УМК нефрология / ПН 2

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

1. Тема: Хронический пиелонефрит.

2. Цель занятия: Ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой, лабораторными и инструментальными методами обследования, дифференциальной диагностикой и принципами терапии хронического пиелонефрита.

Студент должен знать:

• анатомию почек и мочевыводящих путей;

• определение хронического пиелонефрита;

• этиологию и патогенез;

• пики заболеваемости у мужчин и женщин;

• классификацию;

• основные причины вторичного пиелонефрита;

• клинику;

• лабораторные и инструментальные методы диагностики;

• диффер.диагноз (хронический гломерулонефрит, туберкулез, интерстициальный нефрит);

• лечение и профилактика;

• показания к оперативному лечению;

• диспансеризация больных.

Хронический пиелонефрит- это генетически обусловленное, инфекционно опосредованное иммунно-воспалительное заболевание почек. Его развитие можно представить следующим образом: нарушение уродинамики приводит к застою мочи в лоханке. В норме, благодаря низкому лоханочному давлению, моча свободно переходит из почечной ткани в лоханку. Изменение уродинамики приводит к нарушению оттока из лоханки, а следовательно, к повышению местного давления, что приводит к рефлюксу (обратному току мочи). Наличие в моче микроорганизмов приводит к рефлюксу инфицированной мочой, которая попадает в сосочковую зону. Здесь имеются особые условия гемодинамики- в отличии от коркового слоя кровоток в мозговом слое значительно медленней, что создает дополнительные условия для инфицирования самой почечной ткани. Важную роль играют измененный лимфоотток, стаз, легко возникающий отек самой почечной ткани. Инфекция доходит до канальцев,постепенно распространяясь по почечной ткани, захватывает клубочки. Таким образом, воспалительный процесс инфекционной природы, который начинается в мочевыводящих путях, распространяется на почечную ткань. В дальнейшем, инфекционное воспаление приобретает черты хронического иммунного воспаления.

Частота высеваемости возбудителей пиелонефрита (в %)

Возбудитель	Средняя частота высевания	Разброс частоты высевания
Кишечная палочка	39,8	27,2-68,0
Энтерококки	21,1	4,6-36,7
Протей	16,3	6,5-41,6
Синегнойная палочка	10,6	2,1-18,7
Стафилококки	7,8	5,1-11,5
Клебсиелла	3,2	2,3-8,0
Ассоциации возбудителей	29,6	4,1-45,5

При пиелонефрите воспалительное поражение сосочков и интерстиция приводит к развитию, так называемого, капиллярно-паренхиматозного блока- воапаления клубочков с развитием в них ишемии. Это заканчивается разрастанием соединительной ткани в интерстиции с формированием интерстициального склероза, с последующим рубцеванием клубочков (гломерулосклерозом).

Диагностический алгоритм при хроническом пиелонефрите (обострении):

Общеклинические проявления:

• периодические беспричинные подъемы температуры;

• потливость, особенно по ночам;

• общая слабость, утомляемость, головные боли; анорексия;

• поллакиурический синдром;

• клиническая картина при обострении аналогична таковой при остром пиелонефрите;

• повышение артериального давления.

Локальные симптомы:

• боли, неприятные ощущения в поясничной области;

• полиурия, никтурия;

• дизурия.

Изменения при лабораторном исследовании:

• лейкоцитоз со сдвигом влево (не обязательно):

• нормохромная анемия (редко);

• увеличение СОЭ (редко);

• умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная – требуется 3-5 анализов мочи для подтверждения этого признака);

• микро- реже макрогематурия (не обязательно);

• бактериурия (иногда изолированная);

• снижение удельного веса мочи (гипостенурия);

• снижение осмолярности мочи;

• протеинурия (умеренная);

• могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.

Изменения при инструментальном исследовании:

Ультразвуковом: асимметричные изменения почек, расширение и деформация чашечно-лоханочных структур, уплотнения сосочков, тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек, иногда уменьшение толщины паренхимы.

Рентгенологическом: экскреторная урография – снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее – деформация чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек.

Для пиелонефрита с признаками обострения характерна полиурия: количество мочи, как правило, больше, чем у здорового человека, потому что нарушено ее концентрирование. Это ведет к увеличенной потребности в жидкости, а следовательно, к поллакиурическому синдрому.

Болевой синдром, как правило, связан с дизурическим, но имеет ряд отличительных черт, присущих пиелонефриту. Боли в поясничной области постоянные, тупые, обусловленные растяжением лоханки. Характерно ощущение холода в поясничной области, что заставляет больных кутать поясницу. Острые боли и выраженная дизурия – не типичны для пиелонефрита, это скорее симптом цистита или мочекаменной болезни.

Обычно интоксикация при пиелонефрите слабо выражена, лихорадка кратковременна, редко превышает субфебрильные показатели, хотя недомогание и утомляемость отмечаются у большинства больных.Однако, следует помнить о возможности асептической лихорадки в связи с рефлюксом мочи в кровеносное русло.

Гипертензионный синдром. Артериальная гипертензия (АГ) считается одной из характерных черт пиелонефрита и обычно включается в число традиционных синдромов.

По мнению ряда авторов, в основе любой АГ лежит наследственный полигенный генетический дефект, запускающий ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм и вызывающий задержку натрия.В свою очередь, активизируется депрессорная система, однако, соотношение прессорно-депрессорного влияния может находиться в равновесии очень долго, и только тогда, когда активность депрессорной системы истощится, давление будет повышаться. Таким образом, хронический пиелонефрит является скорее ускорителем нарушения равновесия между прессорной и депрессорной системами и стимулирует повышение артериального давления

Анемия встречается примерно у 5% больных еще до развития почечной недостаточности. Однако, в каждом конкретном случае развития анемии при достаточной функции почек необходимо исключить другие возможные причины кровопотери.

Мочевой синдром характеризуется наличием лейкоцитов в моче (лейкоцитурии), которые можно определить обычным исследованием. При пиелонефрите они попадают в мочу двумя путями: из интерстиция, в результате интерстициального воспаления, и из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Количество лейкоцитов говорит об остроте процесса.

Морфологическое исследование лейкоцитов, проводимое путем микроскопии тонких мазков осадка мочи, окрашенных по методу Романовского-Гимзы, позволяет уточнить характер лейкоцитурии и дифференцировать нейтрофилы от лимфоцитов (инфекционная лейкоцитурия отличается преобладанием нейтрофилов до 95-100%).

Кроме лейкоцитов в моче больного пиелонефритом могут быть эритроциты, хотя считают, что гематурия для бескаменного пиелонефрита нехарактерна.Они могут быть следствием капилляро-канальцевого блока или разрыва капилляров канальцев. Кроме этого, в результате воспалительного процесса в области сосочков, возможно развитие, так называемых, форникальных кровотечений. Учитывая, что пиелонефрит очень часто сочетается с мочекаменной болезнью, может быть повреждение слизистой конкрементом. В основном встречается микрогематурия (до 3-8 эритроцитов в поле зрения). При латентной фазе пиелонефрита гематурия обнаруживается в 5-8% случаев.

Протеинурия для пиелонефрита нетипична, однако, в некоторых случаях для этого могут возникать условия. Примером служат гемодинамические нарушения или гиперфильтрация, либо формирование почечной недостаточности. Обычно суточная потеря белка не превышает 1-1,5 г.

Бактериурия – присутсвие бактерий в моче. Бактерии могут попадать в мочу из сосудистого коллектора, периуретральной ткани или самого мочеиспускательного канала, а также из влагалища и кишечника. Значимой бактериурией считается 100 000 микробных тел и более в 1 мл мочи. Однако, необходимо помнить, что достаточно 2-3 дней приема антибиотиков, и моча может стать стерильной. Препараты в активной форме выделяются с мочой и продолжают действовать уже вне организма в том сосуде, в котором сохраняется моча. Учитывая, что мочу редко исследуют сразу, она может оказаться стерильной там, где на самом деле бактериальный процесс еще продолжается.

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа - лечение обострения (активной фазы болезни) и противорецидивное лечение. На каждом из этих этапов лечение должно базироваться на четком впечатлении о возбудителе болезни и его чувствительности к антибактериальным средствам, на представлении о состоянии уродинамики и особенностях пассажа мочи, на оценке функциональных возможностей почек. Но и здесь основу лечения составляет также антибактериальная терапия.

В настоящее время достаточно широкий выбор антибактериальных средств, способных оказать эффективную помощь при лечении больных пиелонефритами, Среди этих средств – антибиотики,фторхинолоны и нефторированные хинолоны, производные налидиксовой и пипемидовой кислот, производные нитрофурана, триметоприм в сочетании с сульфаметоксазолом, большая группа растительных антисептиков.

Для лечения тяжелых и среднетяжелых форм пиелонефритов в настоящее время используют полусинтетические пенициллины (аминопенициллины, карбоксипенициллины, уреидопенициллины, некоторые из них с ингибиторами b-лактомаз), цефалоспорины трех поколений, карбопинемы и аминогликозиды. Практически не применяются для этих целей биосинтетические пенициллины и производные феникола. Антибиотики других групп, в частности тетрациклинов, макролидов, рифамицинов - назначают при лечении инфекций нижних мочевых путей, обусловленных особенно хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекциями.

Антибиотики этих групп и их дозы представлены ниже.

Антибиотики применяемые, при лечении пиелонефрита

Полусинтетические пенициллины

Аминопенициллины:

ампициллин-внутримышечно (в/м), внутривенно (в/в)-1.2-2г/сут на 4-6 инъекций

амоксициллин-внутрь-1.5-3г/сут в три приема

Карбоксипенициллины:

карбенициллин-в/м-4-8г/сут на 4 инъекции

тикарциллин-в/в-12-18г/сут на 4-6 инъекций

Уреидопенициллины:

азлоциллин(секуропен)-в/в-8-12г/сут на 3-4 инъекции

мезлоциллин(байпен)-в/в-6-15г/сут на 3 инъекции

пиперациллин-в/м,в/в-4-6г/сут на 2-3 инъекции

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами b-лактамаз:

Аугментин(амоксициллин+клавулановая кислота)-внутрь-1.125-1.875г/сут в три приема,в/в 3.6г/сут на три инъекции.

Уназин (ампициллин+сульбактам)- внутрь-0.375-0.75 г/сут на 2 инъекции.

Тиментин (тикарциллин+клавулановая кислота)- в/в – 12.4-18.6 г/сут на 4-6 инъекций

Тазоцин (пиперациллин+тазобактам)- в/в-13.5г/сут на 3 инъекции.

Цефалоспорины 1,2 и 3 поколений

1-е - цефазолин (кефзол)- в/м, в/в-2.0 г/сут на 2 инъекции.

цефалексин(кефлекс)- внутрь- 0.5-1.0 г/сут в 2 приема.

2-е - цефуроксим (зиннат) – внутрь- 0.25-0.5 г/сут в 2 приема

цефаклор (цеклор) – внутрь – 0.75 г/сут в 3 приема.

3-е - цефотаксим (клафоран)- 2.0-4.0 г/сут в 2 приема

цефтазидим (фортум) – в/м, в/в – 1-2 г/сут на 2 инъекции

цефтриаксон (роцефин) – в/м, в/в – 1-2 г/сут однократно

Карбопенемы:

меронем (меропенем) – в/в – 1.5 г/сут на 3 инъекции

тиенам (имипинем+циластатин натрия) – в/м – 1.5 г/сут на 3 инъекции

Аминогликозиды:

гентамицин – в/м – 3-4 мг/кг в сутки на 3 инъекции

амикацин – в/м, в/в – 10 мг/кг в сутки на 2-3 инъекции

нетромицин – в/м – 4-6 мг/кг в сутки на 2-3 инъекции

Ряд из указанных антибиотиков обладает активностью и в отношении синегнойной палочки. Это-карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин, цефотаксим, цефразидим, цефаперазон, карбопенемы, а также тиментин и тазоцин. Следует иметь в виду, что тиментин в сочетании с аминогликазидами проявляет синергизм в отношении влияния на синегнойную палочку, но эти препараты не следует применять в одном растворе, тек как в этом случае падает эффективность аминогликозида.

При известной чувствительности возбудителя предпочтение при выборе препаратов должно отдаввться антибиотикам с узким спектром действия. Последовательность выбора антибиотиков может быть следующей: аминопенициллины-цефалоспорины 1-го или 2-го поколения – уреидопенициллины – цефалоспорины 3-го поколения – карбоксипенициллины – карбапинемы или фторхинолоны. При тяжелом течении инфекционного процесса возможна комбинация указанных выше препаратов (за исключением карбапенемов и фторхинолонов) с аминогликозидами – гентамицином, амикацином, нетилмицином.

При эмпирическом выборе антибиотика для лечения пиелонефрита следует иметь в виду в настоящее время высокий процент устойчивых к ампициллину штаммов кишечной палочки. Следует помнить также, что тазоцини и карбапинемы, обладающие самым широким в настоящее время спектром действия, должны рассматриваться как препараты выбора при эмпирическом лечении лишь тяжелых внутриутробных инфекций , чаще являющихся и смешанными, и полирезистентными.

И фторхинолоны, быстро создающие в моче концентрации, значительно превышающие минимальную ингибирующую для большинства из основных возбудителей пиелонефрита, должны рассматриваться как препараты резерва, используемые в первую очередь при осложненных инфекциях мочевых путей и почек.

Препараты, относящиеся к группе фторхинолонов, нефторированных хинолонов и близких к ним налидиксовой и пипемидовой кислот, и их дозы представлены ниже.

Фторхинолоны:

монофторированные:

пефлоксацин (абактал, пефлацин)- внутрь-0.8-1.2 г/сут в 2 приема, в/в – 0.8 г/сут на 2 инъекции

офлоксацин (таривид) – внутрь – 0.4 г/сут в 2 приема, в/в – 0.2-0.4г/сут на 2 инъекции

ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, циплокс)-внутрь-0.25-1.0г/сут в 2 приема, в/в – 0.2-0.4 г/сут на 2 инъекции

дифторированные:

ломефлоксацин (максаквин) - внутрь – 0.4 г/сут однократно

трифторированные:

флероксацин (хинодис) – внутрь – 0.2-0.4 г/сут однократно

Нефторированные хинолоны:

нитроксолин (5-нок) – внутрь – 0.4 г/сут в 4 приема

оксолиновая кислота (грамурин) – внутрь – 1.5 г/сут в 3 приема

циноксацин (цинобак) – внутрь 1.0 г/сут в 2 приема

Производные нафтиридина:

налидиксоновая кислота (неграм, невиграмон) – внутрь – 2.0-4.0г/сут в 4 приема

пипемидовая кислота (палин, пипем) – внутрь – 0.8 г/сут в 2 приема

Другие антибактериальные средства, применяемые при лечении пиелонефрита, представлены ниже.

Производные нитрофурана:

нитрофурантоин, фуразидин (фурагин), фуразолидон – внутрь – 0.2-0.4 г/сут в 4 приема

Триметоприм – внутрь – 0.04-0.06 г/сут однократно

Триметоприм + сульфаметоксазол (ко-тримоксазол, септрин, бисептол) внутрь – 0.96 г/сут в 2 приема

Помимо указанных антибактериальных препаратов, для лечения пиелонефрита, как правило вне обострений последнего, находят применение растительные антисептики, например чай «Урофлюкс» (состоящий из коры ивы, листьев березы, листьев толокнянки, трав хвоща и золотника, корней редбекии, лакричника, стальника, корневищ злаков, его употребляют по 3-5 чашек в день) или «Канефрон» (включающий золототысячник, кожуру шиповника, любисток, розмарин, его применяфт по 50 капель (2 драже) 3 раза в день).

Используя в различных сочетаниях сборы и других лекарственных растений – плоды можжевельника, шиповника, земляники, листьев черной смородины, брусники, подорожника, крапивы, цветки василька, шишки хмеля и др.

Противорецидивная терапия при хроническом пиелонефрите предполагает длительное (многомесячное) после купирования обострения лечение антибактериальными препаратами в малых дозах. С этой целью целью может быть рекомендован ежедневный прием перед сном или цинобака по 0.25 г, или триметоприма по 0.1 г, или септрина (и его аналогов бактрима, бисептола, ко-тримоксазола) по 0.48 г. Рекомендуют и так называемые роторные схемы противорецидивной терапии пиелонефрита. Последние строят следующим образом: в течении 1-й недели месяца больные принимают один из антибактериальных препаратов, следующие 2 недели отводят на прием растительных антисептиков (отваров лекарственных трав), последняя неделя месяца предназначается витаминизации, приему клюквенного морса и ли отвара шиповника. В это же время производят посев мочи, чтобы к очередному циклу антибактериальной терапии иметь представление о наличии бактериурии и чувствительности флоры и соответствующим образом корректировать смену антибактериальных препаратов.

Задание на дом:

№ п\п	Вопросы для самоподготовки	Источник информации	Цель деятельности	Вопросы самоконтроля
1.	Хронический пиелонефрит: этиология, патогенез, клиническое течение, классификация, методы диагностики и лечения. Исходы и осложнения хронического пиелонефрита.	Нефрология, М.: Медицина, 2000. И.Е.Тареева. С.383-399. НЕФРОЛОГИЯ: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 с.399-416	Знать, чтобы правильно выявлять симптомы хронического пиелонефрита, правильно диагностировать его различные клинические формы и стадии, правильно формулировать клинический диагноз, уметь правильно спланировать необходимые обследования и решать тактические и стратегические вопросы лечения и профилактики хронического пиелонефрита и его осложнений.	Напишите классификацию хронического пиелонефрита. Опишите клинико-лабораторные особенности заболевания в разные фазы течения воспаления. Опишите провокационные пробы на скрытую лейкоцитурию и их интерпретацию. Составьте принципиальный план лечения больного хроническим пиелонефритом в фазе обострения, ремиссии и латентного течения

Литература:

1. Тареева И.Е. с соавторами, Нефрология,2000.

2. Шилов.Е.М. Нефрология.// М., "ГЭОТАР-Медиа", 2007.

3. Шулутко Б.И. Нефрология // СПб.: Ренкор, 2002