БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ

Е. С. ИРОШНИКОВА, В. И. ШЕВЧЕНКО

Параллелометрия

В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ

МОСКВА, МЕДИЦИНА, 19S9

СТОМАТОЛОГИИ

Глава I

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗУБОВ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИИ

ТИПОРАЗМЕРЫ ЗУБОВ

При изучении анатомического строения зубов можно отметить некоторые особенности, имеющие значение для конструирования зубных протезов. В частности, нами установлено наличие вариаций размеров коронковой ча­сти зубов независимо от вида прикуса, возраста и пола больного, так как в повседневной практике постоянно встречаются пациенты с различными размерами зубов и челюстей. Для снятия слепка каждый раз подбирают стандартную ложку различной величины. Известно так­же, что в одних случаях изготавливаются и припасовы­ваются крупные коронки, в других — более мелкие, так же как и разные по величине съемные протезы. Это обстоятельство привлекло наше внимание и в тех случа­ях, когда при найденном после параллелометрии опти­мальном расположении опорной и удерживающей зон при попытках использования их для расположения опор-но-удерживающих кламмеров возникают затруднения из-за недостатка места на коронке зуба. На апрокси-мальной стенке зубов, имеющих небольшие размеры, не представляется возможным эффективно и с достаточной точностью расположить тело кламмера и его отросток. При центральном смыкании челюстей нередко наблюда­ется контакт зубов-антагонистов с телом и плечами клам­меров, ведущий к завышению прикуса. Изменение раз­меров деталей бюгельного протеза (кламмеров, базис­ных отростков) в сторону уменьшения их сечения сопря­жено с опасностью потери их прочности. Усложняется также постановка искусственных зубов на каркасе из-за небольших размеров межальвеолярного пространства, которое в подобных случаях бывает почти полностью ис­пользовано под базисный отросток или отходящий от него участок дуги бюгельного каркаса. По этой причине требуется чрезмерная сошлифовка искусственных зубов, вследствие чего фиксация в базисах протеза нередко оказывается недостаточной.

Подготовка модели к дублированию (блокирование поднутрении, наложение прокладок для базисных отро­стков) сопряжена с уменьшением межальвеолярного про-

странства для последующего моделирования деталей каркаса (кламмеры, седла и др.)- Применение для фик­сации протезов телескопических коронок, балок, атачме-нов также связано со значительными техническими н технологическими трудностями. В целом и ретенция съем­ных протезов на зубах с небольшой коронковой частью является недостаточной. Усложняется препарирование зубов под различные коронки при изготовлении несъем­ных конструкций. Наоборот, на других зубах имеются все условия для эффективного расположения кламмеров, атачменов, изготовления металлоакриловых и металло-керамических протезов и других конструкций.

При анализе всех изложенных факторов, влияющих на эффективность ортопедического лечения, нами уста­новлено, что их причиной в большинстве случаев явля­лось наличие у пациентов мелких зубов. В связи с этим нами проведено изучение 2400 интактных зубов верхней и нижней челюстей у лиц разного пола и возраста, умер­ших в результате травм или острых заболеваний, а так­же зубов, удаленных при изготовлении иммедиат-проте-зов. Каждый из четырех классов включал по 600 зубов, принадлежащих лицам в возрасте 20—24, 25—29, 30—39, 40—60 лет и старше. По демографическому признаку ко­личество зубов было примерно равным. Зубы со стертым режущим краем, поврежденными или добавочными кор­нями, а также с кариозными и некариозными поражения­ми твердых тканей и поврежденной эмалевоцементной границей не изучались. До распила коронковой части измерялись общая длина зуба, высота коронки и ее ме-диодистальный и вестибулооральный диаметры. Измере­ния проводились с учетом принципов, изложенных в 1913 г. Н. В. Алтуховым и применяющихся в современ­ной одонтометрии. При измерениях наружных размеров применялся штангенциркуль со специально сконструиро­ванными ножками. После наружных измерений каждый зуб маркировался, а затем его коронка распиливалась. Делалось три горизонтальных распила: на уровне эква­тора, свода полости пульпы и эмалево-цементной грани­цы. Один распил производился в сагиттальной плоскости по средней линии коронки. Распил на уровне свода поло­сти пульпы был необходим в связи с тем, что, за исклю­чением резцов и клыков, измерить толщину стенок зубов на уровне экватора не представлялось возможным, так как свод полости пульпы у жевательных зубов рас­полагается не на уровне экватора, а в нижней трети ко-

ронки. Измерение толщины стенок производилось с по­мощью бинокулярного микроскопа (МБС-9) при различ­ных увеличениях с точностью до 0,01 мм. Кроме того, были изучены гипсовые модели зубных рядов верхней и нижней челюстей интактного жевательного аппарата, по­лученные у лиц в возрасте от 18 до 23 лет с различным типом физиологического прикуса. Всего было изучено 132 пары моделей, полученных у мужчин, и 132 — у жен­щин. На моделях изучался только мезиодистальный диа­метр резцов, клыков и премоляров. Остальные парамет­ры коронок не измерялись в связи с труднодоступностью или отсутствием подхода к измерительным точкам.

При измерениях наружных размеров зубов нами от­мечено большое расхождение данных в отношении зу­бов, принадлежащих к одному классу. Например, разни­ца в длине однотипных зубов составляла в среднем от 4,5 до 7,3 мм; то же имело место и при изучении их ши­рины, толщины и других параметров. Это заставило нас усомниться в целесообразности дальнейших измерений, несмотря на то что в литературе имеется ряд сообщений о максимальных и минимальных размерах зубов каждо­го из классов или их коронковой или корневой части [Алтухов Н. В., 1913; Липец М. С, Комаленкова Г. С, 1956]. Приводятся также данные о средних размерах зу­бов [Наумов В. А., 1966, и др.]. В антропологической ли­тературе имеются сообщения о наличии у современного человека зубов трех размеров. Эти размеры выведены по модулю коронки (полусумма ее мезиодистального и вес-тибулолингвального диаметров). Исходя из величины этого модуля А. А. Зубов (1968) приводит следующую классификацию абсолютных размеров зубов у современ­ного человека: менее 10,19 — микродентизм, 10,20— 10,49 — мезодентизм, 10,50 и более — макродентизм. G. V. Black также считал, что все многообразие зубов, принадлежащих к различным классам, по длине корон­ковой части можно разделить на три группы: наимень­шие, средние и наибольшие [цит. по Е. М. Гофунгу, 1935]. Н. И. Агапов (1927) различал не только крайние размеры (минимальные и максимальные), но и средние. Так, например, центральные резцы верхней челюсти с высотой коронки от 8 до 12 мм он предлагал считать сред­ними, с меньшей высотой коронки — мелкими, а с высо­той более 12 мм — крупными. Вариации размеров были обнаружены нами и при измерении толщины стенок зу­бов одинаковой групповой принадлежности.

С учетом наблюдавшихся нами вариантов размеров зубов и их частоты мы дифференцировали все зубы по величине их мезиодистального диаметра на мелкие и крупные. При этом условно для каждого класса зубов выделены критерии, ориентируясь на которые можно от­нести каждый зуб к определенному типоварианту. На верхней челюсти в группу мелких резцов мы отнесли центральные и боковые резцы соответственно диаметром до 7,9 мм и 6 мм, клыки —до 7,4 мм, первые премоля-ры — до 6,6 мм, вторые —до 7,9 мм, первые и вторые мо­ляры—диаметром соответственно до 9,9 мм и 9,05 мм. На нижней челюсти к мелким зубам отнесены централь­ные и боковые резцы диаметром соответственно до 4,9 мм и 5,55 мм, клыки— до 6",5 мм, первые премоляры —до 6,6 мм, вторые —до 6,9 мм, первые и вторые моляры — соответственно до 11 мм и 10,75 мм. Количество мелких зубов, по нашим наблюдениям, составило у мужчин 29,8%, У женщин —35,3%. Выделять переходную, или среднюю, группу мы сочли нецелесообразным, так как ей в основном присущи многие закономерности, характер­ные для крупных зубов. В частности, лечебная тактика в отношении зубов средних размеров аналогична приме­няющейся для крупных зубов. Кроме того, подразделять в практических целях все зубы на три типоварианта и рассчитывать для них достоверный интервал на основа­нии только клинических измерений не представляется возможным.

В результате измерений нами установлен ряд законо­мерностей, которые, возможно, генетически обусловлены. Так, при наличии на одной из челюстей мелких зубов, например резцов, все остальные зубы как в этом классе, так и в трех остальных были однотипными, т. е. мелки­ми. Аналогичный типовариант наблюдался и во всех классах зубов на противоположной челюсти, причем этот признак в пределах одного класса и всех остальных у каждого индивидуума стабилен. Одновременного нали­чия двух типовариантов зубов ни внутри одного класса, ни в остальных классах мы не наблюдали. Определенная зависимость установлена нами при изучении размеров челюстей. Мелким зубам соответствовал меньший размер челюсти и наоборот. Размеры зубов и челюстей в целом, по-видимому, детерминированы межальвеолярной высо­той. Наши исследования в определенной мере могут объ­яснить разноречивость существующих данных о размерах зубов, толщине их стенок, зонах безопасного препари-

Таблице 1. Толщина стенок полости крупных и мелких зубов

Формула		Не	уровне экватора (свода полости для жевательных зубов)					пульпы							На уровне шейки
	режущий край, жевательная поверхность		медиальная контактная		дистальная контактная		вестибу­лярная			оральная		медиаль­ная кон­тактная		дисталь­ная кон­тактная		вгстиСу- лярная		оральная
	К	М	К	м	К	м	к|	М		К	м	К	М	К	! м	К	1 м	К	м
Щ	5,2	3,8	3,4	2.4	з,з	2,2	3,9	2,2		3,5	2,1	3,0	2,2	3,0	2,0	3,3	1,8	3,4	1,8
2|2	4,5	3,4	3,2	1,9	3,3	2,0	2,8	1,5		2,4	1,6	2,7	1,8	3,0	1,9	2,6	1,4	2,3	1,7
3 13	5,2	3,8	3,8	2,4	3,9	2,5	4,1	2,4		4,5	2,1	3,3	2,1	3,4	2,2	3,9	2,7	3,9	2,6
4J4	4,2	3,5	2,7	2.1	3,0	2,3	2,9	2,4		3,4	2,7	1,9	1,5	2,4	1,8	2,1	1,8	2,8	2,3
5!5	4,5	3,9	2,3	1,8	2.7	1,8	2,8	2,2		3,1	2,7	1,7	1Д	1,9	1.3	1,9	1,5	2,4	1,9
616	5,0	3,9	2,7	2.0	2,7	1,9	4,5	4,0		3,9	3,1	2,6	1,9	2,9	2,1	3,9	3.1	2,9	2,6
7|7	5,1 4,8	3,1 2,3	2,7 2,8	1.9 2,2	2,7 2,7	1,8 2,1	4,1 3,1	3,5 2,3		3,5 2,8	2,8 1,8	2,2 2,2	1,1 1,5	2,2 2,3	1,1 1,4	3,3 2,9	2,3 2,2	2,7 3,2	2,0
Ц1																			1,9
2)2	5,1	3,8	3,1	2,7	3,0	2,4	3,1	2,4		2,9	1,9	2,3	2,0	2,2	1,8	3,0	2,3	3,3	2,1
3|3	5,3	3,9	3,1	2,9	3,0	2,9	3,1	2,5		3,0	2,7	3,0	2,9	2,9	2,7	3,0	2.4	3,5	2,9
4|4	3,9	3,2	3,2	2,8	3.О	2,5	4,0	2,4		3,1	2,2	2,9	2,1	2,6	1,6	3,1	1,9	2,7	1,6
5|5	4,3	3,7	3,5	2,8	3,3	2,7	4,1	3,5		4,4	3,8	2,7	2,2	2,9	2,1	3,6	2,8	3,9	3,0
616	5,0	4,1	3,9	3,1	4,1	2,9	4,5	3,7		4,3	3,8	3,9	2,1	3,5	1,9	3,9	3,0	3,9	3,2
7|7	4,2	3,4	2,8	2,3	2,9	2,4	4,0	3,2		3,9	3,0	2,3	1,6	2,1	3,6	3,0	2,6	3,5	2,5

Условные обозначения: К — крупный зуб; М — мелкий.

рования, размерах полости пульпы, диаметре корне­вых каналов как результат недифференцированного под­хода к их измерению (табл. 1). Подтверждением изло­женного являются наблюдения многих исследователей, изучавших анатомию и морфологию зубочелюстной сис­темы. Как правило, все зубы внутри каждого класса, по-видимому, измерялись подряд, без предварительной диф­ференциации па типоразмеры. В результате устанавли-- вались лишь максимальные и минимальные размеры зубов в каждом из классов или их средние значения. Этим же, вероятно, можно объяснить и наличие в литературе премолярных и молярных индексов, а также разноречи­вых данных о размерах зубных дуг и челюстей. Только предварительное разделение зубов на типоварианты внутри каждого класса будет способствовать точным из­мерениям. Нами установлено, что мелкие зубы наряду с уменьшением абсолютных размеров имеют соответствен­но и меньшую площадь как опорной, так и удерживаю­щей зоны, а также меньшую кривизну коронки и толщи­ну ее стенок. Эти Особенности имеют существенное зна­чение как для построения элементов кламмера, так и для препарирования твердых тканей зубов. Топография и размеры опорной и удерживающей зон зуба зависят от его расположения на челюсти и параллельности по от­ношению к другим зубам. Как известно, каждый зуб в отдельности и зубные ряды в целом имеют определен­ную функционально-пространственную ориентацию. При ортогнатическом прикусе моляры и премоляры образуют так называемую сагиттальную окклюзионную кривую Шпее, выпуклую книзу на верхней челюсти и вогнутую на нижней. В результате имеется непараллельное распо­ложение зубов в зубных рядах ввиду того, что коронки зубов на верхней челюсти веерообразно расходятся, а корни конвергируют. На нижней челюсти, наоборот, на­блюдаются веерообразное расхождение корней в области сагиттального искривления зубного ряда и конвергенция коронок моляров к премолярам. Кроме того, в попереч­ном направлении коронки жевательных зубов на верхней челюсти наклонены еще и кнаружи (вестибулярно), а на нижней — кнутри, или орально, образуя так называемые боковые, или трансверсальные, окклюзионные кривые. Несколько менее выраженное функционально обус­ловленное наклонное и непараллельное расположе­ние зубов в зубных рядах имеется и при других видах прикуса.

После частичной потери постоянных зубов нередко на­блюдается смещение оставшихся зубов в сторону дефек­та или в вертикальном направлении. В ряде случаев происходит комбинированное перемещение оставшихся зубов, например конвергенция, или наклон друг к другу и одновременное смещение одного из конвергирующих зубов в оральном или вестибулярном направлении. Пере­мещение зубов, как правило, происходит на фоне дефор­мации одной или обеих челюстей. В результате наклоны и непараллельное расположение зубов в зубных рядах могут увеличиваться. Наклон зубов, а также их размер оказывает существенное влияние на врачебную тактику при оценке показаний к выбору лечебной конструкции и уточнению объема необходимого препарирования или предварительной подготовки полости рта. Например, наиболее щадящее препарирование с учетом толщины стенок и пространственного расположения зубов возмож­но только после проведения параллелометрии и выбора оптимального пути введения протеза.