Глава V

ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ НЕСЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ КОНСТРУКЦИИ

При изготовлении несъемных зубных конструкций большое значение имеет качество препарирования опор­ных зубов и особенно их параллельность. Как показыва­ет практика, при подготовке большого количества опор­ных зубов часто возникают ошибки, связанные с недо­статочным препарированием или непараллельностью от­дельных зубов. Причинами таких ошибок, как правило, являются ориентация на продольные оси зубов и препа­рирование твердых тканей на глаз, а также отсутствие предварительного анализа и расчета для выбора точ­ных ориентиров. Однако, несмотря на неточность и субъ­ективность метода, он широко применяется и в настоя­щее время.

Проведенный нами поиск объективных и точных ори­ентиров для препарирования показал, что они могут быть найдены только с помощью параллелометрии. Приводим описание методов параллелометрии применительно к из­готовлению паяных и цельнолитых несъемных конструк­ций.

Мостовидные протезы

Известно, что в качестве ориентира для препариро­вания зубов при изготовлении мостовидного протеза наиболее целесообразно использовать путь его введе­ния. При этом оптимальная параллельность опорных зубов (независимо от их количества) достигается за счет минимального снятия твердых тканей у большинства зубов и отсутствия их термического раздражения. Путь введения позволяет также заранее рассчитать объем предстоящего иссечения твердых тканей у каждого из опорных зубов. Этот расчет в ряде случаев может стать основой плана подготовки опорных зубов перед протези­рованием. Таким образом, определение пути введения протеза крайне важно для эффективного решения комп­лекса задач как на подготовительном этапе, так и при

92

Рис. 19. Многоцелевое защитное устройство с фиксатором для режу­щих инструментов и опорной насадкой для прямого наконечника.

препарировании опорных зубов, моделировании и нало­жении готового протеза на челюсть.

Нами совместно с Н. В. Шарагиным и Л. Д. Мошко-вичем разработана методика препарирования, включаю­щая ряд принципов, обеспечивающих наиболее щадящий режим при снятии твердых тканей опорных зубов. Преж­де всего определяется направление, или путь введения несъемного протеза, учитывается характер окклюзион-ных перемещений нижней челюсти и вид прикуса, типо­размер и зоны безопасности зубов, свойства применяемо­го материала,вид и метод изготовления протеза и другие параметры. Особо акцентируется внимание на необ­ходимости защиты мягких тканей полости во время сепа­рации и придания параллельности апроксимальным по­верхностям зубов. Надежная профилактика травматизма достигается при использовании усовершенствованного (Е. С. Ирошникова, В. И. Шевченко, В. К. Сипко) мно­гоцелевого защитного устройства¹ (рис. 19). С его по­мощью обеспечиваются ограждение препарируемых зу­бов от мягких тканей и фиксация наконечника от смеще­ния при сепарации, разрезании коронок, формировании полостей и других манипуляциях. Устройство эффектив­но используется в анестезиологических кабинетах, орто-

донтии и детской стоматологии, а также в эксперимен­тальных лабораториях.

Для предварительного изучения опорных зубов в па-раллелометре целесообразно широко применять диагно­стические модели. Их получение традиционным способом сопряжено со значительной затратой времени и увеличе­нием числа посещений. Эти обстоятельства, по-видимому, в известной мере ограничивают их использование в по­ликлинических условиях. Технически сложным представ­ляется также проведение параллелометрии после загип-совки моделей в окклюдатор.

Нами разработаны методика и комплекс приспособ­лений, позволяющие одновременно получать слепки с обеих челюстей или определять с их помощью централь­ную окклюзию, а также устанавливать диагностические модели в анализаторе или окклюдаторе (без применения восковых базисов с валиками). В ряде случаев эта мето­дика эффективно используется для получения слепков после препарирования зубов (при изготовлении коронок) или их припасовки (при изготовлении мостовидных про­тезов) . Ее применение показано также при изготовлении пластмассовых капп или коронок, боксерских шин, полу­чении фантомных моделей и починках съемных протезов. Методика включает два варианта получения слепков. Первый из них показан для изготовления несъемных кон­струкций. Он основан на одновременном получении слеп­ков с обеих челюстей (блоком). Эластическую массу на­кладывают на верхний зубной ряд, а затем на нижний, после чего пациенту предлагают закрыть рот, сильно стиснуть зубы и поддерживать нижнюю челюсть сжатой в кулак рукой (до готовности массы). По второму вари­анту слепки снимают с помощью спаренных слепочных ложек. При его применении обеспечивается быстрое по­лучение высококачественных слепков для изготовления съемных протезов. Достоинством первого варианта явля­ется получение слепков с одновременным смыканием (фиксацией) зубных рядов в центральной окклюзии.

Готовые слепки извлекаются из полости рта, укреп­ляются в окклюдаторе и с помощью специальной кюветы устанавливаются на вибростол. Затем одновременно от­ливаются две гипсовые модели, зафиксированные в цент­ральной окклюзии. После кристаллизации гипса кювету удаляют. Вращением штифта высоты открывают окклю­датор, удаляют слепки и оформляют модели, пригипсо-ванные к рамам окклюдатора. По спаренным слепкам

94

возможно также поочередное получение моделей: внача­ле на нижней раме окклюдатора отливают модель ниж­ней челюсти, а затем получают модель верхней челюсти с одновременной пригипсовкой ее к верхней раме окклю­датора. При необходимости изготовление моделей может быть отсрочено и выполнено в лаборатории, при условии хранения слепков не более 48 ч в прохладном месте в завязанном полистироловом пакете. Согласно проведен­ным нами совместно с С. И. Краснянской исследовани­ям ', было установлено, что усадка слепков из стомаль-гина при этом способе хранения не превышает 0,001%. Применение изложенной методики экономит расход ма­териалов, снижает трудоемкость работы врача и техника и высвобождает время для проведения параллелометрии. Метод создает также реальную возможность проводить изготовление каждой конструкции в окклюдаторе, что повышает ее точность и качество.

После анализа моделей в окклюдаторе мы рекомен­дуем разъединять его рамы и устанавливать рабочую мо­дель (вместе с рамой) на столик параллелометра. Нами установлено, что на многих параллелометрах возможно проведение параллелометрии без отсоединения модели от рамы окклюдатора. Таким образом достигается наиболее полный анализ моделей с помощью окклюдатора и па­раллелометра.

Определение пути введения, являющегося ориентиром для препарирования, наиболее эффективно достигается с помощью предложенного нами метода определения бис­сектрисы (см. главу II). Биссектриса угла наклона осей опорных зубов и будет тем ориентиром, по отношению к которому возможно наиболее точное и щадящее препа­рирование стенок каждого опорного зуба. Найденный путь введения должен быть зафиксирован одним из су­ществующих методов для повторного воспроизведения в лаборатории при контроле за моделированием опорных зубов или для разметки огнеупорной модели при моде­лировании и изготовлении цельнолитого мостовидного протеза. Остальные клинические задачи: определение ли­нии обзора, поиск точек расположения ретенционных окончаний кламмера и др. решаются только в отдельных случаях, например при изготовлении составного мосто­видного протеза с опорноудерживающим кламмером (при конвергенции опорных зубов). Препарированиепро-

дольных стенок зубов производится с учетом направле­ния пути введения. Поэтому модель и каждый опорный зуб должны быть тщательно размечены, чтобы служить ориентиром на последующих этапах как в клинике, так и в лаборатории.

Особенностью изготовления мостовидных протезов, по сравнению со съемными конструкциями, является так­же разная тактика при наличии поднутрений (вследст­вие наклона опорных зубов). При изготовлении несъем­ных протезов устранение наклона зубов достигается только путем препарирования. При этом необходимо ис­ходить из толщины твердых тканей каждого зуба и зон безопасности с учетом типоварианта зубов (крупные, мелкие). Точное решение этой задачи и наиболее щадя­щее снятие твердых тканей возможно только при исполь­зовании размеченной диагностической модели с ориента­цией на найденный путь введения.

Проведение параллелометрии при одновременном из­готовлении одному и тому же пациенту нескольких мос­товидных протезов также имеет некоторые особенности, связанные с топографией дефектов и расположением опорных зубов. Например, в случае изготовления двух или трех мостовидных протезов параллелометрия и оп­ределение пути введения проводятся раздельно для каж­дой группы зубов, выбранных в качестве опоры мостовид­ных протезов (так как каждый протез не связан с дру­гим). По существу в этом случае каждый участок зуб­ного ряда представляет собой автономную группу зубов с разным направлением их продольных осей. В результа­те выбора ориентира, с учетом которого производится препарирование каждой группы зубов, в дальнейшем обеспечивается беспрепятственное наложение готовых протезов на челюсть. После препарирования опорных зу­бов в ряде случаев может быть также использован опи­санный выше метод одновременного получения двух слепков. Применение этого метода экономит время вра­ча и позволяет использовать его главным образом для препарирования. При моделировании, как уже отмеча­лось, рабочая модель (вместе с рамой окклюдатора) мо­жет устанавливаться в параллелометр соответственно избранному пути введения с целью контроля и коррек­ции.

Учитывая перспективы аллопластики в ортопедичес­кой стоматологии, мы считаем также целесообразным применение параллелометрии и для беспрепятственного

96

наложения несъемных протезов с опорой на имплантаты. Как показал наш совместно с А. М. Городецким (1972) опыт наблюдений за имплантатами у 10 пациентов с полным отсутствием зубов, ошибки, связанные с непа­раллельным расположением искусственных опор, крайне нежелательны и трудноустранимы.

При разработке устройств для автоматического пре­парирования зубов параллелометрический анализ диаг­ностических моделей, по-видимому, станет одним из ве­дущих параметров для выбора программы препарирова-ция.

КЕРАМИЧЕСКИЕ И МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫЕ ЦЕЛЬНОЛИТЫЕ ПРОТЕЗЫ

В последнее десятилетие все более широкое распрост­ранение получают так называемые металлопластмассо-вые и металлокерамические мостовидные протезы, пред­ставляющие собой наиболее сложные несъемные цельно­литые конструкции. Особенностью их изготовления нередко является включение в протез значительного ко­личества зубов. При их препарировании, кроме массив­ного снятия твердых тканей, необходимо создание стро­гой параллельности. Недопустимо наложение конструк­ции с большими усилиями, вызывающими внутреннее напряжение и последующее отсоединение покрытия. Пе­ред изготовлением этих конструкций показано тщатель­ное обследование пациентов с изучением рентгеновских снимков, применением параллелометрии и других мето­дов. Для изучения наклона опорных зубов на обзорных рентгенограммах В. Ю. Курляндский, В. И. Захаров, Ф. И. Алексеева и Э. А. Леви (1977) предложили опти­ческий негатоскоп, с помощью которого решается вопрос о показаниях к депульпированию зубов. По мнению этих авторов, сохранение пульпы возможно в случаях, если угол наклона клыков не превышает 23°, премоляров — 25—27° и моляров — 33°. При наклоне опорных зубов выше указанных значений, а также при наличии массив­ных пломб или дефектов твердых тканей показано де-пульпирование и изготовление вместо коронковой части зуба вкладки с штифтом, укрепленной в корневом кана­ле. Однако, как показали наши наблюдения, приведен­ные расчеты и показания к депульпированию применимы только для крупных зубов. При наличии мелких зубов, имеющих меньшую толщину стенок и зону безопасности,

во всех случаях показано депульпирование независимо от степени наклона зуба. В ряде случаев изготовление металлокерамических или металлоакриловых конструк­ций на мелкие зубы вообще невозможно из-за отсутствия клинических и технических условий.

Применение и анализ диагностических моделей явля­ются обязательным условием для подготовки зубов к изготовлению цельнолитых несъемных протезов.

Изучение' параллельности зубов проводится после анализа моделей в окклюдаторе и оценки рентгеновских снимков. Принципы параллелометрии аналогичны изло­женным в предыдущем разделе. Анализ данных парал­лелометрии позволяет уточнить показания к подготовке опорных зубов, а также произвести препарирование опорных зубов или изготовить штифтовые вкладки с уче­том избранного пути введбния цельнолитой конструкции.

Важную роль при конструировании металлокерамиче­ских и металлоакриловых конструкций играет также ла­бораторная параллелометрия. Изготовление культевых штифтовых вкладок, получение комбинированных разъ­емных моделей, моделирование цельнолитых каркасов, их припасовка после литья и другие операции должны производиться с особой тщательностью и высокой точно­стью. Внутреннее напряжение и упругая деформация не­желательны при наложении готовых протезов, так как при этом снижается устойчивость облицовочного слоя.

Моделирование каждого из элементов конструкции должно осуществляться в аппаратах, воспроизводящих центральную окклюзию и движения нижней челюсти. На каждом из лабораторных этапов должен осуществляться параллелометрический контроль.

Для лабораторных целей разработаны устройства, обеспечивающие параллельность при изготовлении и распилах комбинированных разъемных моделей, модели­ровании и других операциях. В частности, для изготовле­ния комбинированных разъемных моделей применяются специальные конструкции так называемых слепочных параллелометров. Они предназначены для фиксации и па­раллельной установки в слепке штифтов, с помощью ко­торых (после распилов полученной модели) возможны снятие и обратная установка на модель гипсовых зубов. Их параллельность и наличие штифтов, как отмечают В. С. Погодин и В. А. Пономарева (1983), обеспечивают изготовление и беспрепятственное снятие выплавляемой заготовки с модели, а также высокоточную припасовку

отлитого каркаса на каждый опорный зуб. Параллело-метрический контроль как в клинике, так и в лаборато­рии является одним из важнейших условий высококаче­ственного изготовления цельнолитых мостовндных про­тезов с пластмассовым и керамическим покрытием.

НЕСЪЕМНЫЕ ШИНИРУЮЩИЕ КОНСТРУКЦИИ

Несъемные шинирующие конструкции широко приме­ няются для временного и постоянного шинирования. Со­ ответственно различают временные и постоянные шини­ рующие конструкции. В группу временных входят каппа по Курляндскому, многозвеньевая шина-протез из само­ твердеющей пластмассы и медицинского клея по Копей- кину, проволочная шина, армированная самотвердеющей пластмассой по Андрианову, Васильченко, Glickman, j

Novotny, Erkodent-каппа и другие конструкции. В группу '

постоянных входят коронковая, кольцевая, колпачковая и экваториал шины, а также различные конструкции на балках, микропротезах, вкладках со штифтами и др. При ]

наличии дефектов зубного ряда шинирование производит' ]

ся с помощью так называемых шинирующих протезов, 1

которые одновременно с шинированием восстанавлива- \

ют и отсутствующие зубы. ]

В зависимости от топографии пораженного участка ]

зубного ряда различают шины для передних и для жева- \

тельных зубов, а также шины, одновременно охватыва- ]

ющие весь зубной ряд. Перечисленные виды постоянных |

несъемных шин в основном применяются при комплекс- i

ном лечении пародонтита, а временные — главным обра- \

зом при травмах, авитаминозе С и некоторых других за- !

болеваниях.

Шины для передних зубов. При изготовле­ нии временных несъемных шин непосредственно в поло­ сти рта определение пути введения не проводится, так \ как они, как правило, изготавливаются из самотвердею- j щей пластмассы. Кроме того, снятие этих шин в связи с j окончанием лечения или наложением постоянной шини- I рующей конструкции производится методом разрушения. ] Параллелометрия показана во всех случаях изготовле­ ния цельнолитых шинирующих конструкций.

В предыдущем разделе уже подчеркивалось значение параллелометрии при изготовлении несъемных протезов, применяющихся для лечения частичных дефектов зубно­го ряда. При шинировании зубов с пораженным пародон-

том роль параллелометрии еще больше возрастает, так как увеличиваются смещение и непараллельность под­вижных зубов. При изготовлении шин на различные груп­пы зубов имеются особенности, которые целесообразно учитывать при проведении параллелометрии.

При изготовлении колпачковых шин на передние зу­бы нижней челюсти, имеющие вестибулярный наклон, не­обходимо тщательное изучение диагностических моделей в окклюдаторе, а также их предварительная параллело-метрия. В противном случае их изготовление сопряжено с ошибками. Причиной является высокое расположение линии обзора на вестибулярной поверхности передних зубов, т. е. почти у режущего края. В этой связи усло­вия для наложения колпачковых коронок резко ухудша­ются из-за отсутствия места на опорной части зу­бов с вестибулярной стороны. Как известно, с помощью соответствующего наклона модели можно легко увели­чить опорную зону. Естественно, что имеется в виду за­благовременное выполнение этой операции (до изготов­ления протеза). Изучение модели нижней челюсти пока­зало, что примерно в 90% всех случаев при изготовлении колпачковых коронок показан задний наклон модели. При этом линия обзора с вестибулярной стороны пере­мещается по направлению к шейке передних зубов и со­ответственно здесь же увеличивается размер опорной зо­ны за счет ее некоторого уменьшения с язычной стороны. Эту особенность необходимо учитывать во всех случаях изготовления указанной конструкции. При найденном на­клоне модели отмечают путь введения шины, после чего наносят линию обзора. Препарирование зубов и модели­рование шины с учетом найденных ориентиров, как пра­вило, обеспечивают ее беспрепятственное и точное нало­жение.

Шины для жевательных зубов. Для иммо­билизации этой группы зубов предложены различные шинирующие конструкции: спаянные экваторные ко­ронки, балочная шина по Курляндскому, шина из пол­ных коронок, вкладочные шины с экваторными коронка­ми по Оксману и др. Как известно, в связи с многочис­ленными недостатками балочные шины практически исключены из арсенала шинирующих средств, поэтому мы даем оценку лишь шины на экваторных коронках. По аналогии с изготовлением колпачковой шины при этом следует вновь подчеркнуть важное значение диагности­ческих моделей, чтобы продемонстрировать особенности

100

конструирования этой шины и расширить представление о роли параллелометрии при изготовлении предложен­ной нами штифтовой модификации этой конструкции. Диагностическая модель в данном случае позволяет изу­чить анатомические особенности каждого из шинируемых зубов с учетом их расположения в зубном ряду, а также провести предварительную параллелометрию для выяв­ления линии обзора и пути введения готовой шины.

Как показали наши наблюдения, общепринятая ори­ентация специалистов на экватор каждого опорного зуба является ошибочной, так как шинируемые зубы чаще всего не параллельны. Следовательно, экватор каждого из них не совпадает с единой линией наибольшей выпук­лости, или линией обзора. В этой связи неточное наиме­нование: «экваторные коронки» или «шина на экваторных коронках» является своеобразной предпосылкой к воз­никновению клинических и технических ошибок как при препарировании зубов, так и при моделировании коронки на каждом зубе. По существу эта конструкция представ­ляет собой колпачковую шину, расположенную на ок-клюзионной поверхности жевательных зубов. Точное определение этой поверхности, так же как и ее препари­рование, возможно только после нанесения линии об­зора. При изучении модели в параллелометре метод наклона модели здесь имеет преимущество перед дру­гими методами параллелометрии. Нулевое положение модели используется редко, так как жевательные зубы на нижней челюсти наклонены в язычную, а на верх­ней— в щечную сторону. Поэтому чаще всего оптималь­ное расположение линии обзора для получения доста­точной опорной зоны на премолярах и молярах дости­гается при наклоне модели вправо и влево. Особенностью параллелометрии является раздельное определение ли­нии обзора для каждой стороны зубного ряда (при одно­временном изготовлении двух шинирующих конструк­ций). В этом случае линия обзора для жевательных зу­бов, расположенных на левой стороне зубного ряда нижней челюсти, определяется при наклоне модели вле­во, для зубов правой стороны — при наклоне вправо. Нередко применяются комбинированные наклоны (влево и вперед, влево и назад и т. д.). Соответственно и путь наложения будет разным при изготовлении двух отдель­ных шин.

На верхней челюсти в связи с наклоном жевательных зубов в вестибулярную сторону оптимальное расположе-

101

Рис. 20. Ширина на колпачковых коронках со штифтами (по В. И.

Шевченко и др.).

а — конусовидная форма коронок моляров; б — установка штифтов; в — за­фиксированная шина.

ние линии обзора достигается при правом наклоне мо­дели для зубов левой стороны зубного ряда и левом — для зубов, расположенных на правой стороне зубного ряда. Путь введения шины, как правило, прямой, совпа­дающий со стороной наклона модели. Сложным и не­решенным является вопрос повышения фиксации этой шины. Как отмечает А. И. Бетельман (1974), в связи с разной степенью подвижности шинируемых зубов при пародонтите возможно смещение или «выскальзывание» отдельных из них при жевательных нагрузках. Попыт­ки найти наиболее эффективный способ, дополнительной фиксации зубов привели нас к мысли об установке пара-пульпарных штифтов в каждую экваторную коронку. В результате нами была предложена цельнолитая шина на колпачковых (экваторных) коронках со штифта­ми ' (рлс. 20). Используются два штифта в коронке на каждый премоляр и четыре — на каждый моляр. Для точного препарирования стенок зубов (до линии обзора) и создания параллельных ретенционных канальцев'в

¹ Удостоверение ММСИ № 462 от 14.11.88 г.

102

опорных зубах целесообразно использовать микропарал-лелометр. Методика его применения изложена в VI главе. В соответствии с измерениями толщины жевательной поверхности у моляров и премоляров, а также с учетом зоны безопасности глубина канальцев на молярах может достигать 4 мм, на премолярах — 2,5—3 мм. В каждом канальце устанавливают полистироловын штифт тол­щиной от 0,6 до 0,8 мм (в зависимости от типоразмера зуба), после чего снимают слепок.

Преимуществами предложенной шины являются на­дежное укрепление зубов (сагиттальная стабилизация) и доступность десневых карманов шинированных зубов для проведения медикаментозного лечения. Применение этой шины особенно показано при шинировании моляров с обратноконусовидной формой коронки и узкой шейкой, а также выдвинувшихся зубов с обнаженной бифуркаци­ей (не требуется депульпирования, как при изготовле­нии полных коронок).

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ КОНСТРУКЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

Как известно, изготовление восстановительных конст­рукций при лечении и профилактике патологической сти-раемости зубов и ее осложнений представляет собой сложную клиническую и техническую задачу. Врачебная тактика во многом зависит от формы и выраженности патологической стираемости, высоты прикуса, морфоло­гических и функциональных изменений в различных отделах зубочелюстной системы и особенно от наличия или отсутствия осложнений со стороны височно-нижне-челюстных суставов и жевательных мышц.

При локализованной и генерализованной стираемости I степени показано как общее, так и местное лечение, на­правленное на замедление и приостановление патологи­ческого процесса. Ортопедическое лечение заключается чаще всего в изготовлении встречных металлических коронок в переднем и боковых отделах зубных рядов. Вместо изготовления большого количества коронок при­меняют также бюгельные конструкции с окклюзионными накладками на всю жевательную поверхность премоля­ров и моляров. Иногда эти накладки облицовывают пластмассой для уменьшения стирания антагонистов. При наличии частичных дефектов зубных рядов лечение проводится с помощью мостовидных или бюгельных про-

тезов. Особенностью параллелометрии при патологиче­ской стираемости зубов I степени является сложность поиска линии обзора и ретенционных точек для эффек­тивного расположения кламмеров на укороченных стен­ках опорных зубов.

Лечение генерализованной патологической стирае­мости зубов II и III степени, как правило, проводится в два этапа. В случае значительного снижения высоты прикуса (до 10—12 мм) на первом этапе проводится ее постепенное восстановление (в 2—3 приема). Для этой цели применяется лечебно-диагностическая назубная или назубодесневая каппа. После восстановления высо­ты прикуса до оптимальной и адаптации к ней пациента проводится завершающее ортопедическое лечение (вто­рой этап).

При патологической стираемости зубов II и особен­но III степени с гипертрофией альвеолярной части и сла-бовыраженными внеротовыми признаками снижения вы­соты прикуса условия для изготовления-восстановитель­ной конструкции практически отсутствуют. При попытке ее изготовления в первый же этап, как правило, необхо­димо одномоментно повысить высоту прикуса на 5— 8 мм. В результате пациенты плохо адаптируются к про­тезам, а восстановление функции жевания у большинст­ва из них не происходит. Поэтому многие специалисты предлагают проводить на первом этапе предварительную перестройку миотатического рефлекса жевательных мышц с помощью каппы, разобщающей зубные ряды, которая фиксируется на верхней или нижней челюсти [Рубинов И. С, 1965; Калинина Н. В., 1973; Файк-гор Н. А., 1973; Пуршаев Ш. Н., 1974; Бушан М. Г., 1974; Каламкаров X. А., 1984; Bottger G., 1952, и др.]. При этом высота нижнего отдела лица при смыкании зубных рядов превышает высоту физиологического покоя на 3—4 мм. После перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц менаду зубными рядами образуется промежуток, используемый для изготовления зубных протезов. Таким образом, в результате подготовки соз­дается возможность для проведения второго этапа ле­чения и изготовления постоянного зубного протеза.

При генерализованной патологической стираемости зубов II и III степени, осложненной дисфункцией височ-но-нижнечелюстных суставов, как отмечают В. А. Хва-това (1966, 1982), М. Г. Бушан (1979) и X. А. Каламка­ров (1984), лечение больных значительно усложняется.

На первом этапе основой лечебной тактики является ку­пирование дисфункционального синдрома. Это достига­ется нормализацией высоты прикуса и пространствен­ного положения нижней челюсти, а также восстановле­нием артикуляции и функции жевания. При положитель­ных результатах лечения изготавливают завершающую восстановительную конструкцию (второй этап).

Мы не приводим здесь исчерпывающие сведения обо всех вариантах и методах лечения патологической сти­раемости зубов и ее осложнений, а лишь акцентируем внимание специалистов на значении нормализации высо­ты центральной окклюзии при проведении лечения на первом этапе и создании условий для его завершения — на втором. В этом плане безошибочное определение и регулирование высоты центральной окклюзии (с точно­стью до 1—2 мм) имеет решающее значение для успеха лечения патологической стираемости зубов в целом. Осо­бенно это касается патологической стираемости зубов с гипертрофией альвеолярного отростка.

Не менее важное значение при этом имеет и точная фиксация центрального положения нижней челюсти. Любое смещение челюсти или окклюзионных валиков, так же как их опрокидывание или раздавливание, сопря­жено с неточным определением высоты центральной ок­клюзии, а следовательно, и межальвеолярного прост­ранства и его топографии. Однако, по нашему глубоко­му убеждению, безошибочное определение высоты цент­ральной окклюзии с помощью общепринятой методики, основанной на использовании восковых базисов с окклю-зионными валиками, не представляется возможным. При их применении, особенно при патологической стираемости зубов III степени, возникает большое количество оши­бок, связанных с неточным определением как межальвео­лярной высоты, так и центрального положения нижней челюсти. Нередко для увеличения высоты центральной окклюзии при патологической стираемости зубов исполь­зуют также прикусные валики из воска или термопла­стической массы. При этом неизбежно ухудшается конт­роль за степенью повышения высоты прикуса, а также снижается точность определения центральной окклюзии, в то время как это условие, по мнению X. А. Каламкаро-ва (1984), в значительной мере определяет успех лече­ния как на подготовительном, так и на заключительном этапах.

С целью повышения точности этих измерений и преду-

105

преждения ошибок мы рекомендуем использовать мо­дифицированное нами (В, И. Шевченко) приспособление Яна'. Его приспособление [цит. по Е. Reichenbach, 1968] основано на использовании способа внутриротовой реги­страции движений нижней челюсти для установки лице­вой дуги и фиксации центрального соотношения челюсти с целью загипсовки моделей в артикулятор. В нашей стране аналогичное приспособление иод названием «при-кусное устройство» впервые применил Б. Т. Черных (1960). Теоретической разработке этого приспособления посвящены и его последующие исследования совместно с С, И, Хмелевским (1962). Он же создал на его основе трехкоординатный артикулятор (для постановки зубов по сферической поверхности) и ряд других приспособле­ний, отмеченных в 1984 г. серебряной медалью и дипло­мом ВДНХ СССР. Изучением этого вопроса занимались и другие исследователи в нашей стране и за рубежом [Едемский Ю. К-, 1974; Харченко С. В., 1974; Хмелев-ский С. И., 1984; Шевченко В. И., 1985; Rebossio A., 1963; Lejoveux J., 1967; Kuhl W., Rossbach A., 1968; Heymer M., 1970, и др.].

Модифицированное нами приспособление — универ­сальное прикусное устройство (рис. 21), состоит из двух металлических опорных пластин, в одну из которых (для верхней челюсти) ввернут центрирующий прикусной штифт. Модификация включает комплекты этих пластин с различными вариантами крепления и типами при-кусных штифтов, обеспечивающими применение устрой­ства при частичном и полном отсутствии зубов. Опреде­ление центрального соотношения челюстей с его по­мощью заключается в следующем. Одним из известных методов определяют высоту физиологического покоя нижнего отдела лица, с учетом которой рассчитывают высоту необходимого повышения прикуса. На верхнюю челюсть или стертый зубной ряд устанавливают воско­вой базис с укрепленной на нем опорной пластиной и центрирующим прикусным штифтом, на нижнюю — ана­логичную опорную пластину без штифта. Предваритель­ная установка этих пластин на модели производится в лаборатории. С помощью центрирующего прикусного штифта, имеющего резьбу, устанавливают расчетную вы­соту центрального соотношения с учетом высоты физио­логического покоя (рис. 22). Вращением штифта можно

Рис. 21. Универсальное прйкус-ное устройство (схема).

_а — верхняя опорная пластина с центрирующим прикусным штиф­том; б —установка расчетной вы­соты прикуса; в — внутриротовая запись на нижней опорной плас­тине.

Рис. 22. Расположение универ­сального прикусного устройства

на челюстях (схема). Обозначения те же, что на рис. 21.

плавно изменять высоту нижнего отдела лица с большой точностью. Для ее измерения в миллиметрах достаточ­но знать шаг резьбы. С помощью прикусного штифта контакт между челюстями устанавливается только в одной точке. Благодаря этому определение центрально­го соотношения достигается практически мгновенно (в момент упора штифта в опорную пластину на нижней челюсти без какой-либо помощи со стороны врача). Для контроля за положением штифта пациенту предлагают осуществить движения нижней челюстью вперед и в сто­роны. При этом штифт вычерчивает на воске три линии, пересекающиеся в одной точке и, как правило, останав­ливается в этой же точке (см. рис. 22). Пересечение линий соответствует центральному положению нижней челюсти. Фиксацию этого положения на найденной высо­те осуществляют наложением небольшой порции гипса между опорными пластинами. Однако, как показали наши наблюдения, после этого контроль за внутриротовой записью и положением центрирующего прикусного штифта на нижней опорной пластине значительно за-

трудняется. В связи с этим нами совместно с Б. П. Мар­ковым было разработано дополнительное регистрирую­щее устройство, позволяющее осуществлять надежный контроль за положением центрирующего прикусного штифта К Устройство состоит из стержня, дублирующего положение центрирующего прикусного штифта, и пло­щадки для внеротовой записи движений нижней челюсти. Стержень осуществляет на площадке внеротовую запись (одновременно с внутриротовой). С этой целью стер­жень, дублирующий положение центрирующего прикус­ного штифта, фиксируют с помощью соединительной планки на опорной пластине для верхней челюсти уни­версального прикусного устройства, а площадку для внеротовой записи покрывают воском и аналогичным образом укрепляют на нижней опорной пластине этого устройства. Траектория внеротовой записи, так же как и внутриротовой, воспроизводится в виде трех линий, пе­ресекающихся в одной точке. Их пересечение соответст­вует центральному положению нижней челюсти. Распо­ложение стержня в этой точке обеспечивает простой и надежный контроль за положением центрирующего при­кусного штифта во время фиксации центрального соот­ношения челюстей.

Применение универсального прикусного устройства позволило нам полностью отказаться от методики, ос­нованной на использовании двух восковых базисов с окклюзионными валиками, имеющей большую погреш­ность. По данным литературы, применение этой методи­ки для определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов в 28,3—32,6% случаев соп­ровождается ошибками.

Предложенная нами методика, основанная на исполь­зовании универсального прикусного устройства, отлича­ется прежде всего тем, что восковой базис с окклюзион­ным валиком изготавливается только для верхней челюсти. Кроме того, на обе модели изготавливаются вос­ковые базисы, на которые устанавливаются опорные пластины описанного выше универсального прикусного устройства. В клинике с помощью воскового базиса с окклюзионным валиком для верхней челюсти формируют вестибулярный овал, определяют протетическую плос­кость и наносят антропометрические ориентиры (рис. 23). Поисковую высоту центрального соотношения челюстей

—iv

Удостоверение ММСИ № 460 от 14.11.88 г.

108

Рис. 23. Восковой валик на верхней челюсти

рассчитывают общеизвестным способом (по высоте ниж­него отдела лица в состоянии физиологического покоя). После теоретического расчета и выбора оптимальной вы­соты на челюсти устанавливают опорные пластины прикусного устройства. Вращением центрирующего при-кусного штифта легко устанавливают запланированную высоту центрального соотношения челюстей, которую фиксируют введением гипса между опорными пласти­нами (рис. 24). Зафиксированное прикусное устройство выводят из полости рта и проверяют. Как отмечено, прикусной штифт должен располагаться в точке пере­креста трех линий. В случае его смещения во время за-гипсовки, что бывает крайне редко, ее повторяют. На этом клиническая часть методики, которая занимает всего 15—20 мин, заканчивается. Определение централь­ного соотношения челюстей, как показали наши много­летние наблюдения, производится с высокой точностью. Возможные ошибки составляют не более 0,5—1% всех случаев. Сагиттальный или трансверсальный сдвиг ниж­ней челюсти невозможен, поскольку нижний прикусной валик не применяется. По этой же причине исключены и ошибки, связанные со смещением, опрокидыванием или раздавливанием валиков и др.

В лаборатории с помощью универсального прикус­ного устройства модели загипсовывают в окклюдаторе (рис. 25). После удаления устройства с помощью воско-

109

Рис. 24. Введение гипса между опорными пластинами универсально­го прикусного устройства.

вого базиса и окклюзионного валика для верхней че­люсти устанавливают стекло на модель нижней челюсти. На стекло общепринятым способом переносят контур овала, сформированного на окклюзионном валике, и положение линии эстетического центра, после чего вос­ковой базис с валиком снимают с модели. С учетом этих ориентиров приступают к постановке искусственных зу­бов по стеклу.

В случае использования этой же методики для лече­ния патологической стираемости вместо постановки зу­бов приступают к моделированию диагностической на-зубной каппы на верхнюю челюсть. При моделировании окклюзионной поверхности этой каппы возможно ис­пользование общеизвестных принципов постановки зубов по стеклу. При изготовлении каппы на нижнюю челюсть вместо стекла используют окклюзионный валик для верхней челюсти. Ориентируясь на него, создают вести­булярную и жевательную поверхности каппы и ее вы­соту. Таким образом, в обоих случаях изготовление диагностической каппы производится не произвольно, а с учетом всех параметров: протетической плоскости, вес­тибулярного овала, точно установленной высоты и цент­рального соотношения челюстей.

При загипсовке моделей в артикулятор вначале об­щепринятым способом к верхней раме пригипсовывают модель верхней челюсти. С этой целью используются

110

прибор Васильева и восковой базис с окклюзионным ва­ликом для верхней челюсти, на котором в клинике была определена протетическая плоскость, создан вестибу­лярный овал и нанесены антропометрические ориентиры. После удаления прибора Васильева и воскового базиса с валиком на модель верхней челюсти накладывают универсальное прикусное устройство, в которое затем устанавливают модель нижней челюсти, после чего ее прнгиисовывают к нижней рамс артикулятора (рис. 26). После удаления прикусного устройства и повторного на­ложения на модель верхней челюсти воскового базиса с окклюзионным валиком общепринятым способом уста­навливают стекло и производят дальнейшие операции. При конструировании каппы в артикуляторе возможна проверка создаваемых окклюзионных взаимоотношений, что облегчает ее припасовку и ускоряет нормализацию движений нижней челюсти на новой высоте прикуса.

Комплексное применение разработанной нами мето­дики и аппаратов, воспроизводящих движения нижней челюсти, исключает многие клинические ошибки и по­вышает точность измерений и расчетов при изготовлении диагностических и восстановительных конструкций на всех этапах лечения патологической стираемости зубов. Особенно эффективно применение данной методики у пациентов со снижением слуха и расстройствами психи­ки, часто имеющимися при дисфункции височно-нижне-

Рис. 25. Фиксация модели в окклюдатор с помощью универсального

прикусного устройства.

челюстных суставов, и тем более при постепенном вос­становлении у них межальвеолярной высоты на этапах лечения патологической стираемости зубов.

Восстановительное лечение при патологической сти­раемости зубов II и III степени в целом однотипно и, как правило, проводится в 2—3 приема. Вначале пломбиру­ют каналы стертых зубов. Затем с помощью штифтовых вкладок восстанавливают моляры и премоляры и изго­тавливают на них встречные мостовидные протезы и ко­ронки. Заканчивают второй этап лечения восстановлени­ем переднего участка зубных рядов. При наличии кон­цевых дефектов возможно изготовление бюгельных кон­струкций с обязательным динамическим контролем за стираемостью пластмассовых зубов с целью своевремен­ного восстановления межальвеолярной высоты [Калам-каров X. А., 1984]. По мнению этого автора, через 1—V/₂ года после полной стабилизации высоты прикуса пласт­массовые зубы в бюгельном протезе можно заменить фарфоровыми.

Как показали наши наблюдения, при восстанови­тельном лечении патологической стираемости большое значение имеет типоразмер зубов. Необходимо учиты­вать, что восстановить первоначальный размер корон-ковой части зубов в ряде случаев не представляется возможным, особенно при гипертрофии альвеолярного отростка.

Депульпирование мелких зубов, а также изготовле-

Рис. 26. Фиксация моделей в артикулятор.

ние на них штифтовых вкладок и восстановительных про­тезов является более сложной задачей по сравнению с восстановлением крупных зубов. При параллелометрии высота и ширина восстановленных зубов имеют решаю­щее значение для поиска ретенционных точек и опти­мального расположения удерживающих и опорных час­тей кламмеров. В большинстве случаев вследствие не­достаточной глубины и размеров удерживающей зоны фиксация бюгельных протезов на восстановленных мел­ких зубах не достигается. При этом должны быть рас­ширены показания к изготовлению пластиночных и мос-товидных протезов.

Многоэтапность и длительность лечения патологиче­ской стираемое™ зубов, повышенная трудоемкость из­готовления и припасовки восстановительных конструк­ций, вопросы их фиксации, эстетики, функциональной эффективности и др. подчеркивают значение комплекс­ного применения параллелометрии и специальных уст­ройств для проведения измерений и точных расчетов при этом заболевании.