Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука
.pdf
Гюрель • Анатомия улыбки
Рис. 2-1a-d: a, b - срединная линия верхнего зубного ряда совпадает со срединной линией лица в 70 % случаев; с - срединная линия зубного ряда может быть несколько смещена вправо или влево относительно губного желобка. Несовпадение срединных линий верхнего зубного ряда и лица встречается у 30 % людей. Незначительное отклонение не привлекает внимание и не оказывает отрицательного влияния на эстетику; d - у большинства людей (75 %) срединные линии нижнего и верхнего зубных рядов не совпадают
(как ориентир использовали носогубную складку верхней губы), а незначительные отклонения от срединной линии лица не всегда нарушают эстетику.17 Больше того, было обнаружено, что срединные линии верхней и нижней зубных дуг не совпадают в 75 % случаев, поэтому нижняя срединная линия не подходит в качестве ориентира для определения срединной линии верхней челюсти (рис. 2-1). Однако, поскольку рот является динамичной структурой, а нижние зубы не очень заметны, несовпадение срединных линий верхней и нижней челюсти не ухудшает внешнего вида. В действительности этот аспект более важен для стоматолога, поскольку в случаях, когда положение верхней срединной линии утеряно (при полной адентии и т. д.), при ее определении он не должен ориентироваться на нижнюю срединную линию.
Johnston и соавт. отметили, что «у взрослых людей срединные линии верхнего и нижнего зубных рядов совпадают менее чем в 30 % случаев. Однако за счет того, что зубы нижней челюсти обычно не видны при улыбке, несовпадение срединных линий не нарушает эстетику.
64
Определение середины нижнего зубного ряда часто затруднено из-за малой ширины и одинаковых размеров резцов нижней челюсти».18 Симметричность зубных рядов и совпадение срединной линии лица и межрезцовых срединных линий служат основой эстетической оценки. Не у каждого пациента симметричное лицо - часто носы и подбородки даже могут быть смещены в сторону, что не позволяет использовать их в качестве ориентиров для определения срединной линии лица. Левая и правая половины лица не являются точными ориентирами для проведения точного геометрического анализа.19 Естественный внешний вид лица в целом не влияет на зрительное восприятие срединных линий зубных рядов, даже если носогубная кожная складка не находится посередине. Однако, если центральные резцы верхней челюсти смещены и накладываются один на другой, или между ними имеется диастема, то это может нарушать сочетание срединных линий лица и зубного ряда. Срединная линия зубного ряда должна точно соответствовать срединной линии
Длина резцов
Рис. 2-2а и Ь: а - наклон срединной линии зубного ряда всегда нарушает симметрию; b - отрицательный эффект еще более выражен, если, помимо наклона, срединная линия смещена в ту или иную сторону
улыбки, которая в норме также находится в центре и гармонирует с зубными рядами.
Поскольку именно лицо является объектом особого внимания как окружающих, так и самого человека, любое несоответствие срединных линий лица и верхней челюсти, например наклон, может негативно влиять на улыбку. Восприятие пропорционального, гармоничного лица возможно только при наличии практически строго вертикальной срединной линии зубного ряда.20 Срединные линии лица и верхнего зубного ряда по возможности должны совпадать.21-22 В противном случае при проведении реставрационного лечения срединная линия зубного ряда должна быть перпендикулярна межзрачковой или горизонтальной линии. При строго вертикальном расположении срединной линии зубного ряда он кажется симметричным или, по крайней мере, не привлекает внимания. Если срединная линия локализована точно по центру и наклонена относительно срединной линии лица, это также нарушает симметрию (рис. 2-2).20 При проведении протезирования создание наклонной срединной линии является грубейшей ошибкой.18 Поэтому во избежание нарушения симметрии срединная линия, являющаяся центром внимания, должна быть максимально перпендикулярна горизонтальной плоскости.
Длина резцов
Режущий край центральных резцов верхней челюсти является одной из наиболее важных составляющих улыбки. После определения его положения он помогает установить правильные пропорции зуба и уровня десневого края. Удлинение режущей трети зуба часто необходимо для устранения последствий стираемое™, при недостаточной визуализации или неоптимальных пропорциях зубов. Укорочение режущего края требуется для устранения чрезмерной визуализации, укорочения слишком длинной клинической коронки, при рецессии десны или для оптимизации пропорций зубов. Положение режущего края является ориентиром, с помощью которого составляется план лечения. При включенных дефектах переднего отдела зубного ряда имеющиеся интактные зубы используются для определения правильного положения режущего края остальных зубов.
Степень самооценки пациента и стремление к созданию у него энергичного и молодого вида определяют особенности создаваемой улыбки.23 Длина режущего края зависит от возраста и пола пациента, а также длины и контура верхней губы.24 Средняя анатомическая высота коронок центральных резцов верхней челюсти составляет 10,4-11,2 мм.25 У молодых
65
Гюрель • Анатомия улыбки
Видимая часть режущего края при расслабленном положении губ
Е |
|
|
|
|
2|95 |
|
|
|
|
|
2;44 |
|
|
||
га |
|
|
|
|
|
||
2 |
|
|
96 |
Ф~ |
|
||
о |
|
|
|
|
|
|
|
со |
|
|
0,95 |
|
|
|
|
о. |
|
|
|
|
|
|
|
ф |
|
0,8 |
|
|
0,04 |
|
|
|
0-51 |
|
|
|
|
||
т |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
50 |
—I |
1 |
Возраст |
|
|
30 |
40 |
60 |
|
|||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
Верхние зубы |
|
|
|
|
|
|
• |
Нижние зубы |
|
|
1. Уровень края губы в 30 лет (3,45 мм)
2. Уровень края губы в 40 лет (1,60 мм)
3. Уровень края губы в 50 лет (0,95 мм)
4. Уровень края губы в 60 лет(0,50 мм)
5. Уровень края губы в 70 лет (0,20 мм)
1. Уровень края губы в 30 лет (0,60 мм)
2. Уровень края губы в 40 лет (0,80 мм)
3. Уровень края губы в 50 лет (1,98 мм)
4. Уровень края губы в 60 лет (2,45 мм)
5. Уровень края губы в 70 лет (2,80 мм)
66
Длина резцов
Рис. 2-За-с: а - на диаграмме представлена обратно пропорциональная зависимость между возрастом человека и степенью визуализации режущего края верхних и нижних зубов*5116; b - с возрастом режущие края верхних зубов видны меньше в связи со снижением тонуса верхней губы и стираемостью режущего края; с - кроме того, происходит стираемость режущих краев нижних зубов, однако, видимость зубов при расслабленном положении губ увеличивается из-за снижения мышечного тонуса и гравитации89
Рис. 2-4а и b: a - вертикально сидящего в кресле пациента просят несколько раз произнести звук «м», чтобы добиться смыкания губ; b - после произнесения одного звука губы расслабляются, и стоматолог может увидеть положение режущего края
пациентов до полного прорезывания зубов предпочтительнее провизорные реставрации, например из композита.
После завершения прорезывания зубов у пациента можно приступать к изготовлению окончательных реставраций с формированием необходимой длины зубов. Если центральные резцы обнажаются только при улыбке и не заметны при расслабленном положении губ, то человек кажется старше. Эффекта молодой улыбки можно добиться с помощью удлинения передних зубов верхней челюсти. Видимость зубов при расслабленных губах и положении нижней челюсти в состоянии покоя является одним из наиболее важных факторов, влияющих на эстетику зубных рядов. Для данной оценки также важны не только форма и положение зубов, но и мышечный тонус, и особенности телосложения.29
Иногда требуется восстановление поврежденных режущих краев или частично разрушенных центральных резцов. Сложность заключается в определении размеров зубов, поскольку отсутствуют четкие ориентиры. Без зубов, которые обычно используют в качестве ориентира, стоматолог вынужден ориентироваться на верхнюю и нижнюю губу и видимую в состоянии покоя часть зубов.
При приоткрытом рте у 20-летнего человека визуализируется примерно 3,5 мм режущей трети верхних зубов, в то время как нижние зубы едва заметны. С возрастом тонус мускулатуры снижается и постепенно уменьшается визуализация верхних резцов, а нижних - увеличивается. Состояние зубных рядов и мягких тканей лица постепенно меняется, и хотя процесс старения у разных людей протекает по-разному, он, к сожалению, необратим.
67
Гюрель • Анатомия улыбки
Рис. 2-5. Важным ориентиром является положение режу- |
Рис. 2-6. Звуки «ф» и «в» используют для определения |
щих краев при произнесении звука «и». В норме при про- |
высоты резцов и передне-заднего положения режущего |
изнесении длинного звука «и» привлекательный режу- |
края. При их произнесении режущие края должны слегка |
щий край располагается по середине расстояния между |
касаться нижней губы на границе между слизистой и |
краями верхней и нижней губы |
красной каймой. Длину режущих краев оценивают ан- |
|
фас, а переднезаднее положение режущих краев - сбоку |
Снижение тонуса впервые проявляется в возрасте 30-40 лет и продолжает нарастать с каждым последующим годом.
Исследования показали, что существует множество вариантов высоты губ и, соответственно, степеней визуализации резцов в зависимости от пола, расовой принадлежности и возраста. У молодых женщин видимая часть центральных резцов в среднем составляет 3,40 мм, а нижних резцов минимум 0,5 мм. В возрасте 30-40 лет степень визуализации нижних резцов возрастает, а верхних - уменьшается (рис. 2-3).45
Степень визуализации зубов определяется положением мышц, что стоматологи часто не учитывают, считая фонетические пробы и собственный опыт достаточными для оценки взаимоотношений между положением губ и режущими краями зубов.
Губы и зубные ряды при произнесении каждого звука занимают разное положение. Стоматолог не должен основывать свое решение о положении режущего края только на эстетических факторах, необходимо учитывать функцию режущего края для фонетики и окклюзии (в частности, для обеспечения передней направляющей). Когда губы пациента рас-
68
слаблены, стоматолог может видеть положение режущего края. Пациента, сидящего в кресле, просят несколько раз произнести звук «м». После произнесения одного звука губы приходят в расслабленное положение, удобное для оценки. Неоднократное повторение этого звука позволяет пациенту расслабиться и оценить стоматологу высоту видимой части резцов в состоянии физиологического покоя (рис. 2-4).25
Степень визуализации режущего края в состоянии покоя может отличаться у разных людей. Высота видимой части зависит от высоты верхней губы и возраста пациента.45 Фонетическая проба со звуком «и» является еще одним методом оценки высоты зубов и положения режущего края. При произнесении этого звука верхние резцы должны располагаться на середине расстояния между верхней и нижней губой (рис. 2-5). Пациента просят произнести длинный звук «и» в течение нескольких секунд, чтобы стоматолог мог увидеть положение резцов верхней челюсти.
Фрикативные звуки «ф» и «в» используют для определения высоты и язычного наклона режущей трети верхних центральных резцов. Такие звуки возникают, когда верхние резцы
Рис. 2-7а и b: a - звук «с» используют для определения высоты окклюзии, например, при изготовлении съемных полных протезов на этапе примерки восковой конструкций протезов. При изготовлении виниров эта фонетическая проба нужна для проверки соотношения верхних и нижних передних зубов; b - нижние резцы должны слегка касаться небных поверхностей верхних резцов на 1 мм кзади и на 1 мм выше верхнего режущего края
Длина резцов
слегка прижимаются к немного оттянутой нижней губе, чтобы препятствовать прохождению струи воздуха. У большинства людей режущий край верхних резцов проецируется на границу между красной каймой и слизистой нижней губы. Правильное переднезаднее положение и высота передних зубов должны позволять пациенту произносить звук «ф» при локализации режущих краев верхних резцов на внутреннем крае красной каймы нижней губы (рис. 2-6).змз Во время такой оценки проверяется переднезаднее положение не только режущих краев, но и самих резцов верхней челюсти.
При использовании керамических виниров на премолярах и молярах, а также для коррекции высоты окклюзии, произнесение звука «с» имеет огромное значение. С помощью фонетической пробы на звуке «с» определяют вертикальное соотношение зубных рядов во время речи. При этом все передние зубы находятся в легком контакте.34 Во время произнесения звука «с» режущие края нижних резцов входят в контакт с резцами верхней челюсти на 1 мм кзади и на 1 мм выше краев верхних зубов (рис. 2-7).32
Положение режущих краев центральных резцов верхней челюсти можно определить с помощью указанных выше ориентиров, а незначительные различия высоты центральных и боковых резцов придают зубному ряду естественность. Режущие края боковых резцов должны находиться примерно на 1 мм выше слегка изогнутой горизонтальной линии, проведенной по режущим краям центральных резцов и кончикам клыков. Расположение режущего края может быть индивидуальным, поэтому мнение пациента абсолютно необходимо для принятия окончательного решения.
В качестве вспомогательных средств для общения с пациентом следует использовать временные композитные реставрации зубов, компьютерную графику, диагностическое восковое моделирование и демонстрацию керамических виниров на моделях (рис. 2-8). Для коррекции положения или формы десневого края возможно проведение хирургических или ортодонтических вмешательств (см. главы 11 и 12).24
69
Гюрель • Анатомия улыбки
Зенит
Рис. 2-8a-d. Взаимоотношения верхних резцов с верхней губой: а - зубы слишком коротки и едва видны при расслабленном положении губ; b - с помощью описанных выше фонетических проб создана пробная композитная надстройка. Подобное моделирование является хорошим вспомогательным средством для демонстрации желаемого результата; с - в и д временных композитных реставраций до полирования. После изготовления временных реставраций пациент оценивает их некоторое время. Временные реставрации позволяют прогнозировать функциональный и эстетический результат постоянных реставраций. К изготовлению окончательных виниров приступают только после удовлетворения пациента временными; d - вид окончательных керамических виниров и прекрасная молодая улыбка. Положение режущих краев, необходимое для достижения оптимального эстетического и функционального результата, определяли с помощью фонетических проб при произнесении звуков «м», «и», «ф» и «с»
Рис. 2-10а-с. При ортопедическом устранении диастем необходимо корректировать положение точек зенита во избежание иллюзии медиального наклона зубов: а - оптимальное положение зенита - немного дистальнее срединной линии центральных резцов и по середине боковых резцов; b - при устранении диастемы дистальные поверхности центральных и боковых резцов иссекают, а в области медиальных поверхностей свободное пространство закрывают виниром (см. главу 9); с - зенит должен быть смещен медиально в соответствии с новой формой зубов. Этого достигают минимальной коррекцией десневого края во время или до препарирования зубов. Продемонстрировано медиальное смещение зенита при изготовлении виниров
Рис. 2-9. Зенитом называют наиболее апикальную точку клинической коронки. Зенит обычно располагается несколько дистальнее вертикальной линии, проведенной по середине коронки зуба. Зенит бокового резца располагается на срединной линии зуба
70
Зенит
Зенитом называют наиболее апикальную точку вестибулярной поверхности клинической коронки. Положение зенита определяется анатомическими особенностями строения корня зуба, цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) и альвеолярного гребня, где десна имеет наиболее выраженную фестончатость. Зенит располагается в основном немного дистальнее вертикальной линии,проведенной через середину
коронки каждого переднего зуба. Боковые резцы являются исключением из этого правила, поскольку их зенит располагается ближе к середине или прямо на средней линии зуба (рис. 2-9).35~37 Положение зенита важно учитывать при устранении диастем, а также при изменении дистального или медиального наклона зубов. Смещение зенита медиально относительно исходной позиции при закрытии диастемы создает впечатление медиального наклона зубов. Чрезмерно дистальное
71
Состояние десны и межзубные промежутки
Гюрель • Анатомия улыбки
Рис. 2-13а и Ь: а - при наличии диастемы десневой сосочек имеет тупую вершину; b - уменьшение межзубного пространства с помощью керамических виниров позволяет придать сосочку естественную треугольную остроконечную форму
|
|
положение зенита приводит к созданию |
ровой десны определяется положением под- |
|
|
слишком треугольной формы зубов.38 Для |
лежащего альвеолярного гребня.3"2 Здоро- |
|
|
предотвращения таких осложнений и созда- |
вая краевая десна с вестибулярной стороны |
|
|
ния иллюзии смещения центральных резцов к |
располагается на расстоянии 3 мм от края |
|
|
межрезцовой срединной линии зенит также |
кости, а вершина межзубного сосочка нахо- |
|
|
необходимо сместить медиально (рис. 2-10 и |
дится на расстоянии 5 мм от межзубной кост- |
|
|
2-11). |
ной перегородки (см. главу 6). |
Рис. 2-11a-d: а - вид зубных рядов до лечения; b - улыбку с излишним обнажением десны («десневая улыбка») коррек- |
|
В случае необходимости придания коронке |
Несмотря на то что понятия «красиво» и |
|
зуба более треугольной формы зенит можно |
«некрасиво» являются субъективными, в от- |
|
тируют путем апикального смещения десневого края. Точки зенита смещают медиально; с - дистальные части клыков, |
|
||
центральных и боковых резцов перекрываются винирами. В сочетании с медиальным смещением точек зенита достига- |
|
сместить апикально (рис. 2-12). Равносторон- |
ношении состояния здоровья мягких тканей |
ется приятный естественный результат; d - десневой контур после лечения. Несмотря на необходимость устранения ши- |
|
ний треугольник всегда кажется более высо- |
они объективны. Десна должна быть всегда |
рокой диастемы, окончательный результат выглядит естественно |
|
ким, чем широким, что усиливает иллюзию |
здоровой (рис. 2-14). Нельзя проводить окон- |
|
|
||
|
|
большей высоты клинической коронки кону- |
чательного протезирования до восстановле- |
|
|
совидной формы, чем она есть на самом де- |
ния здоровой десны. Период ожидания перед |
|
|
ле. Такой подход используют при работе с ко- |
ортопедическим лечением также помогает |
|
|
роткими зубами при необходимости увеличе- |
оценить положение десны после устранения |
|
|
ния их высоты. Следовательно, с помощью го- |
отека мягких тканей. В здоровом состоянии |
|
|
ризонтальных и вертикальных изменений по- |
десна имеет фестончатый контур и следует |
|
|
ложения зенита можно повлиять на наклон и |
контурам подлежащей кости. Десневой сосо- |
|
|
длину зуба, а также фестончатость контура |
чек должен иметь четкую треугольную форму |
|
|
десны. |
и полностью заполнять межзубный промежу- |
|
|
|
ток, на параметры которого можно повлиять |
|
|
|
с помощью керамических виниров. Высокого |
|
|
Состояние десны и межзубные |
эстетического результата возможно добиться |
|
|
только при наличии здорового пародонта |
|
|
I |
промежутки |
(см. главу 12).44 |
Рис. 2-12а и Ь: а - короткие клинические коронки можно удлинить с помощью апикального смещения лоскута; b - фес- |
|
У некоторых пациентов даже в здоровом |
|
|
|
||
|
Десна в норме имеет бледный цвет и доходит |
состоянии десна несимметрична. В ряде слу- |
|
тончатой части края десны придают большую выраженность для изменения силуэта резцов и создания иллюзии более |
|
||
|
до ЦЭС.38 Межзубные сосочки в норме имеют |
чаев асимметрия десны возникает в результа- |
|
длинных зубов |
|
||
|
треугольную форму (рис. 2-13).24 Уровень здо- |
те воспаления, которое исчезает после нехи- |
|
|
|
||
72 |
|
|
73 |
|
|
|
Гюрель • Анатомия улыбки
Рис. 2-14а и b: a - окончательное протезирование следует проводить только после полного выздоровления десны. Некоторое ожидание позволяет оценить степень воспаления и продумать необходимое лечение. После устранения отека можно точно определить положение десневого края; b - после нормализации состояния мягких тканей можно оценить фестончатость десны, положение межзубных сосочков, точки зенита, наличие несимметричных участков десны, а затем изготовить керамические виниры (вид через 11 лет после фиксации виниров)
Уровень десневого края и гармония
Рис. 2-16. Дистальные десневые сосочки постепенно |
Рис. 2-17. Красивый фестончатый контур десны. Благо- |
уменьшаются по высоте |
приятное соотношение уровня десны в области трех зу- |
|
бов должно образовывать перевернутый треугольник с |
|
тупоугольной вершиной (P. Magne). Вершина треугольни- |
|
ка (зенит бокового резца) располагается на 0,5-1 мм ко- |
|
рональнее зенита клыка и центрального резца |
Рис. 2-15. Зубы могут смещаться в корональном направлении. В результате стираемости зуб смещается по направлению к точке стирания, одновременно смещается десневой край, т.е. происходит зубоальвеолярное выдвижение. Это приводит к укорочению клинической коронки и нарушению симметрии десневого контура
рургического пародонтологического лечения. Поскольку десна окружает зубы, отсутствие ее симметрии ухудшает эстетический результат, особенно у пациентов с высокой и средней линией улыбки.
Травма в молодом возрасте может нарушить нормальное прорезывание зубов, а также привести к возникновению парафункций (бруксизм) и патологической стираемости зубов. Поэтому стоматолог обязан собрать полный стоматологический анамнез, который поможет выявить причины асимметрии десны (рис. 2-15). В таких случаях уровень десны сле-
74
дует корректировать с особой осторожностью (см. главу 12). Также встречаются врожденные аномалии с нарушением фестончатости десны.44 Строго горизонтальное движение глаз передает в мозг человека информацию о наличии ровной горизонтальной линии, тогда как восприятие волнистой линии требует дополнительного движения глаз вверх и вниз, что не всегда оставляет время для оценки ее эстетической привлекательности.44 Поэтому при недостаточной выраженности фестончатость десны следует увеличивать, обычно с помощью апикального перемещения зенита.
Уровень десневого края и гармония
Линия десневого края проходит параллельно межзрачковой и клыковой линиям, последняя является касательной к вершинам режущих краев обоих клыков. Правильное положение и изгиб касательной к режущим краям верхних передних зубов в сочетании с краем нижней губы и правильной длиной зубов верхней челюсти определяют правильное положение десневого края в вертикальной плоскости.945
Вершина десневого сосочка между центральными резцами верхней челюсти расположена наиболее коронально. В области клыков, премоляров и моляров высота межзубных сосочков постепенно уменьшается (рис. 2-1 б).46 Ширина и высота в норме треугольного участка десны между точками зенита и вершиной десневого сосочка между рядомстоящими зубами зависят от биотипа десны и степенью выраженности фестончатости.47
Точки зенита верхних резцов и клыков в гармоничном зубном ряду расположены не по прямой линии. Обычно зенит латеральных резцов находится на 0,5-1 мм корональнее зенита центральных резцов и клыков. Такое
соотношение точек зенита образует воображаемый треугольник (рис. 2-17).
Углы или глубина этого треугольника не имеют стандартных значений. Любой треугольник, в котором зенит латерального резца находится корональнее, обычно создает благоприятный внешний вид. Расположение точек зенита по прямой линии чаще всего свидетельствует о слишком апикальном положении зенита бокового резца. В некоторых случаях зенит бокового резца находится апикальнее, чем у центрального резца и клыка, и наблюдается обратный воображаемый треугольник. Это сильно ухудшает эстетику улыбки, нарушает гармонию контура десны и приводит к относительному укорочению латеральных резцов со сравнительно правильными пропорциями. Удлинение боковых резцов без коррекции десневого края приводит к созданию слишком длинных зубов с правильным положением режущего края, но с некрасивыми пропорциями (рис. 2-18). Кроме того, неблагоприятное изменение внешнего вида отмечается при слишком апикальном или корональном расположении контура десны в области клыков или центральных резцов.
При перемещении взгляда с переднего отдела зубного ряда к дистальным зубам можно
75
Гюрель • Анатомия улыбки
Ось зуба
Рис. 2-18а-с: а - расположение точек зенита на одном уровне нарушает гармонию десневого контура. Неполное прорезывание бокового резца характеризуется недостаточной высотой клинической коронки; b - попытка коррекции высоты бокового резца без коронального смещения зенита приведет к излишней длине клинической коронки зуба и нарушению пропорции; с - если при этом зенит десневого контура в области бокового резца располагается более апикально, то гармония полностью нарушается. Такое же состояние формируется при вестибулярном положении бокового резца, что приводит к апикальному смещению десневого края
• $
ж
"чНУЯ
- • ^ ,
1
• ' -is.
ч""""|"Г
1 '
МЛ
&i *"•
i
Губа
Новый А уровень
L J- ' Дешевого 1 + края
Неблаго-
приятное со-; I отношение ч
клинической _ * -коронки
и корня зуба;
Рис. 2-19. Коррекция выраженной визуализации десны («десневая улыбка»), связанной с чрезмерным ростом верхней челюсти, возможна с помощью ортогнатических хирургических вмешательств. В данном случае степень обнажения десны превышает 10 мм. Любые попытки коррекции с помощью пародонтологических операций приведут к неблагоприятному соотношению длины клинической коронки и корня зуба
76
Рис. 2-20а и b: a - ось верхнего центрального резца слегка наклонена дистально по отношению к срединной линии; b - по сравнению с центральными, боковые резцы имеют больший дистальный наклон. В красивой улыбке боковые резцы могут быть несимметричны и иметь разный дистальный наклон. Углы между воображаемыми осями зубов и вертикальной линией могут отличаться на обеих сторонах челюсти (а < b < с)
наблюдать плавное уменьшение размеров десневых сосочков (перспективу).48 Из-за небного наклона премоляров уровень десны может казаться выше, чем он есть на самом деле.
Такое состояние, как «десневая улыбка», характеризуется чрезмерным обнажением десны, что сильно ухудшает эстетику. При наличии данного состояния очень важно определить его этиологию. Это может быть связано с чрезмерным размером верхней челюсти (рис. 2-19), высокой линией улыбки или замедлением пассивного прорезывания зубов. В последнем случае краевая десна не смещается до ЦЭС, что является основной причиной чрезмерной визуализации десны и коротких клинических коронок. Нарушение пассивного прорезывания зубов встречается приблизительно у 12% людей.4"3 Устранить избыточную визуализацию десны можно с помощью ортогнатической хирургии, ортодонтического лечения или пародонтологических хирургических вмешательств.616364
В начале 1980-х гг. были предложены хирургические методики коррекции неэстетичного контура десны, в частности, удлинение клинической коронки зуба с иссечением мягких тканей и кости (см. главу 12),4054-57 операции по увеличению объема костного гребня,42'58~60 оптимизацию ложа для установки остеоинтегрированных имплантатов и др.25-61
В настоящее время продолжается развитие методов костной пластики для устранения изолированных эстетических дефектов. Эти процедуры могут быть очень эффективны для создания привлекательной улыбки. Стоматологи должны быть осведомлены о возможных вариантах лечения и направлять пациентов к специалистам соответствующей квалификации, обычно к пародонтологам.62
Сегодня в стоматологии сформировалось отдельное направление пластической пародонтологии, направленное на устранение врожденных или приобретенных анатомических дефектов как десны, так и всего комплекса тканей пародонта.6' Как отмечалось ранее, наиболее объективным критерием определения уровня десневого края является положение режущих краев резцов верхней челюсти.65
Ось зуба
В красивой улыбке наклон передних зубов постепенно увеличивается в дистальном направлении, что создает ощущение перспективы, придающей гармоничность верхним зубам, окаймленным снизу нижней губой.9 Оси центральных резцов обычно слегка наклонены дистально относительно вертикальной
77
Гюрель • Анатомия улыбки
ш |
л |
|
|
|
|
|
ЩИ |
| |
|
|
|
|
|
1 |
Яр» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Рис. 2-21. При виде сбоку клыки и премоляры располага- |
||
|
|
|
|
ются вертикально. Однако при виде спереди, за счет |
||
|
|
|
|
язычного наклона режущих третей вестибулярных поверх- |
||
|
|
|
|
ностей, кажется, что зубы наклонены дистально |
||
срединной линии (рис. 2-20). В вестибулярно- |
контактной областью. Наблюдения показыва- |
|||||
оральном |
направлении центральные |
резцы |
ют, что в идеале контактные области перед- |
|||
кажутся наиболее |
привлекательными, |
когда |
них зубов подчиняются правилу 50-40-30. Это |
|||
их вестибулярная |
поверхность располагается |
означает, что длина соприкосновения цент- |
||||
вертикально или с небольшим вестибу- |
ральных резцов составляет 50 % их высоты.66 |
|||||
лярным наклоном. У людей с различным ти- |
Идеальной соединительной зоной между верх- |
|||||
пом строения лицевого скелета и профиля |
ними боковыми и центральными резцами яв- |
|||||
лица могут наблюдаться варианты этого поло- |
ляется 40 % высоты центральных резцов. При |
|||||
жения. |
|
|
|
виде сбоку соединительная зона между верх- |
||
Боковые резцы по сравнению с цент- |
ними клыками и боковыми резцами составля- |
|||||
ральными резцами имеют немного более вы- |
ет примерно 30 % высоты центральных резцов |
|||||
раженный дистальный наклон. Кроме того, в |
(рис. 2-22а).66 |
|
|
|||
большинстве случаев даже у людей с краси- |
При наличии слишком длинных зубов ино- |
|||||
вой улыбкой, медиодистальный и (или) вести- |
гда лучше увеличить высоту контактной об- |
|||||
булярно-язычный наклон боковых резцов не- |
ласти и, таким образом, уменьшить межзуб- |
|||||
симметричен. |
|
|
ное пространство и пространство между ре- |
|||
Анфас коронки клыков наклонены дисталь- |
жущими краями.67 Это усилит ощущение от- |
|||||
но еще сильнее. Однако в профиль длинная |
носительно широких и, следовательно, отно- |
|||||
ось клыка вертикальна или слегка наклонена |
сительно коротких резцов. |
Протяженность |
||||
дистально (рис. 2-21). Положение оси клыка |
контактной области также можно увеличить в |
|||||
легче всего определить с помощью каких-ли- |
апикальном |
направлении, |
чтобы закрыть |
|||
бо ориентиров на лице. В большинстве случа- |
межзубные промежутки при невозможности |
|||||
ев длинная ось клыка параллельна линии, |
их заполнения десневым сосочком (рис. 2-23).67 |
|||||
соединяющей угол рта и угол глаза при |
Наиболее близкорасположенная к режуще- |
|||||
улыбке.44 |
|
|
|
му краю точка контактной области называется |
||
|
|
|
|
контактной точкой. Окклюзионно от этой точ- |
||
|
|
|
|
ки медиальная и дистальная проксимальные |
||
Межзубные контактные области |
поверхности контактирующих резцов расхо- |
|||||
дятся и переходят в режущие края. Более дис- |
||||||
и пункты |
|
|
тальные межзубные контактные пункты сме- |
|||
|
|
|
|
щаются апикально (рис. 2-22Ь). Контактный |
||
Широкая зона, в которой соприкасаются два |
пункт между двумя центральными резцами |
|||||
рядомстоящие зуба, называется межзубной |
располагается |
наиболее близко к режущему |
||||
78 |
|
|
|
|
|
|
Межзубные контактные области и пункты
Рис. 2-22а и b: a - зона соприкосновения двух рядомстоящих зубов называется межзубной контактной областью. Протяженность этой области неодинакова для всех резцов. Самая протяженная контактная область располагается между центральными резцами, а самая короткая - между боковым резцом и клыком; b - окклюзионная граница межзубных контактных областей называется межзубным контактным пунктом. По мере перемещения от центральных резцов к дистальным отделам зубного ряда контактные пункты располагаются более апикально
Рис. 2-23а и b: a - из-за недостаточной высоты межзубной костной перегородки десневои сосочек может неполностью заполнить межзубное пространство, что приводит к неблагоприятному эстетическому результату; b - в таких случаях для устранения дефекта межзубный контакт смещают апикально
79
Гюрель • Анатомия улыбки |
Индивидуальные и суммарные размеры зубов |
Рис. 2-24а-с: а - промежуток между режущими краями центральных резцов самый маленький и имеет самый острый угол. В дистальном направлении промежутки между режущими краями увеличиваются. Из-за несимметричного положения боковых резцов промежутки между центральными и боковыми резцами и между боковыми резцами и клыками могут отличаться справа и слева; b - пространства в области боковых зубов увеличиваются. У молодых людей при отсутствии стираемости угол промежутка может составлять 90°; с - у молодых людей режущие края боковых резцов располагаются на 0,5-1 мм апикальнее режущих краев центральных резцов и клыков
Рис. 2-25а и Ь: а - у пожилых людей или при стираемости зубов промежутки между режущими краями уменьшаются или даже исчезают из-за снижения высоты коронок; b - для создания эффекта молодой улыбки короткие клинические коронки необходимо удлинить и восстановить промежутки между режущими краями
краю - за счет почти прямоугольного перехода между медиальными проксимальными поверхностями и режущими краями. Между центральными и боковыми резцами контактные пункты располагаются более апикально из-за закругленных дистального угла режущего края центральных резцов и медиального угла режущего края боковых резцов. Такие контактные пункты могут находиться на разной высоте за счет естественного асимметричного положения и формы боковых резцов.
Контактные пункты между боковыми резцами и клыками размещаются еще более апикально из-за закругленного дистального угла режущего края бокового резца и почти треугольного кончика клыка. То же относится и к премолярам.
80
|
Г\ |
Z' |
|
центральных и боковых резцов верхней че- |
|||||
I1 |
V; |
V |
YV] |
||||||
люсти промежутки по размерам шире и обра- |
|||||||||
V К |
г |
г / |
зуют больший угол, чем в промежутке между |
||||||
0,5 мм |
1 |
|
11 мм |
центральными резцами. Красивой улыбки |
|||||
|
|
|
можно добиться при сравнительно симмет- |
||||||
|
|
|
|
|
|||||
с |
|
|
|
|
ричных |
центральных |
резцах и |
несиммет- |
|
|
|
|
|
ричных боковых резцах. Это условие также |
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
относится и к форме промежутков между ре- |
||||
|
|
|
|
|
жущими краями центральных и боковых рез- |
||||
|
|
|
|
|
цов. Они необязательно должны быть одина- |
||||
Промежутки между режущими |
ковы с обеих сторон, и их форма может раз- |
||||||||
личаться (рис. 2-24с). |
|
|
|||||||
краями |
|
|
|
|
Самые |
большие |
промежутки |
находятся |
|
|
|
|
|
|
между режущими краями боковых резцов и |
||||
При размыкании зубных рядов, например, |
клыков. Форма этих треугольников зависит от |
||||||||
во время разговора или при улыбке, между |
разных факторов, в том числе и от пола паци- |
||||||||
режущими краями зубов верхней и нижней |
ента. Боковые резцы у женщин чаще имеют |
||||||||
челюсти можно увидеть темные промежутки, |
более закругленные дистальные углы режуще- |
||||||||
контрастирующие со светлым цветом эмали |
го края, поэтому у женщин промежутки меж- |
||||||||
зубов.68 Привлекательность улыбки определя- |
ду режущими краями боковых резцов и клы- |
||||||||
ется, в том числе, красотой контура режущих |
ков более широкие. В дистальных отделах |
||||||||
краев верхних передних зубов на темном фо- |
зубного ряда зубы становятся крупнее, и меж- |
||||||||
не полости рта. По мере удаления от средин- |
ду клыком и премоляром угол с вершиной в |
||||||||
ной линии промежутки между режущими |
контактном пункте почти достигает 90°. Кон- |
||||||||
краями увеличиваются. |
|
|
тактные пункты и промежутки между режу- |
||||||
Между режущими краями |
центральных |
щими краями являются важными составля- |
|||||||
резцов имеется самый маленький промежу- |
ющими улыбки молодых людей. С возрастом |
||||||||
ток с самым острым углом (рис. 2-24). За счет |
режущий край стирается, контактные пункты |
||||||||
симметричной формы |
центральных резцов |
постепенно исчезают, начиная с центральных, |
|||||||
этот промежуток имеет форму треугольника с |
а затем боковых резцов, что создает эффект |
||||||||
острой вершиной. Между режущими краями |
1 улыбки пожилого человека (рис. 2-25). |
||||||||
Промежутки между режущими краями могут также влиять на ощущение длины и ширины резцов. Изменение формы режущего края создает иллюзию уменьшения или увеличения его ширины. Если медиальные и дистальные углы режущего края слишком закруглены, то зуб кажется длиннее (рис. 2-26).67 Выраженные промежутки между режущими краями дают ощущение объема передних зубов, тогда как отсутствие промежутков, например при стираемости режущего края, создает впечатление прямой линии и приводит к отчетливому ощущению расширения переднего сегмента зубного ряда.44
Индивидуальные и суммарные размеры зубов
Именно относительные, а не абсолютные размеры зубов определяют вид улыбки. При реконструктивном лечении основная задача заключается в достижении наиболее естественного состояния с учетом эстетических пожеланий пациента. Центральные резцы верхней челюсти особенно важны при определении размеров и формы всех зубов передней группы и их общего внешнего вида. Непропорционально смоделированные зубы (слишком длинные или короткие, широкие или узкие) приводят к дисгармонии всего лица.
81
Гюрель • Анатомия улыбки |
Индивидуальные и суммарные размеры зубов |
Рис. 2-26а-с: а - при уменьшении высоты коронок промежутки между режущими краями становятся меньше. Кроме того, утрата естественных пропорций зубов приводит к тому, что они кажутся короче и шире; b - при невозможности удлинения зубов по функциональным причинам или из-за нежелания пациента расстояние между режущими краями и контактными точками можно увеличить, смещая последние апикально. Дополнительное моделирование режущей трети (сужение) способствует созданию иллюзии более длинных зубов. Кроме того, следует проводить восстановление естественного контура режущего края; с - влияние красивой улыбки на внешний вид лица в целом
Рис. 2-28а-с. Слишком вестибулярное положение клыка ухудшает вид улыбки: а - в некоторых случаях клык даже при правильном положении в зубной дуге может быть ротирован, что приводит к визуализации его дистальной части и нарушает эстетику; b - восстановление передних зубов керамическими винирами. Клыки обычно ограничивают общую ширину улыбки, даже если видны их медиальные половины. Характер и ширина щечного коридора также зависят от внешнего вида клыков; с - положительный эффект реставрированного зубного ряда и улыбки на внешний вид лица в целом
|
Доминирование |
передней группе зубов центральные резцы |
|
|
|
|
верхней челюсти имеют доминирующую фор- |
|
Доминирование |
отдельных составляющих |
му, размер и положение (рис. 2-27). |
|
(в данном случае зубов) является важным ус- |
Правильная форма зубной дуги, пропорцио- |
|
|
ловием обеспечения целостности структуры |
нальная чертам лица, является неотъемле- |
|
|
(зубного ряда).69 Доминирующие элементы |
мой составляющей красивой улыбки. Пропор- |
|
Рис. 2-27. Относительные размеры зубов. При красивой |
поддерживаются вторичными доминирующи- |
ции должны гармонировать с мягкими или |
|
ми элементами, |
делая структуру «живой». |
грубыми чертами лица.20'7"4 Для создания кра- |
|
улыбке в переднем отделе зубного ряда верхние цен- |
Например, у человека с красивой улыбкой рот |
сивой улыбки стоматолог в первую очередь |
|
тральные резцы доминируют по форме, размерам и по- |
|||
ложению |
доминирует над |
глазами. При гармоничной |
должен определить оптимальный вид верхних |
82 |
|
|
83 |