7.9. Клинические и лабораторные приемы протезирования вкладками

Кроме формирования полости протезирование вкладками включает ряд клинических и лабораторных приемов получение оттиска и модели, изготовление восковой репродукции; пере­вод восковой модели вкладки в металл или пластмассу, про­верка готовой вкладки и укрепление ее на зубе Порядок про­тезирования может быть изменен в зависимости от вида вы­бранного материала (это относится в первую очередь к фарфо­ровым и металлокерамическим вкладкам)

Для получения восковой модели вкладки применяются два способа — прямой и непрямой (его называют также косвенным, или обратным) При прямом способевосковая репродукция го­товится врачом непосредственно в полости Преимущества это­го способа состоят в следующем

1 Прямой способ отличается более высокой точностью, так как при его применении отсутствует необходимость получения оттиска и приготовления рабочей гипсовой модели, отличаю­щихся объемным изменением оттискных и модельных мате­риалов

2 Моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию

3 Для профилактики травматических пародонтитов при прямом методе имеется возможность контролировать границы вкладки не только по краям полости, но и в области десневого края Лишь при моделировке в межзубных промежутках сле­дует отдавать предпочтение непрямому методу, когда с по­мощью разборной модели эта поверхность зуба становится до­ступной для осмотра

153

К недостаткам прямого способа, как считают Е. И. Гаврилов с соавторами (1990), относятся:

1. Утомление пациента, наступающее при длительном пре­бывании в зубоврачебном кресле.

2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горя­чим моделировочным инструментом или воском.

3. Сложность моделирования вкладки в межзубном про­межутке (полости II, III,IV классов по Блеку).

4. Нерациональные затраты времени врача на исполнение технической процедуры.

5. Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировки его в испол­нении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне.

6 Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или не­удачной отливке.

7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта.

8. Невозможность применения методов компенсации усад­ки металла при отливке (избирательное покрытие изолирую­щим лаком стенок и дна полости на модели), обеспечения сво­бодного пространства для размещения цемента.

9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препа­рированных зубов.

Анализ клинического материала, проведенный Г. В. Без­вестным (1988), позволил уточнить показания к получению вос­ковой модели вкладки прямым способом. Этот способ целесо­образен при восстановлении зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхностей, а также при моделировании ис­кусственной культи коронки зуба со штифтом.

Непрямой способ показан в следующих случаях: при де­фектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД, а также дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; при протезиро­вании вкладками рядом расположенных зубов; при восстанов­лении передних зубов комбинированными вкладками, когда необходимо моделирование во вкладке ретенционных пунктов для удержания облицовки.

Моделирование вкладки в полости рта осуществляется сле­дующим образом. Подготовленная полость тщательно промы­вается перекисьюь водорода. Палочку специального моделиро-вочного воска подогревают и вдавливают в полость. После 154

охлаждения воск выводят из полости и тщательно осматривают. Если обнаруживаются участки деформации поверхности или воск плохо выводится, следует вновь внимательно осмотреть подготовленную полость и проверить точность ее подготовки. Восковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После такого предварительного контроля ка­чества подготовки полости приступают непосредственно к мо­делировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавли­вают в полость, срезают лишний воск и, пока он сохраняет плас­тичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении цент­ральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движе­ния. При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-ан­тагонистами, а поверхность вкладки приобретает форму, харак­терную для функциональной окклюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевременных контактов. Последующая мо­делировка должна быть направлена прежде всего на восста­новление анатомической формы разрушенной части зуба.

Если моделируется отсутствующая часть жевательной по­верхности, следует восстанавливать ее форму с учетом не толь­ко функциональной окклюзии, но и возрастных особенностей. Ориентиром могут быть зубы другой половины челюсти. Гла­дилкой или экскаватором намечают и углубляют фиссуры, ска­ты бугорков, восстанавливают экватор зуба. Край восковой мо­дели вкладки должен несколько перекрывать край полости. Та­кой запас воска позволяет избежать укорочения вкладки в про­цессе отливки и припасовки.

При изготовлении вкладки в пришеечной полости край ее моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба.

Для извлечения восковой модели вкладки используют штифты, приготовленные мз ортодонтической проволоки диа­метром 0,8—1 мм и длиной 1,5—*2 см. Вулканитовым диском делают насечки у края штифта, который после предварительно­го нагревания и введения в воск хорошо удерживает вкладку. При снятии вкладки с зуба следует соблюдать путь ее введения. Он должен соответствовать положению штифта во вкладке из воска, которое и служит ориентиром для снятия и наложения вкладки в одном направлении. Большие вкладки выводят из по­лости с помощью П-образно изогнутого штифта Это позволяет более надежно укрепить восковую модель на штифте и избе­жать ее деформации при выведении После снятия с зуба мо­дель вкладки тщательно осматривают и при отсутствии призна­ков деформации передают в техническую лабораторию в сосу­де с холодной водой.

Непрямым, или косвенным,называется способ изготовле­ния восковых моделей вкладок на рабочей модели. К оттиску, 155

снятому для изготовления модели, предъявляются строгие тре­бования. Он должен отличаться прежде всего высокой точ­ностью. Эта цель может быть достигнута двумя путями — полу­чением двойного или комбинированного оттиска.

Двойным называют оттиск, который получают в два приема разными оттискными материалами. Первый, или ориентировоч­ный, оттиск получают с помощью специальных оттискных мате­риалов (сизласт - 03, 05; экэафлекс; дентафлекс и т п.) или термомассы. Этот оттиск не имеет большой точности, но служит своего рода индивидуальной ложкой (жесткой или эластичной) для получения уточненного оттиска.

Ориентировочный оттиск из эластичного материала получа­ют следующим обрааом. Приготовленный в соответствии с инст­рукцией оттискной материал помещают в оттискную ложку, вво­дят ее в полость рта и располагают над зубным рядом, а затем прижимают к зубам до полного погружения их и части альвео­лярного отростка в оттискиой материал Оттиск выводят после завершения реакции полимеризации.

Для получения ориентировочного оттиска из термопласти­ческой массы ее разогревают а резиновой чашке с горячей во­дой, в виде валика укладывают в ложку и снимают оттиск. Выво­дят его из полости рта сразу после получения отпечатка — во избежание оттяжек прилипающей к зубам термопластической массы и захватов на оттиске. После охлаждения оттиска конусо­видным фиссурным бором делают углубления по всей поверх­ности отпечатка в различных направлениях Полученные таким обрааом ретенционные пункты будут надежно удерживать корригирующий оттискиой материал (в эластичном ориентиро­вочном оттиске возникает химическое соединение основного и корригирующего оттискных материалов). После затвердения термопластической массы из оттиска гладилкой вырезаются от­печатки межзубных промежутков.

Методика получения ориентировочного оттиска из термо­пластической массы существенно упрощается, если перед вве­дением ложки в полость рта на разогретую термомассу нало­жить квадратный лоскут стерильного марлевого бинта. Он пре­дупреждает получение отпечатков межзубных промежутков и одновременно создает по всей поверхности оттиска ретенцион­ные пункты за счет погружения нитей марли в термомассу. Пос­ле выведения и охлаждения оттиска марлевая салфетка снима­ется, шероховатая поверхность высушивается и затем на нее на­носится второй слой оттискного материала — корригирующая паста.

Ориентировочный оттиск используют для уточнения отпе­чатка тканей протезного ложа корригирующим оттискиым мате-

156

риалом Замешанная в соответствии с инструкцией паста равно­мерно распределяется на ориентировочном оттиске. Неболь­шая порция помещается в пластмассвый шприц специальной конструкции и вводится в подготовленную полость Остальная часть корригирующей пасты накладывается на индивидуальную ложку и вместе с ней прижимается к зубному ряду После за­вершения процесса полимеризации оттиск осторожно выводит­ся из полости рта и тщательно осматривается При наличии пор, смазанности рельефа, разрывов и отслойки корригирующего материала от ориентировочного оттиска необходимо получить новый оттиск

Для получения комбинированного оттиска после подготовки полости под вкладку снимают оттиск альгинатным материалом и по отлитой по нему гипсовой модели готовят медное кольцо Готовое кольцо проверяют на опорном зубе Оно должно плот­но охватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со стороны полости опускаться до шейки Заполненное разогретой до пластичности термомассой кольцо накладывается на зуб и сверху каким-либо оттискным материалом снимается общий от­тиск со всего зубного ряда Оттиски выводятся в обратной по­следовательности, а затем в общий оттиск вкладывается кольцо с термомассой

Комбинированная модель готовится следующим образом. Отпечаток препарированного зуба в кольце заполняется сере­бряной или медной амальгамой, форсфат-цементом или смесью серебряных опилок с силидонт-цементом Над коль­цом формируется конус с помощью бумажной формы Ос­тальная часть оттиска заливается обычным гипсом Готовая мо­дель освобождается от общего оттиска и погружается в горя­чую воду После размягчения термомассы в кольце открывает­ся изготовленный из амальгамы или цемента опорный зуб По­лученная гипсовая модель имеет культю подготовленного зуба из особо прочного материала Культя с основанием конической формы легко снимается с модели, если на ее цоколе сделать конусообразное углубление до вершины и вытолкнуть ее из модели (рис 50)

Коническая культя может быть изготовлена из стандартного металлического штифта, называемого в обиходе "хвостовиком" или "мечевидным стержнем" Он имеет вид конуса с плоско-овальной формой поперечного сечения (рис 51) В отпечаток зуба, заполненный высокопрочным гипсом, амальгамой или це­ментом, вставляют штифт После затвердевания модельного материала в кольце остальную часть оттиска заливают гипсом Культя зуба со штифтом легко выталкивается из модели после открытия его верхней части в цоколе

157

Рис. 50. Комбинированная разборная модель:

а — гипсовая модель со съемной культей из цемента или амальгамы, с конусообразным углублением е цоколе для енталкисания кулчти из модели; 6 — общий вид съемной культи зуба с коническим остеаншм

Неотъемлемой частью косвенного метода является изготов­ление разборной модели из высокопрочного гипса.

Рис. 51. Комбинированная разборная модель-а - съемная культя препарирошнмою зуба из еысокопрмною гипса с металлическим штифтом (хюстовиюмЦ- б — общий вид хюстогиш

С помощью специального прибора—параллелометра — над отпечатком подготовленного зуба устанавливается и фикси­руется штифт (рис. 52). Оттиск заливают порцией высокопроч­ного гипса чуть выше шеек зубов, снимают со столика прибора и окончательно заливают обычным зуботехническим гипсом. Та­ким образом получают комбинированную модель, в которой зубы и часть альвеолярного отростка изготовлены из высоко-прочного гипса. Стандартные штифты, расположенные с по­мощью прибора параллельно друг другу, после разрезания

Рис. 52. Параллелометр со специальными приспособлениями-фиксаторами для установления штифтов над отпечатками подготовленных зубов в оттиске. Устройство обеспечивает возможность перемещения штифтов в любом направлении

159

модели через межзубные промежутки обеспечивают снятие и точную установку распиленных блоков гипсовых зубов в одном направлении. Кроме того, разборная модель позволяет точно определить клиническую шейку и смоделировать восковую ре­продукцию протеза на снятой гипсовой культе зуба в области межзубных промежутков, проверить каркас одиночной корон­ки и изготовить пластмассовый колпачок как форму для отливки каркаса литой коронки (методика получения каркаса с по­мощью адапты),

Отсутствие параллелометра заставляет в практической ра­боте использовать упрощенную методику, дающую менее точ­ные результаты. Иглу, припаянную к концу хвостовика, изгибают примерно под углом 45—70° и закрепляют в нерабочей части оттиске так, чтобы рифленая часть штифта оказалась погруженной в отпечаток нужного зуба. Штифт должен быть расположен отвесно по отношению к окклюзионной плоскости. Высокопрочным гипсом заполняют участок зубного ряда с пре­парированным зубом. По обе стороны от штифта в гипс погру­жают примерно до половины металлические скобы или канце­лярские скрепки. Поверхность отвердевшего гипса смазывают вазелиновым маслом и остальную часть оттиска отливают обыч­ным гипсом. Готовую модель осторожно отделяют от оттиска. Если ориентировочный оттиск изготовлен из термопластической массы, то ее необходимо перед вскрытием модели разогреть в горячей воде. На вскрытой модели, между шейками рабочей культи и рядом стоящими зубами, лобзиком делают парал­лельные оси зуба распилы на всю толщину высокопрочного гип­са. В цоколе модели делают воронкообразное углубление и от­крывают конец штифта. Отрезают фиксирующую иглу и вытал­кивают рабочую культю из модели. Перед моделированием вкладки гипсовые модели антагонирующих зубных рядов верх­ней и нижней челюстей составляют в положении центральной окклюзии и гипсуют в артикуляторе.