8.1. Общие показания к протезированию искусственными коронками

Искусственные коронки, как разновидность протезов, име­ют определенные показания к применению. В учебниках и спе­циальных руководствах в первую очередь рассматриваются об­щие показания. Это целесообразно, так как они основаны преж­де всего на предварительном ориентировочном анализе клини-, ческой картины. При определении же более конкретных пока­заний для каждой конструкции следует опираться на углублен-;

ное изучение клинической картины и обязательно учитывать. конструктивные особенности данного вида протеза. Такой под­ход к индивидуальному планированию ортопедического лече­ния представляется нам наиболее правильным.

Итак, имеются следующие общие показания к применению искусственных коронок:

1. Для восстановления анатомической формы и цвета коро­нок естественных зубов, нарушенных в результате различных патологических состояний: врожденных (наследственные пора-:

жеиия твердых тканей зубов, повышенная стираемость, анома­лии формы, цвета и положения зубов) или приобретенных (ка-;

риес, травма, клиновидные дефекты, повышенная стираемость,! изменение цвета после пломбирования и др.).

170

2. Как опорные элементы протезов (при применении мосто-видных протезов, съемных протезов с балочным креплением, съемных и несъемных протезов с замковым креплением на опорной коронке типа аттачмен, а также при создании ложа для окклюзионной накладки в искусственной коронке и др.).

3. Для фиксации протезов и различных лечебных аппаратов (улучшение фиксации протеза достигается путем получения бо­лее выраженного экватора зуба на искусственной коронке).

4. При ортопедическом лечении заболеваний пародонта — для конструирования шин, состоящих из нескольких искусствен­ных коронок.

5. При деформации зубных рядов, когда сместившиеся зу­бы после укорочения или исправления формы необходимо по­крыть искусственными коронками.

Наряду с общими существуют показания к применению конкретных протезов (штампованные, фарфоровые и комбини­рованные коронки), существенно различающихся по конструк­ции, механическим и эстетическим свойствам.

Оптимальные условия для применения фарфоровых коро­нок создаются при протезировании резцов с крупными корон­ками, занимающих правильное положение в зубном ряду и ми­нимально перекрывающихся зубами-антагонистами. Последнее условие, независимо от характера поражения твердых тканей (гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, изменение цве­та), часто играет ведущую роль при определении показаний к применению жакетных коронок.

Если при прямом прикусе или перекрытии не более чем на одну треть высоты коронок зубов-антагонистов, как правило, препятствий для протезирования -не бывает, то с углублением перекрытия возникают определенные трудности. Так, принято считать, что глубокий прикус является противопоказанием для использования фарфоровых и пластмассовых коронок при плоских или низких резцах. Это объясняется недостаточной прочностью пластмассы и фарфора при изготовлении тонких ко­ронок. Однако соотношение передних зубов при любой форме патологического прикуса индивидуально. Наибольшее значение приобретает так называемый межрезцовый угол, то есть угол между осями резцов верхней и нижней челюстей. Чем он меньше, тем лучше условия для протезирования, поскольку площадь режущего бугоркоаого контакта невелика, а прост­ранство между небной поверхностью резцов верхней челюсти и режуще-вестибулярной поверхностью резцов нижней челюсти может быть использовано для размещения достаточно толстой небной части искусственной фарфоровой коронки. Стачивание небной поверхности коронки при глубоком резцовом перекры­тии и глубоком прикусе может привести к вскрытию полости зу-171

ба в опасных зонах. Кроме того, на передние «у бы при глубо­ком прикусе падает повышенная нагрузка, обусловленная на­рушением функции нижней челюсти. Следствием этого может стать раскалывание хрупких фарфоровых коронок, испытываю­щих давление режущего края резцов нижней челюсти у шейки верхних резцов с небной стороны.

Наиболее трудными для протезирования считаются случаи глубокого блокирующего прикуса, когда подготовить место для искусственной коронки, особенно при плоской форме резцов, практически невозможно без вскрытия полости зуба. В связи с этим блокирующий глубокийприкус^дедут отнястч К аРуопют-

массовых коронок. Лишь предварительное увеличение меж-'альвеолярноТо~расстояния при наличии показаний позволяет применить и эти виды протезов.

Разобщение зубных рядов улучшает условия для протези­рования и дает возможность получить место для фарфоровой коронки. Тем не менее фиксация межальвеолярного расстоя­ния должна осуществляться на литых жевательных поверхнос­тях несъемных или на искусственных зубах съемных протезов, отличающихся значительной прочностью и способных противо­стоять повышенной функциональной нагрузке.

Оценивая глубину перекрытия, следует обратить внимание на соотношение резцов в сагиттальной плоскости. Например, при дистальной окклюзии нередко наблюдается так называе­мый горизонтально-открытый прикус, с разобщением передних зубов в вестибулооральном направлении. Протезирование фарфоровыми коронками в этих случаях не представляет труд­ностей.

При применении фарфоровых коронок нужно учитывать возраст больного. У молодых пациентов первостепенное значе­ние приобретают размер коронки и полости зуба, характер рез­цового перекрытия. У пожилых, в связи с отложениями дентина на стенках полости зуба, возможно стачивание большего слоя твердых тканей без опасности ее вскрытия. При протезировании фарфоровыми коронками полезно использовать депульпиро-ванные зубы. Однако методика протезирования в этом случав существенно меняется. Коронки депульпированных зубов об­ладают меньшей прочностью, становятся хрупкими. Снятие большого слоя тканей существенно ослабляет их. Заполнение цементом коронковой части полости зуба не способствует со­хранению прочности зубов на излом. Именно поэтому после стачивания твердых тканей коронковая часть нередко обламы­вается вместе с протезом. Для восстановления прочности зуба и его устойчивости к жевательному давлению следует сточить ос­лабленную депульпированием коронковую часть и восстано-

172

вить ее металлической искусственной культей со штифтом, а за­тем покрыть полной искусственной коронкой по показаниям.

При интактных коронках депульпироввние здоровых зубов противопоказано. Оно может применяться лишь при некоторых патологических состояниях, связанных, например, с перемеще­нием отдельных передних зубов при пародоитозе, когда требу­ется шинирование, или при аномалиях положения зубов, когда ортодонтическое лечение затруднено.

фарфоровые коронки не используют при бруксиаме (в связи с риском раскалывания их при непроизвольном спасти­ческом сокращении жевательных мышц), принидщих лоронках резцов нижней чипмчсти и несформированным корнях с ишакт-ноипульпои^опасность перфорации полости зуба).

Трудно провести строгую границу между показаниями к применению фарфоровых и пластмассовых коронок. Послед­ним следует отдать предпочтение при глубоком перекрытии передних зубов, когда межрезцовый угол имеет малую вели­чину или отсутствуют условия для приготовления уступа — при небольших размерах передних зубов. Пластмассовые коронки можно использовать при протезировании резцов нижней че­люсти, когда нет условий для стачивания большого слоя твер­дых тканей. Этот вид протезов следует шире применять как временное средство для покрытия зубов при протезировании фарфоровыми или металлокерамическими коронками. При за­болеваниях пародонта, особенно при наличии невысоких коро­нок или депульпированных зубов, пластмассовая коронка мо­жет выполнять функцию временной или постоянной шины. От­носительная дешевизна, простота изготовления, возможность коррекции делают пластмассовые коронки одним из самых до­ступных средств ортопедического лечения передних зубов. Протибоддказаны эти коронки при резко выраженной компем-сированной_Фоамд—патологической стираемоонг бруксиаме, глубоком прикусе,—

"Комбинированные коронки со штампованным каркасом от­личаются тонкой небной частью и показаны пациентам с наибо­лее глубокими формами резцового перекрытия. Соответствен­но их не следует применять при минимальном перекрытии, особенно на плоских резцах с тонким режущим краем. Сочета­ние пластмассы или фарфора со сплавами металлов затрудняет сохранение естественной толщины режущего края резцов, по-^пка же достичь этого приводит к нарушению эстетики из-за просвечивания металла через тонкую облицовку. Использова­ние литых комбинированных коронок с облицовкой из фарфора при глубоком прикусе может быть затруднено в связке необ­ходимостью стачивания значительно большего слоя твердых ^аней зуба с небной стороны.

173

Комбинированные коронки более удобны при патологичес­кой стираемости передних зубов Особенности протезирования этой группы больных рассматриваются в специальных руковод­ствах, однако мы хотели бы сделать здесь некоторые замеча­ния, имеющие отношение к практической работе Как известно, повышенная стираемость зубов проявляется в основном в двух клинических формах'_компенсированной и некомпенсирован­ной, — и это влияет на выбор общего плана ортопедического лечения Относительно просто решается вопрос о протезирова­нии при некомпенсированной форме, когда имеется возмож­ность увеличить межальвеолярное расстояние и использовать полученное пространство для конструирования протезов Го­раздо сложнее обстоит дело с компенсированной и смешанной субкомпенсированной формами, требующими тщательного из­мерения высоты нижнего отдела лица в состоянии покоя ниж­ней челюсти Для восстановления зубных рядов во всех случаях необходимо применять наиболее прочные конструкции не­съемных протезов паяные металлические или цельнолитые комбинированные Одновременно с ними могут быть изготов­лены одиночные фарфоровые или пластмассовые коронки Но последние не используются для удержания межальаеолярного расстояния при центральном соотношении челюстей и, как мы отмечали, могут с успехом сочетаться лишь с более прочными фиксаторами высоты нижней трети лица Этот принцип следует соблюдать и при лечении других заболеваний, сопровождаю­щихся укорочением межальвеолярного расстояния

Группы литых или паяных комбинированных коронок осо­бенно удобны при шинировании передних зубов Однако, опре­деляя показания к ортопедическому лечению, у таких больных необходимо тщательно изучить состояние пародонта Спе­циальная подготовка должна быть направлена на снятие воспа­лительных изменений острого характера При наличии призна­ков системного заболевания пародонта предпочтение следует отдавать лечебным ортопедическим средствам, обладающим шинирующими свойствами. Одиночные комбинированные ко­ронки или коронки из фарфора и пластмассы при заболеваниях пародонта противопоказаны """——*''Комбинированные коронки имеют преимущество перед другими при устранении некоторых аномалий положения пе­редних зубов Мы не рассматриваем здесь аномалии формы и размера Подходы к их лечению те же, что и а приведенных ра­нее примерах Это связано с необходимостью применять искус­ственные коронки, в наименьшей степени изменяющие объем аномально расположенных зубов, не забывая в то же время о возможности проведения предварительного ортодонтического лечения у взрослых больных Однако при небольших диастемах

174

и тремах или слабо выраженном вертикально-открытом прику­се могут быть успешно применены фарфоровые или пластмас­совые коронки.

Основным ориентиром при выборе цвета искусственной ко­ронки считаются стоящие рядом здоровые зубы и отчасти анм-гонисты. Особенно сложная цветовая гамма естественных зубов требует создания нескольких промежуточных цветов, а также применения красителей. Прилагаемые к наборам материалов образцы расцв«гк пластмасс и фарфора готовятся на фабриках в виде искусственных зубов, а коронки или облицовки для них выполняются в три-четыре раза тоньше. Именно поэтому цвет их существенно меняется и практически никогда не совпадает с эталоном. Предупредить подобные ошибки можно с помощью создания добавочного набора расцветок в виде тонких пласти­нок толщиной 2—3 мм. В этом наборе полезно также иметь и промежуточные цвета, полученные путем смешивания различ­ных цветов в разных пропорциях.

Расцветки фарфоровых коронок отличаются более широ­ким спектром. Вероятность ошибок при выборе цвета сведена к минимуму. Однако здесь нужно соблюдать некоторые пра­вила. Подбор проводят при дневном освещении; полезно де­лать пробное замешивание массы для подтверждения сходства цветов в присутствии больного. Наконец, наилучшие результаты дает использование красителей.

При протезировании искусственными коронками следует учитывать особенности улыбки. Если во время улыбки открыва­ются шейки зубов, место контакта края коронки с уступом необ­ходимо погружать под десну. .

Стремление достичь гармонии между формой, цветом ис­кусственных и естественных зубов, возрастом, полом и типом лица больного позволяет получить наилучший естественный эф­фект при протезировании искусственными коронками.