Телескопическая система

Эта система представляет собой конструкцию из двух надвигающихся коронок, из которых внутренняя (опор­ная), не имеющая экватора и жевательных бугров, фик­сируется цементом на зубе, а наружная имеет соответст­вующую анатомическую форму и специальное фиксирую­щее приспособление, с помощью которого она укрепляет­ся в съемном протезе. Разработаны различные варианты этих фиксирующих приспособлений. В частности, для бюгельных протезов наиболее перспективны варианты изготовления каркасов с литыми (облицованными) ко­ронками, кольцевидными опорными накладками или по­лукоронками.

В съемном протезе может быть от одной до несколь­ких пар телескопических коронок. Применение диагности­ческих моделей и параллелометрии является обязатель­ным условием точного расчета и изготовления конструк­ций с телескопической системой фиксации. Особенностью их является выбор единого пути введения для опорных коронок и съемного протеза. При этом возможен только прямой путь введения в отличие от протезов, фиксация которых осуществляется с помощью кламмеров. Радиаль­ный путь введения в связи с особенностью телескопиче­ского сочленения практически невозможен. Изготовление съемного протеза и телескопических коронок, с учетом единого пути введения, обеспечивает соосность как съем­ной, так и несъемной частей телескопической системы и беспрепятственное наложение протеза. Его выведение выполняется строго по траектории, обратной пути введе­ния. Показано также предварительное депульпирование опорных зубов (включая и параллельно расположенные) в связи со значительным снятием твердых тканей при из­готовлении двух коронок на каждый зуб. Препарирование производится с учетом единого пути введения и разметки зубов на диагностической модели. Все коронки модели­руются также под контролем параллелометрии. Установ­ка и фиксация съемных коронок в восковой базис протеза не представляют трудностей. Их коррекция обычно про­изводится повторным снятием и наложением базиса на модель (с опорными коронками). Проверка конструкции съемного протеза в полости рта выполняется с особой тщательностью, так как установку опорных коронок и на­ложение протеза следует производить с учетом единого пути введения.

82

При изготовлении бюгельного протеза с телескопиче­ской системой фиксации припасовка съемных (наруж­ных) коронок к отдельно отлитому каркасу осуществля­ется в параллелометре. После спайки коронок с каркасом его проверяют в полости рта вместе с несъемными корон­ками. Наряду с параллелометрией важное значение для точного изготовления конструкции с телескопической си­стемой фиксации имеет определение центральной окклю­зии при изготовлении каждой из ее частей. Фиксация опорных коронок на цемент чаще всего производится од­новременно с наложением готового съемного протеза.

Типоразмер зубов имеет существенное значение при определении показаний к выбору системы фиксации съем­ного протеза. Использование мелких зубов в связи со значительным препарированием твердых тканей под двой­ные коронки представляет очень сложную задачу. При чрезмерно высоких коронках опорных зубов показано из­готовление несъемных коронок с пришеечным уступом и телескопическими кольцами, укрепляемыми в съемном протезе. Это упрощает монтаж и наложение телескопи­ческой системы в соответствии с избранным путем вве­дения. По мнению Е. И. Гаврилова (1966), на верхней челюсти хороший эффект достигается только с помощью полных телескопических коронок, а сочетание их с теле­скопическими кольцами эффективно лишь на нижней че­люсти.

Существенное значение имеет применение телескопи­ческой системы фиксации в челюстно-лицевой ортопедии. Общеизвестно, что восстановительное лечение после ча­стичной резекции челюсти представляет сложную, много­плановую задачу. Применение телескопических коронок позволяет в ряде случаев наиболее эффективно решить проблему фиксации и выбора лечебной конструкции. Во­просам врачебной тактики при выборе рациональной вос­становительной конструкции, изучению показаний и про­тивопоказаний к применению телескопической системы фиксации посвящены работы ряда отечественных и зарубежных авторов [Щербаков А. С, 1965; Пясец-кий М. И., 1975; Дымкова В. Н., 1987; Bottger H., 1968, и др.].

Совершенствование методов точного литья и разра­ботка высокопрочных сплавов открывают широкую пер­спективу для изготовления цельнолитых съемных и не­съемных конструкций с использованием изложенных вы­ше методов фиксации.

83

Г л а в а IV

ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ КОНСТРУКЦИЙ

СЪЕМНЫЕ ПЛАСТИНОЧНЫЕ ПРОТЕЗЫ ПРИ ЧАСТИЧНЫХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ

При изготовлении съемных протезов (кроме бюгель-ных) параллелометрия, как правило, не проводится. Це­лесообразность ее применения также не отмечена в боль­шинстве учебных пособий и руководств. Считается, что все вопросы, связанные с наложением съемных пласти­ночных протезов, должны решаться на заключительном этапе. В результате припасовка готовых пластиночных протезов достигается за счет большего или меньшего со-шлифовывания внутренней поверхности базиса и искус­ственных зубов. Эта манипуляция осуществляется с по­мощью копировальной бумаги и фрезы. При этом врач никогда заранее не знает, в каком направлении лучше всего припасовывать протез. Как правило, интуитивно выбирают и подгоняют вначале одну сторону протеза, а затем другую. По существу врач фактически определяет путь введения протеза непосредственно в полости рта па­циента, причем его поиск осуществляется на глаз за счет значительной расточки базиса и подгонки кламмеров. Общеизвестно, что в ряде случаев имеется несколько ва­риантов пути введения протеза. Оптимальный же из них можно определить только с помощью параллелометра.

В случаях чрезмерного сошлифовывания базиса про­изводится так называемая перебазировка. Применяю­щиеся для этой цели самотвердеющие пластмассы отли­чаются по цвету, имеют повышенную пористость, плохо шлифуются и полируются. По мнению В. Н. Копейкина (1986), перебазировка как способ коррекции неприемле­ма, так как обусловливает наложение заведомо некаче­ственного протеза.

Особенно трудоемка и нецелесообразна подобная ме­тодика при изготовлении и припасовке съемных иммеди-ат-протезов. Известна специальная методика, с помощью которой вначале изготовляют и припасовывают базис протеза (без искусственных зубов и кламмеров). Его под­гонку осуществляют до удаления зубов. В дальнейшем на базис устанавливают кламмеры и искусственные зубы. Однако, как показывают клинические наблюдения, пред­варительная подгонка базиса, предложенная для облег-

84

чения припасовки готового иммедиат-протеза, малоэф­фективна. В действительности причиной затруднительной припасовки готового протеза является не базис протеза, а отсутствие предварительного изучения модели в парал-лелометре и выбора пути введения протеза, а также сме­щение кламмеров при паковке пластмассы. Имеет значе­ние увеличение границ базиса в готовом протезе, так как пластмасса при паковке заполняет поднутрения, которые не блокируются при изготовлении съемных пластиночных протезов. Крайне отрицательную роль для беспрепятст­венной припасовки и наложения протеза играет смещение кламмеров. Как известно, при изготовлении съемных про­тезов чаще всего применяется более легкий и удобный способ обратной, или переходной, гипсовки. В результате после выплавления воска и раскрытия кюветы кламмеры «переходят» из одной половины кюветы в другую. Во время паковки пластмассы кламмеры вновь возвраща­ются в прежнюю часть кюветы. При этом они неизбежно смещаются и принимают несколько иное пространствен­ное положение, так как между половинами кюветы (при компрессионном методе паковки) всегда имеется про­слойка пластмассы. Чем толще эта прослойка, тем боль­ше смещены кламмеры. В результате припасовка гото­вого протеза в ряде случаев превращается в сложную и трудоемкую задачу, что недопустимо, особенно при изго­товлении иммедиат-протезов [Варес Э. Я., Павленко А. В., Шевченко В. И., 1985; Штейнберг А. X., 1986].

Однако, как показали наши наблюдения, главной причиной длительной и иногда безуспешной припасовки съемных пластиночных протезов является отсутствие предварительных расчетов и измерений модели с помо­щью параллелометрии как в клинике, так и в лаборато­рии. Таким образом, несмотря на то что пластиночные протезы применяются наиболее часто, их изготовление производится на глаз, без предварительных расчетов, ко­торые наиболее точно можно произвести при параллело­метрии. Учитывая, что для фиксации пластиночных про­тезов чаще всего применяют проволочные кламмеры, имеющие наибольшие пружинящие свойства, проведение параллелометрии возможно в ограниченном объеме. В большинстве случаев необходимо решить две задачи: определить оптимальный путь введения протеза и нане­сти линию обзора.

С целью надежной фиксации кламмеров и предупреж­дения их смещения наиболее целесообразно использовать

85

усовершенствованный нами способ прямой гипсовки кламмеров К Плечи кламмеров при проведении прямой гипсовки не пригипсовывают непосредственно к вестибу­лярной поверхности опорных зубов, а отдельно фиксиру­ют в гипсовом валике, что исключает их смещение при паковке. С этой целью перед прямой гипсовкой вестибу­лярную поверхность всех гипсовых опорных зубов сре­зают от окклюзионной поверхности до шейки, т. е. ана­логично подготовке зубов к непрямой, или переходной, гипсовке. Затем производится гипсовка протеза в основа­ние кюветы. При этом плечо кламмера со всех сторон закрывают жидким гипсом, после чего для упрочнения, как обычно, создается гипсовый валик. Этот метод спо­собствует надежной фиксации кламмера, в том числе ли­того с двумя плечами и окклюзионной накладкой (загип-совываются одно плечо и накладка). В результате припа­совка протеза с учетом пути введения производится легко при любом количестве кламмеров. Эта же методика обес­печивает беспрепятственное наложение съемных пласти­ночных протезов с литыми опорно-удерживающими клам-мерами, или так называемых протезов облегченного типа, которые обычно применяются редко из-за сложной при­пасовки в связи со смещением кламмеров в готовом про­тезе.

Как правило, в протезах облегченного типа ранее при­менялись в основном только кламмеры Аккера. Однако при непараллельности и наклонах опорных зубов приме­нение этих кламмеров ограничено. В связи с этим нами совместно с Г. А. Молчановой была изучена возможность применения кламмеров системы Нея при изготовлении пластиночных протезов облегченного типа. С этой целью 50 больным с различными вариантами частичных дефек­тов зубных рядов было изготовлено 67 пластиночных про­тезов облегченного типа, в которых использовались толь­ко кламмеры системы Нея. В каждом случае модели изу­чались в параллелометре с применением метода наклона. Определялись оптимальный наклон модели и горизон­тальное отклонение удерживающих окончаний кламмеров на каждом опорном зубе (с учетом нанесенной линии обзора). В результате во всех без исключения случаях наблюдалось беспрепятственное наложение готовых про­тезов, так как был заранее найден путь введения, кото­рый учитывался при их изготовлении. Нами установлено, что существующие показания к применению каждого из

¹ Удостоверение ММСИ № 401 от 2.06.87 г.

86

кламмеров системы Нея для бюгельных протезов иден­тичны для применения таких кламмеров в съемных пла­стиночных протезах облегчённого типа. Литье кламмеров осуществлялось без огнеупорной модели. Припасовка их на модель достигалась легко, так как во всех случаях учитывался наклон модели с помощью стандартной тех­нической подставки (см.главу II).

Положительные результаты, полученные нами во всех без исключения случаях при изготовлении иммедиат-про-тезов и конструкций облегченного типа, с учетом данных параллелометрии, позволяют сделать вывод об ее уни­версальности и рекомендовать для изготовления пласти­ночных протезов при частичных дефектах зубных рядов.

СЪЕМНЫЕ ШИНИРУЮЩИЕ КОНСТРУКЦИИ

При пародонтите, как известно, проводится комплекс­ное лечение с применением терапевтического, физиотера­певтического, хирургического, ортодонтического, ортопе­дического и других видов лечения.

Современное ортопедическое лечение заключается в устранении вторичных (блокирующих) деформаций, вос­становлении окклюзионных взаимоотношений и шиниро­вании с помощью съемных и несъемных шинирующих протезов и шин.

Изготовление съемных цельнолитых шин для постоян­ного шинирования требует тщательного анализа и изу­чения зубочелюстной системы у каждого больного паро-донтитом. Для выбора стационарной конструкции имеет значение устойчивость каждого зуба, степень поражения его опорного аппарата, а также выраженность патологи­ческих изменений в каждом участке зубного ряда вслед­ствие недостаточной выносливости пародонта зубов, рас­положенных в различных функционально-ориентирован­ных группах. Во всех случаях требуется тщательная оценка каждого участка предполагаемого протезного ло­жа и условий для шинирования с учетом существующих показаний к выбору конструкций и принципов их изго­товления. В этом отношении, как уже указывалось, важ­ную роль играет изучение диагностических моделей и, при необходимости, их предварительная параллеломет-рия. На диагностических моделях отмечают цветным ка­рандашом или фломастером участки зубов, подлежащие сошлифовыванию или обязательному препарированию (при изготовлении коронок и др.)- Разметка этих моде-

87

лей в параллелометре, а также анализ результатов обс­ледования пациента позволяют в каждом случае соста­вить план лечебных мероприятий па подготовке полости рта к шинированию, а также по его непосредственному осуществлению с учетом стадии и характера течения за­болевания у каждого конкретного пациента. Итогом под­готовки является возможность изготовления избранной шинирующей конструкции для постоянного лечения.

Перед получением слепка для изготовления основной модели в ряде случаев производится специальная подго­товка зубов: пришлифовка отдельных бугров на зубах противоположной челюсти при блокировании ими выем­ки для окклюзионной накладки или участка расположе­ния окклюзионной перемычки, снятие на апроксимальных поверхностях опорных зубов отдельных эмалевых высту­пов или нависающих углов, препятствующих наложению кламмера, создание выточек на резцах для расположе­ния зацепных крючков и др. В итоге создается возмож­ность для получения тщательно подготовленной основной модели. После ее получения и определения центральной окклюзии целесообразно изучение моделей в окклюдато-ре-анализаторе для оценки итогов подготовки зубных ря­дов и уточнения последующих задач.

Следующим важным этапом является параллеломет-рия. При ее проведении необходимо учитывать некото­рые особенности, характерные для изготовления цельно­литой шины. В частности, при определении пути введе­ния протеза из всех изложенных выше методов паралле-лометрии показан метод наклона модели. Современный уровень литейного производства, наличие методов, ком­пенсирующих усадку, позволяет изготовить литую конст­рукцию практически любой сложности. Включение в шину всех зубов на челюсти требует изготовления значи­тельного количества опорных, удерживающих, шинирую­щих и других элементов. Естественно, что при этом воз­растает трудоемкость работы как на клинических, так и на лабораторных этапах. В клинике это прежде всего увеличенный объем исследований при параллелометрии и планировании конструкции, особенно при шинировании всего зубного ряда. Только оптимальное решение таких вопросов, как распределение жевательной нагрузки с учетом состояния опорного аппарата каждого зуба, вы­бор шинирующих и фиксирующих элементов и способа их соединения, учет эстетических запросов пациента и Др., требующих предельно точного анализа всего зубного

Рис. 18. Расположение ретенционной точки в зависимости от кривиз­ны зуба.

ряда и протезного ложа, может способствовать успеху ле­чения.

Для выбора направления введения конструкции мно­гие авторы [В. Н. Копейкин, 1967; Шварц С. Д., 1968; Roth G., 1942] рекомендуют широко применять зареко­мендовавшие себя с положительной стороны логические приемы, основанные на большом количестве наблюдений и измерений. В частности, при заднем наклоне модели наложение, как уже упоминалось в III главе, будет осу­ществляться спереди назад. При левом положении мо­дели на столике параллелометра (левый наклон) нало­жение шины будет производиться справа налево, а при наклоне модели вправо — наоборот.

В. Н. Копейкин (1977) и другие авторы подчеркивают значимость этих принципов, отмечая, что шину наклады­вают на зубной ряд со стороны, противоположной накло­ну модели, и что это правило должен соблюдать как врач на этапе проверки и наложения конструкции, так и техник на всех лабораторных этапах: блокировании под­нутрений, моделировании каркаса и подгонке его на модели (после литья). Это правило необходимо разъяс­нять также каждому пациенту при наложении съемной конструкции.

Заканчивают изучение модели в параллелометре по­иском ретенционных точек для размещения удерживаю­щих окончаний кламмеров (рис. 18). После параллело-метрии производят зарисовку съемной шинирующей кон­струкции на основной модели.

При генерализованном пародонтите, осложненном ча­стичным вторичным отсутствием зубов, ортопедическое лечение затруднено в связи со снижением или полным отсутствием резервных возможностей у зубов и наруше­нием силовых взаимоотношений между зубными рядами.

89

Требуются тщательный анализ и большой опыт для вы­бора, точного расчета и изготовления конструкции, кото­рая бы одновременно разрешала большой комплекс за­дач. По данным В. Н. Копейкина (1977), при атрофии костной ткани II и III степени только включение в еди­ный блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жевательное давление, передающееся с базиса протеза на оставшиеся на челюсти зубы. При­меняемые при этом шины-протезы должны сбалансиро­вать распределение жевательного давления между отдель­ными зубами или их функционально ориентированными группами на каждой из челюстей, а также по возможнос­ти выравнять силовые взаимоотношения между че­люстями.

Следовательно, как отмечает указанный автор, в кон­ струкциях шин-протезов должно быть предусмотрено ни­ велирование всех факторов и условий, ведущих к пере­ грузке как опорных зубов, так и зубов-антагонистов. Ре­ шение этой многоцелевой задачи достигается путем тщательного анализа и оценки опорных возможностей каждого элемента протезного поля и выбора наиболее рационального способа шинирования. При этом наиболее показано комплексное использование съемных и несъем­ ных шинирующих протезов для получения стабилизиру­ ющего эффекта. Таким образом, в этих случаях необхо­ димо маневрирование всеми известными приемами, ни­ велирующими перегрузку и выравнивающими силовые взаимоотношения (поиск и увеличение площади опоры лечебной конструкции на одной челюсти и уменьшение жевательной поверхности на другой). Важное значение имеет сохранение и восстановление корней или, наобо­ рот, удаление отдельных пораженных зубов, ведущих к перегрузке антагонистов или препятствующих конструи­ рованию, а также рациональное включение в блоки со­ хранившихся зубов, использование распространителя нагрузок и другие приемы. Эта стратегия требует соответ­ ствующего умения и знаний как при изготовлении запла­ нированных лечебных конструкций, так и при их припа­ совке и наложении. :

При комбинированном применении несъемных и съем­ных шин все этапы по их изготовлению должны быть вы­полнены на высоком техническом и клиническом уровне. Необходимы тщательное изучение диагностических мо­делей и их предварительная параллелометрия для сос­тавления единой и последовательной программы конст-

90

руирования всех шинирующих средств. Несъемная часть должна обеспечить наиболее эффективное изготовление и наложение нередко очень сложной шины-протеза. Та­ким образом, каждый этап конструирования должен быть подчинен единому плану ортопедического лечения. Параллелометрический контроль, точное определение центральной окклюзии и использование аппаратов, вос­производящих движение нижней челюсти, являются осно­вой успешного лечения генерализованной формы паро-донтита, осложненного вторичной частичной адентией. Важнейшим этапом при изготовлении шинирующих кон­струкций является припасовка и наложение каркаса. При одновременном изготовлении нескольких бюгельных или шинирующих протезов как врачу, так и технику бывает трудно запомнить направление введения и последова­тельность выведения каждого каркаса или готовой конст­рукции. Тем не менее во всех случаях следует помнить незыблемое правило: направление введения конструкции противоположно наклону модели и, наоборот, путь ее выведения начинается со стороны наклона модели. По­этому целесообразна определенная маркировка или обо­значение этого важного параметра, с помощью которого достигается точность наложения и снятия конструкции как на этапе ее изготовления (каркас, конструкция на восковом базисе), так и при припасовке и наложении в полости рта на заключительном клиническом этапе. Для запоминания и соблюдения выбранного пути введения конструкции на всех этапах ее изготовления и проверки мы предложили осуществлять маркировку модели на­чальными буквами общепринятых терминов, несколько изменив их точный перевод: D — S (справа налево), S — D (слева направо), А — Р (спереди назад), Р — А (сзади наперед), V (вертикально). В каждом случае со­ответствующие буквы наносят на дно модели нижней челюсти или на небную поверхность модели верхней че­люсти, а также отмечают в истории болезни и наряде. Последнее необходимо, так как во время извлечения го­товой конструкции из кюветы гипсовая модель разруша­ется и для припасовки и наложения протез поступает к врачу без модели. Маркировка облегчает наложение и припасовку конструкции в соответствии с проведенными при параллелометрии расчетами.

Выбранное направление введения и выведения проте­за необходимо разъяснять каждому пациенту на этапе припасовки и наложения протеза, подчеркивая значение

91

точного соблюдения этого условия для фиксации конст­рукции, предотвращения ее деформации и перегрузки опорных зубов.