Несьёмное Бюгельное Литьё ЗТ.Техника / Бюгельное / 12.Кулаженко-Бюгельное протезирование

УДК 616.716.4—007

В книге изложены особенности подготовки по­ лости рта и обследования больных с частичными дефектами зубных рядов. Приведены объективные методы исследования опорных тканей, описаны со­ ставные части бюгельных протезов и способы их изготовления. Особое место уделено показаниям к бюгельному протезированию и их конструкции в зависимости от состояния больного и опорных тканей.

Книга рассчитана на врачей-стоматологов.

Иллюстраций — 61; библиография — 33 ис­ точника.

Рецензент — проф. В. П. Панчоха.

ОТ АВТОРОВ

Современные бюгельные протезы, изготовленные на керамических моделях, не требуют препаровки твердых тканей зубов, и базис бюгельного протеза может быть уменьшен благодаря распределению жевательного давле­ ния между слизистой оболочкой и зубами, на которых располагаются опорно-фиксирующие кламмеры. Такое уменьшение базиса улучшает условия адаптации к про­ тезам. Кроме того, десневой край не травмируется бюгельными протезами, что имеет большое значение при па­ родонтозе. Эти протезы хорошо фиксируются на зубах, объединяя их в единый блок, рационально распределяют жевательное давление на опорные ткани, весьма эффек­ тивны в косметическом и функциональном отношениях,

гигиеничны.

Основным препятствием внедрения в практику бюгель­ ного протезирования является сложность технологичес­ кого процесса их изготовления, требующего специального оборудования, хорошей зуболитейной лаборатории и ма­ териалов. Отечественная промышленность приступила к производству оборудования и материалов для бюгель­ ных протезов.

Сотрудники кафедры ортопедической стоматологии Одесского медицинского института им. Н. И. Пирогова за последние 12 лет разработали методику бюгельного протезирования и ряд объективных функциональных тес­ тов, позволяющих определять индивидуальные изменения тканей полости рта с учетом общего состояния организма.

Определение цвета, степени податливости слизистой оболочки и стойкости капилляров позволило уточнить по­ казания и тем самым повысить качество бюгельных про­ тезов. .

Использование в ортопедической стоматологии новых объективных тестов дает возможность врачу создать наи­

более эффективную конструкцию протеза.

3

Частичные дефекты зубных рядов — наиболее частая патология среди ортопедических больных. Возместить эти дефекты можно с помощью мостовидных, бюгельных и пластиночных протезов.

Учитывая то, что правильное конструирование бюгель­ ных протезов и их изготовление возможно только при не­ посредственном контроле врачом всего технологического, процесса, мы несколько расширили техническую сторо­ ну вопроса и, в частности, уделили внимание точному литью по выплавляемым моделям, без которого невоз­ можно современное бюгельное протезирование, описали различные методы изготовления бюгельных каркасов.

Из огромного многообразия конструктивных решений бюгельных протезов мы выбрали наиболее доступные и распространенные в практике.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Несмотря на достижения в стоматологии, кариес и пародонтоз продолжают оставаться основными причи­ нами частичной или полной потери зубов. Лица в возрас­ те 40—50 лет в 70% случаев нуждаются в ортопедичес­ ком лечении, причем в этом возрасте чаще всего наблю­ даются частичные дефекты зубных рядов. После удаления зубов или их корней нарушается взаимосвязь между зубными рядами. Шейки зубов, ограничивающих дефект, оголяются, зубы теряют проксимальную опору, жеватель­ ная нагрузка на них возрастает, а зубы-антагонисты в акте жевания не принимают участия — нарушается их артикуляционное равновесие, зубы смещаются в сторону дефекта, что приводит к нарушению окклюзионных кри­ вых. Все это в какой-то степени затрудняет протезирова­ ние. Потеря зубов во фронтальном участке приводит к косметическому недостатку и нарушению речи. В слу­ чаях, когда в полости рта остается мало антагонирующих зубов, наблюдается их повышенное стирание в ре­ зультате функциональной перегрузки, происходит сни­ жение прикуса, нарушается функция височно-челюстного сустава.

Таким образом, дефекты зубных рядов приводят к сни­ жению функциональной ценности жевательного аппара­ та, а это в свою очередь отражается на функции желу­ дочно-кишечного тракта и организма в целом. Опыты И. П. Павлова показали влияние акта жевания на функ­ цию пищеварения и моторику желудка. А заболевания желудочно-кишечного тракта в свою очередь вызывают патологические изменения в тканях и органах полости рта. Эта обратная связь наблюдается также при многих общих заболеваниях (корь, скарлатина, грипп, заболе­ вания крови, гиповитаминозы, капилляротоксикозы, диа­ бет), которые в тканях пародонта вызывают понижение

стойкости кровеносных капилляров, симптоматические стоматиты, снижают компенсаторные возможности пародонта.

Обо всем этом надо помнить врачу при обследовании больного, так как постановка диагноза, определение по­ казаний к ортопедическому лечению и выбор правильной конструкции протеза находится в прямой зависимости от объективной оценки компенсаторных возможностей всего жевательного аппарата. Особенность ортопедического ле­ чения состоит в том, что возмещение дефектов зубных рядов протезами связано с увеличением функциональной нагрузки на опорные ткани. Бюгельные протезы переда­ ют жевательную нагрузку комбинировано — через периодонт (по оси зуба посредством опорноудерживающего кламмера) и базис протеза на слизистую оболочку. Базисы съемных протезов изменяют кровообращение, нарушают обмен веществ и морфологию опорных тканей. При жевательных нагрузках на протез в тканях под ним может развиться временная гипоксия. Еще более выра­ женные изменения наступают в тканях пародонта при пе­ регрузке опорных зубов кламмерами, особенно при кра­ евых дефектах. В этих случаях происходит расширение периодонтальной щели, образование костного кармана, расшатывание и потеря зубов. Все это необходимо учи­ тывать при постановке диагноза и конструировании протеза. Следует тщательно изучать компенсаторные возможности опорных тканей для постановки функцио­ нального диагноза.

Тем не менее, до настоящего времени диагноз больно­ му ставится чаще всего на основании анамнеза, клини­ ческих и рентгенологических данных, в лучшем случае — с учетом некоторых лабораторных сведений. Между тем, исследование органов и тканей в состоянии покоя чаще всего позволяет обнаружить только выраженные орга­ нические изменения. Такого диагноза недостаточно для определения состояния функций пор.аженных органов и суждения о состоянии приспособительных или компен­ саторных механизмов. Анатомический диагноз характе­ ризует жевательный аппарат только в состоянии покоя и не решает основного вопроса — что же произойдет с опорными тканями после протезирования, достаточны ли их резервные возможности, чтобы компенсировать до­ полнительную нагрузку, как будут реагировать естест-

6

венные зубы и слизистая оболочка на те или иные про­ тезы?

Диагноз, поставленный в состоянии покоя, не харак­ теризует функциональных возможностей периферическо­ го кровообращения соединительнотканных и других структур, их податливости в различных участках протез­ ного ложа, на которые, собственно, опираются и переда­ ют жевательное давление протезы. Следовательно, ле­ чение больных, определение показаний к той или иной конструкции протезов осуществляется, в основном, без учета функционального состояния опорных тканей. По­ датливость мягких тканей протезного ложа не учитыва­ ется при изготовлении пластиночных и бюгельных проте­ зов, а мостовидные протезы часто приводят к перегрузке опорных зубов. В результате этого часто встречаются осложнения после ортопедического лечения: плохая фик­ сация протезов, воспалительные процессы слизистой обо­ лочки протезного поля, расшатывание опорных зубов, пролиферативные разрастания слизистой оболочки и др.

Большинство из этих осложнений можно было бы предотвратить, если бы клинический диагноз дополнялся современными функциональными методами исследо­ вания.

Это тем более важно, что человек никогда не находит­ ся в состоянии абсолютного покоя, всегда взаимодейст­ вует с внешней средой. Такими факторами в ортопеди­ ческой стоматологии являются протезы, которые в значи­ тельной степени изменяют функцию биологического субстрата, на который они опираются.

Следовательно, для более глубокого понимания ре­ зервных возможностей организма и местных тканей необходимо характеризовать их при той или иной патоло­ гии не только в состоянии покоя, но и при функциональ­ ной нагрузке, приближенной к той, которую будут испы­ тывать ткани под действием протеза. Только в этом случае можно будет поставить функциональный диагноз, который является необходимой и важной частью совре­ менного клинического диагноза.

При различных патологических процессах изменениям соединительной ткани придавали большое значение, так как от ее функционального состояния зависел характер развития и течения болезни, а в данном случае — ослож­ нений, связанных с их перегрузкой.

7

Основным биологическим субстратом, на который опираются протезы и в котором развиваются различные осложнения, являются соединительнотканные структуры и периферические сосуды. Патологические воздействия на эти ткани могут носить общий и местный характер.

Поэтому объективное изучение функциональных и анатомических изменений в соединительной ткани и пе­ риферических сосудах имеет большое теоретическое зна­ чение для правильного обоснования ортопедического ле­ чения и профилактики осложнений. Что касается морфо­ логических исследований указанных тканей, то они значительно опережают функциональные методы диаг­ ностики. Если современные методы гистохимии и элект­ ронной микроскопии позволяют вести исследования на клеточном и молекулярном уровне, то в клинике, к сожа­ лению, для определения функционального состояния пе­ риферического кровообращения и соединительных тканей объективных тестов применяется мало.

Существует два основных метода диагностики: ана­ томический (морфологический) — определяет изменение формы и функциональный — определяет степень наруше­ ния функций. За последние годы разработан ряд функци­ ональных методов исследования, целью которых является определение самых ранних отклонений в организме, его тканях, выяснение их компенсаторных и адаптацион­

Полученные при этом данные, выраженные в цифрах, яв­ ляются основными для клинической диагностики и выбо­ ра правильной конструкции протезов с учетом общего состояния организма и местных тканей. Причем функцио­ нальные методы исследования должны характеризовать не только жевательную эффективность, но и ткани, на которые опираются протезы. Для изучения степени нару­ шения акта жевания применяют пробы (X. Христиансена, С. Е. Гельмана, И. С. Рубинова), а для определения функ­ ционального состояния опорных тканей недавно разра­ ботаны некоторые объективные тесты, позволяющие характеризовать состояние их периферического кровооб­ ращения и соединительнотканных структур. Раннее обна­ ружение функциональной недостаточности является осно-

8

вой профилактики и эффективного лечения. Одной из тео­ ретических основ функциональной диагностики является учение о так называемых функциональных системах (П. К.Анохин, 1947).

В основе этой теории лежит представление о том, что важнейшие функциональные отправления организма осу­ ществляются не отдельными органами, а системами ор­ ганов и тканей, функции которых тесно взаимодействуют (интегрируют) друг с другом.

Все известные методы ортопедического исследования можно разделить на две группы:

/группа — методы, характеризующие опорные ткани

ижевательный аппарат в состоянии покоя (анатомичес­ кие методы).

//группа — методы, характеризующие ткани пародонта и жевательный аппарат в состоянии функциональной или приближенной к ней нагрузки (функциональные ме­ тоды) .

Анатомические методы исследования: 1) рентгеногра­ фия (томография, телерентгенография, панорамная рент­ генография, ортопантомаграфия); 2) антропометрические методы исследования; 3) определение жевательной эф­ фективности по Н. И. Агапову (1956), И. М. Оксману (1955); 4) пародонтограмма по В. Ю. Курляндскому (1956); 5) морфологические исследования тканей полос­ ти рта (цитология, биопсия); 6) определение цвета сли­ зистой оболочки с помощью специальной расцветки (В. И. Кулаженко, 1960); 7) фотография.

Функциональные методы исследования: 1) гнатодинамометрия по Блеку (1895), Д. Н. Конюшко (1950—1963), Л. М. Перзашкевич, (I960); 2) функциональные пробы для определения жевательной эффективности (Christian­ sen, 1923; С. Е. Гельман, 1932; И. С. Рубинов, 1948); 3) капилляротонометрия (А. Крог, 1927; Н. А. Скульский, 1930); 4) определение эмиграции лейкоцитов и десква-

1941); 6) определение функциональной мобильности рецепторного аппарата полости рта (П. Г. Снякин, 1942);

1967); 9) мастикациография (И. С. Рубинов, 1954); 10) миотонометрия, электромиография; 11) капилляроскопия

и капиллярография десны; 12) определение стойкости ка­ пилляров слизистой оболочки полости рта (В. И. Кулаженко, 1956—1960); 13) фониатрия (Б. Боянов, 1957);

14)проба на проницаемость Кавецкого — Базарновой;

15)определение податливости мягких тканей полости рта электровакуумным аппаратом ЭНВАК (В. И. Кулаженко, 1964); 16) вакуумная проба на качественный состав периферической крови (В. И. Кулаженко).

Мы перечислили объективные тесты, которые приме­ няются для анатомической и функциональной диагности­ ки у больных с дефектами зубных рядов и другими нару­ шениями зубо-челюстной системы. В каждом конкретном случае, в зависимости от целей исследования или опре­ деления эффективности лечения, применяется определен­ ный метод для правильной постановки клинического диагноза, составления плана лечения и определения сте­ пени влияния протезов на опорные ткани. Эти данные представляют собой только часть сведений, определяю­ щих расположение кламмеров при здоровом пародонте. При тех же дефектах зубного ряда с наличием пародон­ тоза расположение кламмеров и ответвлений изменяется. Следовательно, только при дополнении анатомических данных функциональными методами исследования мож­ но определить оптимальную конструкцию протеза.

При обследовании больного следует обратить внима­ ние на местные изменения в полости рта и общее состоя­ ние, которые являются определяющими в выборе той или иной конструкции бюгельных протезов.

При обследовании полости рта обращают внимание на оставшиеся естественные зубы — их устойчивость, по­ ложение, выраженность клинической коронки и ее фор­ мы. Все это имеет значение для определения конструкции бюгельного протеза. Все зубы должны быть тщательно запломбированы, пломбы отполированы и не должны иметь ретенционных пунктов. Если коронки естественных зубов слабо выражены, низкие и не имеют экватора — приходиться повышать прикус, изготовляя коронки на все антагонирующие зубы. Большое значение имеет устой­ чивость опорных зубов. При пародонтозе I, II степеней конструкция бюгельного протеза должна быть особой — все естественные зубы включают в протез, они несут удерживающую и опорную функцию (Г. П. Соснин, 1970; Е. И. Гаврилов, 1973; Spreng, 1956; Hehring, 1962; Gar-

ter, 1965; Kutsch, 1968; Kemeny, 1968). В таких случаях бю'гельный протез, кроме возмещения отсутствующих зу­ бов, шинирует оставшиеся зубы, объединяя их в единый функциональный блок. При расшатывании одного или нескольких опорных зубов, особенно на нижней челюсти, иногда целесообразно изготовить коронки на расшатан­ ные и устойчивые зубы и спаять их между собой. Корон­ ки не должны входить в патологический зубо-десневой карман, а доходить до шейки зуба, при.выраженном эк­ ваторе и обнаженной шейке показаны экваторные корон­ ки. При обследовании больных в состоянии центральной окклюзии обращают внимание на зубы, лишенные анта­ гонистов (в какой мере они изменяют окклюзионные кри­ вые) . При глубоком или снижающемся прикусе его целе­ сообразно повысить непрерывным кламмером, располо­ женным на передних верхних зубах. Для оценки состояния периапикальных тканей все опорные зубы, в которых есть пломбы, подвергают рентгенографии. Зу­ бы с хроническим периодонтитом, ограничивающие де­ фект зубного ряда, в качестве опорных не используют. В таких случаях окклюзионную накладку целесообразно перенести на интактные зубы.

Особое значение для определения показаний к бюгельному протезированию имеет не только характеристи­ ка дефектов зубных рядов, размер коронок и положение ес­ тественных зубов, но и общее состояние организма, кото­ рое в той или иной степени может влиять на функцию опор­ ных тканей. Например при диабете снижается стойкость капилляров слизистой оболочки протезного поля. В этих случаях конструкция протеза должна обеспечить нагруз­ ку на слизистую оболочку со строгими правилами пользо­ вания протезом (Г. П. Соснин, 1960; В. И. Кулаженко,

1965; Е. И. Гаврилов, 1973; Victorin, 1958; Б. Боянов, Р. Русков, Ч. Ликов, И. Тодоров, Е. В. Евтимов, 1965; Taege, 1967, и др.).

Бюгельные протезы показаны при частичных дефек­ тах зубных рядов и достаточном количестве естественных зубов, чтобы можно было рационально распределить же­ вательное давление между зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Наличие 1—4, а иногда даже 5 зубов (особенно фронтальных) не позволяет рационально рас­ пределить жевательное давление, поэтому бюгельные протезы в таких случаях не показаны.

Если на челюсти осталось 6—8 и более зубов — есть условия для рационального распределения жевательного давления. Однако расположение естественных зубов на челюстях, количество и размер ограниченных ими дефек­ тов также имеют существенное значение для определения конструкции протеза. Поэтому предложены различные классификации дефектов зубных рядов, при которых по­ казано бюгельное протезирование (Е. Кеннеди, В. Ю. Курляндский и др.).

Для облегчения конструирования бюгельного протеза мы разработали простую рабочую классификацию час­ тичных дефектов зубных рядов, в основу которой положе­ но количество зубов, ограничивающих большие дефекты, расположенные на обеих половинах челюсти. Зубы, огра­ ничивающие дефекты, являются опорными, и поэтому схе­ матически определяют общие черты протеза. Окончатель­ ную конструкцию протеза можно выбрать после объек­ тивного обследования опорных тканей и определения об­ щего состояния организма. Классификация дефектов зуб­ ных рядов по В. И. Кулаженко показана на рис. 1.

/ класс. Дефект зубного ряда ограничен одним зу­ бом — непрерывный укороченный зубной ряд без дистальной опоры (по Кеннеди — II класс).

// класс. Два дефекта, ограниченные двумя зубами — укороченный зубной ряд с двусторонними дефектами без дистальной опоры (по Кеннеди — I класс).

/// класс. Два дефекта, ограниченные тремя зубами — двусторонние дефекты, ограниченные тремя зубами, один дефект без дистальной опоры (по Кеннеди — II класс, I подкласс).

IV класс. Два дефекта, ограниченные четырьмя зуба­ ми — двусторонние дефекты с дистальными опорами (по Кеннеди — III класс, I подкласс).

При наличии, кроме основных, дополнительных де­ фектов — эти случаи составляют подкласс основного класса. Отсутствие передних зубов при наличии боковых является также II классом, но с дистальной опорой, а следовательно, и конструкция протеза при этом будет другой.

Все предложенные классификации характеризуют только топографию зубных рядов. Что же касается мяг­ ких тканей, альвеолярных отростков и твердого нёба, на которые через базис протеза передается жевательное

Рис. 1. Классификация дефектов зубных рядов по В. И. Кулаженко: а — I класс; б — II класс; в — III класс; г — IV класс.

давление, то нам важно знать их функциональное со­ стояние.

С помощью анатомических и функциональных тестов мы можем охарактеризовать состояние слизистой оболоч­ ки и подлежащих тканей. Прежде всего нас должно ин­ тересовать состояние периферических сосудов, которые подвергаются систематическому сжатию базисом проте­ за при пережевывании пищи. На их состояние, стойкость

ипроницаемость оказывают влияние как местные, так

иобщие факторы. К местным факторам относятся воспа­ лительные процессы, понижающие стойкость капилляров

иприводящие к кровоточивости слизистой оболочки, осо­ бенно при давлении на нее базисом протеза. К общим за­ болеваниям можно отнести болезни, которые понижают

стойкость капилляров (заболевания желудочно-кишечн го тракта, капилляротоксикозы, гиповитаминозы, хрон ческие болезни крови, диабет и др.). Поэтому кроме анам нестических данных, необходимо учитывать и объектив ные функциональные тесты. Для определения размер; базиса протеза перед протезированием желательно опре делить стойкость капилляров. При понижении стойкости капилляров (хронические, не поддающиеся лечению за­ болевания) изготовленный базис с малой площадью мо­ жет привести к ряду осложнений (кровоточивость сли­ зистой оболочки, воспаление и даже изъязвление). В та­ ких случаях, кроме расширения базиса, ограничивают срок пользования протезом в течение суток.

Определение стойкости капилляров проводят при по­ мощи вакуумного аппарата для лечения пародонтоза. Стерильную стеклянную трубку диаметром 7 мм прикла­ дывают к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка (в системе создают вакуум до 20 мм рт. ст.). Если через две минуты на слизистой оболочке не образу­ ется кровоизлияний, то функциональное состояние пери­ ферических сосудов считается нормальным. Если же петехии образуются раньше, чем через две минуты, это расценивается как понижение стойкости капилляров. В конструкцию бюгельного протеза в таких случаях вклю­ чаем расширенные базисы. С помощью метода определе­ ния стойкости капилляров можно охарактеризовать функциональное состояние тканей пародонта опорных зу­ бов. Мы установили, что задолго до расшатывания зубов понижается стойкость капилляров десны в области их корней (Е. П. Барчуков, 1966; Э. И. Янцеловский, 1968; П. К. Дрогобецкий, 1971). Методика определения стой­ кости капилляров десны в области корней такая же, но время образования кровоизлияний на слизистой оболоч­ ке в норме равняется 40—60 секундам. Если стойкость капилляров слизистой оболочки протезного поля пони­ жена в результате воспалительных процессов, ее можно повысить, проведя 3—5 сеансов вакуумной терапии (че-; рез три дня на четвертый). При этом назначают комплекс общеукрепляющей терапии. в сочетании с тщательным

в прямой зависимости от объективной оценки стойкости капилляров слизистой оболочки и степени податливости

14

мягких тканей протезного поля. Степень податливости мягких тканей альвеолярного отростка имеет значение для правильного конструирования бюгельных протезов.

Определение податливости мягких тканей протезного ложа. Податливость слизистой оболочки полости рта изу­ чают'уже свыше 40 лет. Ученые в своих исследованиях пошли двумя путями. Морфологические исследования на трупном материале для выяснения структуры слизистой оболочки полости рта в различных участках протезного поля проводили Lund (1924); Gross (1931); Е. И. Гавричов (1963); В. С. Золотко (1965). Другие авторы — Spreng (1949); М. А. Соломонов (1957, 1960); Korber (1957); Hekneby (1961) — изучали податливость слизис­ той оболочки полости рта функциональным методом с по­ мощью разработанных ими приборов, принцип работы которых основывается на регистрации степени погруже­ ния шарика или небольшой шайбы в слизистую оболочку под действием недозированной силы. С нашей точки зре­ ния, принципиальные решения конструкции приборов не соответствуют тем условиям, в которых находится сли­ зистая оболочка под протезом. Указанные аппараты определяют ее податливость только на сжатие, в то время как под протезом опорные ткани испытывают давление на сжатие (при жевании) и на растяжение (при снятии или балансировании протеза). При снятии протеза и его балансировании происходит смещение слизистой оболоч­ ки в обратном жевательному давлению направлении.

С этой целью в 1964 году мы сконструировали элек­ тровакуумный аппарат для определения податливости слизистых оболочек на сжатие и растяжение (рис. 2).

2. Электровакуумный аппарат для определе­ ния податливости слизистой оболочки.

15

Методика определения податливости слизистой оболочки полости рта. Датчик протирают спиртом, открытый конец его прикладывают к исследуемому участку слизистой оболочки, придавливая его к сли­ зистой до упора. Мягкие ткани при этом деформируются, часть их вдавливается в цилиндр и перемещает ферритовый сердечник в ин­ дуктивной катушке датчика. По шкале перерасчета определяют сте­ пень податливости слизистой на сжатие.

Полученные данные наносят на схему специальной карточки или в историю болезни, на которой мы ставим печати с изображением контуров верхней и нижней че­ люстей, разграфленных на наиболее характерные по по­ датливости области.

По вышеприведенной методике, нами совместно с ас­ систентами Э. И. Янцеловским, С. С. Березовским, Э. П. Соллогубом и другими, обследовано свыше 800 больных с частичными дефектами зубных рядов. По­ лученные данные приведены на рис. 3.

При отсутствии электронно-вакуумного аппарата можно пользоваться специальными таблицами, по кото­ рым податливость мягких тканей альвеолярного отрост­ ка на сдавливание при частичных дефектах зубных рядов равняется 0,3—0,8 мм, а вертикальная податливость периодонта здорового зуба — 0,01—0,03 мм, то есть в 10— 30 раз меньше, чем податливость слизистой оболочки (Parfit, 1960). Следовательно, для равномерного распре­ деления жевательного давления бюгельного протеза на естественные зубы и мягкие ткани протезного ложа необ­ ходимо включить в конструкцию протеза такое соедине­ ние между опорно-удерживающим кламмером и базисом, которое бы не приводило к перегрузке опорных зубов. В противном случае это приведет к функциональной перегрузке естественных зубов, их расшатыванию и по­ тере. Диагноз, поставленный только на анатомических данных, не может полностью охарактеризовать ткани, на которые опирается бюгельный протез. Его необходимо дополнять объективными функциональными методами ис­ следования. Диагноз должен быть описательным и вклю­ чать все анатомические и функциональные сведения о больном. Например: пародонтоз I—II степени, стойкость капилляров в области корней зубов — 20 с, в области беззубых альвеолярных отростков — 2 мин. Податли­ вость мягких тканей альвеолярного отростка на сжатие 0,7 мм. Такой клинический диагноз раскрывает и объек­ тивно обосновывает конструкцию бюгельного протеза.

Рис. 3. Податливость слизистой оболочки протезного поля у лиц, не пользовавшихся съемными протезами:

а — на сдавление; б — на растяжение.

16

ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА

Ортопедическое лечение — завершающий этап сана­ ции полости рта. Только после терапевтической и хирур­ гической санации, а иногда и ортодонтического вмеша­ тельства, можно приступать к ортопедическому лечению. Нарушение этого общепринятого правила может привес­ ти к грубым ошибкам, особенно при бюгельном протези­ ровании.

Особенность бюгельных протезов состоит в сложности технологии их изготовления, требующей усилий врача и техника. При неоконченной санации и вынужденном удалении зубов ранее изготовленный бюгельный протез,

Сумскяя облас ИРа ,'елицинскаж

как правило, реконструкции не подлежит, его полностьк приходится переделывать.

Учитывая комбинированный способ передачи жева­ тельного давления, осуществляемого бюгельными проте­ зами через зубы и ткани альвеолярных отростков, а так­ же сложность конструкции протезов, подготовку к тако­ му ортопедическому лечению необходимо начинать уже в процессе санации полости рта.

Терапевтам и хирургам-стоматологам следует учиты­ вать особенности ортопедического лечения, так как про­ тезы создают дополнительную нагрузку на опорные зубы, альвеолярные отростки и всю челюстно-лицевую область. При санации необходимо тщательно снять зубные отложения с вестибулярной и оральной поверхностей зу­ ба, на которых часто располагается непрерывный кламмер. Кламмеры должны плотно прилегать к зубам, а не к зубным отложениям. При обращении больного в тера­ певтическое отделение по поводу санации полости рта (с наличием дефектов зубных рядов) необходимо про­ консультировать этого больного с ортопедом, который мо­ жет дать ряд рекомендаций, направленных на создание оптимальных условий для ортопедического лечения. На­ пример: вместо цементных пломб в зубах, ограничиваю­ щих дефекты, лучше изготовлять металлические вкладки с местом для окклюзионной накладки.

Особое внимание обращают на лечение осложненного кариеса. При пломбировании каналов цемент не следует

к осложнениям. Осложнения могут наблюдаться и при нагрузке протезом зубов с гранулирующим периодонти­ том. Поэтому лечение опорных зубов надо проводить тщательно и под контролем рентгенограмм.

Кроме зубов должное внимание следует уделить лече-- нию заболеваний слизистой оболочки и пародонтоза. По нашим данным, сроки лечения стоматитов и пародонтоза ускоряет вакуумная и электровакуумная терапия. При пародонтозе и дефектах зубных рядов лечение больных должно быть комплексным с включением ортопедичес­ ких методов (бюгельные протезы-шины), которые в таких случаях являются методом выбора, так как иммобилизу­ ют оставшиеся зубы, разгружая их, и объединяют в еди­ ный жевательный блок. Десневой край оставляют сво-

Годным, при этом можно продолжать терапевтическое лечение, которое в таком случае будет более эффек­ тивным.

Что касается хронических заболеваний слизистых обо­ лочек полости рта (лейкоплакия, лейкокератозы, красный плоский лишай и другие), лечение которых малоэффек­ тивно, то наряду с ним следует произвести протезирова­ ние, но слизистую оболочку при этом стараются меньше покрывать базисом протеза.

При хирургической санации все зубы и корни, кото­ рые не подлежат консервативному лечению и не могут быть использованы для протезирования, должны быть удалены. Удалению также подлежат зубы с подвижнос­ тью IV и часто III степени, при наличии глубоких кост­ ных карманов, особенно у больных ревматизмом, полиар­ тритом, сахарным диабетом и др. После удаления зубов альвеолярный отросток должен остаться гладким, оваль­ ным, без костных выступов и подрытых краев. При уда­ лении нескольких рядом стоящих зубов или корней не­ обходимо после скусывания острых костных выступов и экономного срезания краев десны наложить швы, сро­ ки заживления при этом сокращаются и быстрее можно приступить к протезированию. Ранняя функциональная нагрузка альвеолярного отростка уменьшает или предот­ вращает его атрофию.

Если при подготовке полости рта к протезированию возникают показания к реплантации зуба, то при этом надо учесть следующее обстоятельство. Цемент реплан­ тированных зубов часто срастается с лункой зуба, периодонт превращается в рубец, в результате чего утрачива­ ются его амортизационные свойства. Зуб становится неподвижным. Все это мы наблюдали после 700 проведен­ ных нами реплантаций зубов. Если на таком зубе распо­ ложить опорно-удерживающий кламмер бюгельного про­ теза, то зуб и участок челюсти постоянно будет нахо­ диться в состоянии функциональной перегрузки, что приводит к осложнениям. Поэтому вряд ли целесообраз­ но делать реплантацию зубов, которые в последующем должны быть опорными. То же, но в меньшей степени, относится и к зубам с резецированными верхушками кор­ ней. Такие зубы, как правило, не выдерживают дополни­ тельной жевлтельной нагрузки.

После удаления подвижных зубов необходимо тща-