8.4.6. Проверка качества изготовления штампованной коронки

Качество изготовленной в лаборатории штампованной ко­ронки тщательно проверяется в полости рта на подготовленном естественном зубе. Предварительная оценка искусственной коронки на гипсовом штампе существенно облегчает эту,, задачу.

В первую очередь необходимо проверить качество штам­повки. Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельствует о высоком качестве выполнения протеза. Наличие же складок и вмятин на поверхности металла, напротив, говорит о недоброка­чественной штамповке. Но это указывает и плохой охват краем коронки шейки гипсового зуба. Наличие щели между краем ко­ронки и гипсовым штампом проявится прежде всего в том, что коронка будет сниматься или плохо удерживаться на гипсовом штампе. Если больному готовится сразу несколько коронок, ко­торые в силу недостаточно хорошей штамповки легко снимают­ся с гипсового штампа, их легко перепутать перед проверкой в полости рта. Учитывая подобные трудности, следует соблюдать определенные правила при передаче готовых коронок в клини­ку. При получении широких коронок, которые плохо удержива­ются на гипсовом штампе, нужно еще раз проверить качество их изготовления и при необходимости повторить штамповку. При низких клинических коронках искусственная коронка также может плохо удерживаться на гипсовом штампе. Укрепить ее можно кипящим воском, который надежно приклеит коронку к штампу на время транспортировки. При изготовлении несколь­ких коронок для одного пациента следует позаботиться о мар­кировке гипсовых штампов. На них карандашом обозначают

202

сЬормулу зуба, для которого изготовлена искусственная корон­ка. В некоторых случаях гипсовые штампы склеивают блоками по принадлежности к правой или левой стороне зубного ряда отдельно для верхней и нижней челюсти. Выполнение этих пра­вил поможет врачу быстро и легко сориентироваться в принад­лежности изготовленных коронок соответствующим им естест­венным зубам.

Оценив качество штамповки, переходят к проверке длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен перекры­вать линию клинической шейки зуба на 0,3—0,5 мм, то есть ми­нимально. Однако, как уже было отмечено ранее (гл. 8.2), воп­рос следует решать индивидуально в соответствии с клиничес­кими показаниями. Если край коронки перекрывает линию кли­нической шейки больше, чем это требуется у данного пациента, коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит пере­делке.

Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и жевательная поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф должен соответствовать возрасту пациента.

Проведя оценку качества изготовления штампованной ко­ронки на гипсовом штампе, приступают к проверке ее на подго­товленном зубе в полости рта.

Искусственную штампованную коронку снимают с гипсово­го штампа, тщательно промывают перекисью водорода, дезин­фицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если корон­ка не накладывается, необходимо прежде всего проверить ка­чество подготовки зуба. Расширение культи сошлифованного зуба в сравнении с периметром шейки не позволит наложить штампованную коронку. В этом случае требуется дополнитель­ное стачивание твердых тканей зуба и приведение культи к тре­буемой форме. При правильно подготовленном естественном зубе не накладывается, как правило, узкая коронка. Это может быть следствием получения неточного оттиска, неаккуратной гравировки шейки зуба на гипсовой рабочей модели, сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа. Однако незави­симо от причины коронку передают в зуботехническую лабора-^рию для перештамповки.

Правильно изготовленная коронка должна легко продви­нься вдоль подготовленного под нее естественного зуба, а при "одном наложении коронки край ее должен минимально по-•"Ружаться в зубодесневую бороздку. Глубину погружения 203

обычно проверяют угловым зондом, ощупывая край коронкм под десной по всему периметру шейки зуба. Особенно вним» тельно надо обследовать положение края коронки в облает) межзубных десневых сосочков. Чрезмерное погружение ко ронки в этом месте наблюдается довольно часто, что обусло» лено неудобствами при гравировке шейки зуба на гипсовой мо дели и укорочением металлической коронки на металлическое или гипсовом штампе в связи с крутым изгибом края коронки этом месте. Хроническое воспаление межзубных сосочков я| ляется частой реакцией краевого пародонта на удлинение kq(l,{ ронки. ^

Здесь уместно коснуться употребления в стоматологичес-i кой литературе такого термина, как "осложнение". Под ним н*4< которые авторы понимают возможные нарушения качества-протеза в результате допущенных врачом или зубным техни*я ком ошибок. Однако в общей медицине осложнение рассмат­ривается как "отклонение в течении основного заболевания," связанное с ним этиологически и патогенетически... К ним отно--^ сятся последствия прямых ошибок или промахов" (БМЭ, 2-е изд. М„ 1961. С. 191).

Руководствуясь этим определением, гингивит, развиваю­щийся после наложения длинной коронки, следует расценивать как самостоятельное заболевание, развившееся вследствие ошибки врача или зубного техника (протезный стоматит). В этом случае говорить об осложнении нельзя. Когда же на фоне, на­пример, системного пародонтита развивается обострение в об-' ласти одного из зубов или группы их после наложения одной или нескольких длинных шинирующих коронок, наносящих до­полнительную травму краевому пародонту, речь должна идти об осложнении основного заболевания, то есть системного па­родонтита.

Глубину залегания края коронки под десной можно прове­рить на оттиске, который снимают, например, для изготовления мостоаидного протеза. Вставив коронку в оттиск, можно опре­делить степень погружения ее края в десневой карман по все­му периметру шейки зуба. Она будет соответствовать ширине пришеечной части коронки, выступающей над отпечатком десны. '

После уточнения длины коронки необходимо проверить плотность охвата шейки естественного зуба. Широкая коронка будет плохо фиксироваться, а чуть суженная может полностью не наложиться. Последнее проявится в возникновении прежде­временного окклюзионного контакта, препятствующего смыка­нию зубных рядов.

Восстановление анатомической формы протезируемого зу­ба предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за

204

счет воссоздания межзубных контактных пунктов.-Искусствен­ная коронка, не имеющая плотных контактов с рядом стоящими зубами, считается неполноценной. Пожалуй, лишь у пациентов с редко расположенными зубами в виде диастемы или трем та­кое положение искусственной коронки по отношению к сосед­ним зубам может быть признано целесообразным. У большин­ства же больных искусственная коронка должна иметь плотный контакт с рядом стоящими зубами.

Особое значение для определения качества штампованной коронки имеет оценка ее окклюзионных взаимоотношений с ан­тагонистами. Правильно изготовленная коронка должна всту­пать в контакт с зубами-антагонистами и одновременно не пре­пятствовать смыканию других антагонирующих зубов. Наиболее частой ошибкой является увеличение межальвеолярной высоты на искусственной коронке. Причинами этого могут быть недо­статочное разобщение подготовленного или отмоделированно-го на гипсовой модели воском зуба с антагонистами, плохое ка­чество штамповки и неплотное наложение коронки. Тщательная оценка точности подготовки естественного зуба и качества изго­товленной коронки помогают выявить причину нарушения смы­кания зубных рядов и исправить допущенную ошибку. В одних случаях для этого достаточно лишь чуть расширить коронку, чтобы плотнее наложить ее на препарированный зуб, в других необходимо проверить качество всей проведенной работы, на­чиная с подготовки зуба и заканчивая штамповкой.

Кроме оценки смыкания искусственной штампованной ко­ронки с зубами-антагонистами в положении центральной ок­клюзии необходимо убедиться в отсутствии преждевременных контактов при боковых окклюзиях. Для этого больного просят сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении кон­такта зубов. Искусственная коронка не должна мешать окклю­зионным взаимоотношениям при движениях нижней челюсти. Выявление возможных преждевременных контактов должно основываться на характере смыкания боковых зубов до проте­зирования. Как известно, в норме при боковой окклюзии имеют место два варианта смыкания боковых зубов (Гросс М., Мэтьюс Д,, 1986). При первом все жевательное давление кон­центрируется на клыках. Согласно теории A. D'Amico (1961), верхние клыки определяют как боковые, так и протрузионные Движения нижней челюсти и препятствуют контакту остальных зубов. Проприорецепторы периодонта клыков более чувстви-'ельны, чем у других зубов. Таким образом, проприорецепто-рь! периодонта клыков передают благоприятные импульсы к жевательным мышцам через центральную нервную систему. Функциональная перегрузка клыков предотвращается умень­шением мышечного напряжения. Теория функции клыков

205

имеет целью' объяснить их защитную роль для всех других со­хранившихся зубов, когда боковые нагрузки, возникающие при движениях нижней челюсти, сосредоточиваются на клыках.

Теории функции клыков противостоит теория сбалансиро­ванной окклюзии (Alexander P.,1967). Как утверждают ее сто­ронники, для нормального функционирования зубных рядов необходимо, чтобы при различных артикуляционных движениях нижней челюсти силы смыкания распределялись, по возмож­ности, на большее число зубов. Следовательно, во втором ва­рианте при боковой окклюзии в контакт вступают боковые зу-^:

бы — как правило, клыки и премоляры. '

Вид смыкания боковых зубов (клыковый или групповой) не­обходимо определить перед протезированием. При проверке же искусственной коронки следует стремиться к восстановле­нию типа смыкания боковых зубов, свойственного данному ин­дивидууму. Если искусственная коронка нарушает привычный' характер смыкания, ее следует исправить или переделать. Сле­дует избегать появления преждевременных контактов также и при передней окклюзии.