УМК нефрология / АГ2

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПО ТЕМЕ " ПОЧКИ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ"

Цель занятия: ознакомить студента с классификацией, основными причинами паренхиматозной артериальной гипертензии, патогенезом, клиникой, дифференциальной диагностикой почечной гипертензии с гипертонической болезнью, тактикой ведения больных при паренхиматозной и вазоренальной формах.

Студент должен знать:

• классификацию почечной гипертензии;

• патогенез;

• особенности клинического течения нефрогенной гипертензии;

• тактику ведения больных с вазоренальной гипертензией;

- принципы терапии пациентов с паренхиматозной формой почечной гипертензии;

Под почечной гипертензией обычно понимают артериальную гипертензию, патогенетически связанную с заболеванием почек.

Заболевания почек, сопровождающиеся развитием

артериальной гипертензии

• Почечные паренхиматозные заболевания

• Острый гломерулонефрит

• Хронический гломерулонефрит

• Обструктивные нефропатии

• Поликистоз почек

• Заболевания соединительной ткани почек

• Диабетическая нефропатия

• Гидронефроз

• Врожденные гипоплазии почек

• Травмы почек

• Реноваскулярная гипертензия

• Ренинсекретирующие опухоли

Заболевания почек могут быть причиной нарушения в регуляции АД и развития АГ путем различных механизмов, главными из которых являются:

• Нарушение водно-электролитного баланса

• Активация прессорных гормональных систем

• Угнетение депрессорных гормональных систем

Задержка натрия и воды - накопление натрия в организме приводит к гиперволемии с последующим увеличением сердечного выброса. Одновременно увеличивается объем внеклеточной жидкости, повышается содержание натрия в сосудистой стенке, что приводит к ее набуханию и повышению чувствительности к прессорным влияниям вазоконстрикторных гормонов. При заболеваниях почек задержка натрия и воды в организме в первую очередь вызвана почечными причинами- снижением фильтрации натрия и усилением его реабсорбции по мере прохождения через почечные канальцы.

Активация прессорных гормональных систем - прессорная система организма представлена ренин-ангиотензин-альдестероновой системой (РААС), симпатадреналовой системой, прессорными гормонами эндотелия и тромбоцитов.

РААС: Основными компонентами ее являются ферменты ренин и ангиотензинпревращающий фермент (АПФ - он же кининаза II) и гормоны - ангиотензин I, II, III.

Ренин образуется в юкстагломерулярном аппарате почек. Стимулами для повышенной секреции ренина являются падение давления в артериальной системе почек (шок, кровопотеря), гиповолемия, дефицит натрия в пище и т.п. Под действием ренина из вырабатываемогов печени ангиотензиногена образуется гормон ангиотензин I, переходящий под влиянием находящегося в легких, почках и плазме АПФ в ангиотензин II - одно из самых известных прессорных веществ. Ангиотензин II вызывает системный и локально-почечный спазм артериол с повышением как ОПС, так и сопротивления сосудов почки; вызывает усиление реабсорбции натрия, действуя непосредственно на почечные канальцы и усиливая секрецию альдостерона. Ангиотензин III является метаболитом ангиотензина II . Он обладает слабо выраженным прессорным действием, но в значительной степени стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников.

Альдостерон - гормон клубочковой зоны надпочечников - задерживает натрий, увеличивая его реабсорбцию в собирательных трубках, и повышает выведение калия.

Депрессорная система - включает в себя сосудорасширяющие простогландины, калликреин-кининовую систему и эндотелийрелаксирующий фактор - оксид азота.

Простагландины почек относят к классу тканевых или местных гормонов. В почках синтезируются все виды простагландинов. Основа их синтеза - арахидоновая и другие полиненасыщенные кислоты.

Выраженными сосудорасширяющими свойствами обладают конечные продукты калликреин-кининовой системы - брадикинин и каллидин. Образующиеся в почках кинины увеличивают кровоснабжение почек, снижают сопротивление почечных сосудов, уменьшают реабсорбцию натрия и воды в дистальных сегментах нефрона.

Оксид азота - продуцируется эндотелием почечных артериол, областью плотного пятна, эндотелием почечных клубочковых капилляров и канальцев. Физиологическая роль оксида азота сводится к регуляции почечного кровотока, высвобождению ренина, регуляции натрийуреза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

Симптоматика ПГ не отличается от симптоматики другого гипертонического синдрома, в частности гипертонической болезни. Оценка тяжести гипертонического синдрома может быть сложной. Величина артериального давления не является достаточным критерием. Для более полной характеристики гипертонического синдрома желательно определение базального (утреннего) и случайного (на протяжении дня) АД. Для наиболее тяжелой ПГ характерно не столько высокое диастолическое артериальное давление, сколько стойкость его на протяжении значительной части суток, даже во сне. Именно стойкая диастолическая гипертония приводит к значительному увеличению сердца, изменениям ЭКГ и значительным изменениям глазного дна.

Осложнения ПГ такие же, как при гипертонической болезни. Возможны ускоренное развитие атеросклероза, ИБС и ее последствия, желудочковые аритмии, мерцание предсердий. Сердечная недостаточность соответствует выраженности, стойкости и продолжительности гипертонии. Поначалу это обычно левожелудочковая недостаточность с одышкой, приступами сердечной астмы, отеком легких. В дальнейшем развивается застой и по большому кругу. Гипертонические кризы (дополнительный острый подъем артериального давления) могут быть связаны с обострением почечного заболевания, а также с эмоциональной или физической нагрузкой, с чрезмерным употреблением соли и жидкости. Наиболее часты гипертонические кризы у больных, находящихся на гемодиализе, их природа может быть различной. Клинически они проявляются ухудшением мозговой, сердечной или, реже, глазной симптоматики, острой левожелудочковой недостаточностью. Тяжелая ПГ, несомненно, ускоряет развитие нефросклероза и ХПН у почечных больных.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Особенное значение для нефрологических больных имеет строгое ограничение натрия. Имея в виду роль натрия в патогенезе ПГ, а также свойственное почечной патологии нарушение транспорта натрия в нефроне со снижением его экскреции и увеличением общего содержания натрия в организме, суточное потребление соли при нефрогенной гипертензии должно быть ограничено до 5 г/сут.

Подбор гипотензивных препаратов базируется на следующих принципах:

• препараты должны воздействовать на патогенетические механизмы развития АГ

• использовать препараты, не снижающие кровоснабжения в почках и не угнетающие почечные функции

• применять препараты, способные корригировать внутриклубочковую гипертензию

• использовать препараты, не вызывающие нарушений метаболизма и обладающие минимальными побочными действиями

• начинать лечение с малых доз препаратов, постепенно их увеличивая до достижения терапевтического эффекта.

Гипотензивные средства:

В настоящее время для лечения больных с ПГ используют 5 классов лекарственных средств.

1. Ингибиторы АПФ

2. Антагонисты кальция

3. Бета-блокаторы

4. Диуретические препараты

5. Альфа-блокаторы

К препаратам первого выбора относят ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов.

Ингибиторы АПФ - препараты, основой фармакологического действия которых является ингибиция ангиотензинпревращающего фермента (он же кининаза II). Физиологические эффекты ангиотензинпревращающего фермента двояки. С одной стороны, он превращает ангиотензин I в ангиотензин II, являющийся одним из самых мощных вазоконстрикторов. С другой стороны, будучи кининазой II, разрушает кинины- тканевые сосудорасширяющие гормоны. Соответственно фармакологическая ингибиция этого фермента блокирует системный и органный синтез ангиотензина II и накапливает в циркуляции и тканях кинины.

В последние годы активно обсуждается ренопротективная роль ингибиторов АПФ, которую связывают с устранением эффектов ангиотензина, определяющих быстрое склерозирование почек, т е с блокадой роста мезангиальных клеток, продукции ими коллагена и эпидермального фактора роста почечных канальцев.

В зависимости от времени выведения из организма выделяют и-АПФ первого поколения (каптоприл - с периодом полувыведения менее 2 ч и продолжительностью гемодинамического эффекта 4-5 ч) и и-АПФ второго поколения (лизиноприл, квинаприл, рамиприл) с периодом полувыведения 11-14 ч и длительностью гемодинамического эффекта более 24 ч.

И-АПФ обладают свойством корригировать внутрипочечную гемодинамику, снижая внутрипочечную гипертензию и гиперфильтрацию. И-АПФ также обладают выраженным антипротеинурическим свойством. Максимальное антипротеинурическое действие развивается на низкосолевой диеты. Повышенное употребление поваренной соли приводит к потере антипротеинурических свойств.

Противопоказания для назначения и-АПФ:

1. Стеноз почечных артерий обеих почек

2. Стеноз почечной артерии единственной почки (в том числе трансплантированной)

3. Сочетание почечной патологии с тяжелой сердечной недостаточностью

4. Тяжелая хроническая печеночная недостаточность, длительно леченная диуретиками.

5. Беременность

Антагонисты кальция - механизм их гипотензивного эффекта связан с расширением артериол и снижением повышенного ОПС вследствие торможения вхождения ионов Са ²⁺ в клетку. Доказана также способность препаратов блокировать вазоконстрикторный эффект гормона эндотелия - эндотелина.

Классификация:

1. Производные папаверина (верапамил)

2. производные дигидропиридина (нифедипин, нисолдипин, нимодипин)

3. производные бензотиазепина (дилтиазем)

Их называют препаратами- прототипами, или антагонистами кальция 1-го поколения. Существуют также антагонисты кальция 2-го поколения. Их основными преимуществами явились большая продолжительность действия, хорошая переносимость и тканевая специфичность. К ним относятся такие препараты как амлодипин, исрадипин, фелодипин и др.

Антагонисты кальция благоприятно воздействуют на почечную функцию: они увеличивают почечный кровоток и вызывают натрийурез. Всем антагонистам кальция свойственен нефропротективный эффект, который определяется свойствами уменьшать гипертрофию почек, угнетать метаболизм и пролиферацию мезангия и этим путем замедлять темп прогрессирования почечной недостаточности.

Противопоказания для назначения антагонистов кальция:

1. Исходная гипотензия

2. СССУ

3. При нарушениях атривентрикулярной проводимости

4. При выраженной сердечной недостаточности

Бета-блокаторы - механизм их действия связан с уменьшением величины сердечного выброса, торможением секреции ренина почками, уменьшением ОПС, снижением высвобождения норадреналина из окончаний постгангионарных симпатических нервных волокон, уменьшением венозного притока к сердцу и объема циркулирующей крови. Различают бета- блокаторы неселективные (блокирующие бета1- и бета2 -адренорецепторы) и кардиселективные, блокирующие преимущественно бета1-адренорецепторы. По длительности действия различают бета-блокаторы короткого (пропронолол, метапролол), среднего (пиндолол) и длительного (атенолол, соталол, наполол) действия.

Существенным преимуществом этой группы препаратов являются их антиангинозные свойства, возможность профилактики развития инфаркта миокарда, уменьшение или замедление гипертрофии миокарда. Препараты этой группы не вызывают угнетения почечного кровотока и снижения почечных функций.

Бета-блокаторы противопоказаны:

1. При острой и хронической сердечной недостаточности

2. Выраженной брадикардии

3. СССУ

4. При атривентрикулярной блокаде

5. Бронхиальной астме

Диуретики - препараты, специально предназначенные для выведения натрия и воды из организма. Суть действия всех мочегонных препаратов сводится к блокаде реабсорбции натрия и последовательному снижению реабсорбции воды при прохождении натрия через нефрон. Гипотензивное действие диуретиков основано на уменьшении ОЦК и сердечного выброса за счет потери части натрия и уменьшения ОПС вследствие изменения ионного состава стенок артериол, а также уменьшения их чувствительности к прессорным вазоактивным гормонам.

Для лечения ПГ у больных с сохранной функцией почек наибольшее распространение получили мочегонные препараты, действующие в области дистальных канальцев, - группа тиазидных (гипотиазид, эзидрекс) и тиазидоподобных диуретиков, таких как индапамид (арифон).

Для лечения АГ применяют небольшие дозы гипотиазида - 12.5-25 мг 1 раз в сутки. Выделяется препарат в неизменном виде через почки. Гипотиазид обладает свойством снижать скорость клубочковой фильтрации, в связи с чем применение его противопоказано при почечной недостаточности - уровне креатинина 2,5 мг%, СКФ менее 30 мл/мин.

Арифон - новое гипотензивное средство диуретического ряда. Имеет длительный период полувыведения - 18 ч. Гипотензивная доза препарата - 2,5 мг арифона 1 раз в день. Механизм его гипотензивного действия связывают со способностью препарата стимулировать продукцию простациклина и тем самым вызывать сосудорасширяющий эффект, а также со свойством уменьшать содержание свободного внутриклеточного кальция.

Для лечения ПГ у больных с нарушенной функцией почек используют петлевые диуретики (фуросемид) т к препараты этой групп обладают способностью увеличивать скорость клубочковой фильтрации. Период действия препарата короткий - 6 ч, дикретический эффект дозозависимый. Фуросемид назначают по 40-120 мг в сутки внутрь, внутримышечно или внутривенно до 250 мг в сутки. Побочные действия - гипокалиемия, гиперурикемия.

Альфа-адреноблокаторы - из этой группы гипотензивных препаратов наибольшее распространение получил селективный антагонист пресинаптических рецепторов празозин (минипресс, адверзутен). Гипотензивный эффект его связан с прямым уменьшением ОПС. Празозин расширяет венозное русло, уменьшает преднагрузку, что делает оправданным его применение у больных с сердечной недостаточностью. Препарат выводится через желудочно-кишечный тракт, в связи с чем не требуется коррекции дозы при почечной недостаточности. Празозин также благоприятно влияет на функции почек - увеличивает почечный кровоток, величину клубочковой фильтрации; препарат обладает гиполипидемическими свойствами, мало влияет на электролитный метаболизм.

РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Реноваскулярная гипертензия обусловлена стенозом почечной артерии и ишемией почки.

Стеноз почечной артерии в большинстве случаев является следствием местного атеросклероза или фибромускулярной гиперплазии, реже - неспецифического аортоартериита. Изредка реноваскулярная гипертензия обусловлена тромбозом почечных артерий или ее ветвей, сдавлением почечной артерии опухолью или почечной кистой, перегибом артерии при смещении почки, аневризмой артерии.

Реноваскулярная гипертензия возникает при перекрытии артерии по крайней мере наполовину. Патогенез реноваскулярной гипертензии обусловлен активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вследствие ишемии почки на стороне поражения.

Подозрение на реноваскулярную гипертензию возникает в том случае, когда появляется тяжелая артериальная гипертензия или имевшаяся ранее гипертензия резко утяжеляется и становится рефрактерной к лечению у мужчин старше 50 лет или у женщин моложе 30 лет. Гипертензия сопровождается неспецифической симптоматикой, признаками увеличения левого желудочка, изменениями глазного дна. Подозрения становятся более основательными, если, кроме того, в области пупка, латеральнее срединной линии, или над почками со стороны спины выслушивается (лучше в положении лежа) сосудистый шум.

Диагноз ставят на основании дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования. Важное значение имеют: УЗИ-диагностика (сравнение размеров почек), экскреторная урография (запаздывание контрастирования почки на пораженной стороне), ангиография, выявление повышенной активности ренина в периферической крови.

Лечение хирургическое.

№ п\п	Вопросы для самоподготовки	Источник информации	Цель деятельности	Вопросы самоконтроля
1.	Нефрогенная артериальная гипертензия как вариант симптоматической гипертензии, частота, этиология и патогенез, классификация, особенности клинического течения.	Нефрология, М. Медицина 2000г. И.Е.Тареева с.164-189 НЕФРОЛОГИЯ: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 с.155-194	Знать, чтобы правильно заподозрить и выявлять симптомы нефрогенной гипертензии, правильно диагностировать ее различные клинические формы, правильно формулировать клинический диагноз	Напишите классификацию нефрогенной гипертензии, нарисуйте схемы патогенеза ее различных вариантов. Перечислите клинические признаки гипертонии, подозрительные по ее принадлежности к нефрогенной.
2.	Вазоренальная нефрогенная гипертензия: этиология, теория патогенеза, клинические особенности, этапы и объем обследования больных с подозрением на вазоренальную гипертензию. Методы хирургического лечения вазоренальной гипертензии.	Нефрология, М. Медицина 2000г. И.Е.Тареева с.180-189 НЕФРОЛОГИЯ: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 с.174-190	Знать, чтобы правильно выявлять симптомы вазоренальной нефрогенной гипертензии, правильно ее диагностировать, правильно формулировать клинический диагноз, уметь правильно спланировать необходимые обследования и решать тактические и стратегические вопросы консервативного и оперативного лечения вазоренальной гипертензии.	Нарисуйте схему патогенеза вазоренальной гипертензии. Перечислите особенности ее клинического течения в зависимости от пола и возраста больного. Опишите 3 этапа обследования больного с подозрением на вазоренальную гипертензию и дайте характеристику применяемых методов обследования. Опишите варианты хирургического лечения больных с вазоренальной гипертензией.
3.	Паренхиматозная нефрогенная гипертензия: этиология, теория патогенеза, клинические особенности, методы диагностики и лечения (консервативного и оперативного).	Нефрология, М. Медицина 2000г. И.Е.Тареева с.164-180 НЕФРОЛОГИЯ: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 с.156-174	Знать, чтобы правильно выявлять симптомы паренхиматозной нефрогенной гипертензии, правильно ее диагностировать и распознавать, правильно формулировать клинический диагноз, уметь правильно спланировать необходимые обследования для уточнения диагноза и решать тактические и стратегические вопросы консервативного и оперативного лечения паренхиматозной нефрогенной гипертензии.	Составьте схему патогенеза паренхиматозной артериальной гипертензии. Перечислите ее основные причины. Опишите методы диагностики паренхиматозной нефрогенной гипертензии. Показания к консервативным и оперативным методам ее лечения.

Литература:

1.Тареева И.Е. с соавторами, Нефрология,2000.

1. Шилов.Е.М. Нефрология.// М., "ГЭОТАР-Медиа", 2007.

2. Шулутко Б.И. Нефрология // СПб.: Ренкор, 2002