Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука
.pdf
Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией |
Функция |
резцов и клыков. Во фронтальной плоскости клыки расположены под углом 70° к горизонтальной плоскости, а при эксцентрических (протрузионном и боковых) движениях нижней челюсти окклюзионные контакты в переднем отделе приводят к размыканию боковых зубов (рис. 4-5). Такие контакты считаются идеальными, поскольку, по сравнению с групповой функцией и двусторонней сбалансированной окклюзией, снижают напряжение жевательной мускулатуры (см. рис. 4-ЗЬ).3839
Оптимальная окклюзионная схема требует наличия морфологической целостности зубов. Керамические реставрации могут быть использованы без каких-либо особых ограничений, но должны всегда иметь правильную анатомическую форму, поскольку именно она определяет эффективность функции. Функциональная интеграция заключается в однов-
144
Рис.4-5а-с. Продолжительное функционирование зубного ряда приводит к обнаружению нескольких общих характеристик: наличию множественных окклюзионных контактов, способствующих равномерному распределению нагрузки при смыкании зубов в центральной окклюзии и эксцентричных движениях нижней челюсти; формированию окклюзионных контактов, снижающих мышечную активность и предотвращающих возникновение окклюзионных препятствий в области жевательных зубов. Соблюдение перечисленных параметров при восстановлении зуба обеспечивает благоприятный долгосрочный прогноз реставрации: а - наиболее распространенное соотношение зубов передней группы в сагиттальной плоскости; b - наиболее распространенное соотношение клыков во фронтальной плоскости; с - окклюзионные контакты при движении нижней челюсти вправо (схема во фронтальной плоскости)
ременном возникновении множественных окклюзионных контактов и в отсутствии препятствий при движениях нижней челюсти.
Однако исходно идеальные анатомические условия встречаются далеко не всегда. Исследования показывают, что в некоторых популяциях открытый прикус, глубокое вертикальное резцовое перекрывание, нарушения окклюзии II и III класса встречаются у 20 % населения.40 Другими словами, у каждого пятого человека резцовая направляющая не является оптимальной, причем во многих случаях для устранения такого несоответствия необходимо проведение ортодонтического лечения, возможно, включая ортогнатическую хирургию. Кроме того, у остальных 80 % соотношение передних зубов также не оптимально и не способствует долгосрочному функционированию зубов. При проведении реставрационного лечения необхо-
Рис. 4-6а-с. Оптимизация соотношения передних зубов для создания эффективной передней направляющей может потребовать модификации формы передних зубов с помощью керамических реставраций, фиксированных с помощью адгезива: а - изменение небной поверхности для коррекции неадекватных горизонтальных параметров; b - удлинение резцов с модификацией анатомии небных поверхностей для коррекции вертикальных параметров и компенсации стираемости; с - восстановление высоты небного бугорка для предотвращения выдвижения антагонирующих резцов нижней челюсти и коррекции неоптимального горизонтального соотношения
димо учитывать глубину вертикального резцового перекрывания, степень сагиттального резцового перекрывания, эффективность резцовой и клыковой направляющих для предотвращения возникновения окклюзионных препятствий в области жевательных зубов.
Таким образом, одна из основных задач реставрационной терапии заключается в восстановлении физиологичной окклюзии посредством изменения неоптимального соотношения передних зубов. При реконструкции передней группы зубов нельзя руководствоваться минимальным объемом препарирования, в первую очередь следует стремиться к достижению оптимальной окклюзии и функциональной состоятельности.
Окклюзионная поддержка включает в себя оценку и коррекцию локальных проявлений стираемости в области одного зуба или цело-
го сегмента в сочетании с формированием соответствующих резцовой и клыковой направляющих, которые предотвращают возникновение препятствий в области жевательных зубов при эксцентричных движениях нижней челюсти. Для достижения указанных целей необходимо увеличение угла размыкания, что, в зависимости от условий в полости рта, может быть достигнуто с увеличением вертикального окклюзионного соотношения в результате увеличения высоты коронок зубов или уменьшения сагиттального перекрывания. Комбинированное применение этих методик обычно не используют. Клинически модификация формы верхних резцов и клыков наиболее подходит для оптимизации направляющей без ухудшения эстетического результата (рис. 4-6). Степень необходимой модификации остается недостаточно изученной, поскольку идеальный
145
Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией
Рис. 4-7а и Ь. В процессе восстановления зубов основной вопрос заключается не в создании идеального угла между контактирующими антагонистами в переднем отделе для обеспечения контактов при эксцентричных движениях нижней челюсти, а в определении индивидуальных особенностей, позволяющих увеличить угол размыкания (а, Ь)
|
|
|
|
Рис. 4-8. Существует индивидуальный предел увеличения |
|
|
|
|
переднего окклюзионного угла, при превышении которо- |
|
|
|
|
го зуб может нарушать неврологически запрограммиро- |
|
|
|
|
ванный путь смыкания. Клинические последствия такого |
|
|
|
|
нарушения - стираемость вестибулярных поверхностей |
|
|
|
|
передних зубов нижней челюсти и (или) небных поверх- |
|
|
|
|
ностей верхней. Неблагоприятный дизайн небной части |
|
|
|
|
керамических реставраций верхних передних зубов, |
|
|
|
|
включая увеличение толщины режущего края, является |
|
|
|
|
причиной деструкции антагонистов |
угол неизвестен (рис. 4-7). В целом, чем круче |
Однако при изготовлении реставраций необ- |
|||
угол, тем выше вероятность обеспечения |
ходимо избегать чрезмерного увеличения уг- |
|||
адекватной направляющей и размыкания же- |
ла размыкания, что может нарушить баланс |
|||
вательных зубов при эксцентричных движени- |
между окклюзией и нейромышечным програм- |
|||
ях нижней челюсти. |
|
|
мированием окклюзионной схемы. Такое на- |
|
С точки зрения влияния на жевательную |
рушение неминуемо приведет к абразивному |
|||
мускулатуру, |
предпочтительно |
увеличение |
повреждению антагонистов в переднем отде- |
|
размыкающего угла, поскольку оно подавляет |
ле, выражающемуся в стирании вестибу- |
|||
проприоцептивный сигнал, что приводит к |
лярных поверхностей нижних зубов и небных |
|||
снижению напряжения мышц. Такое подавле- |
поверхностей верхних (рис. 4-8). Чаще всего |
|||
ние мышечной активности объясняется уве- |
это происходит при создании чрезмерно вы- |
|||
личением нагрузки на аппарат прикрепления |
пуклых керамических реставраций, но может |
|||
зубов. Это приводит к раздражению пропри- |
встречаться и после ортодонтического лече- |
|||
оцептивных рецепторов4142 и предотвращает |
ния и ортогнатических вмешательств. |
|||
дальнейшее |
сокращение |
мышц, |
благодаря |
При невозможности зарегистрировать и |
воздействию |
центральной |
нервной системы. |
изучить трехмерную схему смыкания зубов, а |
|
146 |
|
|
|
|
Функция
Рис. 4-9а и Ь. Впервые нарушение окклюзии проявилось повреждением клыков в молодом возрасте. С помощью керамических реставраций, захватывающих язычную поверхность зуба и режущий край зубов, планируется увеличить межальвеолярное расстояние и угол размыкания (а), а также предотвратить образование каких бы то ни было препятствий при эксцентричных движениях нижней челюсти (Ь)
Рис. 4-10а-с. Степень стираемости клыков и резцов (а) позволяет получить высокий эстетический результат реставрации переднего сегмента и одновременно обеспечить благоприятный долгосрочный прогноз. Функциональная стабильность зависит от эффективности передней направляющей, которую можно увеличить изменением соотношения верхних и нижних зубов передней группы (Ь). Эффективная передняя направляющая должна обеспечивать немедленное размыкание жевательных зубов при протрузионном и боковых движениях нижней челюсти (с)
147
Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией
Рис. 4-11а и Ь. Выраженная стираемость передних и жевательных зубов (а) не имеет иного выбора, кроме проведения полной реконструкции для восстановления эстетики и функции (Ь)
также использовать регулируемый артикулятор, вся ответственность за качество реставраций, включая отсутствие создания препятствий при движениях нижней челюсти, ложится исключительно на стоматолога. Несмотря на некоторые ограничения и высокие требования к мануальным навыкам, керамика является наиболее оптимальным материалом для достижения высокого функционального и эстетического долгосрочного результата, что возможно только при правильном соблюдении технологических требований.
Сохранение стабильной окклюзии требует своевременного выявления и устранения стираемости зубов (рис. 4-9). В противном случае степень повреждения увеличивается и включает в себя дополнительные участки и зубы, что в конечном итоге ведет к развитию так называемой «окклюзионной болезни». Обычно картина такой патологии характеризуется первоначальным возникновением повреждения в области центральных резцов с последующим переходом на боковые резцы и клыки. При первичном повреждении клыков вовлекаются боковые и центральные резцы.
Развитие «окклюзионной болезни» требует некоторого периода, в течение которого стоматолог имеет возможность провести необходимый инструктаж пациента и восстановить эстетические и функциональные параметры передних зубов (рис. 4-10). Однако при пов-
148
реждении вестибулярных скатов премоляров и моляров происходит дистальное смещение медиальных скатов нижних моляров или медиальное смещение дистальных скатов верхних моляров. Утрата нормальной анатомической формы окклюзионных поверхностей жевательных зубов не оставляет иного выбора, кроме тотальной реабилитации зубного ряда (рис. 4-11).
Для удовлетворения функциональным требованиям тотальная реставрация должна приводить к созданию максимально крутой передней направляющей для размыкания жевательных зубов при различных движениях нижней челюсти во время разговора, глотания и жевания.
Разрезание (измельчение)
Процесс жевания начинается с разрезания (измельчения) пищи, за которым следует пережевывание в боковых участках зубного ряда. Этап жевания в боковых отделах можно разделить на раннюю и позднюю фазы смыкания зубов. Разрезание пищи требует первоначального раскрывания рта для введения пищи, после чего нижняя челюсть поднимается в сагиттальной плоскости и происходит контакт передних зубов «край в край». Такое дви-
Разрезание (измельчение)
Рис. 4-12а и Ь. Известно, что при кусании нагрузка оказывается вдоль длинных осей зубов (а). Чрезмерная нагрузка, возникающая после стирания режущих краев резцов, клинически может проявляться язычной миграцией нижних резцов (Ь)
жение приводит к нагрузке на резцы вдоль их длинной оси и смещению головок нижней челюсти вперед и вниз.
При отсутствии стираемое™ резцов такая режущая нагрузка оказывается на участок режущего края зуба длиной не более 1 мм. В случае стираемости резцов режущая нагрузка оказывается на значительно больший участок. В результате контакт «край в край» вскоре переходит в контакт между поверхностями, что приводит к чрезмерной нагрузке на резцы, которая оказывается вне их длинных осей, изменению смещения мыщелков и извращению нейромышечной реакции. И, наконец, режущие края нижних резцов начинают скользить по язычным поверхностям верхних. Кроме того, увеличение ширины режущего края нижних зубов, безусловно, приведет к оказанию чрезмерной нагрузки и их язычному смещению (рис. 4-12).
Таким образом, очень важно, чтобы керамические реставрации восстанавливали острую форму интактных естественных зубов и имели наиболее оптимальный дизайн с точки зрения распределения горизонтально направленной и осевой нагрузки.6
При изготовлении керамических реставраций передних зубов верхней челюсти необходимо быть особенно внимательным при наличии кариеса на межзубных поверхностях, композитных реставраций или перелома зуба,
вовлекающих небную поверхность. Кроме того, по функциональным причинам иногда невозможно избежать выхода реставрации на небную поверхность верхних клыков и резцов для:
•оптимизации передней направляющей с целью коррекции горизонтального или вертикального соотношения резцов (см. рис. 4-6а);
•изменения формы небных бугорков и боковых небных гребней для создания точечных окклюзионных контактов в центральной окклюзии и предотвращения зубоальвеолярного выдвижения язычно расположенных антагонирующих нижних зубов (см. рис. 4-6Ь).
Для оптимизации формы керамических реставраций необходимо помнить, что в области небного бугорка развивается минимальная нагрузка на разрыв, которая возникает в области небной поверхности, в то время как основное усилие развивается в области режущего края и составляет 50 Н.7 Таким образом, небный бугорок можно считать идеальным участком для расположения края керамической реставрации. Помимо прочего, расположение края реставрации в данном участке обеспечивает минимальное усилие на отрыв и снижает значение формы границы препарирования. В этой области препарирование эмали можно проводить под углом больше 50°, более
149
Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией
Рис. 4-13а и Ь. Направление эмалевых призм варьируется от режущего края до небного бугорка: а - на схеме показано увеличение угла направления призм относительно горизонтальной плоскости от 30 до 50° и более (Magne at al.).6 Эту особенность необходимо учитывать при выборе уровня расположения и формы препарирования краев керамических реставраций. В области небного бугорка для обеспечения оптимальной адгезии следует проводить препарирование края в виде желоба под углом 90°, в таком случае создание стыкового соединения края реставрации с границей препарирования зуба вполне оправдано. В области режущей трети эмалевые призмы направлены под углом 30° к горизонтальной плоскости, оптимально препарирование мини-желоба; b - следует избегать расположения края препарирования в области язычного вдавления из-за оказания на данную область выраженной нагрузки
того, создание уступа под углом 90° позволяет улучшить адгезию к эмали43 (рис. 4-13).
Несмотря на то что теоретически данная форма реставрации далека от идеальной,11 прежде всего, с точки зрения обеспечения адекватной эластичности,13 вероятность перелома остается очень низкой. Возможно, низкий риск перелома обеспечивается надежной связью с дентином.44 Как уже было упомянуто ранее, необходимость адекватного выхода керамической реставрации на небную поверхность повышается при увеличении эффективности передней направляющей и достаточного размыкания жевательных зубов при эксцентричных движениях нижней челюсти.
Функциональные показания к вовлечению небной поверхности важнее стремления к щадящему препарированию и максимальному сохранению тканей зуба. Оптимальным является минимальное перекрывание реставрацией небной поверхности, если только край реставрации располагается в области, подверженной минимальной нагрузке на отрыв. В таком случае граница препарирования может быть выполнена в виде желоба или плеча (стык в стык). Керамические реставрации с
150
частичным или полным перекрыванием небной поверхности зуба прекрасно обеспечивают функцию разрезания или разрывания пищи. Следует избегать лишь расположения края реставрации в области небного вдавления, поскольку это приведет к созданию слоя керамики минимальной толщины в области приложения высокой нагрузки на разрыв.
Нормальное функционирование не только означает эффективное разрезание, но и пережевывание пищи.
Жевание
Пережевывание пищи в боковых отделах начинается с раскрывания рта с последующим движением нижней челюсти в рабочую сторону, или сторону жевания. Рабочий мыщелок смещается назад и латерально, в то время как нерабочий смещается медиально. Степень такого латерального движения варьируется в зависимости от анатомического строения головки нижней челюсти и суставной ямки, а также состояния суставного диска и связочного аппарата.
Жевание
Рис. 4-14. На схеме продемонстрировано, что при отсутствии адекватной окклюзии в переднем отделе горизонтальное движение Беннетта зависит от направления язычной борозды нижних моляров на рабочей стороне. Однако на последнем этапе смыкания латерально-протрузионная траектория движения Беннетта (зеленая линия) может вызвать абразию щечного ската язычного бугорка нижнего моляра или язычного ската верхнего щечного бугорка в результате трения антагонистов. Это позволяет предположить, что расположение края реставрации в данной области приведет к несостоятельности винира в таких условиях. При наличии оптимального соотношения передних зубов движение Беннетта не оказывает значительного влияния
Рис. 4-15. Во избежание повреждающего эффекта смещения Беннетта, которое характеризуется не только переднебоковым смещением в горизонтальной плоскости, но и латерально и вниз во фронтальной ПЛОСКОСТИ (красная линия), в завершающей фазе бокового жевательного цикла рекомендуется создавать реставрацию с более выраженным медиолатеральным скатом верхних щечных бугорков или противоположных нижних язычных бугорков - вне зависимости от крутизны направляющей. Использование такого подхода на верхних щечных бугорках жевательных зубов в значительной степени улучшает эстетическое восприятие перехода от передних зубов к жевательным
151
Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией
Рис. 4-16. При наличии оптимальной с функциональной точки зрения окклюзионной схемы и в участках, где имеются фиссурно-бугорковые контакты, отмечается образование конгруэнтных фасеток стираемости на медиолатеральных скатах верхних щечных бугорков и нижних язычных бугорках. Это означает, что крутая вертикальная направляющая не в состоянии полностью нивелировать путь смещения мыщелка в завершающей фазе бокового жевательного движения, особенно при горизонтальном латерально-протрузионном и фронтальном латерально и вниз движениях
Дисфункция
Рис. 4-18а и Ь. Фронтальная схема препятствия в центральной окклюзии. Препятствие расположено на медиолатеральном скате моляра с латеральным соскальзыванием в центральную окклюзию: а - препятствие приводит к протрузионному соскальзыванию при смыкании зубов; b - такие препятствия могут быть легко устранены с помощью отшлифовывания
Рис. 4-17а и Ь. Неоптимальное состояние окклюзии, например, при неэффективной передней направляющей: а - индивидуальные анатомические особенности ВНЧС могут повлиять на интеграцию керамических вкладок, установленных в стратегически значимых участках. Ситуация осложняется слишком резким переходом между различными зонами, b - вероятность перелома выше именно в области переходных зон окклюзионно-дистальных вкладок нижних и медиоокклюзионных вкладок верхних первого и второго моляров
Смещение рабочего мыщелка, или смещение Беннета,45 зависит от медиолатерального наклона бугорков жевательных зубов и направления щечной бороздки нижних моляров вне зависимости от особенностей окклюзионной схемы - будь то групповая функция или сбалансированная окклюзия (рис. 4-14).
При наличии функционально адекватной окклюзионной съемы смещение Беннета не имеет большого значения. При жевании в
152
ранней фазе смыкания активируются проприоцептивные рецепторы в области клыков, а медиолатеральный наклон бугорков жевательных зубов не имеет значения.
На окончательном этапе жевания при недостаточно выраженной клыковой направляющей могут возникнуть окклюзионные препятствия в области антагонирующих бугорков моляров. В результате препятствия возникают на медиолатеральных скатах второго и перво-
го моляров, особенно в тех случаях, когда соотношение головки и суставной ямки приводит к смещению нижней челюсти в горизонтальной плоскости вперед и вбок (см. рис. 4-14) или во фронтальной плоскости вбок и вниз (рис. 4-15).
Стираемость, вызванная такими препятствиями, возникает, прежде всего, на медиолатеральных скатах верхних и нижних моляров, что особенно заметно на начальных этапах стираемости при сохранении большинства зубов интактными (рис. 4-16). При наличии оптимальной окклюзионной схемы такая стираемость не имеет большого значения, однако может достигать патологического уровня по мере снижения переднего угла смыкания.
Втаких условиях изготовление реставраций
вуказанных участках может привести к неблагоприятным последствиям, поскольку окклюзионные контакты часто совпадают с краями реставрации. Целостность керамических реставраций может быть нарушена при создании слишком большого угла при препарировании медиального или дистального участков зуба (рис. 4-17).
Клинические наблюдения подтверждают увеличение вероятности перелома керамических реставраций медиальной части верхних моляров или дистальной части нижних
1при отсутствии адекватной клыковой направ-
ляющей. В таких случаях реставрации должны иметь достаточную толщину и перекрывать медиолатеральные бугорки, кроме того, необходимо создавать более покатые медиолатеральные скаты и уменьшать угол перехода между плоскостями медиоокклюзионной или окклюзионно-дистальной накладки.
Дисфункция
Изучение интактных зубов пожилых людей позволило определить параметры гармоничного соотношения между скелетом, анатомическими особенностями зубов и функциональными возможностями. Давно замечено, что аномальное функционирование, в основном, вызвано патологическими направляющими, которые, в свою очередь, возникали из-за аномальных окклюзионных контактов. Известно, что у каждого пятого человека передняя направляющая не соответствует принятым стандартам эффективности. Более того, у остальных 80 % населения у подавляющего большинства со временем возникают признаки стираемости.
Таким образом, на основании этих наблюдений можно сделать вывод, что, несмотря на соответствие принятым стандартам, передняя
153
Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией |
Дисфункция |
Рис. 4-19а-с. Препятствия при эксцентричных движениях в необычных участках нижних зубов (а). Такие препятствия приводят к активации нейромышечного рефлекса, приводящего к вращающему движению нижней челюсти, во избежание образования преждевременного контакта, с формированием контактов между резцами (Ь). Такое движение приводит к прогрессирующей стираемое™ резцов или клыков, что уменьшает размыкание жевательных зубов при протрузионном и боковых движениях нижней челюсти, что, в свою очередь, ведет к стираемое™ жевательных зубов (с)
направляющая может быть недостаточно эффективной. В результате в одном из исследований предложено классифицировать виды передней направляющей по степени эффективного предотвращения стираемое™ как недостаточную, неэффективную, чрезмерно выраженную, аномальную и препятствующую.
Препятствия при формировании привычного смыкания зубов давно считают основной составляющей дисфункции. Более того, предполагалось, что они являются причиной возникновения бруксизма. Существует два основные типа препятствий:
•в центральном соотношении: соскальзывание вперед, в сторону, вперед-назад;
•при боковых движениях нижней челюсти: на нерабочей и рабочей сторонах.
Необходимость устранения препятствий в центральном соотношении при лечении бруксиз-
154
ма всегда вызывала сомнения. В 1928 г. Tischter рекомендовал проводить окклюзионную коррекцию для элиминации так называемых триггврных, или пусковых, контактов.47 Многие авторы обращают внимание на целесообразность удаления таких контактов для лечения бруксизма,48"50 в то время как другие отрицают какуюлибо связь между каким бы то ни было нарушением окклюзии и бруксизмом.51 Однако, имеющие достаточный клинический опыт клиницисты, не колеблясь, проводят коррекцию окклюзии перед выполнением реставрационного лечения,5"0 поскольку уверены в возможности достижения удовлетворительных результатов.
Dawson (1998) считал: «По моему опыту, удаление всех окклюзионных препятствий в центральном соотношении и при эксцентричных движениях нижней челюсти ведет к устранению парафункциональных движений, приводящих к стираемости передних зубов
Рис. 4-20а и Ь. При использовании керамических виниров исключительно с целью улучшения эстетики необходимо избегать малейшего изменения окклюзионной схемы, что может привести к нарушению неврологически обусловленного привычного смыкания зубов. Исходная ситуация (а) и последующая реставрация верхних резцов (Ь)
Рис. 4-21а и Ь. Множественные реставрации должны обеспечивать эффективное и продолжительное функционирование зубного ряда: а - исходная ситуация, вид в центральной ОККЛЮЗИИ; b - окклюзионное соотношение после восстановления зубов с помощью керамических реставраций
или снижению их выраженности до клинически приемлемого уровня». Данное мнение является достаточным основанием для устранения окклюзионных препятствий не только перед проведением восстановительного лечения, но и после установки керамических реставраций для удаления как исходных, так и возникших после терапии препятствий.
Следует отметить, что проведение сошлифовывания значительно сложнее после фиксации реставрации, чем до восстановления зубов, что связано с высоким риском перелома керамики. После установки керамических реставраций, помимо преждевременных кон-
тактов в центральной окклюзии, могут возникнуть латеральные и фронтальные препятствия в центральном соотношении (рис. 4-18). Причем при создании керамических реставраций передних зубов часто обнаруживаются переднезадние препятствия, особенно при выходе реставрации на небную поверхность зуба (см. рис. 4-7 и 4-8).
Наблюдения показывают, что устранение препятствий в центральном соотношении и увеличение угла передней направляющей позволяют снизить степень влияния парафункциональных привычек до клинически приемлемого уровня.
155
Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией
Действительно, даже одно только увеличе- |
поверхностей |
для |
восстановления |
вестибу- |
Г |
Литература |
||||||||
ние угла передней направляющей позволяет |
лярных поверхностей зубов показано только |
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
предотвратить |
появление |
препятствий |
при |
при полном отсутствии фасеток стираемости |
1. |
Kreulen CM, Creugers NH, Meijring AC. Meta-analysis of |
||||||||
эксцентричных |
движениях |
нижней |
челюсти. |
(рис. 4-20). В противном случае при наличии |
|
|||||||||
|
|
anterior veneer restorations in clinical studies. J Dent |
||||||||||||
При выявлении первых признаков стираемос- |
малейших симптомов неадекватной окклю- |
|
|
|||||||||||
|
|
1998;26:345-353. |
||||||||||||
ти резцов и наличии кажущейся эффективной |
зии (простые сколы эмали, локализованные |
|
2. |
Andreasen FM, Flugger E. Daugaard-Jensen J, |
||||||||||
окклюзионной схемы, следует оценить состо- |
или генерализованные фасетки стираемости) |
|
|
Munksgaard EC. Treatment of crown fractured incisors |
||||||||||
ятельность связочного аппарата зубов. В не- |
требуется изменение конфигурации |
винира |
|
|
with laminate veneer restorations. An experimental study. |
|||||||||
|
|
Endod Dent Traumatol 1992:8:30-35. |
||||||||||||
которых |
случаях |
высокая |
подвижность |
зуба |
(увеличение длины |
или степени захвата неб- |
|
|
||||||
|
3. |
Munksgaard EC, Hojtved L, Jorgensen EH, Andreasen JO, |
||||||||||||
может |
привести |
к неожиданному |
контакту |
ной поверхности) для оптимизации передней |
|
|||||||||
|
|
Andreasen FM. Enamel-dentin crown fractures bonded |
||||||||||||
при эксцентричных движениях, что вызывает |
направляющей и профилактики возникнове- |
|
|
|||||||||||
|
|
with various bonding agents Endod Den Traumatol 1991; |
||||||||||||
аномальное движение нижней челюсти при |
ния препятствий в боковых отделах зубного |
|
|
7:73-77. |
||||||||||
попытке избежать такого контакта, которое, в |
ряда при эксцентричных движениях |
нижней |
|
4. |
Stokes AAN, Hood JAA. Impact fracture characteristics of |
|||||||||
свою очередь, |
увеличивает стираемость |
пе- |
челюсти (рис. 4-21). |
|
|
|
|
intact and crowned human central incisors. J Oral Rehabil |
||||||
|
|
|
|
1993:20:89-95. |
||||||||||
редних зубов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Andreasen FM, Daugard-Jensen J, Munksgaard EC. |
|||
Траектория движения нижней челюсти вок- |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
Reinforcement of bonded crown fractured incisors with |
||||||||
руг препятствия в жевательном отделе зубно- |
Заключение |
|
|
|
|
porcelain veneers. Endod Dent Traumatol 1991 ;7:78-83. |
||||||||
го ряда, приводящая к чрезмерной нагрузке |
|
|
|
6. |
Magne P, Anthennis Versluis, Douglas WH. Rationalization |
|||||||||
на передний сегмент, была подробно описана |
|
|
|
|
|
|
of incisor shape: Experimental-numerical analysis. J |
|||||||
|
|
|
|
|
|
Prosthetic Dent 1999:81:345-354. |
||||||||
в ряде клинических исследований (см. рис. 4- |
Эффективность |
любой методики восстанов- |
|
|
||||||||||
|
7. |
Magne P, Douglas WH. Design opimization and evolution |
||||||||||||
18).6162 Оказалось, что это приводит не только |
ления зуба зависит от точной оценки условий |
|
||||||||||||
|
|
of bonded ceramics for the anterior dentition: A finite-ele- |
||||||||||||
к окклюзионным контактам между передни- |
в полости рта, включая особенности окклю- |
|
|
ment analysis. Quintessence Int. 1999:30:661-672. |
||||||||||
ми зубами, но и к выдвижению нижней че- |
зии. Керамические виниры можно считать |
|
8. |
Magne P. Douglas WH. Rationalization of esthetic restora- |
||||||||||
люсти кпереди и формированию перекрест- |
идеальными реставрациями для создания оп- |
|
|
tive dentistry based on biomimetics. J Esthet Dent |
||||||||||
ного прикуса.6"6 |
Неконтролируемые движе- |
тимального соотношения между передними |
|
|
1999:11:5-15. |
|||||||||
|
9. |
Reek ES, Ross K. Tooth stiffness with composite veneer: |
||||||||||||
ния в переднезаднем направлении вызывают |
зубами и передней направляющей. С другой |
|
||||||||||||
|
|
A strain gauge and finite element evaluation. Dent Mater |
||||||||||||
прогрессирующее |
стирание антагонирующих |
стороны, изготовление виниров имеет разру- |
|
|
||||||||||
|
|
1994:10:247-252. |
||||||||||||
передних зубов с постепенным вовлечением |
шительные последствия для зубного ряда при |
|
10. |
Highton RM, Caputo AA, Matyas J. A protoelastic study of |
||||||||||
боковых зубов (рис. 4-19). |
|
|
|
недостаточном внимании к окклюзии. |
|
|
stress on porcelain laminate preparations. J Prosthetic |
|||||||
Таким образом, изготовление керамических |
|
|
|
|
|
|
Dent 1987:58:157-161. |
|||||||
|
|
|
|
|
11. |
Magne P, Douglas WH. Optimization and stress distribution |
||||||||
виниров |
с незначительным |
захватом небных |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
in porcelain veneers for the treatment of crown-fractured |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
incisors. Int J Periodontics Restorative Dent 1999:19: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
543-553, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
Magne P. Douglas WH. Additive contour of porcelain |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
veneers: A key element in enamel preservation, adhesion |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
and esthetics. J Adhesive Dent 1999:1:81-92. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Gordon JE. Strain energy and modern fracture mechanics. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
In: Gordon JE (Ed.). Structures or Why Things Don't Fall |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Down. New-York: Da Capo, 1978:70-89. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
Fradeani M. Six years follow-up with Empress veneers. Int |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
J Periodontics Restorative Dent 1998:18:216-225. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vuylsteke- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wauters M, Vanherle G, Five-year clinical performance of |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
porcelain veneers. Quintessence Int 1998:29:211-221. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Van Gogswaart DC, Van Thoor W, Lampert W. Clinical |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
assessment of adhesively placed ceramic veneers after |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 years. (Abstract 1, 1978) J Dent Rest 1998:77:779. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
Calamia JR. Clinical evaluation of etched porcelain veneers. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Am J Dent 1989:2:9-15. |
|
18. Calamia JR. The current states of etched porcelain veneers, J Ind Dent Assoc 1993:72:10-15.
Литература
19.Rucker ML, Richter W, Macentee M, Richardson A. Porcelain and resin veneers clinically evaluated: 2-years result. J Am Dent Assoc 1990:121:594-596.
20.Walls AW. The use of adhesively retained all porcelain veneers during the management of fractured and worn out anterior teeth. Part 1. Clinical technique. Br Dent J 1995:178:333-336.
21.Walls AW. The use of adhesively retained all porcelain veneers during the management of fractured and worn out anterior teeth. Part 2. Clinical results after 5 years of follow-up. Br. Dent J 1995:178:337-340.
22.Belser U, Magne P, Magne M. Ceramic laminate veneers: Continuous evolution of indications. J Esth Dent. 1997; 9:209-219.
•23. Magne P, Magne M, Belser U. Natural and restorative oral esthetics. Part 2. Esthetic treatment modalities. J Esth Dent 1993:5:239-246.
24.Pashley DH, Pashley EL. Dentin permeability and restorative dentistry: A status report for the American Journal of Dentistry. Am J Dent 1991;4:5-9.
25.Pashley DH. Smear layer: Physiological considerations. Op. DentSuppI 1984:3:13-29.
26.Britton GL, Moon PC, Barnes RF, Gunsolley JC. Effect of preparation cleaning procedures on crown retention. J Prosthetic. Dent 1988:59:145-148.
27.Mizusma T. Relationship between bond strength of resin to dentin and structural change of dentin collagen during etching. Influence of ferric chloride to structure of the collagen J Jpn Soc Dent Mater 1992:5:54-64.
28.Wang T, Nakabayashi N, Takarada, K. Effect of НЕМА on bonding to dentin. Dent Mater 1992;8:125-130.
29.Nakabayashi N. Adhesive bonding with 4-META. Oper Dent 1992;Suppl. 5:125-130.
30.Lee R. Esthetics and its relationship to function. In: Rufenacht CR. Fundamentals of Esthetics. Chicago: Quintessence, 1990:137-210.
31.Castellani O. Elements of Occlusion. Bologna: Ed Martina, 2000.
32.MacDonald JWC, Hannan A. Relationships between occlusal contacts and jaw-closing muscle activity during tooth clenching. Part 1. J. Prosthetic Dent 1984;52:718-728.
33.Magne P, Perroud R, Hodges JS, Belser U. Clinical performance of Novel Design porcelain veneers for the recovery of coronal volume and length. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000:20:441-457.
34.Graf H, Lander HA, Tooth contact patterns in mastication. J Prosthet Dent 1963;13:1055-1066.
35.Scharer P, Stalland RE. The use of multiple radio-transmit- ters in studies of tooth contact patterns. Periodontics 1965:3:5-9.
36.Parmejier JHN, Glickman I, Roeber FU. Intraoral occlusal telemetry. Part 2. Registration of tooth contacts in chewing and allowing. J Prosthetic Dent 1978:39:569-573.
37.Ramfjord S, Ash M. Occlusion. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1971.
156 |
157 |
|
Руфенахт • Функционирование керамических, реставраций с адгезивной фиксацией
38.Manns A, Chan С, Miralles R. Interference of group function and canine guidance on electromyographic activity of elevators muscles. J Prosthetic Dent 1987:57:494-500.
39.Williamson EH, Lundquist DO. Anterior guidance: Its effects on electromyographic activity of the temporal and masseter muscles. J. Prosthet Dent 1983:47:816-823.
40.Kelly JE, Sanchez M, Van Kirk LE. An assessment of the occlusion ofteeth of children. (Datafrom the National Health Survey: DHEW Publication No (HRA) 74-1612) National Center for Health Statistics: US Public Health Service, 1973.
41.Weinberg LA, Kruger BA. A comparison of implant/prosthesis loading with four clinical variables Int. J. Prosthodontic 1995:8:421-433.
42.Williams WN, Low SB, Cooper WR, et al. The effect of periodontal bone loss on bite force discrimination. J Periodontol 1987:58:236-239.
43.Munechika T, Suzuki K, Nishiyama M, Ohashi M, Horie A. A comparison of the tensile bond strenghts of composite resins to longitudinal and transverse sections of enamel prisms in human teeth. J Dent Res 1984;63:1079-1082.
44.Verluis A, Tantbirojn D, Douglas WH. Why do shear bond tests pull dentin. J Dent Rest 1997;76:1298-1307.
45.Bennet NG. A contribution to the study of the movements of the mandibule. Proc Roy Soc Med. 1908:1:79-95.
46.Mayurama T. Esthetics: Occlusion and function. J Esth. Dent 1994:6:296-299.
47.Tieshler B. Occlusal habit neuroses. The importance of eliminating these interferences in the treatment of bruxism. Dental Cosmos 1928:70:690.
48.Ramfjord SP Bruxism. A clinical and electromyographic study. J. Am Dent Assoc 1961:62:21.
49.Jenkelson, B. Physiology of human dental occlusion. J am Dent Assoc 1955:50:664.
50.Dawson PE. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. St Louis, MO: Mosby, 1974:103.
51.Robinson JE, Reding G. Zeplin H, Smith UH, Zimmerman SO. Noctural teeth grinding: A reassesment for dentistry. J Am Dent Assoc 1969:78:1308.
52.Krough-Poulson WG, Olson A. Management of the occlusion of the teeth. In: Schwartz L, Chayes CM (Eds.) Facial Pain and Mandibular Dysfunction. Philadelphia: WB Saunders, 1968.
53.Schuylen, CH. Correction of occlusal disharmony, natural and artificial. J Am Dent Assoc 1935:22:1193.
54.Sorin S, Traumatic occlusion. Its detection and correction. Dent Digest 1934:170.
55.Sorin S. Traumatic occlusal and occlusal equilibration. J Am Dent Assoc 1958:57:477.
56.McHorris, WH. Occlusal adjustment via selective cutting of natural teeth. Part 1. Int J Periodontics Rest Dent 1985: 5:9.
57.McHorris WH. Occlusal adjustment via selective cutting of nature teeth. Part 2. Int J Periodontics Rest. Dent 1985: 5:9.
58.Ross IF. Coronal Reshaping. Alpha Omega 1985:73:35.
59.Arnold NR, FrumkerSC. Occlusal Treatment. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1976:37-134.
60.Lauritzen AG. Function, prime object of restorative dentistry. A definite procedure to obtain it. J Am Dent Assoc 1951:42:523.
61.Assal J. Basculement mandibulaire provoque par une surelevation des dents posterieures: Etude anatomique et electromyographique. Rev mens suisse odonto-stomatol 1998:98:459-464.
62.Assal J. Modification de la position de la mandibule chez I'adulte suite a une surelevation des dents posterieures. Rev mens suisse odonto-stomatol 1986:9:1022-1037.
63.Tanner. Personal communication 28 January 1999.
64.Wilson R. Harmonious anterior guidance in the crossover position. Presented at the Academy of Restorative Dentistry, Chicago, 25 February 1996.
65.Lytle JD. Occlusal disease revisited. Part 1. Function and parafunction Int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21:265-271.
66.Lytle JD. Occlusal disease revisited : Part 2. Int J Periodontics Restorative Dent 2001 ;21:272-279.
5 Цвет
Стивен Чу
Введение
Цвет - это язык. Для понимания цвета нужно овладеть этим языком. На языке цвета часто пытаются говорить, но редко добиваются взаимопонимания. Преодолеть трудности общения при выборе цвета в эстетической реставрационной стоматологии можно только познав науку и искусство цвета. Однако это довольно сложная задача, поскольку абстрактное по существу понятие цвета окончательно запутывается в переплетении визуальных и научных составляющих. Кроме того, путаницу добавляет тот факт, что человеческий глаз не в состоянии воспринимать цвет четко, ясно и воспроизводимо. Индивидуальные отличия цветовосприятия могут быть выражены очень значительно, так как глаз является далеко не самым совершенным средством анализа цвета.
Непостоянство расцветки цветовых шкал было отмечено еще в начале 1900-х гг., тогда же были предприняты первые попытки оптимизации процесса определения цвета.140 Однако наиболее активная работа в этом направлении началась только в 1980-х гг.'М 8 и продолжается в настоящее время.19~39 Особенно большое внимание уделяется взаимодействию клиницистов и зубных техников, а также разработке обладающих оптимальными свойствами материалов4"' и адгези- в о в 62-68 современные реставрационные материалы позволяют стоматологам имитировать оптические свойства естественных зубов. Совершенствование адгезивных технологий привело к повышению прочности фиксации цельнокерамических реставраций, одновременно обеспечивая их оптимальный цвет и прозрачность. В настоящее время красивая улыбка не считается роскошью или везением, но является неотъемлемой частью современной жизни.
158
Наиболее эстетичный результат заключается в достижении максимально естественного вида и эффективном функционировании реставраций, причем окончательный результат должен удовлетворять требования как пациента, так и стоматолога, что возможно только при соблюдении перечисленных ниже условий:
1. Стоматолог должен в совершенстве владеть искусством и наукой планирования лечения с точки зрения достижения нужного цвета, включая правильное определение и выбор оттенков для каждого конкретного пациента.
2.Стоматолог должен уметь точно передавать план и выбор цвета в зуботехническую лабораторию.
3.Зубной техник должен уметь правильно интерпретировать информацию и комбинировать материалы в процессе изготовления реставраций для получения требуемого цвета.
Со временем процесс определения и подбора цвета усложнялся, что было связано с различными вариациями и отличиями оптических характеристик новых материалов. Определение и получение необходимых оттенков зависит от пяти основных параметров:
1)анализа;
2)коммуникации;
3)интерпретации;
4)изготовления;
5)верификации (подтверждения).
Проблемы, связанные с определением цвета в стоматологии, впервые были идентифицированы в 1931 г. в работах Clark.'"3 Preston и Bergen продемонстрировали значение использования адекватного количества и качества освещения при выборе цвета.11 Кроме того, они выявили недостатки точности и воспроизводимости цвета при изготовлении специальных цветовых шкал. Впоследствии Sproull*"' и Miller15 показали наличие несоответствий между оттенками наиболее распространенных цветовых шкал и естественных зубов. Многие авторы, включая Bergen,10 Munsell,8 Sorensen,58 Yamamoto14 и Ubassy,'6 также отмечали неадекватность традици-
Цвет
онных систем цветовых шкал, что связывают с субъективностью оценки.
Последние инновации для оптимального определения цвета связаны с разработкой высокотехнологичных систем цветовых шкал, некоторые из которых сегодня доступны на стоматологическом рынке. В настоящее время наиболее распространен субъективный подход определения цвета с применением традиционных цветовых шкал, что привносит значительную неопределенность, связанную с влиянием человеческого фактора - индивидуального цветовосприятия. Высокотехнологичные системы определения цвета позволяют преодолеть этот фактор, однако требуют высокой подготовки стоматолога и зубного техника, а также соответствующего оборудования, что ограничивает их распространение в стоматологической практике вообще и в протезировании, в частности. Дополнительные сложности возникают при недостаточном знакомстве стоматолога со свойствами материалов и (или) недостаточном опыте зубного техника при непосредственной работе с пациентом.
Невозможно переоценить значение правильного выбора цвета в эстетической стоматологии. При неправильном определении цвета даже самое тщательное соблюдение плана лечения, воссоздание оптимальной формы, структуры и других аспектов реставрации не позволят получить удовлетворительный результат. В данной главе приведены наиболее важные аспекты лечения, направленные на получение оптимального цвета реставраций.
Цвет
Параметры цвета
Понимание цвета требует понимания всех его составляющих: оттенка, насыщенности, яркости и прозрачности. Необходимо отметить, что, несмотря на отсутствие указания на прозрачность в анализе цвета по Манселлу (Munsell) (рис. 5-1 ),8 именно этот показатель может быть наиболее важным для получения
Чу • Цвет
Рис. 5-1. Модифицированная методика анализа цвета по Манселлу (Munsell) (Грамматика цвета -A Grammar of Color) для определения четырех основных составляющих: оттенка, насыщенности, яркости и прозрачности
Рис. 5-2. Тон, или оттенок (hue) - это просто тон цвета, |
Рис. 5-3. Насыщенность (chroma) - это интенсивность то- |
например, красный, синий, желтый и т.д. |
на какого-либо цвета, например, светло-синий, темно-си- |
|
ний. В данном примере насыщенность возрастает от пра- |
|
вого бокового резца (менее насыщенный) к левому боко- |
|
вому резцу (более насыщенный) |
Рис. 5-4. Яркость (value) - это относительная освещен- |
Рис. 5-5. Прозрачность является трехмерным проявлени- |
ность или затемненность тона. В данном случае правый |
ем яркости |
боковой резец более яркий, а левый боковой резец ме- |
|
нее яркий (более темный) |
|
162
Цвет
Рис. 5-6. Высокопрозрачные зубы имеют меньшую яр- |
Рис. 5-7. Более матовые зубы в большей степени препят- |
кость, поскольку они в большей степени пропускают свет |
ствуют прохождению света и больше отражают его лучи, |
и передают темноту полости рта и окружающих структур |
поэтому выглядят ярче |
Рис. 5-8. Необходимо избегать создания опаковых рес- |
Рис. 5-9. В идеале реставрации должны иметь вид естест- |
тавраций, имеющих безжизненный вид. Металлокерами- |
венных зубов. Металлокерамические коронки на цент- |
ческие коронки на центральных резцах верхней челюсти |
ральных резцах верхней челюсти |
оптимального эстетического результата реставрации. Чрезмерная матовость (опаковость), мраморный или «мертвый» вид реставрации в большинстве случаев возникают из-за ее недостаточной прозрачности. По сути, прозрачность является трехмерным пространственным выражением яркости.
Оттенок представляет собой тон цвета, например, красный, голубой, желтый и т.д. (рис. 5-2). Сам термин «оттенок» является синонимом «цвета» и используется для описания цвета зуба или реставрации.
Насыщенностью называют интенсивность оттенка (тона), например светло-синий или темно-синий (рис. 5-3). Данный показатель используют для описания, например, оранжевого или светлого оттенка зуба или реставрации.
Под яркостью подразумевают относительную степень света или темноту оттенка (рис. 5-4).
Прозрачность является абстрактным, неуловимым понятием, которое очень сложно определить или стандартизовать в конкретный момент (рис. 5-5). Лучше всего прозрачность можно представить с помощью разницы
163