8.6. Клинические и лабораторные приемы протезирования фарфоровыми коронками

Обсуждая общие показания к протезированию искусствен­ными коронками, мы частично касались и показаний к примене­нию фарфоровых коронок. Ими покрывают, как правило, пе­редние зубы. Этот вид искусственных коронок отвечает самым высоким эстетическим требованиям. Кроме того, фарфор отли­чается достаточной механической прочностью, химической стой­костью, биологической инертностью и слабой термопровод-ностью. Специальный порошкообразный материал смешивается с дистиллированной водой, подвергается обжигу в электричес­кой печи и приобретает цвет и блеск эмали естественных зубов. Базисом при обжиге фарфоровой массы служит колпачок из платиновой фольги. Подготовленный под фарфоровую коронку естественный зуб должен иметь уступ, на котором и заканчива­ется коронка. Приготовление коронки на специальном колпач­ке, заканчивающемся на уступе, и послужило, на наш взгляд, причиной назвать эти коронки "жакетными" (от англ. jacket — пиджак, укороченная женская одежда). Как считает Е. И. Гаври-лов (1984), применение жакетных коронок противопоказано у молодых людей (детей и подростков) с широкой полостью зуба, на нижних резцах и передних зубах при глубоком прикусе в случае их отвесного и ретрузионного положения.

214

8.6.1. Методика подготовки зубов под фарфоровые коронки

Ориентиром для подготовки зубов под фарфоровые ко-оонки может служить методика подготовки под пластмассовые коронки. В то же время, как уже было отмечено, отличительной чертой этого клинического приема является формирование пришеечного уступа. В связи с этим необходимо затронуть один весьма важный вопрос.

По поводу размещения края фарфоровой, пластмассовой или комбинированной искусственной коронки существует два распространенных мнения — размещать его над десной или по­гружать под десну. В защиту первого способа приводятся сле­дующие аргументы. Край искусственной коронки, располагаю­щийся над десной, не нарушает зубодесневое прикрепление, которое является главным барьером для механического по­вреждения и инфицирования. При подготовке наддесневой по­верхности зуба легче осуществлять контроль точности сошли-фовывания, качества полученного оттиска и положения края ис­кусственной коронки. В то же время, как указывает S. Preston (1977), могут быть приведены следующие доводы в пользу раз­мещения края коронки в десневой бороздке: 1) кариес, захва­тывающий поддесневой участок зуба; 2) зубы, покрытые ранее коронками; 3) повышенная чувствительность цемента подготов­ленного зуба; 4) низкие клинические коронки, требующие для достаточной ретенции удлинения протеза за счет поддесневого размещения края; 5) эстетические требования. Последнее обу­словлено тем, что лишь при погружении края искусственной ко­ронки в десневую бороздку удается получить высокий эстети­ческий эффект протезирования.-Прикрытый десной край искус­ственной коронки не заметен при улыбке. Таким образом, этот способ размещения края протеза имеет большие преимущест­ва перед первым. Тем не менее перспективным направлением остается совершенствование технологии изготовления протезов, материалов и методик протезирования, направленных на обес­печение высокого уровня эстетики при размещении края искус­ственной коронки над десной. Мы имеем в виду оптимальное сочетание следующих условий: во-первых, точное размещение храя коронки на границе с твердыми тканями зуба; во-вторых, .соответствие цвета края коронки цвету прилегающих тканей зу­ба; и, наконец, в-третьих — точное восстановление анатомичес­кой формы в месте перехода искусственной коронки в твердые ткани зуба. Эти задачи призвана решить методика подготовки зубов с уступом.

При разработке технологии изготовления фарфоровых ко-ронок возникает несколько клинических и технических про­блем — получение идеальной формы и цвета наряду с доста-

215

точно высокой механической прочностью. Если цвет коронки определяется в основном свойствами исходного материала, а анатомическая форма во многом зависит от искусства модели­ровки, то прочность закладывается технологией изготовления протеза и требует достаточной толщины всей коронки и особен­но ее края.

Уже в 1939 году Вальтер Друм в учебнике по зубной кера­мике описал методику изготовления фарфоровых коронок с ис­пользованием пришеечного уступа. С тех пор технология пре­терпела существенные изменения, коснувшиеся в первую оче­редь материалов для изготовления фарфоровых коронок — фарфоровых масс. Совершенствовались печи и режимы обжи-> га фарфора. Параллельно отрабатывались клинические приемы 1 протезирования. Большое значение имела разработка методики подготовки зубов, определяющая качество лечения в целом.

Как уже было отмечено, исходным ориентиром при подго­товке естественных зубов под фарфоровые коронки может служить методика подготовки под пластмассовые коронки. Ко­ренное отличие заключается в создании пришеечного уступ». Одним из главных преимуществ подготовки зубов с уступом яв­ляется возможность изготовления фарфоровой коронки с толе* тым краем, что придает ей повышенную механическую проч­ность. Это, в свою очередь, расширяет возможности улучшения цвета пришеечной части коронки, что очень сложно при изготов­лении тонкого края коронки, не опирающегося на уступ. Нали­чие уступа позволяет вплотную прижать к зубу край коронки. Как писал Е. И. Гаврилов (1984), такое взаимоотношение края коронки с уступом позволяет создать наиболее "интимную"' связь между протезом и твердыми тканями зуба. Это делает более монолитным соединение протеза с опорным зубом, сни­жает упругие напряжения и придает протезу долговечность. Наконец, самое главное, на наш взгляд, преимущество подго­товки зубов с уступом: край коронки, заканчивающийся на усту­пе, не оказывает вредного влияния на десну, не оттесняет и не травмирует ее. Биологическая же инертность фарфора позво­ляет исключить его воздействие на десневой край. Действитель­но, как показывают клинические наблюдения, при применении фарфоровых коронок воспалительные изменения краевого па-родонта практически отсутствуют Они возможны лишь при тех­нических погрешностях в размещении края коронки, когда травмируется десневой край, или при изменениях краевого па-родонта иной природы, не связанных с протезированием.

Уступ формируется чуть ниже или выше десневого края • зависимости от принадлежности зуба к верхней или нижней че­люсти. Расположение уступа под десной на 0,2—0,3 мм маски-

216

пует место соединения края фарфоровой коронки с уступом. Эстетический эффект протезирования при этом чрезвычайно высок

Рис. 70. Формирование уступа сепарационным диском:

° — сепарация контактной поверхности, б — подготовка пришегчнои части зуба с образованием уступа

217

Таким образом, методика подготовки зубов с формирова­нием уступа является сегодня самой прогрессивной и должна найти широкое применение в клинической практике.

Подготовку зуба начинают с сепарации контактных поверх­ностей. Разрушение межзубных контактных пунктов следует проводить осторожно, избегая повреждения рядом стоящих зу­бов. Для этого пользуются сепарационными дисками с односто­ронним покрытием алмазной крошкой или тонкими фиссурны-ми борами для наконечника от турбинной бормашины. Сепара-ционный диск располагают чуть отступя от контактной поверх­ности — на 1—1,5 мм — и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5—7°. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3—5°) и подвергают обработке всю контакт­ную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3—0,5 мм (рис. 70). Точно так же подготавливают другую контактную поверхность.

При подготовке контактных (апроксимальных) поверхностей на турбинной бормашине используют тонкие цилиндрические алмазные головки, диаметр которых должен быть меньше ши­рины уступа (рис. 7)). Режу­щую поверхность головки располагают сначала также отступя от рядом стоящего зуба и удерживают ее под небольшим углом к оси зуба (3—5°). Сняв ткани в области межзубного контакта, посте­пенно продвигаются к шейке зуба, где на уровне десны намечают уступ шириной

0,3—0,5 мм.

Рис. 71. Сепарация с помощью цилиндрической алмазной головки

Приступая к подготовке вестибулярной и оральиой поверхностей, полезно пред­варительно нанести маркиро-

вочные борозды (рис. 72). Глубина борозд должна соответство­вать слою твердых тканей зуба, который планируется сошлифо-вать. На алмазные колосовидные головки ставят ограничители глубины препарирования. В зависимости от возраста больного, толщины стенок полости зуба, размеров коронки, состояния твердых тканей, индивидуальной анатомической формы, соот­ношения с антагонистами и т. д. глубина маркировочной бороз­ды может колебаться от 1 до 2 мм.

218

Рис. 72. Маркировочные борозды:

а — в области шейки дуба,- б — на губной поверхности и режущем прав;

е — на губной и язычной поверхности (вид¹ сверху)

Борозды наносят главным образом вдоль клинической ко­ронки зуба, и лишь в пришеечной части одна борозда проводит­ся параллельно десневому краю почти на одном уровне с ним. Небольшой запас твердых тканей оставляют для последующей окончательной отделки уступа. На губной поверхности зуба бо­розды проводят от режущего края до десневой борозды вер­тикально по всей коронке. С оральной стороны, учитывая кон­фигурацию небной поверхности, окклюзионный контакт с анта­гонистами и топографию зон безопасности, борозды делают лишь у режущего края, захватывая две трети небной поверх­ности, или доводят их почти до шейки, отступив от десны на 0,5—1 мм.

Карборундовыми или алмазными кругами твердые ткани сошлифовывают с губной и оральной поверхности до дна ориентировочных борозд. В пришеечной части ткани снимают До маркировочной борозды уступа.

Проведя грубую обработку боковых поверхностей зуба, переходят к укорочению клинической коронки. На передних зу­бах режущий край может быть сошлифован карборундовым чли алмазным кругом, а также сепарационным диском. Плос­кая и широкая режущая поверхность последнего снимает твер-Abieткани ровным слоем по всему режущему краю. При стачи-вании диском легко контролируется наклон инструмента, а зна­чит — ^ сошлифовываемой поверхности режущего края. Он Нашивается в оральном направлении примерно под углом 45° к продольной оси зуба.

Жевательную поверхность удобнее подготавливать спе­циальными бочкообразными или колосовидными алмазными

219

головками, сохраняя присущую ей индивидуальную анатоми­ческую форму. Вершины жевательных бугров должны быть за­круглены. У зубов, утративших антагонисты, возрастные изме­нения жевательных поверхностей могут отсутствовать (задерж­ка стирания бугров). При подготовке их под искусственную ко­ронку следует придать жевательной поверхности вид, прису­щий другим функционирующим зубам с учетом возрастного стирания твердых тканей.

Прежде чем формировать уступ, необходимо определить его форму. При подготовке зубов под фарфоровые коронки наилучшие результаты дает формирование уступа под прямым углом к длинной оси зуба, когда может быть обеспечено плот­ное прилегание искусственной коронки к корню зуба.

Для получения уступа равномерной ширины, расположен­ного под прямым углом к длинной оси зуба, пользуются алмаз­ными головками цилиндрической формы или фиссурными бо­рами. Уступ может быть создан вокруг всей коронки естествен­ного зуба либо лишь на отдельных его поверхностях; в ряде случаев целесообразна подготовка уступа неодинаковой шири­ны на всем протяжении шейки зуба (рис. 73).

На здоровых, не депульпированных и не пораженных ка­риесом зубах, правильно расположенных в зубной дуге, уступ готовится вокруг коронки одинаковой ширины в пределах 1 мм. Вообще ширина уступа зависит от возраста больного, размера и формы зуба, толщины его стенок, степени обнажения зубов при разговоре и улыбке. У молодых пациентов на резцах с плоски­ми коронками и тонкими стенками ширина уступа должна нахо­диться в пределах 1 мм. У пациентов среднего и пожилого воз­раста, имеющих крупные коронки с толстыми стенками, уступ на губной поверхности может быть более широким (до 1,2 — 1,5мм), на контактных поверхностях — сужен до 1 мм, а на оральной поверхности зуб может быть подготовлен без уступа, если нет условий для его формирования.

Уступ неодинаковой ширины следует формировать также на аномально расположенных зубах — выступающих или имею­щих скученное положение. Менее широкий уступ готовят на верхних резцах с узкими шейками (до 0,5 мм). Если зуб высту­пает из зубной дуги в губную сторону, уступ делают лишь с этой стороны. Подобной тактики следует придерживаться и при на­личии клиновидного дефекта. Подготовка коронок нижних рез­цов может быть проведена без уступа.

Оставшиеся в пришеечной части зуба твердые ткани сошли-фовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцо­вую часть головки прижимают к уступу и постепенно стачивают ткани зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находя-

220

щейся чуть ниже десневого края. Диаметр торцовой части бора должен соответствовать ширине уступа, в противном случае не­избежна травма прилегающей к уступу десны. Боковая поверх­ность головки должна касаться зуба. Лишь при этом условии точно обозначается угол схождения уступа с боковыми стенка­ми зуба. Одновременно боковая поверхность головки снимает с губной стороны следы ранее нанесенных маркировочных бо­роздок и предупреждает образование в пришеечной части зуба поднутрений. Во время работы необходимо сохранять первона­чальное положений головки по отношению к зубу, что позволит снять равномерный слой твердых тканей. Культя зуба приобре­тает коническую форму с углом схождения боковых стенок 5—7° для передних зубов и 7—12° для многокорневых. Фор­мирование уступа заканчивается стачиванием нависающих над десной острых краев пламеаидной алмазной головкой.

Рис. 73. Виды уступов:

" — уступ одинаковой ширины «округ »ий хорошей, С — уступ толмю на губной ч оральной поверхностях луба; в — уступ, суженный с контактных сторон

Оставшиеся в пришеечной части зуба твердые ткани сошли-Фовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцо-

•ую часть головки прижимают к уступу и постепенно стачивают

•канн зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находя­щейся чуть ниже десневого края. Диаметр торцовой части бора Должен соответствовать ширине уступа, в противном случае не-22)

избежна травма прилегающей к уступу десны. Боковая поверх­ность головки должна касаться зуба. Лишь при этом условии точно обозначается угол схождения уступа с боковыми стенка­ми зуба. Одновременно боковая поверхность головки снимает с губной стороны следы ранее нанесенных маркировочных бо­роздок и предупреждает образование в пришеечной части зубе;

поднутрений. Во время работы необходимо сохранять первона^. чальное положение головки по отношению к зубу, что позволит снять равномерный слой твердых тканей. Культя зуба приобре­тает коническую форму с углом схождения боковых стенок'! 5—7° для передних зубов и 7—12° для многокорневых. Фор-1 мирование уступа заканчивается стачиванием нависающих над | десной острых краев пламевидной алмазной головкой. •

При подготовке оральной поверхности передних зубов не­обходимо стремиться к сохранению их анатомической формы. Особенно внимательно нужно стачивать пришеечную часть, -что- . бы не сгладить контур зубного бугорка. Это позволит снять тка- . ни зуба точно на толщину коронки и обеспечить ее надежную .-фиксацию на опорном зубе. Заканчивая препарирование, сле­дует снять все острые грани, углы и придать культе зуба плав- | ные очертания. I

Общую оценку качества подготовленной культи проводят по следующим критериям: ,;, |