10.4.8. Протезирование мостовидным протезом с опорой на кольцах
Применение мостовидных протезов с опорой на полные искусственные коронки (штампованные, литые, комбинирован-
349
ные) требует сошлифовывания достаточно толстого слоя твердых тканей зубов. Особенно много твердых тканей приходится сошлифовывать при деформациях зубных рядов, когда опорные зубы наклоняются в сторону дефекта или смещаются вертикально, и при заболеваниях пародонта, сопровождающихся обнажением шеек зубов. В последнем случае при атрофии альвеолы периметр клинической шейки зуба суживается, а количество твердых тканей, подлежащих сошлифовыванию, увеличивается. Кроме того, операция сошлифовывания зубов, как известно, сопровождается соответствующей реакцией тканей культи и всего пародонта. Стремление сократить количество удаляемых с зуба твердых тканей заствляет ученых искать более совершенные в этом отношении конструкции протезов.
Рис. 126. Комбинированный мостовидныи протез с опорой на полукоронки-кольца:
а — схематическое изображение листовидного протеза, состоящею из литых яолутронок-колеи, опирающихся на уступ, и промежуточной части, облииоганных ирамшои,- б — внешний шд мостогиднох протеза, » — протез, наложенный на опорные зубы
Примером такого поиска является разработанная в нашей клинике конструкция мостовидного протеза для замещения включенных дефектов боковых отделов зубных рядов
350
(рис. 126). Опорные элементы этого протеза выполнены в виде колец, охватывающих опорные зубы и опирающихся на уступ. Уступ формируется при подготовке только боковых поверхностей зуба. Окклюзионная или жевательная поверхность не препарируется. Положение уступа по отношению к десневому краю определяется в зависимости от высоты клиническом коронки. При высоких опорных зубах уступ может быть расположен выше клинической шейки от 1 до 3 мм. При низких коронках его следует опускать до десны, а в некоторых случаях, например при повышенной стираемости, это может быть противопоказанием для изготовления такой конструкции опорных элементов. Положение уступа зависит также от степени наклона зубов в сторону дефекта. Для уменьшения количества снимаемых тканей уступ со стороны дефекта следует располагать чуть выше над десной (до 2—3 мм). В то же время при большом наклоне применять кольцевидную опору нецелесообразно, так как с ее помощью трудно исправить серьезные окклюзионные нарушения, сопровождающие деформации зубных рядов. Таким образом, показаниями для разработанной нами конструкции мостовидного протеза следует считать малые и средние дефекты в боковых отделах зубных рядов, которые не сопровождаются резкими деформациями их в виде наклона опорных зубов в сторону дефекта. Кроме того, определяя показания, предпочтение следует отдать тем клиническим вариантам, при которых имеются достаточно выраженные, то есть крупные и высокие, клинические коронки опорных зубов. К противопоказаниям мы относим крайние формы деформации зубных рядов, сопровождающиеся резким наклоном зубов, низкие или мелкие клинические коронки (микродентия) и патологическую стираемость.
Подготовка зуба заключается в препарировании боковых поверхностей коронок опорных зубов с одновременным формированием прямого или пологого уступа. Жевательная поверхность сошлифовывается лишь в той ее части, которая необходима для создания полукоронки-кольца. Это, главным образом, наружные скаты бугров по всему периметру жевательной поверхности. Остальная же часть этой поверхности не препарируется, за исключением случаев, когда необходимо сошлифовывать часть жевательных бугорков для приведения анатомической формы в соответствие с возрастом пациента при утрате антагонистов или для устранения преждевременных окклюзионных контактов на рабочей или балансирующей стороне. Общее количество стачиваемых тканей должно быть достаточным для размещения каркаса полукоронки-кольца с облицовочным материалом без увеличения общего объема клинической коронки опорного зуба, имевшегося до препарирования зубов.
351
После подготовки опорных зубов снимаются двойные оттиски для изготовления разборной комбинированной модели.
Технология изготовления мостовидного протеза предполагает прежде всего получение высокоточного каркаса. Для этого используются все современные средства — покрытие опорных зубов двумя-тремя слоями лака, моделирование каркаса из специальных сортов воска, наиболее совершенная технология литья сплавов. Готовый каркас тщательно припасовывается на рабочей модели, а затем проверяется в полости рта. После проверки каркаса и определения цвета декоративного покрытия протез облицовывается керамикой или металл о пластмассами. Готовый протез вновь проверяется в полости рта. В этот клинический прием тщательно выверяются окклюзионные взаимоотношения промежуточной части с зубами-антагонистами. После необходимой коррекции протез глазуруется или полируется и окончательно укрепляется на опорных зубах цементом, к которому, в отличие от обычных фиксирующих цементов, предъявляется требование устойчивости к воздействию ротовой жидкости. Кромка цемента, образующаяся по краю кольца на уступе и жевательной поверхности, не должна 'рассасываться под действием слюны. Этому требованию отвечают так называемые стеклоиономерные цементы.