1) Сжатие зубов; 2) беспищевое жевание; 3) скрежетание зуба­ми (бруксизм).

Сжатие зубов характеризуется нарушением состояния от­носительного покоя мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Сжатие может происходить при смыкании зубов в центральной или других окклюзиях, чаще передней. Эта наиболее часто встречающаяся парафункция выявлена авторами у 66,07% об­следуемых. Большинство пациентов знало о наличии у них при­вычки сжимать зубы. По утрам они ощущали боль в пародонте, чувство онемения десен, боль в жевательных мышцах. Эту при­вычку больные обнаруживали у себя и во время отвлекающих занятий (чтения, просмотра фильмов и др.). Сила сжатия часто зависела от психической и физической нагрузки, стрессовых си­туаций. При этом пациенты и окружающие отмечали, что сокра­щение собственно жевательных мышц сопровождается образо­ванием уплотнений (желваков).

При осмотре у большинства обследуемых пальпаторно оп­ределялся повышенный тонус собственно жевательных и височ­ных мышц. Болезненные точки выявлялись в одной, двух и да-

81

же трех разноименных жевательных мышцах, но наиболее час­то они пальпировались по переднему краю собственно жева­тельных мышц. Отмечалась также болезненность за бугром! верхней челюсти медиальных крыловидных и мышц шеи, а у части больных и нарушение функции ВНЧС. j

В зависимости от давности привычки и группы зубов, на kol торые приходилась наибольшая нагрузка, определялась гене-рализованная или локализованная стираемость зубов. Как пра­вило, она носила компенсированный характер. При рентгеноло­гическом обследовании выявлялись симптомы функциональной перегрузки зубов, i

беспищевое жеваниехарактеризуется холостыми размалы­вающими движениями нижней челюсти с очень малой амплиту­дой в трансверзальном направлении. Губы при этом, как прави­ло, сомкнуты. Эта привычка чаще наблюдается у людей пожи­лого возраста. Болей в пародонте в начале заболевания не от­мечалось, но в последующем пациент начинал "чувствовать зу­бы", чего ранее не отмечал. Е. Н. Гаврилов (1979) считает, что здесь имеет место раздражение пародонта с возникновением сосудистой реакции и незначительным отеком.

У некоторых пациентов беспищевое жевание может быть связано с неудовлетворительной фиксацией съемных протезов на верхней челюсти, с чувством отвисания их. Для предупреж­дения смещения больные периодически, в ритме жевания, сжимали зубы, фиксируя протез.

Скрежетание зубами (бруксиэм).Для этой формы пара-функции типичны боковые движения нижней челюсти при силь­но сжатых зубных рядах, которые сопровождаются характер­ным звуком. Эта парафункция чаще возникает ночью, реже — днем и ночью или только днем. Большинство пациентов узнава­ло о своей привычке "скрипеть зубами" от окружающих, но иногда они замечали ее и сами. Ночью скрежетание возникало во время засыпания и реже под утро, а также при изменении положения тела во сне. У всех пациентов выявлялись наруше­ния сна: он был чутким, неспокойным, иногда недостаточно продолжительным.

При обследовании мышц пальпаторно определяется повы­шенная напряженность собственно жевательных и височных мышц. Болевые точки чаще локализуются в средней части соб­ственно жевательных мышц, реже за бугром верхней челюсти и в медиальной крыловидной мышце за углом нижней челюсти. Нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов прояв­ляется в следующем: наблюдается щелчок при открывании и закрывании рта, толчкообразные движения нижней челюсти, подвывих мениска и мыщелка ВНЧС.

82

Повышенная стираемость зубов начинается с образования необычных фасеток стирания на отдельных зубах. Со временем происходит стирание и полное исчезновение бугорков зубов и образование ровных поверхностей вместо обычного рельефа. Заболевание пародонта в виде системного пародонтита и нару­шение деятельности височно-нижнечелюстных суставов также характерно для этой формы парафункции.

С. Kostlan u A. Skach(1958) обратили внимание на то, что скрежетание или сильное сжатие зубов при заболевании паро­донта приносят больному временное облегчение. Поэтому на­званные авторы полагают, что заболевание пародонта может быть причиной бруксизма. Н. В. Калинина и М. В. Сакира (1968) придерживаются противоположной точки зрения и считают, что бруксизм может являться самостоятельной причиной заболева­ния пародонта. Мы согласны с этим мнением, поскольку, на наш взгляд, в этиологии заболеваний пародонта бруксизм занимает одно из первых мест (Жулев Е. Н., 1971).

С. Miller u A. Firestone(1947) относят бруксизм к психосо­матическим состояниям и утверждают, что сверхактивность щи­товидной железы может вызывать очень большое нервное на­пряжение, следствием которого иногда бывает бруксизм. Та­ким образом, в этиологии бруксизма имеет значение и гормо­нальный фактор.

Наконец, особый интерес представляет схема возникнове­ния сжатия зубов при эмоциональном напряжении, предложен­ная G. Brillи соавторами (1959): сначала нервные импульсы возникают в globus pallidusи фиксируются в экстрапирамидной системе, а затем попадают в hypoihalamus,где и возникают дви­гательные импульсы, вызывающие сжатие зубов.

Факторами, предрасполагающими к этому заболеванию, являются болезни желудочно-кишечного тракта, недостаточное питание, заболевания почек, аллергия, воспаление придаточных полостей носа, сосудистые нарушения на нервной почве, на­следственность (ShapiroТ., 1965; Nadler S.,1966). В. Achtназы­вает одной из причин бруксизма увеличение роли эмоциональ­ных факторов в жизни современного человека, а S. Nadlerсчи­тает это заболевание конституционально обусловленным и ука­зывает, что оно чаще всего встречается у молодых женщин нев­ротического типа. A. Retein u R. Barnerz(1952) среди причин бруксизма называют эпилепсию, воспаление мозговой оболоч­ки, поражение мозга у детей. Отмечается также, что многие ра­ботники психиатрических больниц страдают бруксизмом (Мо1-lerО., 1950, 1958; WalchК., 1965).

В жизни человека выделяют два периода, когда бруксизм возникает чаще всего: между первым и пятым годами жизни и

83

между двадцатью и тридцатью годами (Fuchs F., 1960). При этом у детей скрежетание зубами выявляется гораздо чаще, чем у взрослых. К. Sich (1951) наблюдал 127 детей в возрасте от двух до пяти лет, из которых 78% страдали бруксизмом. Однако A. Grabowski, напротив, считает, что бруксизм чаще всего обна-, руживается у взрослых после тридцати лет вне зависимости от, пола больного. Особенно часто травма пародонта при;

бруксизме наблюдается у людей с неправильным прикусом (Peterson А. и Dunkin U., 1956; Nadler S., 1966). M. Wigdorowiczr Mocowerowa и соавторы (1972) в ходе профилактического об­следования 1000 мужчин среднего возраста обнаружили брук­сизм у 21% обследованных.

П. Василев (1973) при обследовании учащихся, спортсменов и представителей некоторых профессий в возрасте от пятнадца­ти до сорока лет установил заболеваемость бруксизмом у 26,35% от общего числа обследованных. В связи с этим автор делает вывод, что бруксизм занимает третье место после са­мых распространенных стоматологических заболеваний — ка­риеса и пародонтоза.

Пациенты, страдающие бруксизмом, часто жалуются на боль в зубах по утрам, других беспокоит кровоточивость десен ночью (Boyens К., 1940). Могут иметь место головные боли, вы­зываемые гипертонусом мышц (Berlin J. и соавт., 1956; Des-sner К., 1959). В большинстве случаев скрежетание зубами со­провождается характерным звуком "скрипения", но бруксизм не обязательно должен быть "слышимым" (Frohman К., 1931, 1932). Интересно, что самое громкое скрежетание считается наименее вредным. Если эмаль не отличается большой твер­достью, а прикус ортогнатический, то относительно рано начи­нается стирание жевательных поверхностей антагонирующих зу­бов (Drum W., 1956; Cechova S., 1972).

Бруксизм часто приводит к неравномерному стиранию буг­ров боковых и режущих краев передних зубов (Gerber A., 1949; Beyron R., 1954; Lysell S., 1958). Часто зубы стираются до половины первоначальной высоты клинических коронок, а обна­женный дентин очень чувствителен к температурным раздра­жителям (Tishler F., 1928). Это вызывает нарушение окклюзион­ных контактов при движениях нижней челюсти и рефлекторное скрежетание зубами. Совершенно ясно, что в таких условиях травме подвергаются прежде всего зубы с нестершимися бу­горками, которые приобретают подвижность в первую оче­редь. Чрезмерное давление на эти зубы не компенсируется стиранием их коронок. M. Muhlemann и соавторы (1957) устано­вили, что появлению патологической подвижности зубов пред­шествуют микроскопические изменения в их пародоите.

84

С. Molin и L. Levi (1966), О. Veirosta (1971) установили наличие у больных бруксизмом ряда неврологических симптомов (беспо­койство, депрессия и т. д.). Значительное мышечное напряже­ние отмечается не только в области челюстей, но и в мышцах других участков тела. Эти пациенты склонны иногда преувели­чивать важность обычных событий, что держит их в состоянии постоянного умственного беспокойства и вызывает чувство фи­зического утомления (Tichler F., 1928).

Выявить бруксизм можно с помощью самоанализа (Peterson А. и Dunkin U., 1956). Авторы обследовали двадцать четыре пациента, из которых тринадцать заявили, что у них нет бруксизма. После соответствующего разъяснения и периоди­ческих консультаций это число снизилось до одного человека, то есть у двадцати трех обследованных был выявлен бруксизм.

О. Leof (1944) и К. Boyens (1940) сообщили, что 80,7% боль­ных бруксизмом не знают о существовании у них этого заболе­вания. Как считает К. Boyens, иногда требуется несколько меся­цев, чтобы обнаружить его. О. Leof, анализируя данные клини­ческих наблюдений за 12 лет, полагает, что бруксизм отмечает­ся у большинства пациентов с заболеваниями пародонта. Это ут­верждение заслуживает, на наш взгляд, особого внимания. Ког-' да на фоне системного заболевания пародонта выявляется уси­ленное стирание твердых тканей зубов, по-видимому, следует подумать в первую очередь о парафункциях. Наши клиничес­кие наблюдения подтверждают это мнение (Жулев Е. И., 1971).

Электромиографические исследования позволили обнару­жить у людей, страдающих бруксизмом, увеличение мышечной активности при повышении умственной нагрузки (Perry О., 1960). R. Eschler (1959) установил, что ночное скрежетание зубами происходит в течение короткого времени (несколько секунд или максимально 2—3 мин), два—четыре раза в час. Он также доказал, что у всех скрежещущих зубами отмечается тоничес­кий рефлекс жевательных мышц. Это сопровождается увели­чением мышечной возбудимости, которая может проявиться при любых обстоятельствах. Реакция возникает даже в ответ на воздействие очень слабых факторов, таких, как сны, прежде­временные окклюзионные контакты, изменение положения в кровати, посторонний шум. R. Eschler выявил связь между по­вышенной возбудимостью мышц и воспалительным состоянием пародонта. Нарушение кровообращения, по мнению этого авто­ра, сначала вызывает раздражение чувствительных нервных во­локон, а затем двигательную возбудимость мышц. К. Hirt и M. Muhlemann (1955) измеряли подвижность зубов при помощи силомера и пришли к выводу, что степень подвижности зубов при бруксизме может изменяться в течение суток.

8S

Протезирование больных с парафункциями жевательных мышц, как указывают Е. И. Гаврилов и В. Д. Пантелеев, имеет много общего с протезированием пациентов, не страдающих этой патологией. Но в то же время здесь есть свои особенности, без учета которых ортопедическая терапия не будет полноцен­ной. К ним относятся: 1) снятие боли в жевательных мышцах и нормализация функции височно-нижнечелюстных суставов;

2) устранение окклюзионных нарушений; 3} профилактика даль­нейшего стирания зубов; 4) раннее протезирование дефектов зубных рядов в любом возрасте; 5} расширение показаний к шинированию при появлении первых признаков первичного травматического синдрома.

Некоторые авторы рекомендуют при бруксизме так назы­ваемое селективное, то'есть избирательное стачивание для уст­ранения преждевременных контактов и препятствий к движе­нию нижней челюсти (Bottger H.и соавт., 1965). При этом жева­ние становится более удобным и восстанавливаются нормаль­ные мышечные сокращения (Ramfiord A.,1961). Стачивание не рекомендуется, если имеется возможность проведения орто-донтического лечения (HirtК. и Muhlemann M.,1955). Однако последнее положение, на наш взгляд, является спорным, по­скольку избирательное сошлифовывание — это самостоятель­ный метод, который не исключает, а чаще всего дополняет ор-тодонтическое лечение. Другие авторы считают необходимым выравнивать окклюзию и артикуляцию ортопедическими ме­роприятиями: применением несъемных и съемных протезов(Jarabak G.,1954). В последние десятилетия широкое распро­странение получили шины из эластичных материалов (Gra-bowski A.,1966). К. Hirt и M. Muhlemann(1955), например, ре­комендуют на ночь накладывать пластмассовые накусочные пластинки, которые увеличивают высоту прикуса только в об­ласти моляров. Таким образом устраняется привычка сжимать зубы, травмируя резцы во время сна. Использование шин сни­жает нагрузку тканей пародонта и способствует угасанию услов­ных рефлексов.

Ортопедическое лечение рекомендуется сочетать с фар­макологическими средствами (GoldsteinО., 1956; Chasins A., 1959) и разными формами психотерапии, включая психоанализ(FrohmannК., 1931) и самовнушение (BoyensК., 1940; LeofО., 1944; MollerО., 1950; PetersonА. и Dunkin U..1956). Особенно популярно при бруксизме лечение самовнушением. Наиболее доступной является схема, предложенная К. Boyens(1940), ко­торая была испытана на 100 пациентах. Первое внушение начи­нают с того, что просят пациента говорить: "Я поймаю себя, если буду стискивать зубы". Эту фразу рекомендуют повторять вре-

86

мя от времени в течение дня. Через несколько дней или недель многие пациенты обнаруживали, что они бессознательно стиски­вают зубы, обычно в моменты напряжения — ведя автомобиль, играя на музыкальном инструменте и т. д. Следующий этап — самовнушение перед сном: "Я проснусь, если буду стискивать зубы". Повторение этой фразы необходимо для того, чтобы па­циент смог осознать привычку, о которой он прежде не знал. По мнению К. Boyens, самовнушение особенно ценно для тех больных, которым нельзя помочь другими методами. Некото­рые авторы рекомендуют при лечении бруксизма использовать гипноз (Gelberd Е., 1958; Seidner К., 1959).