10.4.3. Протезирование цмьнолитым комбинированным мостовидным протезом с облицовкой из пластмассы

Цельнолитые мостовидные протезы получают все большее распространение из-за ряда преимуществ, которые они имеют в сравнении с паяными. Отсутствие припоя придает каркасам этих протезов высокую прочность. Применение цельнолитых опорных коронок существенно улучшает эстетические качества мостовидных протезов. Жесткость всей конструкции усиливает надежность крепления облицовочного материала, а возмож­ность точного моделирования окклюзионной поверхности одно­временно опорных коронок и промежуточной части мостовид-327

ных протезов делает их более эффективными в функциональ­ном отношении.

Конструкция цельнолитого комбинированного мостовидно-го протеза во многом определяется видом опорных элементов. Широкое распространение в нашей стране получила методика протезирования с применением окончатых литых опорных ко­ронок (Буланов В. И., 1974).

После тщательного обследования составляется план орто­педического лечения. Перед препарированием опорных зубов необходимо получить оттиск термопластической или любой другой основной массой, предназначенной для получения двойных оттисков (экзафлекс, дентафлекс и др.). Этот оттиск ис­пользуется в дальнейшем в качестве индивидуальной ложки.

Подготовку опорных зубов проводят под анестезией с со­зданием в пришеечной области уступа или без него. Поскольку препарирование с уступом требует значительного удаления твердых тканей, оно не применяется на молярах, передних зу­бах с небольшими коронками, на зубах с частично обнаженны­ми корнями, а также у молодых пациентов с хорошо выражен­ной полостью зуба. Контактные и оральные поверхности у всех пациентов независимо от формы зубов рекомендуется препа­рировать без уступа. Депульпированные передние зубы, зубы с резко выраженным экватором и небольшой полостью, а также зубы с крупными коронками препарируют с уступом на вести­булярной поверхности.

При здоровом пародонте, когда десневой карман выражен слабо, уступ следует располагать чуть ниже десневого края (на 0,2—0,3 мм). В литературе встречаются рекомендации распола­гать его на одном уровне с десневым краем, но это, как прави­ло, приводит к нарушению требований эстетики. Металл, покры­вающий уступ, плохо маскируется облицовочным материалом и часто просвечивает. В этом месте нередко откалывается обли­цовка. Минимальное погружение уступа под десневой край по­зволяет скрыть самый невыгодный с точки зрения эстетики учас­ток соединения облицовки с металлом, покрывающим уступ. Наиболее оптимальной а этом отношении мы считаем форму пологого уступа, когда облицовочный материал плавно подхо­дит к шейке зуба.

При заболеваниях или возрастных изменениях пародонта, когда имеется выраженный десневой карман, уступ необходи­мо погружать под край десны несколько больше (на 0,5—1,0мм). Правила препарирования опорных зубов под ли­тые комбинированные коронки подробно описаны в соответст­вующей главе. Отметим лишь, что при протезировании цельно-литым комбинированным мостовидным протезом всегда сле-

328

дует предварительно изучать путь введения протеза и прово­дить фантомное препарирование опорных зубов на гипсовой модели, чтобы более точно определить количество сошлифо-вываемых твердых тканей как с боковых поверхностей зуба, так и с окклюзионной.

При протезировании цельнолитыми мостовидными проте­зами используется методика двойного оттиска.

Рабочая модель отливается из высокопрочного гипса и под­вергается тщательной оценке. Модель, полученная по двойно­му оттиску, как правило, отвечает самым высоким требовани­ям. Точный отпечаток придесневой части зуба с частичным или полным отображением зубодесневого кармана обеспечивает большую точность литого каркаса.

Подготовка опорных зубов перед дублированием гипсовой модели заключается в следующем. Вначале остро отточенным карандашом обводятся шейки опорных зубов, а затем для рас­крытия зубодесневых карманов осторожно срезаются десне-вые валики. На зубах, препарированных с прямым уступом, имеется хороший ориентир для определения края коронки. На зубах с пологим уступом или на поверхностях без уступа выше карандашной линии на 0,5 мм и параллельно ей делается насеч­ка. Соответственно этому на внутренней стороне края литой ко­ронки будет получен выступ. Он служит ориентиром при обра­ботке и укорочении отлитого каркаса коронки. Край коронки при обработке стачивается вместе с выступом и истончается. Утолщение края коронки за счет гравировки культи гипсового зуба в области шейки способствует более точному литью.

В ходе подготовки модели к-дублированию опорные зубы предварительно моделируются воском. Он наносится на культи гипсовых зубов с таким расчетом, чтобы в последующем обра­зовался зазор между каркасом литых коронок и опорными зу­бами для ретенции облицовочного материала. Для этого необ­ходимо провести частичную моделировку вестибулярной, кон­тактных, режущей или жевательной поверхностей опорных зу­бов. Нанесенный слой воска резко истончается и сходит на нет в пришеечной области и при переходе вестибулярной поверхнос­ти в оральную. Такая моделировка обеспечивает создание щели между краями окна в комбинированной коронке и по­верхностью зуба, в которую зайдет облицовочный материал (рис. 120). Окончательная подготовка к дублированию заключа­ется а удалении некоторых участков гипсовой модели, сглажи­вании и заливке всех'неровностей, которые могут затруднить от­деление от нее дублирующей массы.

Из отечественных наборов для точного изготовления цель-нолитых протезов наиболее удачными, как показали результаты 329

сравнительного исследования, являются "Кристосил-2" и "Сила-мин" (Буланов В. И., 1974).

Рис. 120. Последовательность изготовления питой окончатой комбинированной коронки:

а — подютотнныи под юронку опорный зуб, б — нашсгнш первою слоя воет для создания щели между опорным зубом и каркасом литой коронки, » — моаглнроюю воском каркаса литой коронки ш огшупорнов дублированной модели, г — литая коронка, облицованная пластмассой

Огнеупорные модели для литья могут быть изготовлены двумя способами: без дублирования, когда огнеупорная мо­дель изготавливается непосредственно по оттиску, или с дубли­рованием, когда сначала по оттиску изготавливается гипсовая модель, а затем дублируется на огнеупорную.

Второй способ имеет преимущества перед первым. Во-первых, посредством предварительного восстановления де­фектов анатомической формы зубов на гипсовой модели мож­но получить меньшую толщину стенок искусственных коронок. Во-вторых, покрытие гипсовых зубов слоем воска способствует компенсации усадки сплава и созданию щели между готовой коронкой и естественным зубом, необходимой для крепления облицовочного материала. В-третьих, на гипсовой модели пе­ред дублированием для создания промывного пространства между промежуточной частью мостовидного протеза и беззу­бым альвеолярным отростком последний покрывается слоем воска необходимой толщины.

'"осле изготовления огнеупорной модели на ней из воска моделируется каркас мостовидного протеза. Затем моделиру-

330

ются окончатые опорные коронки и промежуточная часть с креплением для пластмассовой облицовки (при этом необходи­мо учитывать соотношение с антагонистами). После установле­ния блока литников производится отливка каркаса непосредст­венно на огнеупорной модели.

В настоящее время параллельно с отливкой на огнеупорных моделях достаточно широко применяется методика изготовле­ния цельнолитых каркасов по снимаемым восковым репродук­циям. Специальная технология, направленная на снижение усадки сплавов (покрытие опорных зубов одним-двумя слоями лака, использование низкоусадочных сплавов и специальных сортов моделировочных восков, конструирование литниковой системы, применение специальных огнеупорных масс и особый режим литья сплавов), позволяет получать достаточно точные отливки каркасов мостовидных протезов.

Отлитый каркас отделяется от литников и обрабатывается. При этом по мере возможности устраняются дефекты отливки, укорачиваются края литых коронок точно по внутреннему краю отпечатка отгравированной ранее канавки или уступа. Специаль­ным штангенциркулем уточняется толщина коронок по всей по­верхности. Каркас тщательно припасовывают на гипсовой моде­ли, добиваясь точного его установления по отношению к шейке зуба и антагонистам. После этого каркас шлифуют и передают в клинику для проверки в полости рта больного.

При проверке каркаса в клинике обращают внимание прежде всего на его соответствие гипсовой модели. Правильно изготовленный каркас отличается точным расположением опор­ных коронок по отношению к уступу или клинической шейке зуба. Его промежуточная часть, имеет равномерной ширины промывное пространство и такую конструкцию ложа, которая обеспечивает надежное крепление облицовочного материала. Особое внимание необходимо уделить взаимоотношению ок­клюзионной поверхности каркаса с зубами-антагонистами.

Следует отметить, что только при тщательном соблюдении технологии каркас легко накладывается на опорные зубы и не требует припасовки. На практике же чаще всего для его сво­бодного наложения и снятия необходима кропотливая коррек­ция. Участки, препятствующие полному установлению каркаса на опорных зубах, обычно определяют с помощью копироваль­ной бумаги. Две, три, а иногда и большее число коррекций по­зволяет добиться полного наложения каркаса. Однако перед началом коррекции необходимо убедиться в точности препари­рования естественных зубов и высоком качестве изготовления рабочих гипсовых моделей.

После того как каркас будет установлен в нужном положе­нии, переходят к коррекции окклюзионных взаимоотношений.

331

Обнаруженные недостатки устраняют исходя из общих требова­ний к смыканию зубных рядов в различных фазах артикуляции.

При оценке готового каркаса необходимо также обратить внимание на расположение окна, его размеры и границы, кото­рые должны обеспечивать выполнение требований эстетики, а также на точность изготовления каркаса коронок и промежуточ­ной части в месте перехода режущего края или жевательной поверхности в вестибулярную. Выхождение металла на губную или щечную поверхность может привести к нарушению эстети­ки. Металл в этом случае будет заметен при улыбке или разго­воре; закрытый тонким слоем пластмассы, он просвечивает че­рез нее. В это же посещение пациента необходимо проверить наличие промывного пространства и подобрать цвет пластмас­совой облицовки. Каркас, отвечающий требованиям, передают в зуботехническую лабораторию для облицовки пластмассой.

На рабочей гипсовой модели крутым кипятком удаляют воск с опорных зубов. Металлический каркас, предварительно отполированный, обезжиривается и высушивается. Ложе для облицовки пластмассой покрывается специальным защитным лаком (ЭДА) или препаратом типа "Коналор". Оба материала дают исходный нулевой цвет, на котором^-наилучшим образом подбирается под окраску естественных зубов нужная пластмас­са. После высушивания защитного покрытия проводится моде­лировка воском облицовочной части мостовидного протеза, причем воск наносится с небольшим избытком для последую­щей обработки пластмассы. Тщательно моделируется анатоми­ческая форма. Затем протез вместе с рабочей моделью гипсу­ют в кювете для замены воска пластмассой по традиционной методике. Готовый протез с пластмассовой облицовкой обраба­тывается, шлифуется, полируется и передается в клинику для наложения в полости рта.

Оценивая готовый протез, врач сначала производит его внешний осмотр. При этом необходимо обратить внимание на тщательность полировки металлического каркаса и пластмассо­вой облицовки, на качество моделирования облицовочной части мостовидного протеза и точность воспроизведения гипсовой культи опорных зубов в комбинированных коронках. Поскольку при моделировке было предусмотрено создание щели между опорным зубом и литым каркасом опорной коронки для ретен­ции пластмассовой облицовки, в готовом протезе внутренняя поверхность опорных коронок будет покрыта тонким слоем пластмассы. Внутренний рельеф ее должен точно соответство­вать культе препарированного зуба. Наличие пластмассы внутри комбинированной коронки существенно облегчает припасовку готового протеза к опорным зубам.

332

С помощью копировальной бумаги выявляют участки пласт­массы внутри коронок, препятствующие наложению мостовид­ного протеза. Повторные коррекции позволяют добиться пол­ного наложения протеза. После этого приступают к окончатель­ной оценке протеза в полости рта.

В первую очередь строгие требования предъявляются к опорным коронкам. Они должны минимально заходить в дес-невую бороздку по всему периметру опорных зубов. Необхо­димо обратить внимание на положение опорных коронок по от­ношению к рядом стоящим естественным зубам. При этом сле­дует иметь в виду одно немаловажное обстоятельство. Пласт­массовая облицовка комбинированной опорной коронки всегда покрывает контактную поверхность, обращенную к рядом стоя­щему зубу. Нередко это бывает причиной затрудненного нало­жения всего мостовидного протеза. Поэтому при припасовке комбинированных коронок необходимо часть копировальной бумаги размещать так, чтобы она давала отпечаток рядом стоя­щего зуба. При избытке пластмассы с контактной стороны всег­да будет получаться яркий след от копировальной бумаги. По мере сошлифовывания он постепенно исчезает и протез начина­ет устанавливаться на свое место. Однако чрезмерное стачива-ние пластмассы приведет к появлению межзубного промежут­ка, что также нежелательно. Оптимальным является сохране­ние контакта комбинированной коронки с рядом стоящим зу­бом, но без давления, которое может возникать только при за­метном избытке пластмассы.

Особое внимание следует уделить восстановлению окклю­зионных взаимоотношений. В по-ложении центральной окклюзии в окклюзионный контакт должны вступать одновременно с про­тезом и другие антагонирующие зубы. Совершенно недопусти­мо появление преждевременных контактов. Они особенно опасны при боковых окклюзиях и на балансирующих сторонах. Множественный или клыковый контакт зубов на рабочей сторо­не должен сопровождаться разобщением зубов на баланси­рующей. Только при этих условиях протезирование будет но­сить лечебный характер, служить средством профилактики раз­вития функциональной перегрузки пародонта, дискоординации функции жевательных мышц и заболеваний височно-нижнече-люстных суставов.

Наконец, оценка качества готового мостовидного протеза завершается проверкой состояния промывного пространства или касательной формы промежуточной части. Если протез полностью соответствует указанным требованиям и после кор­рекции восстановлена полированная поверхность металличес­кого каркаса или пластмассовой облицовки, он может быть фик­сирован на опорных зубах.

333

Ближайшие и отдаленные результаты протезирования (Бу­ланов В И., 1974) показывают, что цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах и надежно удерживают окклюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях — при патологической стираемости, глу­боком травмирующем прикусе и частичной потере зубов, ос­ложненной снижением межальвеолярной высоты Такие проте­зы не вызывают неприятных ощущений — металлического при­вкуса, сухости во рту, жжения языка и т д Это объясняется прежде всего отсутствием в конструкции цельнолитых протезов припоя. Таким образом, исключается появление гальванических токов и вредное влияние продуктов окисления припоя на орга­низм человека

В цельнолитых комбинированных мостовидных протезах с пластмассовой облицовкой кроме окончатых могут применять­ся и другие конструкции литых комбинированных коронок, опи­санные нами ранее Особое место среди цельнолитых конст­рукций занимают металлокерамические мостовидные протезы