10.4.6. Протезирование мостовидным протезом с опорой на вкладках

Мостовидные протезы с опорой на вкладках применяются при малых дефектах зубных рядов (отсутствие одного зуба) как в передних, так и в боковых отделах зубной дуги. В случае при­менения их одновременно в двух функционирующих группах зубных рядов, как отмечает Е. И. Гаврилов (1984), протез может потерять устойчивость из-за подвижности опорных зубов в пе­ресекающихся плоскостях. Кроме того, такие конструкции про­тезов должны быть устойчивыми к горизонтальным нагрузкам, вызывающим их вращение. Для придания устойчивости мосто­видным протезам с опорой на вкладках в передних отделах зубных дуг рекомендуется в качестве одной из опор использо­вать полные коронки, полукоронки или полукоронки со штифта­ми. В боковых отделах зубной дуги для предупреждения вра­щающего действия трансформированных на тело протеза гори-

344

зонтальных нагрузок необходимо обеспечить достаточно проч­ную фиксацию опорных элементов. Это также может быть дос­тигнуто посредством применения в качестве одной из опор пол­ных коронок, полукоронок с пазами или штифтами. Надежность крепления самих микропротезов обеспечивается формирова­нием достаточно широкой и глубокой полости под вкладку с расширением на контактной поверхности, обращенной к телу протеза. Чем шире охват протезом апроксимальной поверхнос­ти зуба, тем более устойчивой будет вся конструкция.

Мостовидные протезы на вкладках могут применяться на совершенно здоровых зубах, на зубах, имеющих поражение средней степени, или при неудовлетворительном состоянии опорных зубов (Le Huche R., 1953; Tyiman S., 1954). Однако, как отмечают авторы, любое решение в отношении опорных зубов может быть приемлемо лишь при условии способности их вы­держивать большую функциональную нагрузку.

Формирование полостей соответствует традиционным тре­бованиям подготовки зубов под вкладки. Вместе с тем необхо­димо учитывать направление пути введения мостовидного про­теза. Если при формировании полостей под вкладки в боковых отделах зубных рядов достаточно легко определить путь вве­дения и в соответствии с этим подготовить стенки полостей на опорных зубах, то при протезировании переднего отдела зуб­ной дуги не всегда удается без труда добиться совпадения пути введения протеза с направлением формируемых стенок полос­ти. В специальной литературе рекомендуется в некоторых слу­чаях для облегчения решения этой задачи применять в таких мостовидных протезах накладки, опирающиеся на вкладку, предварительно фиксированную в опорном зубе. Однако при таком решении вопроса, к сожалению, нарушается рациональ­ное распределение нагрузки между опорными зубами, так как накладка выполняет лишь опорную функцию. Фиксация же всего протеза обеспечивается преимущественно за счет второ­го опорного зуба, покрываемого полной коронкой или полуко­ронкой. Лучшим решением, на наш взгляд, является примене­ние так называемых двойных вкладок (вкладка во вкладке), когда на опорном зубе препарируют полость под вкладку, а за­тем на рабочей модели в восковой репродукции вкладки фор­мируют еще одну полость, чаще всего в виде "ласточкиного хвоста". Готовую вкладку припасовывают на опорном зубе и снимают новый оттиск, в который переходит вкладка с по­лостью, предназначенной для создания новой вкладки как части тела мостовидного протеза. Как считают В. С. Погодин и В. А. Пономарева (1983), большая точность прилегания вкладки во вкладке достигается в том случае, если вкладку на зубе сна­чала фиксируют цементом, а затем снимают оттиск для изготов-

345

ления промежуточной части мостовидного протеза с новой вкладкой (рис. 124).

Рис. 124. Конструкции мостовидмых протезов с опорой на вкладках

Т"!^»^ ^мpe^'^yбм: " ~ ^{мостошднш1} "Р»»" с опорой на полную корона и жлад^у.

6 'Ч»^со»^натмуюронх,сяа»^ижмд^:е—щютезсоюройнаполутрошу _ , с параяулишрными штифтами и юслаою.

Р^,. ^^^ ' ~/ ^{оюрой нвлол}^»^ ^с ~Р«"ул*~У«^ штифтам на Со»»» ршц и юсмЛу на нриюляр; д — с опорой на «цаЛу во вклад» на клык и жлааку на шямоляр

е "'"^^"'^Уя^^сжж^-ю^елюл^ивмш^^О^млвм^.ж-хотетстю^. съемною листовидною протеза Ю К Курочкиш

346

Формирование полостей для вкладок затруднено при низ­ких клинических коронках опорных зубов, патологической сти-раемости, разрушении зубов кариесом, аномалиях величины и формы.

В то же время даже в трудных клинических условиях всегда необходимо тщательно изучить клиническую и рентгенологи­ческую картину состояния как опорных зубов, так и окружаю­щих их тканей. Мы обращаем на это особое внимание, имея в виду прежде всего использование всех возможностей для вы­работки наиболее рационального плана ортопедического лече­ния. Например, при разрушении опорных зубов или повышен­ной стираемости, если есть возможность восстановить высоту клинической коронки, как это бывает при суб- или некомпенси­рованных формах, мостовидный протез может быть изготовлен с опорой на вкладках, расположенных в заранее отмоделиро-ванных полостях на искусственных литых коронках. Сформиро­ванная в искусственной коронке полость типа МОД позволит обеспечить надежную фиксацию протеза, а сама искусственная коронка в виде тонкого колпачка укрепит оставшиеся хрупкие стенКи зуба. Конечно, это решение является достаточнее спор­ным. Более простым способом было бы создание мостовидно­го протеза с опорой на коронки с литой жевательной поверх­ностью, телескопические коронки или даже с применением замковых креплений. Однако мы хотим подчеркнуть здесь мысль о необходимости максимально индивидуализировать ор­топедическое лечение. Как в природе не бывает двух абсолют­но одинаковых людей, так и не бывает абсолютно одинаковых клинических условий. Индивидуальное конструирование проте­за является свидетельством высочайшего уровня клинического мышления, отражает мастерство врача и носит в связи с этим "авторский" характер. В этом смысле микропротезирование — это один из самых трудных разделов ортопедической стомато­логии, но получаемое при достижении наилучших результатов удовлетворение с лихвой окупает все возможные затраты.

Технология мостовидных протезов с опорой на вкладках оп­ределяется прежде всего конструкцией протеза. Использова­ние высокоэстетичных материалов — фарфора, гелиокомпози-тов, специальных пластмасс — позволяет облицовывать и на­ружные поверхности вкладок, обращенные в полость рта. Наш опыт применения таких протезов подтверждает необходимость совершенствования технологии декоративного покрытия. Наи­лучшие результаты дают цельнолитые конструкции с фарфоро­вой облицовкой.

Протезирование осуществляется в следующей последова­тельности. После составления плана ортопедического лечения

347

проводится подготовка опорных зубов под вкладки и другие ви­ды опорных элементов, предусмотренные конструкцией мосто­видного протеза. Затем снимают двойные оттиски и готовят раз­борную комбинированную модель, при необходимости опре­деляют центральное соотношение челюстей и после этого про­изводят моделировку каркаса мостовидного протеза. Различия в технологии, как уже было отмечено, определяются конструк­цией опорных элементов. Отлитый каркас по известным прави­лам сначала припасовывается на рабочей модели, а затем про­веряется в полости рта. При соответствии его предъявляемым требованиям он передается в лабораторию для нанесения де­коративного покрытия и полировки свободных от облицовки частей каркаса. После проверки в полости рта протез укрепляют на опорных зубах цементом.