Чання плеча.

опорной зоны зуба и ее расположение способствуют эф­фективному размещению всех жестких элементов кламме-ра Аккера: окклюзионной накладки а, стабилизирующей или охватывающей части плеча в и тела кламмера б. Ре-тенционная часть плеча д может быть свободно размеще­на в удерживающей зоне зуба с горизонтальным откло­нением 0,5 мм (см. рис. 16).

Кламмер II типа (Роуча) применяется при дисталь-ном наклоне клыков, премоляров или моляров. При этом линия обзора высоко приподнимается к апроксимальной дистальной стенке. В результате опорная поверхность на стороне наклона зуба практически отсутствует. Над ли­нией обзора удается поместить только окклюзионную на­кладку кламмера. Расположить тело и охватывающую (жесткую) часть плеча кламмера, например Аккера, не представляется возможным. В случае моделирования этих элементов в удерживающей зоне наложить готовый кламмер на опорный зуб не удается. Применение расщеп­ленного кламмера Роуча (с вестибулярным и оральным Т-образным плечом) показано также при медиальном наклоне моляров и высоком расположении линии обзора. При использовании кламмера II типа горизонтальное отклонение его упругих окончаний может варьировать от 0,5 до 0,75 мм.

Кламмер III типа (комбинированный) применяется при наклоне моляра или одиночно стоящего премоляра в вестибулярную или оральную сторону. Линия обзора' в первом случае будет приподнята на вестибулярной сто-

48

роне зуба, где и рекомендуется располагать Т-образное плечо с горизонтальным отклонением до 0,5 мм. На ораль­ной стороне зуба, где линия обзора, наоборот, будет низко опущена, помещают плечо кламмера Аккера. В этом слу­чае оно будет полностью находиться в опорной зоне и иг­рать стабилизирующую роль. Во втором случае (при на­клоне в оральную сторону) поступают наоборот. Если применяется кламмер III типа на клыках или резцах верхней челюсти, Т-образное плечо располагают только на вестибулярной поверхности зубов.

Кламмер IV типа — одноплечий, охватывающий, с од­ной окклюзионной накладкой. Имеется два варианта этого нового кламмера. Один из них, так называемый клам­мер заднего действия, применяется при коротких корон­ках или при вестибулярном наклоне премоляров и перед­них зубов, ограничивающих дефект зубного ряда без дистальной опоры. Отросток этого кламмера отходит от дуги бюгельного протеза, переходит в тело и окклюзион-ную накладку и заканчивается удерживающим плечом на вестибулярной поверхности опорного зуба. При вестибу­лярном наклоне линия обзора на оральной стенке опор­ного зуба опущена, а на вестибулярной приподнята. В результате на оральной стенке представляется возмож­ность расположить жесткие элементы кламмера (часть отростка и тело). Длинное удерживающее плечо при этом охватывает вестибулярную стенку и, пересекая линию обзора, располагается в удерживающей зоне. При этом рекомендуемое горизонтальное отклонение окончания плеча должно быть не более 0,25 мм.

Второй вариант кламмера IV типа известен как клам­мер противоположного, или обратного, заднего действия. Он применяется при наклоне премоляров в язычную сто­рону. Этот вариант кламмера отличается от предыдущего прежде всего тем, что он отходит от базисной части кар­каса (седла) с вестибулярной стороны и располагается на вестибулярной стенке опорного зуба над линией об­зора, опущенной в связи с оральным наклоном. При этом удерживающее плечо кламмера огибает дистальную кон­тактную стенку зуба, а затем оральную и после пересече­ния линии обзора располагается в удерживающей зоне на оральной стенке. Так как в обоих случаях кламмер IV типа имеет только одно плечо, целесообразно усилить фиксацию протеза изготовлением дополнительного удер­живающего кламмера на этой же или на противополож­ной стороне.

49

Кламмер V типа — одноплечий, круговой, или коль­цевой, с двумя окклюзионными накладками и упрочняю­щим плечом — применяется при комбинированном накло­не одиночного моляра в сагиттальном и одновременно трансверсальном направлении (в оральную или вестибу­лярную сторону). Линия обзора при этом высоко поднята на стороне наклона и опущена на противоположной сто­роне. Например, зуб мудрости, расположенный на нижней

челюсти слева, 18 , наклонен вперед и в оральную сто­рону. На вестибулярной стенке линия обзора опущена вниз. Жесткая опорная часть кламмера, отходящая от базисного отростка, переходит в окклюзионную накладку (в медиально расположенной эмалевой ямке моляра), а затем огибает вестибулярную часть и переходит во вто­рую накладку (в дистальной эмалевой ямке) и удержи­вающее плечо. Это плечо огибает дистальную апрокси-мальную стенку зуба и после пересечения линии обзора опускается в удерживающую зону моляра на оральной стороне. При этом горизонтальное отклонение окончания удерживающей части плеча может достигать от 0,5 до 0,75 мм. Для усиления жесткости этого длинного пле­ча от базисного отростка к нему делается упрочающее плечо.

Для начинающего специалиста изучение системы не является определенным этапом в изготовлении цельно­литых бюгельных протезов. Знание условий, при которых рекомендуется применение кламмера определенного типа и топографии линии обзора, позволяет самостоятельно нарисовать чертеж кламмера на каждом опорном зубе. Особенно важно, что при неудовлетворительном прохож­дении линии обзора на одном из опорных зубов направ­ленным наклоном модели в соответствующую сторону можно произвести коррекцию этой линии для более эф­фективного расположения кламмера. Естественно, что при этом несколько изменятся размеры каждой зоны на ос­тальных зубах, что всегда следует учитывать при коррек­ции наклона модели. Не менее важно знание этой системы для техников. В каждом из кламмеров системы Нея, по аналогии с кламмером Аккера, также необходимо разли­чать жесткие элементы (тело, стабилизирующая часть, накладка) и пружинящее окончание. Первые следует располагать над линией обзора, а плечо кламмера долж­но пересекать ее и заканчиваться у найденной при парал-■челометрии ретенционной точки.

В основу этой методики были заложены многочислен­ные клинические и экспериментальные исследования, по­священные вопросам конструирования удерживающих и опорных элементов бюгельных протезов и расчетам их параметров в зависимости от расположения на опорных зубах.

Как показали наши наблюдения, плечо кламмера имеет сложное пространственное положение на каждом опорном зубе, зависящее от степени кривизны вестибу­лярной и оральной стенок, их отклонения от вертикали, а также от расположения линии обзора и величины упру­гой деформации сплава. Жесткая часть плеча кламмера, как уже отмечалось, располагается над линией обзора, а удерживающая пересекает ее и заходит в зону пришееч-ной конвергенции зуба. При этом удерживающая часть отклоняется от линии обзора и от вертикали в трех вза­имно перпендикулярных плоскостях и производит свое­образный захват стенки зуба. В наибольшей степени от­клоняется окончание плеча кламмера, что и определяет в итоге его фиксирующее действие. Для упрощения рас­четов некоторые авторы [Шварц С. Д., 1968; Ney J. М., 1965; Osbome J., Lammie G., 1974, и др.] измеряют от­клонение удерживающего окончания плеча кламмера лишь в угловой системе координат. При этом рассчиты­вается только угол отклонения от вертикали, так назы­ваемое горизонтальное отклонение удерживающего окон­чания плеча кламмера на каждом опорном зубе.

При конструировании бюгельных протезов и расчете их параметров специалист должен учитывать как биоло­гический аспект вопроса (состояние пародонта опорных зубов, их выносливость, наличие резервных сил, типораз­мер), так и технические требования, обусловленные свой­ствами сплава, из которого будет изготовлен каркас. Эти вопросы являлись предметом изучения ряда авторов [Константинов А. М., 1968; Шорин В. Д., Полухина С. П., Тихонов К. Н., 1968; Троянский Г. Н., 1968; Соснин Г. П., 1968; Миликевич В. Ю., Руднев Н. В., Митюхин В. Г., 1968; Богословский С. Д., 1974; Панчоха В. П., 1981; Сви­рин В. В., Свирин Б. В., 1985; Дойников А. И., Шевчен­ко В. И., Пельц С. Д., 1986, и др.]. В частности, одним из главных условий повышения качества цельнолитых кон­струкций из высокотемпературных сплавов является со­вершенствование технологии плавки сталей. В связи с этим широкое распространение в стоматологии получила индукционная плавка токами высокой частоты. Однако,

51

как показала практика, нагрев и расплавление небольшо­го количества сплава осуществляется с большой скоро­стью (в течение 40—50 с). При этом очень часто проис­ходит перегрев металла, так как контроль за быстротеку­щей плавкой и температурой сплава во время розлива производится на глаз. В результате качество каждой из отливок нестабильно и полностью зависит от опыта и ре­акции литейщика. В то же время, как известно, перегрев сплава приводит к повышенной усадке, а также к грубо­зернистой структуре отливок и снижению их механиче­ских свойств. Для получения мелкозернистой структуры цельнолитых конструкций отливку необходимо произво­дить при температуре, как можно более близкой к темпе­ратуре плавления сплава [Гернер М. М., Аронов Е. Г., Рофе А. Э., 1962; Asgar К., Allan F., 1968, и др.].

При попытках осуществить объективный контроль за температурой заливаемого в форму металла мы столкну­лись с отсутствием контрольных приборов, которые были бы приемлемы для быстротекущих плавок в небольших тиглях. В частности, для прямого контроля температуры расплава в пределах 1200°—1600°С какие-либо измери­тельные приборы (термометр и др.) не разработаны. Ме­тоды косвенного контроля, например с помощью термо­пар, как показали наши исследования, неприемлемы для быстротекущих плавок в связи с инерцией «запаздыва­ния», создаваемой защитными чехлами, в которые поме­щаются погружаемые в расплав термопары. Применение пирометров также малоэффективно при быстротекущей плавке. Как известно, причина перегрева металла связана с трудноуловимым на глаз моментом его полного рас­плавления и несвоевременным выключением нагрева.

С целью решения этой задачи нами совместно с А. И. Дойниковым и С. Д. Пельцем было разработано устройство для контроля состояния расплава зубопротез­ных металлических отливок¹. Оно основано на измерении теплового излучения расплава с помощью оптического детектора, электрический сигнал с которого фильтруется, дважды дифференцируется и по максимальному значению второй производной подается выходной сигнал на выклю­чение нагрева и розлив сплава. Использование устройства позволяет автоматизировать процесс плавления сплавов и получения высококачественных цельнолитых отливок.

Не менее важными являются исследования ряда авто-

ров, занимавшихся разработкой режима охлаждения и по­следующей термической обработки отливок с целью воз­действия на их кристаллизацию и улучшение структур­ных характеристик и физических свойств [Кисела Б., Ки-селова И., 1962; Константинов А. М., 1969; Панчоха В. П., 1981; Asgar К., Allan F., 1968]. В частности, В. П. Пан­чоха (1981) показал, что при медленном охлаждении отливок наблюдаются низкий предел их выносливости (к нагрузке, вызывающей полное разрушение) и повы­шенная хрупкость. Ускоренное охлаждение отливок (в хо­лодной воде) повышает предел выносливости, однако этот способ термической обработки характеризуется низким пределом текучести (напряжение, при котором начинает быстро возрастать необратимая деформация), что недо­пустимо, так как понижение предела текучести приводит к развитию необратимых деформаций в кламмерах и дру­гих элементах бюгельных протезов. Наилучший эффект дают ускоренное охлаждение отливок и их кратковремен­ный (в течение 14 мин) отжиг при температуре 700°С. Этот режим термической обработки позволяет получать отливки с наибольшим значением выносливости при незначительном изменении предела текучести.

Наиболее пристальное внимание многих специалистов привлекают вопросы, связанные с изучением механиче­ских свойств каркасов, отлитых из хромокобальтовых сплавов, и в первую очередь с упругостью удерживающих плеч кламмеров. Этим проблемам посвящены работы ря­да отечественных и зарубежных авторов: Г. П. Соснина (1963, 1971, 1981), А. Д. Шварца (1968), В. П. Панчохи, В. П. Линника и А. Н. Ленского (1975), J. M. Ney (1949, 1965), J. Bates (1961, 1963), W. McCracken (1964), G. Gruttner (1965) и др.

Большой практический интерес для конструирования удерживающего плеча кламмера представляют исследо­вания J. Bates (1961, 1963). Он показал, что для развития удерживающего усилия длина плеча должна быть не ме­нее 15 мм, а глубина захвата — не более 0,25 мм (с уче­том небольшой упругой деформации хромокобальтового сплава). Дальнейшее развитие вопросы конструирования опорно-удерживающих кламмеров получили в исследова­ниях С. Д. Шварца (1968), Г. П. Соснина (1971, 1981), В. П. Панчохи (1981) и др. В частности, С. Д. Шварц (1968), F. Graddok (1954), J. M. Ney (1965), J. Osborne и G. Lammie (1974) полагают, что на молярах допустимо расположение плеча кламмера из хромокобальтового

53

сплава с горизонтальным отклонением (захватом) до 0,5 мм. По мнению С. Д. Шварца, необходимо учитывать, что упругая деформация прямого плеча кламмера выше, чем у изогнутого, так как искривление делает его более жестким. Этот автор отмечает, что плечо кламмера Акке-ра на моляре более выпрямлено по сравнению, например, с плечом кламмера заднего действия, располагающимся на премоляре. Поэтому на моляре может быть использо­вано горизонтальное отклонение до 0,5 мм, в то время как у плеча кламмера заднего действия из-за спиралевидного изгиба и увеличения жесткости глубина захвата может быть не более 0,25 мм. При проектировании длинного плеча кламмера Роуча, по мнению С. Д. Шварца, вели­чина захвата может достигать 0,75 и даже 1 мм.

При использовании золото-платинового сплава 750-й пробы, имеющего, как уже было отмечено, большую по сравнению с хромокобальтовым сплавом упругую дефор­мацию, ретенционные окончания, по мнению большинства авторов, можно размещать с горизонтальным отклонени­ем от 0,5 до 0,75 мм. Итогом проведенных исследований явилось дальнейшее совершенствование технологии ли­тья цельнолитых каркасов в СССР и других странах. Отдельные этапы ее, связанные с применением паралле-лометрии, излагаются при описании лабораторных задач.

Учитывая, что за последние 15—20 лет резко увеличи­лось применение цельнолитых конструкций, а также воз­росли требования к их качеству и функциональной цен­ности, необходимость специальных измерений и расчетов с помощью параллелометрии становится все более оче­видной и целесообразной. В то же время некоторые спе­циалисты редко прибегают к применению параллеломет-ров для изучения и разметки диагностических и рабочих моделей, что, по-видимому, связано с представлениями о трудоемкости и сложности этой работы, а также с от­сутствием четких методических рекомендаций по прове­дению параллелометрии в поликлинических условиях.

Как правило, перед проведением параллелометрии возникает закономерный вопрос: какой методикой вос­пользоваться, какой из них отдать предпочтение? В до­ступной нам литературе мы не нашли ответ на этот воп­рос, поэтому сочли целесообразным проанализировать имеющиеся методы, дать им оценку и уточнить показания к их применению. С этой целью прежде всего были изу-!^Ы Р^езУ^льтаты параллелометрии, проведенной нами на фантомных моделях, а также на моделях у 138 боль-

54

ных, которым было запланировано изготовление 60 бю-гельных и 78 шинирующих конструкций. Кроме того, были изучены модели у 62 больных, которым было показано изготовление 104 мостовидных протезов. По каждому слепку отливалось две модели, которые изучались в одном и том же параллелометре по одному из сравниваемых методов. После параллелометрии проводились оценка и сравнение полученных результатов. При планировании съемных цельнолитых конструкций учитывались опти­мальность расположения линии обзора, глубина получен­ной ретенционной зоны на каждом опорном зубе, а также возможность выбора наиболее рационального типа клам-мера и удовлетворения эстетических требований. При планировании мостовидных протезов сравнивался пред­полагаемый объем снятия твердых тканей на каждом опорном зубе с учетом его анатомических особенностей и топографии.

Сравнительный анализ полученных при параллеломет­рии результатов показал, что применение метода биссек­трисы при изготовлении съемных цельнолитых конструк­ций из хромокобальтового сплава обеспечивало лишь определение пути их введения, т. е. решение только одной из клинических задач. В связи с этим примерно в 85,7% случаев возникала необходимость в отклонении модели от избранного пути введения с целью получения на опор­ных зубах достаточной глубины ретенционной зоны. В доступной нам литературе при описаниях методики определения пути введения протеза по биссектрисе угла наклона осей опорных зубов мы не нашли каких-либо ссылок и указаний на возможность или допустимость из­менения пространственного положения модели с целью коррекции опорной или удерживающей зоны даже в слу­чае их неудовлетворительного расположения на одном или нескольких опорных зубах. В методиках, как прави­ло, указывается, что после определения пути введения модель неподвижно фиксируется на столике параллело-метра, устанавливается грифель, наносится линия обзора, а затем решаются последующие задачи. В то же время при применении метода наклона модели поиск указанных параметров осуществляется, как известно, именно за счет изменения пространственного положения модели на сто­лике параллелометра. В необходимых случаях специаль­но рекомендуется коррекция полученных параметров, которая также осуществляется с помощью дополнитель­ных наклонов.

55 Ч \

Таким образом, при применении метода определения пути введения протеза по биссектрисе необходимо точное соблюдение условий поиска каждого из параметров. В ре­зультате специалист более ограничен в выборе эффектив­ных фиксирующих и опорных элементов и всей конструк­ции в целом, в то время как при применении метода наклона модели может быть выбран наиболее оптималь­ный вариант конструкции. С помощью этого метода воз­можна также коррекция практически каждого из пара­метров в любой стадии параллелометрии.

Такое очевидное различие методов тем не менее до настоящего времени не нашло своего объяснения и не отражено в работах, посвященных параллелометрии, ис­тории ее развития и возникновения каждого из методов ее проведения. Как уже отмечалось, проявившийся за­долго до метода наклона модели поиск пути введения по биссектрисе первоначально использовался при изго­товлении несъемных, а затем и съемных мостовидных протезов. При появлении паяных бюгельных протезов из золото-платинового сплава этот метод был также успешно использован. Параллелометрия и все расчеты при изго­товлении съемных конструкций сводились, как правило, к определению пути введения протеза и выявлению соот­ветствующей этому пути кламмерной линии. Достаточная степень фиксации съемных протезов достигалась за счет использования проволочных кламмеров из золото-плати­нового сплава, обладающего высокой упругой деформа­цией. По этой же причине удовлетворительные результа­ты в дальнейшем достигались и при изготовлении паяных бюгельных протезов, в которых гнутые кламмеры из стальной проволоки соединялись с окклюзионными на­кладками и дугой, отлитыми из стали.

В то же время попытки применения метода биссектри­сы для конструирования цельнолитых каркасов из золото-платинового и особенно из хромокобальтового сплава (об­ладающего наименьшей упругой деформацией по сравне­нию с другими сплавами) показали его недостаточную эффективность. По нашему мнению, это связано с особен­ностями метода параллелометрии, основанного на поиске биссектрисы. При его применении не учитываются ни ана­томические особенности коронковой части опорных зубов (размеры, кривизна стенок и др.), ни их опорная вынос­ливость и расположение в зубном ряду. Выбор и располо­жение кламмеров производятся главным образом с уче­том пути введения протеза и линии обзора, без предва-

рительного специального анализа удерживающей зоны на опорных зубах. В то же время ее глубина, топогра­фия и упругость применяемого сплава, как показы­вают многочисленные исследования, играют ведущую роль в выборе и конструировании кламмеров при решении проблемы фиксации цельнолитого каркаса, а также его беспрепятственного наложения на зубной ряд. В связи с этим припасовка цельнолитых каркасов в большинстве случаев достигалась только за счет значительного сошли-фовывания кламмеров и неизбежного ухудшения их функции.

В противоположность методу биссектрисы метод на­клона модели прежде всего направлен на поиск доста­точной удерживающей зоны на каждом из опорных зубов для применения одного из кламмеров системы Нея с учетом модуля упругости применяемого сплава. При не­обходимости методом предусмотрена возможность кор­рекции наклона модели с целью увеличения или уменьше­ния глубины удерживающей зоны с учетом опорной вы­носливости каждого опорного зуба, его расположения в зубном ряду, топографии дефекта и эстетических требо­ваний.

В то же время сравнение методов параллелометрии при планировании несъемных-мостовидных протезов по­казало, что эффективный анализ опорных зубов и выбор ориентира для наиболее щадящего препарирования их боковых стенок достигался только путем применения ме­тода биссектрисы, так как методом наклона модели не предусмотрено изучение направления продольной оси каждого из опорных зубов, что практически исключает возможность его применения при планировании мостовид­ных конструкций. Параллелометрия при изготовлении мостовидных протезов более подробно изложена в главе V.

По нашему мнению, при проведении параллелометрии с целью расчета и планирования несъемных мостовид­ных протезов (в том числе и на микроконструкциях), а также пластиночных, бюгельных и съемных мостовидных протезов с гнутыми кламмерами целесообразно примене­ние метода определения пути введения протеза по биссек­трисе, в .частности предложенного нами, что позволяет быстро и точно произвести необходимые расчеты при ми­нимальном количестве операций.

При изготовлении цельнолитых бюгельных и шини­рующих конструкций, а также пластиночных и съемных

57

мостовидных протезов с литыми опорно-удерживающими кламмерами целесообразно применение метода наклона модели.

Результаты наших исследований показали также, что наиболее существенным недостатком метода наклона модели является отсутствие точной и краткой логической схемы, с помощью которой было бы можно быстро и без­ошибочно находить оптимальный вариант и угол накло­на модели в определенных плоскостях без последующей коррекции найденных параметров. Определенные затруд­нения в случаях применения этого метода возникают и при выборе варианта наложения и выведения протеза. При этом многие авторы предлагают также учитывать особенности конструирования цельнолитых бюгельных протезов на верхней и нижней челюстях. В частности, следует помнить, что на съемный протез действуют три силы: 1) жевательное давление, или нагрузки, возникаю­щие во время жевания, под действием которых протез совершает экскурсии в вертикальном, сагиттальном и трансверсальном направлениях; 2) клейкость, или при-липаемость, пищи; 3) сила тяжести. На верхней челюсти действие этих сил наиболее неблагоприятное, так как протез может легко смещаться вниз [Гаврилов Е. И., 1966; Шварц С. Д., 1968].

Особенно затруднено ортопедическое лечение в случа­ях с выраженной атрофией верхнечелюстных бугров, длинным уплощенным небом и отсутствием жевательных зубов. Воздействие силы тяжести и собственная масса протеза в этих случаях часто способствуют отвисанию его дистального отдела не только во время жевания, но нередко даже в состоянии покоя, что усложняет решение проблемы его фиксации и стабилизации. Поэтому при изготовлении протеза на верхнюю челюсть следует тща­тельно выбирать вариант его наложения, особенно если речь идет об изготовлении бюгельного протеза, так как путь его введения, как известно, совпадает с путем его выведения. При наличии на верхней челюсти параллельно стоящих зубов, длинные оси которых совпадают с отве­сом, выбор пути наложения протеза в вертикальном на­правлении нецелесообразен, так как протез будет иметь постоянную тенденцию к смещению в вертикальном на­правлении под действием силы тяжести даже при нали­чии благоприятных анатомических условий на челюсти. Методом выбора в подобных случаях следует считать путь наложения под некоторым углом к направлению

58

силы тяжести. Это достигается при планировании и изго­товлении конструкции при заднем наклоне модели. При этом наклоне линия обзора с дистальной стороны как у моляра, так и у премоляра перемещается ближе к жева­тельной поверхности, в результате чего создаются благо­приятные условия для размещения кламмера Роуча. На моляре возможно также применение кламмера Аккера. При аналогичной ситуации на нижней челюсти протез будет иметь тенденцию к смещению вверх под действием жевательных нагрузок и клейкой пищи, если при выборе пути его наложения не будет создан оптимальный наклон модели.

С. Д. Шварц (1968), G. L. Roth (1942) и другие авто­ры рекомендуют ряд характерных наклонов модели, с по­мощью которых улучшается фиксация протеза. Так, на­пример, во избежание смещения вперед и вверх на ниж­ней челюсти, вперед и вниз — на верхней необходим ана­лиз опорных зубов при заднем наклоне модели. Для улучшения условий фиксации протеза во избежание сме­щения на нижней челюсти назад и вверх, а на верхней — назад и вниз изучается передний наклон модели. При конвергенции или дивергенции опорных зубов в транс-версальном направлении дополнительный поиск условий для улучшения фиксации производится при правом и ле­вом наклонах модели.

По Е. И. Гаврилову (1973), в большинстве случаев существует несколько направлений пути введения, из ко­торых всегда следует выбирать оптимальный. Он разли­чает пять вариантов пути введения протеза: вертикаль­ный, вертикально-правый, вертикально-левый, верти­кально-задний и вертикально-передний.

По мнению многих авторов, при поиске пути введения и выведения протеза наиболее целесообразно исходить из топографии дефектов зубного ряда. С этой целью F. Crad-dock (1956), J. Osborne и G. Lammine (1974) рекоменду­ют руководствоваться следующими положениями:

• при отсутствии зубов в дистальных отделах (I класс по Кеннеди) или в переднем (IV класс) наклон моде­ ли следует осуществлять в направлении дефекта;

• при одновременном наличии двух или более дефектов в переднем и боковых отделах зубного ряда модель наклоняют в сторону дефекта, в области которого возможно отвисание или меньшая устойчивость про­ теза;

• при одностороннем дефекте и наличии дистальной

59

опоры (III класс) модель целесообразно наклонять в сторону более устойчивого зуба для создания на нем наиболее благоприятных условий для фиксации; — при дефекте IV класса лучшую фиксацию обеспечива­ет передний наклон модели, а задний целесообразен лишь из эстетических соображений. Выбор конструкции протеза и нанесение ее чертежа на модель. Как показывают наши наблюдения, в ряде случаев решению изложенных клинических задач, так же как и выбору конструкции и нанесению ее чертежа на мо­дель, предшествует специальная подготовка полости рта. Существенное значение для определения ее объема и проведения имеют результаты клинического обследова­ния пациента и изучение диагностических моделей. Осо­бое значение придается анализу в аппаратах, воспроиз­водящих движения нижней челюсти. К сожалению, в настоящее время диагностические модели можно загип­совать только в окклюдатор, что препятствует изучению окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами при сагиттальных и трансверсальных перемещениях. Этот пробел наиболее остро ощущается при изготовлении ши­нирующих протезов, а также при моделировании цельно­литых конструкций при патологической стираемости зу­бов, особенно в случаях, когда требуется полное перекры­тие накладками окклюзионной поверхности опорных зубов и моделирование по существу новой жевательной поверхности. В то же время, как указывает Е. И. Гаври-лов (1973), только исследование моделей в артикуляторе позволяет изучить характер смыкания язычных и небных бугров, режущих краев и зубных бугорков, глубину рез­цового перекрытия, блокирующие участки при вторичной деформации зубного ряда, наличие или отсутствие места для окклюзионных накладок, зацепных крючков и т. д., т. е. представляется реальная возможность заранее, до параллелометрии, получить определенную информацию об окклюзионной зоне, выбрать опорные зубы и наметить предположительную конструкцию дуги, базисных отрост­ков (седел) и возможных типов кламмеров или других устройств для фиксации протеза и распределения жева­тельного давления.

Не менее важное значение имеет и предварительная параллелометрия диагностических моделей перед изго­товлением сложных цельнолитых конструкций. Под конт­ролем диагностических моделей возможна коррекция вторичных зубочелюстных деформаций, в частности орто-

60

донтическая подготовка к изготовлению протезов и ши­нирующих конструкций.

Как отмечает С. Д. Шварц (1972), вначале необходи­мо определить ориентировочную конструкцию бюгельно-го протеза и вид соединения между базисом и кламмера-ми, а затем отметить на диагностической модели острые контуры зубов, подлежащие сошлифовыванию для бес­препятственного расположения элементов каркаса. На этом же этапе решается вопрос об окончательном выборе опорных зубов, целесообразности изготовления искусст­венных коронок, а также наносится предварительный чер­теж каркаса. После подготовки полости рта и получения рабочей модели решаются изложенные выше задачи (оп­ределение пути введения протеза или наклона модели, нанесение линии обзора и поиск ретенционных точек), а также окончательно выбирается конструкция протеза и зарисовывается ее чертеж на основную модель. Решение этой задачи является своеобразным итогом, или синте­зом, всех полученных при параллелометрии данных и ре­зультатов специальной подготовки полости рта.

Для выбора наиболее эффективной лечебной конст­рукции целесообразно исходить из существующих кон­цепций о конструировании бюгельных и шинирующих протезов [Соснин Г. П., Обыденов Г. Д., 1959; Курлянд-ский В. Ю., 1965; Газрилов Е. И., 1966, 1973; Доро­нин А. А., 1968; Шварц С. Д., 1968; Соснин Г. П., 1971, 1981; Кулаженко В. И., Березовский С. С, 1975; Копей-кин В. Н., 1977; Панчоха В. П., 1981; Kennedy E., 1942; G. Roth, 1942; J. M. Ney, 1949, 1965; A. D. Rebossio, 1963; W. McCarcken, 1964; G. Gruttner, 1965; J. Osborne, G. Lam-mie, 1974, и др.]. Для нанесения чертежа тщательно анализируют все разметки, имеющиеся на основной мо­дели. С учетом измерений удерживающей зоны выбирают наиболее рациональный тип кламмеров, определяют фор­му и расположение базисных отростков и дуги и наносят их чертеж на модель. Зарисовку необходимо производить с учетом избранного наклона модели. По рекомендации J. M. Ney Company, наиболее целесообразно ее проведе­ние непосредственно на столике параллелометра. Поло­жение каждого элемента кламмера и всех других частей каркаса наносят химическим карандашом. Пластмассо­вые базисы размечают цветным карандашом. В случае применения кламмерной системы фиксации на этом обыч­но завершается решение клинических задач, связанных с параллелометрией, и модели поступают в лабораторию.

61

ЛАБОРАТОРНЫЕ ЗАДАЧИ

1. Изучение рабочей модели и чертежа запланированной конструкции.

2. Подготовка подставки, фиксирующей путь введения протеза или наклон модели.

3. Подготовка основной модели к дублированию (бло­ кирование поднутрений, нанесение изолирующих

прокладок и др.).

4. Установка полученной после дублирования огнеупор­ ной модели в параллелометр, разметка и перенос чер­ тежа конструкции.

5. Моделирование цельнолитого каркаса.

6. Припасовка отлитого каркаса на основную модель.

В настоящем разделе не приводится весь технологи­ческий процесс изготовления бюгельных протезов. Изла­гаются лишь задачи и вопросы, связанные с применением лабораторной параллелометрии при изготовлении цельно­литых бюгельных каркасов, на огнеупорных моделях'.

Изучение рабочей модели и чертежа запланирован­ной конструкции. При решении этой задачи техник исхо­дит из запланированной в клинике лечебной конструк­ции и ее особенностей с учетом способа фиксации и рас­пределения нагрузки между опорными тканями, протя­женности и класса дефектов, анатомического строения и наклона опорных зубов, расположения линии обзора, размера опорной и ретенционной зон на каждом из них, формы альвеолярных отростков и твердого неба. Тща­тельно анализируются разметка рабочей модели и каж­дая деталь чертежа протеза. Подробно изучается харак­тер окклюзионных взаимоотношений между зубами.

Для этой же цели необходимо широко применять ана­лизатор диагностических моделей (рис. 14). Точное кон­струирование каркаса достигается только под контролем центральной окклюзии. Поэтому изготовление каждой лечебной конструкции следует начинать лишь после ее определения.

Подготовка подставки, фиксирующей путь введения протеза или наклон модели. Для точного решения всех последующих лабораторных задач важное значение име­ет пространственное расположение рабочей модели. Как

¹ В соответствии с избранной лечебной конструкцией, способом ее фиксации и применяемым параллелометром или специальным устрой­ством характер и последовательность решения задач могут быть из­менены или расширены.

62

показали многочисленные наблюдения, модель должна быть постоянно сориентирована в соответствии с найден­ным в клинике путем введения протеза или углом накло­на. В этом отношении важнейшее значение имеют спосо­бы воспроизведения пути введения протеза или наклона модели, а также применение устройств или гипсовой под­ставки, их воспроизводящих. Методика изготовления гипсовой подставки была приведена при изложении спо­собов воспроизведения путем введения. Нами совместно с Л. С. Захаровой была также разработана универсаль­ная техническая подставка (рис. 15), воспроизводящая путь введения и угол наклона модели. Воспроизведение угла наклона установленной на подставке модели осуще­ствляется с помощью соединительного узла, состоящего из штифта цилиндрической формы диаметром 4 мм, ввин­ченного в торец вращающейся площадки технической подставки. Приемное гнездо соединительного узла диа­метром 4,5 мм выполнено в виде отверстия под цилиндри­ческий штифт в торце столика параллелометра. Всего создаются четыре диаметрально расположенных по торцу отверстия и четыре штифта (в торце вращающейся пло­щадки технической подставки). Подставка имеет основа­ние, на котором укреплена полая внутри неподвижная вертикальная стойка. Внутри нее установлена вертикаль­ная подвижная стойка, имеющая гнездо для шаровидного сустава, в которое устанавливается вращающаяся пло­щадка технической подставки, укрепленная на шаровид­ном суставе. Угол наклона вращающейся площадки фиксируется рычагом. На площадке имеется крепежное приспособление для фиксации модели. Высота подъема подвижной стойки фиксируется винтом. Воспроизведение избранного угла наклона модели осуществляется совме­щением плоскости вращающейся площадки с плоскостью столика параллелометра. Одним из способов, например с помощью предложенной нами координатной планки, воспроизводится избранный путь введения протеза, а сле­довательно, и наклон площадки столика параллелометра. Цилиндрический штифт вращающейся площадки техни­ческой подставки вводится в одно из отверстий на торце площадки столика. Сочленение облегчается за счет вер­тикального перемещения подвижной стойки технической подставки и наличия шаровидного сустава у ее подвиж­ной площадки.

Совместив наклон подвижной площадки с плоскостью столика параллелометра, найденный угол наклона пло-

63

Рис. 14. Анализатор диагности­ческих моделей.

Рис. 15. Принцип установки универсальной технической под­ставки.

а — столик параллелометра; б — подставка.

щадки прочно фиксируют рычагом и винтом во избежа­ние случайных смещений. Модель снимают со столика параллелометра и укрепляют на площадке технической подставки. Техническая подставка позволяет производить следующие операции: подготовку основной модели к дуб­лированию под избранным углом наклона, установку полученной после дублирования огнеупорной модели для моделирования каркаса цельнолитой конструкции, а так­же припасовку отлитого каркаса на основную модель. В процессе работы, при выполнении различных операций, модель можно снимать с технической подставки. Техни­ческая подставка универсальна, так как в отличие от известных разовых приспособлений может использовать-

ся и для установки других моделей (после соответствую­щей настройки ее площадки). Достигается экономия ра­бочего времени техника и зуботехнических материалов. Представляется возможность контролировать наклон мо­дели на всех технических этапах.

В случае коррекции линии обзора уточнение наклона площадки технической подставки осуществляется анало­гично изложенному выше способу. Техническая подстав­ка может настраиваться в соответствии с наклоном сто­лика любой конструкции параллелометра при создании в его торцевой части отверстий для соединения со штиф­том технической подставки.

Подготовка основной модели к дублированию. Подго­товку модели к дублированию начинают обычно с подго­товки зубного ряда, производя так называемое блокиро­вание поднутрений. Затем изолируют участки модели в области расположения дуги, базисных отростков и дру­гих элементов конструкции, которые не должны плотно прилегать к слизистой оболочке. Целью блокирования поднутрений является создание параллельности обра­щенных к протезу стенок опорных и прилегающих зубов. Как отмечает В. П. Панчоха (1981), при моделировке и выравнивании воском всех поднутрений, которые не будут использоваться для фиксации протеза, достигается его беспрепятственное наложение и снятие.

Блокирование поднутрений можно выполнить только с помощью параллелометра. От решения этой задачи за­висит возможность беспрепятственного отделения основ­ной модели от дублирующей массы без повреждения отпечатка и возможность получения огнеупорной модели с параллельными апроксимальными стенками. С целью создания параллельности стенки опорных и прилегающих к ним соседних зубов, имеющих ниши (угол между стен­кой зуба и десной), покрывают с некоторым избытком тугоплавким воском ниже уровня линии обзора. Анало­гичным образом блокируют воском все другие участки на модели, расположенные вне чертежа (захваты, нави­сающие выступы, щели и др.). Модель устанавливают в параллелометр, используя для этой цели один из прие­мов, воспроизводящий избранный в клинике путь введе­ния протеза. Укрепляют нож на кронштейн параллело­метра. Взаимным вращением кронштейна и модели, ук­репленной на столике параллелометра, срезают ножом выступающие участки воска в заблокированных участках, -обращая особое внимание на сглаживание его на апрок-

3 Заказ № 7981 65

симальных поверхностях опорных зубов. Нож от одного зуба к другому следует перемещать строго параллельно избранному пути введения. Подпружиненный в конструк­ ции параллелометра НИИЭХАИ шток цангового патрона облегчает плавное перемещение ножа к наиболее узким и труднодоступным участкам и их параллельную обра­ ботку. Выполнять эту операцию, судя по данным литера­ туры, можно как в клинике, так и в лаборатории. Мы считаем эту операцию технической задачей, так как зуб­ ной техник должен лично оценить глубину поднутрений в участках расположения отростка кламмеров, а также весь чертеж конструкции еще до блокирования поднутре­ ний воском. Кроме того, в случае выполнения указанной || задачи в клинике техник практически лишается возмож-

ности наложить восковой базис и составить модели в центральной окклюзии, а также осуществить точную оценку размеров удерживающей зоны на опорных зубах.

Разновидностью подготовки основной модели к дубли­рованию является создание прямоугольного уступа, рас­полагающегося вдоль нижнего края рисунка плеча клам-мера с оральной и вестибулярной сторон каждого опор-• ного зуба. С этой целью на указанные поверхности опор­ных зубов накладывают пластинку из бюгельного воска, перекрывающую рисунок каждого плеча кламмера. Ниж­ний край пластинки приплавляют воском к десневому валику и шейке опорных зубов. Ориентируясь на просве­чивающий рисунок плеча, срезают верхний край пластин­ки вдоль нижнего края плеча каждого кламмера. В ре­зультате открывается рисунок плеча, под которым появ­ляется восковой уступ с прямоугольной гранью, точно повторяющий направление нижнего края плеча вплоть до линии обзора. После дублирования огнеупорная мо­дель имеет аналогичную грань, на которую накладывают восковую заготовку плеча при моделировании кламмера. Этот способ предназначен для переноса чертежа каждого плеча кламмера с основной модели на огнеупорную без разметки и изучения ее в параллелометре. При его ис­пользовании исключается возможность в случае необхо­димости изменить положение плеча в удерживающей зо­не зуба с целью усиления глубины захвата. В настоящее время вследствие трудоемкости этот метод практически не применяется.

Г. П. Соснин (1965) предложил при подготовке основ­ной модели к дублированию создавать борозду вдоль верхнего края рисунка удерживающей части плеча клам-

66

мера. При дублировании борозда воспроизводится на огнеупорной модели. В результате с помощью гравировки на каждом опорном зубе создаются ориентиры для рас­положения верхнего края плеча при моделировании и на­ложении восковой заготовки. Припасовка отлитого кар­каса на основную модель производится также с учетом гравировки каждого опорного зуба. Преимуществами этого метода являются быстрота и точность подготовки опорных зубов модели к дублированию.

Установка полученной после дублирования огнеупор­ной модели в параллелометр, разметка и перенос черте­жа конструкции. Решение этой задачи имеет важное зна­чение для точного переноса на огнеупорную модель чер­тежа запланированного в клинике каркаса бюгельного протеза. С этой целью с помощью одного из методов воспроизведения пути введения протеза, например пред­ложенной нами установочной координатной планки (см. рис. 9), модель вначале ориентируют на столике парал-лелометра. Затем, закрепив его площадку, с помощью грифеля параллелометра уточняют расположение линии обзора на опорных зубах. При необходимости с помощью соответствующего калибра отмечают также положение ретенционных точек. После разметки модель не снимают со столика и фломастером или мягким простым каран­дашом (во избежание повреждения поверхности опорных зубов) зарисовывают положение удерживающей и стаби­лизирующей частей кламмеров, окклюзионных накладок, отростков, дуги, базисов и других элементов каркаса. Облегчает перенос контуров каркаса на огнеупорную модель расчерчивание каркаса на основной модели хи­мическим карандашом. След от карандаша отпечатыва­ется на дублирующей массе, а с нее переходит на огне­упорную модель. Выполнение изложенной лабораторной задачи на глаз нежелательно, так как при этом не всегда достигается точное воспроизведение найденного в клини­ке положения ретенционных точек, удерживающих окон­чаний кламмеров и других элементов по отношению к линии обзора.

Моделирование цельнолитого каркаса. Следует разли­чать изготовление цельнолитого каркаса по снимаемой с модели восковой заготовке каркаса, а также его литье без снятия моделировки со специальной огнеупорной модели, компенсирующей усадку. По первому способу на основную модель наносят разделительный слой вазели­нового масла, а затем чертеж каркаса и прилегающие к

3* 67

нему участки модели закрывают пластинкой бюгельного воска. Эта процедура выполняется в.горячей воде, что позволяет плотно расположить пластинку воска в каж­дом участке модели. Затем на просвечивающий через пластинку чертеж наливают тугоплавкий воск, из которо­го моделируют кламмеры и другие детали каркаса. После придания им необходимого размера и сечения окружаю­щую их пластинку (снаружи и между деталями каркаса) срезают острым шпателем, после чего каркас легко сни­мают и корректируют воском с внутренней стороны (ще­ли, стыки). После повторного наложения на модель уста­навливают литники, с помощью которых моделировку каркаса снимают с модели и отливают. Недостатком это­го метода является возможность деформации элементов каркаса во время снятия и формовки, а также усадка при литье, что исключает широкое применение метода для точного изготовления бюгельных и шинирующих конструкций.

Наиболее перспективно моделирование цельнолитых каркасов бюгельных и шинирующих конструкций на ог­неупорных моделях, компенсирующих усадку отливок и облегчающих их припасовку.

Моделирование каждой из деталей каркаса необходи­мо осуществлять с учетом многих факторов, обеспечиваю­щих в конечном итоге эффективность и качество функцио­нирования каждой из них, а также расчетные сроки пользования протезом. Широко применяемый метод про­извольного моделирования путем нанесения расплавлен­ного воска (наливки) или моделирования с помощью про­фильной восковой проволоки требует более длительной обработки каркаса после литья и в ряде случаев не обес­печивает упругих свойств кламмеров или необходимой жесткости отдельных частей каркаса. Несколько более трудоемким, но в то же время значительно более эффек­тивным является моделирование каркаса из готовых стан­дартных восковых или пластмассовых заготовок, а также получаемых из воска с помощью эластических матриц. Применяемые в этом случае заготовки более точно соот­ветствуют механическим характеристикам используемого литейного сплава. При выборе сечения и размеров каж­дой части каркаса и их моделировании целесообразно также исходить из специальных расчетов и справочных таблиц, приведенных в работах отечественных и зарубеж­ных авторов [Соснин Г. П., 1966, 1971; Доронин А. А., 1968; Шварц А, Д., 1968; Кулаженко В. И., Березов-

68

ский С. С, 1975; Панчоха В. П., 1981; Ney J. М, 1949, 1965; Graddok F., 1961; McCracken W., 1964, и др.].

Смоделированный каркас отливают непосредственно на модели, поэтому проверить-беспрепятственность его введения и выведения, а также монолитность и отсутствие щелей на внутренних стыках между отдельными частями, аналогично снимаемым каркасам, не представляется воз­можным. Учитывая особенности моделирования каркаса на огнеупорной модели, при создании каждой из его час­тей необходим тщательный контроль за надежностью их соединения, особенно на стыках кламмеров с базисными отростками, а последних — с дугой. Важное значение име­ет плотность прилегания и приклеивания смоделирован­ного каркаса к модели, а также выравнивание его поверх­ности различными приемами (оплавление, смазывание лаками и др.). От тщательности моделирования каркаса зависит точность отливки, а также качество и класс чис­тоты ее поверхности. Эффективность контроля повыша­ется в случае применения увеличительных линз или би­нокулярных микроскопов.

Припасовка отлитого каркаса на основную модель. Припасовку каркаса, как и выполнение всех предыдущих технических операций (подготовка к дублированию, пе­ренос чертежа на огнеупорную модель и моделирование), необходимо производить только с учетом избранного на­клона модели. Как отмечают С. Д. Шварц (1968) и дру­гие авторы, только такая методика обеспечивает необхо­димую точность припасовки каркаса на модель, а в даль­нейшем и хорошую фиксацию протеза на опорных зубах. Однако в действительности это правило соблюдается не всегда. Чаще всего перечисленные выше технические опе­рации осуществляются без учета наклона модели, при ее горизонтальном положении на техническом столе. При этом моделирование каркасов производится с помощью произвольных наклонов модели (на глаз), что является предпосылкой к различным ошибкам уже в самом начале конструирования протеза. Полученный после литья кар­кас также чаще всего подгоняется и накладывается на модель, лежащую на плоскости зуботехнического стола, т. е. практически при ее нулевом наклоне. В то же время общеизвестно, что- при горизонтальном положении моде­ли линия обзора примет совершенно иное направление на всех опорных зубах по сравнению с ранее полученным при избранном наклоне модели. При этом наиболее вы­пуклыми станут другие части опорных зубов. На каждом

69

из них изменится расположение опорной и удерживающей зон. В связи с этим беспрепятственная припасовка и на­ложение каркаса окажутся невозможны. Чтобы подогнать каркас, техник будет вынужден значительно сошлифовать внутреннюю поверхность всех элементов каждого клам-мера: тела, отростка, стабилизирующих и удерживающих частей. Окончание их после припасовки на модель при ее нулевом наклоне, как правило, перемещается к линии обзора или даже в опорную часть зуба. Припасованная таким способом конструкция, естественно, не будет соот­ветствовать произведенным ранее расчетам и в ряде слу­чаев потребуется ее переделка.

В связи с этим особенно очевидна взаимосвязь и взаи­мозависимость между лабораторными и клиническими за­дачами, а также настоятельная необходимость использо­вания предложенной нами универсальной технической подставки (см. рис. 15) или изготовления ее из гипса с помощью установочной координатной планки (см. рис. 9) либо другими способами.

При припасовке удерживающего плеча каждого клам-мера особое внимание следует обращать на его придес-невой край и окончание, которые не рекомендуется сошлифовывать во избежание уменьшения глубины зах­вата, или горизонтального отклонения. Заключительным этапом является припасовка опорных частей каркаса в окклюдаторе. Только после этого допускаются оконча­тельная отделка каркаса и шлифование его наружной по­верхности. Припасованный каркас должен точно соответ­ствовать нанесенному ранее чертежу и иметь необходи­мый зазор в области дуги и базисных отростков. С этой целью с основной модели заранее удаляют прокладки и воск, которым были заблокированы поднутрения. Припа­сованный и отшлифованный каркас накладывают на за­гипсованную в окклюдатор модель и передают в клинику для проверки в полости рта пациента.