Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука

центральных резцов, а затем боковых резцов и клыков. Несмотря на огромное значение центральных резцов, клыки также играют важную роль, поскольку обеспечивают переход между передним и дистальными отделами зубного ряда и поддерживают мимические мышцы. Размер и вид всего вестибулярного участка, видимого при улыбке, также определяются размерами и положением клыков (рис. 2-28).

Пропорции отдельных передних зубов относительно ширины улыбки зависят от положения этих зубов. При наличии красивой улыбки анфас можно видеть только медиальную половину клыка, его дистальная часть обычно располагается в плоскости щечных поверхностей жевательных зубов. Пришеечная часть клыка высту-

84

пает вестибулярно в большей степени, чем его верхушка. В некоторых случаях, несмотря на правильное положение длинной оси клыка, при виде спереди он все равно выглядит слишком крупным (см. следующий раздел). Для устранения излишней ширины клыка иссекают дистальную часть его вестибулярной поверхности, чтобы вертикальный вестибулярный гребень клыка сместился медиально (рис. 2-29).67

Пропорции одиночного зуба

Центральный резец, как одиночный зуб, должен иметь определенные пропорции коронковой части. В привлекательной улыбке наибо-

лее красивое соотношение ширины коронки верхнего центрального резца к его высоте составляет приблизительно 75-80 %, однако этот показатель может варьироваться в пределах 66-80 %.75 Другими словами, для верхнего центрального резца характерно соотношение длины к ширине как 10:8. Если ширина коронки переднего зуба составляет 85% его высоты, это придает зубу квадратный вид, а если - 65 %, то коронка кажется слишком длинной. Однако, улыбка некоторых людей может быть красивой, несмотря на отсутствие описанных выше пропорций, поэтому приведенные показатели не могут считаться единственными ориентирами.76 По данным исследований медиодистальные размеры верхних центральных резцов составляют 8,37-9,3 мм,2 6 '2 ""8 а высота их коронок 10,4-11,2 мм (рис. 2-30).2"8

Пропорции «золотого сечения»

Наиболее важными параметрами, влияющими на гармонию передней группы зубов, являются размер, форма и положение центральных резцов. Необходимо помнить о естественности вариаций формы и положения зубов, чтобы центральные резцы гармонировали с контурами лица.207"3 Прогнозируемое достижение высокоэстетичного результата стоматологического лечения, по мнению Lombardi, возможно только в том случае, если стоматолог воспринимает пациента как единое целое, а не концентрируется исключительно на предмете восстановления - зубах.79 Оптимальные пропорции могут быть получены только благо-

Рис. 2-32. При строгом соблюдении «золотой пропорции» соотношение ширины передних зубов должно составлять 1,618 для центрального резца, 1,0 для бокового резца и 0,618 для клыка. Однако эти показатели рекомендуется использовать только в качестве ориентиров, поскольку в действительности абсолютно симметричные и пропорциональные улыбки не существуют

Г

1

1

1

••

Рис. 2-33. Положение бокового резца влияет на его визуализацию. При язычном смещении дистальной части бокового резца зуб будет казаться уже, чем на самом деле

(Goldstein «Esthetic dentistry»)

85

даря целенаправленному соблюдению определенных правил.44 Красота зависит от многих параметров, подчас неосознанных. Пифагор описал гармонию математической формулой, представленной на рис. 2-31.

Формулу «золотого сечения» применяют для определения доминирования и характера расположения зубов верхней челюсти, видимых в положении анфас.8081 В стоматологии Lombardi первым использовал это уравнение,82 a Levin разработал принципы визуального восприятия и их применения для анализа эстетичности.81 Оказалось, что некоторые пропорции привлекательнее других.66 Наиболее эстетичные соотношения можно определить и использовать их в качестве основы при планировании эстетического стоматологического лечения.83 В соответствии с правилом «золотого сечения» для передних зубов, анфас ширина переднего зуба приблизительно составляет 60 % ширины впередистоящего зуба, что создает благоприятный внешний вид.84 Другими словами, если ширина бокового резца равна единице, то центральный должен быть в 1,618 раз шире, а клык в 0,618 раз уже (рис. 2-32).

Однако одной только пропорциональности зубов недостаточно для достижения хорошего результата лечения, необходимо соблюдать пропорции между размерами зубов и лицом в целом.85 Имеется очевидный контраст в размерах боковых и центральных резцов, что объясняется их положением и разной шириной при виде спереди (рис. 2-33).95 Дистальная поверхность боковых резцов видна в меньшей степени за счет их ротации в зубном ряду, тогда как наиболее доминирующие центральные резцы видны полностью.82 В положении анфас видны не абсолютные размеры зубов, а описанные выше пропорции (рис. 2-34).76

Оптические иллюзии и эффект перспективы приводят к тому, что при взгляде на объект из определенного положения он может казаться деформированным или иметь определенную геометрическую форму. По мере увеличения расстояния до объектов они кажутся меньше и их внешний вид все меньше соответствует реальному. Поэтому можно сказать, что форма никогда не воспринимается такой, какая она есть на самом деле.

Строгое применение «золотого сечения» в стоматологии означает достижение идеального соотношения передних зубов, абсолютно одинакового для всех людей. Однако, в действительности у пациентов встречаются разные формы зубных дуг, а также разные пропорции губ и всего лица. Lombardi отмечает, что «жесткое применение "золотой пропорции" в стоматологии ограничено из-за различий в форме зубной дуги»,82 и предложил использовать общий принцип пропорциональности, или повторяющегося соотношения, не обязательно связанный с «золотой пропорцией». Данный принцип предполагает использование соотношения ширины центрального и бокового резцов по мере дистального перемещения по зубному ряду.

Ранее была предложена концепция повторяющейсяэстетическойстоматологической пропорции,"6 основанная на сохранении соотношения ширины рядомстоящих зубов по мере дистального передвижения по зубному ряду (рис. 2-35). В таком случае вместо привязывания пропорций зубов к 62 %, стоматолог может использовать пропорцию по своему

выбору, оставляя ее неизменной при дистальном смещении по зубному ряду. Использование повторяющейся эстетической пропорции позволяет адаптироваться к конкретным клиническим условиям.87 Оказалось, что в большинстве случаев красивая улыбка не соответствует «золотой пропорции». Кроме того, было отмечено выраженное различие пропорций у мужчин и женщин, а также большая степень визуализации у женщин, чем у мужчин. Эти данные показали, что жесткое соблюдение математических законов не только ограничивает творческий потенциал, но и приводит к неудовлетворительному эстетическому результату. Более того, «золотые пропорции» редко встречаются в естественном зубном ряду, и излишняя ориентация на них с целью достижения идеальной улыбки может стать пагубной и снизить возможности для творчества и индивидуальности.88 В действительности при применении этих законов требуется взаимосвязь научных принципов и чувственного, эмоционального подхода.44

Уже отмечалось, что одним из недостатков «золотой пропорции» является то, что она

учитывает только ширину зубов. Однако известно, что ширина зубов сама по себе не имеет решающего значения. Ощущение ширины зубов напрямую связано и с соотношением высоты и ширины, и с объектами, окружающими зубной ряд (рис. 2-36).86 Поэтому соотношение высоты зуба к его ширине само по себе определяет ощущение ширины и естественной прогрессии этих пропорций.44 Естественная улыбка должна гармонировать со всем лицом. Не существует строгой концепции идеального переднего отдела зубного ряда или формулы достижения гармонии с определенным типом лица, поэтому для достижения лучшего результата собственные ощущения пациента вместе с культурными и социальными особенностями должны сочетаться с художественным вкусом стоматолога.16 Указанные выше формулы следует использовать только в качестве ориентиров, на базе которых стоматолог реализует собственные художественные возможности и воображение.83

Жесткий стандарт эстетически правильного расположения зубов оказался совершенно неприемлемым, и при проведении ортопедического лечения пациенты требуют достижения индивидуальности, а не приближения к стандарту. Поэтому керамические виниры изготавливают с большим акцентом на индивидуальность, чем на соответствие идеальной форме и местоположению зуба. Безупречное

состояние зубов придает улыбке молодой вид, поскольку идеальную форму и положение зубов с большей вероятностью можно встретить у молодых людей, чем у пожилых. По этим причинам необходимо соблюдать осторожность при оценке возраста, характера лица, внешнего вида, стиля и личных ожиданий пациента. Важная задача эстетического стоматологического лечения заключается в восстановлении зубного ряда с достижением максимально естественного результата с учетом эстетических предпочтений пациента.

Особенности зубов

Микрорельеф поверхности и контуры

Имитация естественных особенностей зубов и достижение гармоничного состояния полости рта являются очень сложной задачей, особенно при восстановлении передних зубов. Понимание взаимосвязи формы, функции и характеристик поверхности является основой для создания красивых эстетичных реставраций. Характер поверхности влияет на восприятие размера, формы и положения зубов. В эстетических реставрациях очень важно учитывать микрорельеф поверхности передних зубов и особенности эмали, которая со временем истира-

Известно, что чем меньше выражен контур, тем меньшим кажется зуб, поэтому стоматолог должен быть осторожен во избежание возникновения подобной иллюзии.85

Иногда один зуб выглядит шире другого, несмотря на одинаковые высоту и ширину. Этот феномен возникает из-за особенностей конфигурации поверхности зуба. Естественные горизонтальные бороздки на резцах создают впечатление более широких и коротких зубов, чем они есть в реальности. Изменение медиальной и дистальной границ перехо-

да вестибулярной поверхности в проксимальные также влияет на восприятие высоты зуба. Зуб кажется длиннее, если медиальные и дистальные границы между вестибулярной и проксимальными поверхностями переместить ближе к центру вестибулярной поверхности (рис. 2-38).95 Широкая пришеечная треть зуба придает ему прямоугольную форму. Если прервать ровные границы пришеечной части щечной поверхности, то зуб будет казаться уже. Следующий шаг на пути к созданию иллюзии более узкой пришеечной части зуба

91

заключается в правильном препарировании зуба. В этой части ткани следует удалять на несколько большую глубину, чтобы зубной техник имел пространство для создания требуемого эффекта с помощью керамического винира (см. ниже раздел «Препарирование зубов» и рис. 2-39).

Неправильное восприятие формы зуба можно исправить аналогично коррекции центральных резцов, если один из них уже другого. Чтобы придать узкому зубу более широкий вид, на дистальном крае делают более выраженную границу между вестибулярной и дистальной поверхностями по сравнению с соседним зубом. Если ширина коронки кажется слишком большой, дистальный контур зуба необходимо сгладить, чтобы сделать зуб зрительно меньше.85

Пропорции или ориентацию зубов можно легко изменить с помощью вертикальных или горизонтальных линий. Этого можно добиться,

92

используя разные цвета на различных уровнях

и(или) акцентируя вертикальные или горизонтальные бороздки микрорельефа поверхности. Преобладание вертикальных линий делает зуб более высоким и узким, а горизонтальные линии позволяют зубу казаться шире

икороче (рис. 2-40). Если поверхность восстановленных зубов недостаточно текстурирована, а микрорельеф соседних интактных зубов выражен хорошо, то восстановленные зубы могут диссонировать и казаться искусственными из-за большего отражения света. Правильное использование цвета позволяет придать реставрациям естественный вид.95

Меняя границы между поверхностями зуба, микрорельеф поверхности и яркость, можно повлиять на зрительное восприятие реставрации (рис. 2-41). Таким образом, с помощью керамических виниров иногда удается корректировать скученность зубов (рис. 2-42).

Гюрель • Анатомия улыбки

Рис. 2-44. Достижение высокого эстетического результата при изготовлении десяти керамических виниров на верхней челюсти (зубной техник G. Ubassy). Пациентке объяснили принцип естественной градации цвета зубов. Поскольку она хотела, чтобы ее зубы выглядели естественно, виниры изготовили с имитацией естественного изменения цвета

Рис. 2-46. С возрастом толщина эмали уменьшается, что приводит к большему просвечиванию дентина. Яркость уменьшается, а насыщенность цвета возрастает

Рис. 2-45. Зубы молодых людей имеют более выраженный микрорельеф поверхности, более светлые и яркие и менее насыщенные. Режущие края молодых зубов прозрачные. Поверхность эмали полупрозрачная со слегка неравномерной поверхностью. За счет более толстой и прозрачной эмали в некоторых местах зубы выглядят се- ро-белыми

Рис. 2-47. Интенсивность основного оттенка может отличаться в разных участках одного и того же зуба. Пришеечная треть имеет максимально насыщенный цвет и наименьшую яркость, тогда как в средней трети насыщенность цвета меньше. Прозрачная эмаль в области режущей трети снижает насыщенность цвета, способствуя опалесценции

Гюрель • Анатомия улыбки

iS Pi!

2

I

X

CD

о

1-

V

llkia J

ШJ

2 1

2

Рис. 2-48. Классическая схема Ломбарди включает пол, индивидуальность и возраст пациента. Каждая характеристика одиночного зуба может иметь признаки пола, индивидуальности и возраста. Однако при создании новой улыбки необходимо принимать во внимание условия общества, в котором живет пациент, его ожидания от результатов лечения и стиль жизни, а также собственные художественные способности стоматолога и его представления о прекрас-

зубы, доля светлых зубов увеличилась, что изменило общее представление о здоровых зубах. Того факта, что белые зубы кажутся более чистыми и здоровыми, достаточно, чтобы убедить кого бы то ни было в необходимости достижения такого цвета. Поэтому, несмотря на то что имитация природных особенностей является главной задачей для стоматолога, при составлении плана лечения всегда следует учитывать последние достижения стоматологии и потребности общества. Предпочтения пациента всегда будут склоняться в пользу более белых цветов и большей яркости.92 Знание, опыт и художественные способности стоматолога позволяют получить полное понимание феномена цвета. Кроме того, не последнее место для создания оптимальных керамических виниров должен занимать квалифицированный зубной техник.

Пол, индивидуальность и возраст пациента

Эстетика переднего отдела зубного ряда зависит от индивидуальности, возраста и пола пациента (Lombardi).82 Frush и Fisher2070"74 изучали влияние этих факторов и обнаружили определенные закономерности (рис. 2-48)."

96

Пол оказывает выраженный эффект на улыбку. В западной культуре женственность характеризуется утонченностью и нежностью, а также округлыми, плавными формами и мягкостью.74 Мужскому типу соответствуют энергичность, жесткость и резкость, прямоугольные формы, энергичный внешний вид. В контурах и положении естественных зубов также можно увидеть признаки старения, имеющие свои особенности у мужчин и женщин. Более закругленные режущие края верхних резцов, особенно боковых, формируют утонченную, приятную женскую улыбку, что сочетается с утонченными женскими чертами лица.103 В женских зубах режущие края и границы перехода поверхностей закруглены, края зубов прозрачны. Кроме того, для дополнительной изящности можно имитировать белые гипопластические полоски.'04 Прямоугольные режущие края, которые кажутся тупыми, усиливают мужественность улыбки.103 Это не означает, что зубы у мужчин всегда имеют все признаки, характерные для мужского типа, а у женщин - для женского. Часто встречаются люди, зубы которых имеют одновременно мужские и женские черты.104 Существует множество факторов, влияющих на интерпретацию этих черт. Необходимо учитывать культурные традиции, присущие тому или иному пациенту, его собственные пред-

ставления о прекрасном и эстетические ценности.105

Ротация медиальной поверхности бокового резца кнаружи и кпереди относительно дистальной поверхности центрального придает первому более изящный вид. Аналогичным образом боковой резец может выглядеть грубее при его расположении позади дистальной поверхности центрального резца.103 У людей всех возрастов изменение характера окраски зубов отражается на зрительном восприятии зубов (см. раздел «Длина резцов»). Когда речь идет о клыках, нам вспоминаются агрессивные персонажи мультфильмов. Выраженные клыки ассоциируются с дикими животными или асоциальными, враждебно настроенными людьми.106

При выборе внешнего вида клыков необходимо учитывать превалирование пассивности или агрессии. Более длинный и заостренный зуб выглядит более агрессивным. Анфас можно увидеть выраженный экватор или плоский контур зуба. Небольшие промежутки между режущими краями бокового резца и клыка также усиливают агрессивный внешний вид. Сглаженный кончик клыка демонстрирует полное отсутствие агрессии. В таких случаях клык обычно такой же по высоте, как и соседние зубы, или даже короче. Клык с пассивным, сглаженным кончиком может иметь

выпуклый контур, при этом часто имеются широкие промежутки между режущими краями бокового резца и клыка.107

Зубы молодых людей

У молодых пациентов некоторое время после прорезывания ЦЭС располагается достаточно глубоко под десной. Поэтому таким зубам характерна треугольная или прямоугольная форма клинической коронки (рис. 2-49). Эмаль имеет коэффициент преломления 1,62 и выглядит голубоватой или несколько серой. Вестибулярные поверхности нестертых режущих краев кажутся темнее за счет меньшей толщины и большей прозрачности. Цвет подлежащего дентина определяет общий цвет зубов, поэтому они выглядят желтоватыми или серо-белыми. Молодая эмаль полупрозрачная, плотная и блестящая со слегка неровной поверхностью. Коронки зубов часто включают в себя белые гипопластические линии, имеют меньшую насыщенность цвета и, соответственно, более светлый и яркий вид. Межзубные сосочки меньше по размерам. Промежутки между режущими краями у молодых людей обычно большие. На цвет зубов также влияет свет, отраженный от мягких тканей, окружающих зубные ряды.108

97

Зубы пожилых людей

С возрастом передние зубы все больше принимают треугольную форму, даже если сначала они были прямоугольные или овальные. В результате рецессии десны обнажается корень зуба, который тоньше коронковой части, что привлекает к себе внимание. Высота анатомических коронок зубов пожилых людей может снижаться, однако клиническая коронка становится длиннее за счет обнажения корня. Это сопровождается уменьшением видимой при улыбке части зу-

98

ба. Промежутки между режущими краями уменьшаются из-за стираемости твердых тканей зуба, тогда как межзубные промежутки в пришеечных участках расширяются из-за рецессии десны. Для нижних резцов характерны широкие плоские режущие края с просвечивающим в центре дентином. Эти мелкие детали имеют огромное значение, поскольку опытный стоматолог может их использовать для создания необходимой иллюзии.

Связанная с функциональной и парафункциональной активностью возрастная стираемость эмали обычно выявляется именно в

области передних зубов обеих челюстей. Помимо прочего, генерализованная стираемость приводит к уменьшению длины зубного ряда. Утрата интерпроксимальной эмали постепенно приводит к уменьшению ширины зубов и их сближению. Таким образом, укорочение зубного ряда может достигать 1 см (рис. 2-50).1Ю При соотношении зубных рядов I класса режущие края верхних центральных резцов стираются больше с язычной стороны. Со временем центральные и боковые резцы верхней челюсти выравниваются по высоте.85 По мере прогрессирования процесса резцы и клыки стираются равномерно, придавая контуру режущих краев вид прямой линии (рис. 2-51). Такая ситуация, наряду с отсут-

100

ствием промежутков между режущими краями, довольно характерна для зубных рядов пожилых людей. В отличие от молодой улыбки, которая может быть плоской и широкой за счет плавного изгиба окклюзионной плоскости, улыбка пожилых формируется в результате стирания зубов, изменения эластичности тканей и сократительной способности лицевых мышц.

Для II класса соотношения резцов характерна незначительная стираемость режущего края или ее полное отсутствие. У пациентов с окклюзионными взаимоотношениями II класса и парафункцией (например, бруксизмом) стираемость больше выражена с вестибулярной поверхности.