10.4.9. Протезирование адгезивным мостовидиым протезом

Попытки избежать радикального препарирования зубов при одновременном достижении надежной фиксации протеза при­вели к созданию так называемых адгезивных мостовидных про­тезов (ретейнеры, ротчетовские или мэрилендские мостовид-ные протезы). Предложение Roche-tt в 1973 году использовать для шинирования литые перфорированные накладки, укреп­ленные на протравленной эмали язычной поверхности зубов, было подхвачено Howe и Denehy (1977) и внедрено для заме­щения удаленных зубов. Речь идет о литом металлическом мостовидном протезе, укрепляемом композитным материалом на эмали зубов (Щербаков А. С., 1988). В большой мере при­менению этих протезов способствовало улучшение качества композитных материалов и усовершенствование техники про­травки эмали.

Адгезивный мостовидный протез состоит из опорных эле­ментов-накладок и промежуточной части. Последняя представ­ляет собой традиционную конструкцию искусственного зуба с облицовкой из пластмассы или керамики. Главной же отличи­тельной особенностью этих протезов являются опорные части. Они имеют вид металлических накладок на язычную поверх­ность зубов. Каждая накладка максимально охватывает языч-

352

ную поверхность до межзубных контактных пунктов, доходит до окклюзионной поверхности опорных зубов и располагается на расстоянии примерно 0,5—1 мм от десны. Степень охвата языч­ной поверхности зубов диктуется прежде всего необходи­мостью обеспечения надежной фиксации протеза при условии максимального восстановления эстетики. Вводимая в протез ок­клюзионная накладка способствует более равномерному рас­пределению жевательного давления между опорными зубами и снижает нагрузку на фиксирующий материал. Важная роль принадлежит окклюзионной накладке и в предупреждении бо­лее глубокого продвижения протеза при его фиксации. В этот момент она выполняет функцию ограничителя.

Показанием к применению адгезивных мостовидных проте­зов являются малые дефекты передних и боковых отделов зуб­ных рядов (один-два зуба) у молодых пациентов при большой полости зуба. Кроме того, такие протезы могут быть рекомен­дованы больным с ослабленным здоровьем, перенесшим ин­фаркт миокарда или страдающим тяжелыми сердечно-сосу­дистыми заболеваниями; могут использоваться как непосредст­венный протез при удалении передних зубов или в качестве ши-нирующего мостовидного протеза при заболеваниях пародонта.

К противопоказаниям следует отнести поражение структу­ры твердых тканей зубов или кариес, затрудняющие фиксацию протеза; дефекты зубных рядов большой протяженности (бо­лее двух зубов); повышенную стираемость зубов; аномальный прикус, препятствующий размещению деталей протеза без на­рушения окклюзии; парафункции жевательных мышц.

Подготовка опорных зубов может ограничиваться мини­мальной обработкой поверхностей эмали, закрываемой литой металлической накладкой. В то же время есть предложения удалять часть эмалевого покрова на толщину литой накладки (мэрилендская методика). Мы являемся сторонниками второго способа подготовки опорных зубов, так как при этом сохраняет­ся объем опорного зуба, что важно в первую очередь для быстрой адаптации к протезу и получения более точных окклю­зионных взаимоотношений. Окклюзионные накладки располага­ют в естественных ямках или фиссурах либо формируют для них специальное ложе.

При подготовке зубов с крупными и высокими клинически­ми коронками и резко выраженным экватором необходимо обеспечить параллельность их контактных поверхностей. Этим предопределяется путь введения протеза. Создание же допол­нительных вертикальных пазов, как считают Р. А. Гумецкий (1987) и О. А. Петрикас (1992) способствует устранению опроки­дывающего момента. Оттиски получают с помощью высокоточ­ных оттискных материалов (двойные оттиски).

353

На комбинированной гипсовой модели в соответствии с гра­ницами, обозначенными врачом или созданными при препари­ровании на толщину накладки, моделируют опорные элементы и промежуточную часть мостовидного протеза из воска (рис 127) При создании охватывающих зуб накладок следует определить способ соединения металла с композитным мате­риалом Для усиления их сцепления используются перфорация накладок, множественные углубления на их внутренней по­верхности, ретенционные шарики (перлы), также приклеивае­мые к внутренней поверхности накладок, шероховатость внут­ренней поверхности, создаваемая травлением кислотой или об­работкой в пескоструйном аппарате

Рис 127 Адгезивныи мостовидныи протез

егерю/ — рабочая гипсоеая модель с подготовленными под накладки небными поверхностями опорных зубов, в середине — адхзивныи мостовидный протез с опорными наклаатми и искусственным зубом, внизу — внешний вид зубною ряда после наложения протеза

После отливки проверяется точность изготовления каркаса сначала на рабочей модели, а затем в полости рта больного При этом врач обращает внимание на точность прилегания

354

опорных частей, включая и окклюзионные накладки, степень ох­вата накладками опорных зубов, расположение придесневой части, которая не должна погружаться в десневой карман и ка­саться десны Проверяется точность изготовления каркаса по отношению к зубам-антагонистам При наложении и снятии кар­каса проверяется путь его введения Необходимо обратить вни­мание на расположение элементов каркаса в области межзуб­ных промежутков, режущей или жевательной поверхностей При осмотре протеза с губной стороны не должно быть заметно металлических деталей При выходе их на видимую поверх­ность зубов следует провести коррекцию — сточить часть ме­талла, заметно выступающую при осмотре зубных рядов Убе­дившись в точности изготовления каркаса, его передают в лабо­раторию для облицовки промежуточной части пластмассой или керамикой Фарфоровое покрытие, как уже неоднократно от­мечалось, более предпочтительно Его преимущества заключа­ются не только в более высоких эстетических качествах, но и в возможности надежной фиксации покрытия на внешней поверх­ности протеза

Готовый протез вновь проверяют в полости рта Это относит­ся прежде всего к облицовочной части тела протеза Обращают внимание на точность воссоздания анатомической формы, цве­та, окклюзионных взаимоотношений Декоративное покрытие не должно препятствовать точному установлению протеза на опор­ных зубах Участки фарфора или пластмассы, мешающие нало­жению, выявляются с помощью копировальной бумаги и стачи­ваются фасонными головками с алмазным покрытием Припа­сованный протез подвергается окончательной полировке или глазурованию Перед укреплением протеза эмаль под опорны­ми элементами протравливается 30—50%-ной фосфорной кис­лотой на глубину до 5 мк Для фиксации используются компо­зитные материалы — эвикрол, консайз, карбодент и др

Как рекомендует О А Петрикас (1992), для лучшего сцеп­ления композитов с эмалью после сошлифовывания слоя эмали и ее кислотного протравливания с последующим промыванием водой и высушиванием следует нанести специальный адгезив-ный подслой — "сплад" Он дает хорошие результаты не только с эпакрилом, в комплект которого входит, но и с другими мате­риалами — эвикролом и стомадентом Механизм действия под­слоя, как считает автор, состоит в смачивании микропористой (после протравливания) поверхности эмали, следствием которо­го является замена монослоя воды, неизбежно присутствующе­го на эмали даже после высушивания, на монослой мономера Этим достигается не только механическое, но и физическое взаимодействие адгезива с подлежащим субстратом

355