Микропараллелометрия

Большой интерес представляют специальные микро­устройства, которые можно использовать непосредст­венно на челюсти для проведения прямой, или внутри-ротовой, параллелометрии. С их помощью достигаются высокоточное препарирование при создании парал­лельности стенок полостей, а также формирование пазов, уступов или каналов для беспрепятственного наложения и надежной фиксации микропротезов.

Вначале были предложены различные конструкции инструментов для проверки параллельности стенок зубов и корневых каналов после препарирования при изготов­лении мостовидных протезов с опорой на штифтовые зу­бы. К ним можно отнести измеритель параллельности корневых каналов Рейхельмана, измеритель корневых каналов и стенок Кирстена, измерители параллельности: Гербста, Коллегова, Паршина, Гизатуллина и Менекеева и др. Измерения проводились непосредственно на зубах и челюстях. Обнаруженные отклонения от параллель­ности корректировались дополнительным препарирова­нием.

Однако при изготовлении микропротезов измерять после препарирования отклонения стенок полостей или непараллельность пазов и каналов с помощью указан­ных приспособлений не представлялось возможным. В результате появились различные устройства, с помо­щью которых параллельность обрабатываемых "поверх­ностей достигалась непосредственно в процессе препари­рования: например, корректор Вейгеля, изодром Джен-ил

нерета или параллелометр Шолоповича, которые позво­ляют подготовить параллельные каналы в нескольких зубах или достигнуть параллельности апроксимальных стенок. Недостатком этих конструкций является необ­ходимость их многократной перестановки для препари­рования различных групп зубов.

Более перспективны аппараты, с помощью которых без многократной перестановки возможно препарирова­ние стенок зубов под необходимым наклоном режущего инструмента на каждом опорном зубе, а также выполне­ние ряда последовательных операций (препарирование наружных стенок зубов, создание канальцев, пазов и по­лостей). В большинстве случаев эти аппараты имеют основание с вертикальной стойкой и вращающимся крон­штейном, на котором устанавливается наконечник с ин­струментом. В связи с некоторым внешним сходством со стандартными параллелометрами они получили наз­вание микропараллелометров. Конструкции параллело-метров разных авторов (Г. Карлштрем, Н. И. Коллегов, В. И. Шевченко и Е. С. Ирошникова, Т. Ф. Данилина, В. Л. Литман и Г. В. Базиян и др.) отличаются устрой­ством и количеством функциональных узлов.

Процесс использования внутриротовых параллело-метров делится на два этапа. Первый этап (подготови­тельный) проводится в лаборатории. Осуществляется монтаж микроаппарата на диагностическую модель с помощью самотвердеющей пластмассы. На модели верхней челюсти пластмассу накладывают на небо, ниж­ней — в области подъязычного пространства. Для устой­чивости параллелометра пластмассу накладывают так­же на оральную поверхность зубов, а при отсутствии каких-либо зубов — ив область дефекта зубного ряда.

На втором (клинико-диагностическом) этапе с по­мощью стационарного параллелометра производят ана­лиз и разметку диагностической модели: выбирают нап­равление введения протеза, наносят линию обзора. С учетом разметки модели окончательно выбирают кон­струкцию на микропротезах. При одновременном изго­товлении нескольких отдельных вкладок для каждой из них определяют оптимальный путь введения, чаще всего соответственно продольной оси опорного зуба. Путь введения конструкции на микропротезах отмечают фло­мастером на вестибулярной поверхности гипсовых зубов и на одноименной стенке модели. Перед препарирова­нием зубов вертикальную стойку и кронштейн микро-

117

параллелометра устанавливают с учетом выбранного пути введения протеза. Это достигается разными спосо­бами. Например, возможна' установка микропараллело-метра на диагностическую модель, находящуюся на сто­лике параллелометра, с помощью стержня для манипу­ляций стационарного параллелометра. Возможна также установка без параллелометра — по линии, нанесенной фломастером на диагностической модели (соответствую­щей пути введения). Затем микропараллелометр уста­навливают на челюсть. При этом проверяют диапазон перемещений кронштейна, устойчивость в нем режущих инструментов и наконечника, надежность доступа к каждой из поверхностей опорных зубов и, самое глав­ное, возможность препарирования и создание параллель­ности между всеми стенками зуба соответственно избран­ному пути введения протеза.

Препарирование стенок зубов, а также формирование полостей, пазов, уступов и раскрытие запломбирован­ных корневых каналов осуществляют с помощью обыч­ных инструментов для препарирования. При формиро­вании канальцев для ретенционных штифтов используют сверла диаметром от 0,5 до 0,8 мм. Чаще применяют уг­ловой наконечник, который вместе со сверлом или дру­гим инструментом устанавливают на кронштейн микро-параллелометра. Препарирование проводят с соблюде­нием общеизвестных правил, а также с учетом разметки диагностической модели.

На рис. 27 показана схема микропрепарирования с помощью микропараллелометра Карлштрема. Кронштейн обеспечивает параллельное перемещение наконечника с абразивным инструментом к любой поверхности каждо­го из зубов и устойчивое, без соскальзывания, ее препа­рирование. При этом достигается максимально возмож­ная параллельность между отдельными стенками, кана­лами, пазами и другими участками зубов.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ МИКРОПРОТЕЗЫ

Основой врачебной тактики в каждом конкретном случае являются определение причин, вызвавших разру­шение зуба, оценка топографии дефекта, выбор метода препарирования и формы полости, способа обезболи­вания и многие другие моменты. Имеют значение разме­ры зуба, характер прикуса, наличие или отсутствие контактов с рядом расположенными зубами.' Во всех

118

Рис. 27. Микропараллелометрия (схема).

а — принцип формирования канальцев; б—г — опорные детали прибора; Л—сверла; с — установка штифтов.

случаях необходима рентгенографическая оценка де­фекта для определения близости его расположения к пульпе и толщины оставшегося над ней слоя твердых тканей. Б. Боянов и Т. Христозов (1962) указывают на необходимость учета при препарировании зон безопас­ности у каждого зуба, описанных Буассоном. Е. И. Гав-рилов, Н. Г. Аболмасов и Б. С. Клюев (1978) также под­черкивают важность знания этих зон и толщины стенок каждого зуба для их уверенного иссечения, не опасаясь случайного вскрытия пульпы.

Во избежание повреждения контактных стенок мо­ляров существует ряд специальных рекомендаций, кото­рые следует учитывать при планировании и расчете конструкции вкладки и формировании как основной, так и вспомогательной полостей. Вначале препарируют ос­новную полость, создавая уступ у десневого края. При-шеечную стенку формируют перпендикулярно или с не­большим наклоном к длинной оси зуба. Дополнительную полость создают на жевательной поверхности. Наиболее невыгодной считается прямоугольная форма дополни­тельной полости, менее всего препятствующая горизон­тальному смещению вкладки. Наилучшими ретенцион-ными свойствами обладают полости Т-образной и кресто­образной формы, а также конусообразно расширяющиеся (в виде «ласточкиного хвоста»).

При изготовлении восстановительных микропротезов на жевательной поверхности моляров прежде всего еле-

дует определить направление введения вкладки. Все вертикальные стенки полости следует в дальнейшем пре­парировать с учетом этого направления. Не допускается создание слегка конвергирующих стенок, часто приме­няемое при пломбировании. Методом выбора являются создание полостей с- параллельными стенками, распо­ложенными под прямым углом ко дну или слегка рас­ходящимися (при глубоких полостях).

При поражении обеих контактных стенок формиро­вание основных полостей начинают с сепарации или плоскостного среза с каждой стороны зуба, создавая кон­вергирующее положение или небольшой наклон этих стенок к оси зуба. Затем формируют перемычку или единую дополнительную полость на жевательной по­верхности. Ее стенки, как уже указывалось, целесооб­разно делать слегка дивергирующими.

При восстановлении премоляров во всех случаях для фиксации микропротеза следует формировать до­полнительную полость. В основной полости создают ус­туп. Дополнительную полость формируют в виде «лас­точкиного хвоста»; если же поражена кариесом вся фис-сура, то форма дополнительной полости принимает форму так называемого двойного ласточкиного хвоста. Билатеральные полости на премолярах имеют общую дополнительную площадку в виде перемычки, создавае­мой вдоль фиссуры и эмалевых ямок на жевательной по­верхности зуба.

При планировании восстановительных вкладок на резцы и клыки возможны различные варианты формиро­вания полости в зависимости от локализации и размера повреждения коронок. При формировании как основ­ной, так и дополнительной полостей необходимо исходить из существующих ориентировочных указаний о толщине боковых и оральной стенок у резцов и клыков во избе­жание случайного вскрытия пульпы.

Резко возрастают требования к точному формирова­нию полостей на небольших по величине стенках зуба с меньшей толщиной и меньшими размерами зоны без­опасного препарирования. Ранее было отмечено, что мелкие зубы вообще сложнее препарировать по сравне­нию с крупными вследствие уменьшения размеров и массы коронки. В то же время принципы формирования как основной, так и вспомогательной полостей и все осо­бенности препарирования каждой стенки (придание им параллельности или дивергенции, формирование дна и

120

углов) остаются неизменными независимо от типораз­мера зубов. Естественно, что в связи с этим трудоем­кость изготовления микропротезов на мелкие зубы рез­ко возрастает. Усложняется также выполнение остальных манипуляций: моделирование, установка литника и формовка, припасовка и фиксация вкладки. Как пока­зали наши наблюдения, на мелких зубах в большинстве случаев не достигается ни формирование сложных по­лостей, ни изготовление сложных вкладок.