В.1. Клинические и лабораторные приемы протезирования металлопластмассовыми коронками

Искусственные коронки, облицованные пластмассой, назы­вают металлопластмассовыми, или комбинированными. Они могут быть изготовлены двумя способами. Первый основан на применении каркаса из штампо­ванной коронки, второй преду­сматривает изготовление литой основы. Исходя из их конструктив­ных особенностей, необходимо выделить и клинические условия, при которых следует отдать пред­почтение тому или иному способу.

Рис. 85. Плотный контакт верхних

и нижних резцов на большом протяжении. Губная поверхность нижних резцов повторяет форму

небной поверхности верхних и плотно прилегает к ней

Так, наряду с общими показа­ниями, следует признать целесо­образным применение штампо­ванных комбинированных коро­нок в тех случаях, когда не удает­ся достигнуть большого разобще­ния антагонирующих зубов. Это в первую очередь относится к паци-

255

ентам, имеющим глубокое перекрытие передних зубов или глубокий прикус Особенно трудно сошлифовать небную поверхность передних зубов при их плоской форме, когда тол­щина коронки в губно-небном направлении заметно уменьше­на, а резцы верхней и нижней челюстей имеют как бы плоскост­ной контакт коронок (рис. 85). В этом случае разобщить зубы на толщину штампованной коронки, как правило, значительно лег­че, чем на толщину литой. Когда соотношение естественных зу­бов, их размеры, толщина стенок полости и возраст пациента по­зволяют сошлифовать твердые ткани на необходимую толщину, предпочтение следует отдать литым комбинированным корон­кам.

8.8.1. Клинические и лабораторные приемы протезирования штампованной комбинированной коронкой

Наиболее простой конструкцией металлопластмассовых ко­ронок является штампованная коронка, облицованная пластмас­совой фасеткой (Белкин Я И , 1947) Опорный зуб сначала пре­парируют под полную металлическую коронку Снимают оттис­ки, передают их в лабораторию, где и изготавливают штампо­ванную коронку После проверки ее в полости рта опорный зуб дополнительно сошлифовывают с режущей, вестибулярной и контактных поверхностей на толщину пластмассовой облицовки (1,0—1,5 мм) На вестибулярной поверхности металлической коронки просверливают отверстие, коронку заполняют разогре­тым воском и надевают на опорный зуб (рис 86). Внутри корон­ки из воска получается отпечаток культи препарированногЬ зу­ба. Оставшийся слой воска соответствует толщине твердых тка­ней, сошлифованных для изготовления облицовки. Лишний воск выдавливается из коронки после ее наложения. Не снимая ко-

Рис 86 Штампованная комбинированная коронка

а — на губной поверхности коронки сделано отверстие для вырождения воска при наложении коронки т опорный зуб б — коронка с выпиленной вестибулярной поверхностью » — нарезки по краю окна для ретенции пластмассовой облицовки, г — готовая коронка с пластмассовой фасеткой

256

ронки, получают оттиск со всего зубного ряда. После выведе­ния оттиска в него вставляют коронку и отливают рабочую мо­дель из гипса

Коронку нагревают, снимают с рабочей модели, удаляют из нее остатки воска и полируют Выпиливают вестибулярную стен­ку коронки, оставляя узкий ободок в придесневой части У ре­жущего края удаляют металл примерно на половину с таким расчетом, чтобы после облицовки оставшаяся часть режущего края не выступала из-под пластмассы, а значит, и не была бы за­метна при улыбке. По всему краю окна с вестибулярной сторо­ны вулканитовым диском или крупным колесовидным бором делают нарезки, служащие ретенционными пунктами для пластмассовой облицовки Образовавшиеся зубцы можно чуть развести поочередно в губную и оральную стороны, а сами на­резки не должны быть параллельными. После распиливания металла могут образоваться заусенцы, которые следует сто­чить Неаккуратно обработанный край вестибулярного окна мо­жет просвечивать через пластмассу На придесневом ободке нарезки, как правило, не делают.

В С Погодин (1983) Ьредлагает оставлять от штампованной коронки лишь ту ее часть на оральной поверхности зуба, кото­рая имеет контакт с антагонистами (рис 87) При этом способе пластмассовая облицовка будет покрывать вестибулярную, зна­чительную часть контактных поверхностей, полностью режущий край, как пластмассовая коронка. Это дает возможность прово­дить коррекцию анатомической формы и режущего края ко­ронки во время проверки в полости рта на опорном зубе и пре­дупреждает откалывание облицовки Показаниями к примене­нию коронки без ободка, как считает автор, служат диастемы и тремы между зубами, укороченная верхняя губа, глубокое резцовое перекрытие.

Рис 87 Каркас штампованной комбинированной коронки а — по Я И Белкину б — по В С Погодину

Подготовленный каркас штампованной коронки устанавли­вают на рабочую модель и проверяют, не произошло ли де­формации после выпиливания окна. Затем коронку снимают с модели, обезжиривают, маскируют придесневой ободок и ос­тальные участки края коронки у окна специальным белым изо­ляционным лаком (типа ЭДА). После подогревания каркаса ко­ронки для закрепления и высушивания лака ее вновь устанавли­вают на рабочую модель и моделируют воском анатомическую форму вестибулярной поверхности с учетом формы рядом стоящих зубов. Из модели вырезают гипсовый блок, включаю­щий и стоящие рядом с опорным соседние зубы, гипсуют в кю­вете губной поверхностью вверх и после изоляционного покры­тия маслом или вазелином отливают верхнюю часть кюветы. Вскрывают кювету, выплавляют воск струёй кипящей воды и после охлаждения формуют пластмассу соответствующего цве­та. После полимеризации коронку извлекают из кюветы, отде­лывают, шлифуют и полируют.

Отличаясь простотой изготовления, описанные коронки, как указывают Е. И. Гаврилов (1984) и В. (,. Погодин (1983), в то же время обладают рядом недостатков, ограничивающих их при­менение. В первую очередь это недостаточный эстетический эффект, который дают пластмассы, предназначенные для обли­цовки металлических каркасов искусственных коронок. Пласт­массовая облицовка со временем изменяет цвет, особенно в участках прилегания к каркасу по краю окна. В силу разности коэффициентов термического расширения, а также чисто меха­нического способа соединения двух материалов — пластмассы и металла, в мелкие щели, образующиеся в месте их соедине­ния, проникает ротовая жидкость вместе с остатками пищевых продуктов. Возникающие процессы брожения и гниения спо­собствуют еще большему расслоению разнородных материа­лов, изменяют цвет облицовки и могут привести к разрушению твердых тканей культи естественного зуба. Кроме того, ослаб­ленная удалением губной поверхности коронка оказывается малопригодной для опоры мостовидного протеза.

Проверка готовой коронки в полости рта проводится в ос­новном по тем же правилам, что и проверка пластмассовой ко­ронки Однако здесь имеется ряд особенностей, которые врач всегда должен иметь в виду при оценке качества комбиниро­ванной штампованной коронки.

В первую очередь проверяют точность прилегания коронки к культе зуба. Для этого, как правило, пользуются копироваль­ной бумагой Шаровидными и фиссурными борами осторожно удаляют участки окрасившейся при наложении коронки пласт­массы, препятствующие более плотному прилеганию ее к опор-

258

ному зубу. Критериями наложения протеза служат минималь­ное погружение края коронки под десну по всему периметру шейки зуба, плотный охват культи зуба и смыкание с антагонис­тами без изменения межальвеолярной высоты.

В то же время могут быть выявлены разного рода причины, мешающие правильному установлению коронки на опорном зубе. К ним прежде всего следует отнести неточное изготовле­ние коронки по отношению к рядом стоящим зубам. Повреж­дение соседних зубов на гипсовой модели или неточный оттиск приводят к избытку пластмассы на контактных поверхностях ис­кусственной коронки. Используя копировальную бумагу, можно получить отпечатки тех участков контактных поверхнос­тей коронки, которые мешают наложению протеза. В некоторых случаях приходится одновременно удалять лишнюю пластмассу как с наружной стороны в местах прилегания коронки к сосед­ним зубам, так и с внутренней. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению коронки на опорный зуб.

Говоря о точности восстановления окклюзионных взаимоот­ношений, необходимо отметить следующее. Если металличес­кая коронка при проверке ее в полости рта отвечала требова­ниям и не мешала смыканию зубов-антагонистов, то и на гото­вой коронке, то есть с облицовкой из пластмассы, окклюзион­ные взаимоотношения должны соответствовать норме. Если при наложении готовой коронки наблюдается нарушение окклюзии, необходимо выяснить причину. Прежде всего следует прове­рить степень разобщения подготовленного зуба с его антагонис­тами. При величине разобщения, достаточной для размещения коронки, причиной нарушения окклюзии может быть плохое ка­чество штампованной коронки, на которое врач не обратил должного внимания и разрешил технику продолжить изготовле­ние протеза. При подобной ошибке протез должен быть пере­делан.

Нарушение смыкания коронки с антагонирующими зубами может быть следствием отлома и смещения культи гипсового зуба при формовке пластмассового теста в кювету. Признаком такого нарушения технологии является неправильное положе­ние коронки на опорном зубе. В этом случае она оказывается смещенной в губную сторону и, как правило, выступает из зуб­ного ряда. Исправлению подлежит облицовочная часть. Для этого пластмассу удаляют с каркаса, вновь накладывают его на опорный зуб, закрывают окно подогретым до пластичного сос­тояния воском и снимают вместе с коронкой оттиск. Отливают из гипса рабочую модель, окончательно моделируют облицовоч­ную часть из воска и заменяют его пластмассой соответствую­щего цвета по обычным правилам.

259

Добившись точного установления коронки на опорном зубе, приступают к оценке качества воспроизведения анатомической формы. При необходимости вносят соответствующие исправле­ния, стачивая часть пластмассы. Сложнее исправить коронку при недостатке облицовочного материала. В этом случае вместе с коронкой снимают оттиск, отливают модель и на ней обозначают места для повторного наслоения пластмассы. Техник-лаборант моделирует недостающие участки воском, а затем заменяет его пластмассой по обычной технологии. Готовый протез вновь оценивают в полости рта. Если коронка удовлетворяет всем требованиям, ее подвергают окончательной полировке и ук­репляют на опорном зубе фиксирующим цементом.