Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука

Чрезмерная визуализация мягких тканей

Рис. 12-37а и Ь. После коррекции десневого края изготовили новые керамические виниры. Отмечается естественный вид реставраций, гармонирующих с лицом. Устранение чрезмерной визуализации десны изменяет все восприятие лица в целом

13 Дополнительные аспекты изготовления виниров

Галип Гюрель

Введение

В некоторых случаях лечение оказывается сложнее, чем кажется с первого взгляда. Эстетика улыбки может быть нарушена на нескольких уровнях, и чем больше затронуто структур, тем более сложные и совершенные методы терапии требуются для получения оптимального результата. Иногда неопытному специалисту может показаться, что достаточно изменить только цвет зубов (рис. 13-1). Однако при тщательном анализе становится ясно, что, помимо темного цвета, есть асимметрия дешевого контура и дисбаланс режущих краев. Внимательное изучение каждого зуба позволяет выявить сложность проблемы (рис. 13-2). В таких случаях требуется исключительно подробное планирование лечения, с которым должны быть согласны все его участники.

В некоторых ситуациях при улыбке происходит чрезмерное обнажение десны только с одной стороны, что требует коррекции десневого контура на первом этапе терапии. Асимметрия десны возникает по ряду причин, включая аномальный рост челюсти, чрезмерное одностороннее развитие суставного отростка нижней челюсти, дисбаланс зубов или зубных дуг.

При необходимости коррекции цвета зубов лечение становится еще более сложным. Несмотря на возможность изменения цвета зубов с помощью керамических виниров (см. главу 10), сначала целесообразно отбелить темные зубы, в частности те, которые были подвергнуты эндодонтическому лечению. Внутреннее и внешнее отбеливание позволяет добиться одинакового оттенка препарированных поверхностей зубов.

Помимо точной регистрации окклюзионных соотношений с помощью лицевой дуги, необходимо правильно перенести положение режущих краев в случае их негоризонтального расположения. Данному аспекту следует уделять особое внимание, поскольку в эстетической стоматологии даже абсолютно точное воспроизведение окклюзии не гарантирует передачи информации о положении режущего края.

Обучение пациентов

Рис. 13-3. Для имитации изменения контура десневого края используют обратные композитные реставрации, т.е. композит наносят прямо поверх десны. Материал белого цвета имитирует апикальное смещение десневого края в области верхних правых клыка и резцов (белые стрелки), а композит розового цвета - коронально смещенную десну в области верхнего левого бокового резца (желтая стрелка). Режущий край верхнего правого клыка закрашен черным фломастером (черная стрелка) с целью имитации укорочения этой части зуба для симметричности с левым клыком. Такая коррекция придает улыбке красивый вид с гармоничным соотношением режущих краев верхних зубов и контура нижней губы

Рис. 13-4. Во время операции в качестве ориентира нового положения десневого края можно использовать прозрачную каппу

Рис. 13-5а и Ь. Нормальная здоровая десна. Заметна асимметрия десневого края из-за рецессии в области левого центрального и бокового резцов. В области центральных резцов из-за небольшой диастемы десневой сосочек не полностью заполняет межзубное пространство

Гюрель • Дополнительные аспекты изготовления виниров

Рис. 13-ба и Ь. План лечения предусматривает уменьшение режущего края и хирургическое удлинение клинических коронок зубов справа для достижения симметрии. Высоту клинических коронок центральных резцов определили по высоте левого центрального резца

Рис. 13-7а и b (вверху). После наложения хирургического шаблона на десне остроконечным зондом отметили точки зенита. Затем произвели разрез, соединяющий кровоточащие точки, и удалили полоску десны. Режущие края зубов 13, 12 и 11 закрасили черным фломастером для имитации их укорочения

Рис. 13-8 (слева). Зондирование вновь сформированного десневого края показывает недостаточную биологическую ширину

Рис. 13-9 (справа). Край костного гребня иссекли долотом до освобождения минимум 3 мм свободного пространства между краем кости и предполагаемым контуром десны

Рис. 13-10. За счет удлинения клинической коронки зуба создали два идентичные центральные резца. Особое внимание уделили зениту десневого контура

Обучение пациентов

Рис. 13-11. Лоскуты ушиты в межзубных промежутках монофиламентной нерезорбируемой нитью 6-0. Уздечка верхней губы смещена апикально, рана ушита резорбируемым материалом. Десневой крзй в области верхнего левого бокового резца расположен слишком апикально

Рис. 13-12а-с. Рецессия десны в области бокового резца создает ощущение чрезмерной высоты клинической коронки зуба по сравнению со стоящим рядом клыком. Рецессию устранили с помощью коронально смещенного полулунного лоскута. Для этого произвели внутрибороздковый разрез и полулунный разрез по елизисто-десневой границе. В результате была высвобождена полоска кератинизированной десны

Рис. 13-13а и Ь. После мобилизации полулунного лоскута его питание осуществляется из боковых отделов, чего достаточно для выживания. Однако для нормального приживления необходима плотная адаптация лоскута к подлежащей надкостнице без формирования между ними мертвого пространства

Рис. 13-14а-с: а - вид после завершения хирургического этапа реабилитации; b - вид через три и (с) шесть недель после операции. Несмотря на наклон окклюзионной плоскости, получен ровный десневой край (операция выполнена д-ром Демирелем)

474

Рис. 13-15. Удалось устранить наклон контура десны, но сохраняется наклон плоскости режущих краев. Зубы отбелили и подготовили к изготовлению керамических виниров. Центральные резцы имеют слегка желтоватый оттенок из-за просвечивания гидроксида кальция, которым заполнены полости зубов (снимок предоставлен д-ром Cimilli)

Отбеливание зубов

Отбеливание зубов высокоэффективно во многих случаях.' Изменения цвета нередко возникают после эндодонтического лечения (рис. 13-15).7'9 Стоматолог должен уметь выявлять показания к внутреннему и внешнему отбеливанию, отбеливанию в домашних условиях или форсированному наружному отбеливанию в условиях стоматологической клиники.7 При проведении внутреннего отбеливания следует уделять особое внимание герметичному запечатыванию устья корневого канала депульпированных зубов, в противном случае возможно развитие внешней резорбции корня (по данным Cimilli).

Восстановление зубов

После создания симметричного контура десны

иотбеливания зубов можно получить предварительные оттиски челюстей для воскового моделирования. Готовые модели необходимо установить в артикуляторе в правильном положении. В настоящее время обычно модели

и(или) оттиски передаются в зуботехнические лаборатории без регистрации окклюзии с помощью лицевой дуги. В лучшем случае стоматологи ограничиваются прикусными оттиска-

Обучение пациентов

ми переднего сегмента/0 Зубные техники устанавливают модели между рамками артикулятора с произвольным наклоном, не имея ни малейшей информации о положении головы. В результате передняя эстетическая линия реставрации оказывается параллельной рамкам артикулятора или рабочего столика. Наиболее серьезные ошибки, связанные с неправильной установкой моделей в артикуляторе, заключаются в создании наклонной плоскости, соединяющей режущие края центральных резцов и вершины бугорков клыков, и в наклоне срединной линии зубного ряда.

Регистрация окклюзии с помощью лицевой дуги

Для правильной установки моделей необходимы лицевая дуга и полурегулируемый артикулятор. С помощью лицевой дуги фиксируют соотношение верхней модели с воображаемой линией, проходящей через головки нижней челюсти." Проще всего использовать в качестве ориентира наружные слуховые проходы, поскольку они близко расположены к суставным ямкам.и Лицевая дуга позволяет провести функционально корректную регистрацию окклюзии и ориентирует верхнюю модель в артикуляторе относительно анатомической оси,

475

Гюрель • Дополнительные аспекты изготовления виниров

Рис. 13-18. Эстетическая плоскость окклюзии должна быть горизонтальной

Рис. 13-19. Расстояние от центральных резцов до шарнирной оси составляет в среднем 100 мм

Рис. 13-20. Горизонтальная часть дуги анализатора регистрирует резцовую (окклюзионную) горизонтальную ориентировочную плоскость (с разрешения д-ра Коиса)

ческих скелетов с интактными зубами показало, что в положении прямо (стоя или сидя) касательная к режущим краям клыков и центральных резцов перпендикулярна позвоночному столбу. При определении эстетической плоскости окклюзии положение головы является важнейшим параметром. У многих людей черты лица и анатомические образования головы асимметричны. Поэтому эстетическую плоскость окклюзии предпочтительнее устанавливать параллельной линии горизонта в позиции пациента сидя и абсолютно ровном расположении головы. Основная проблема заключается именно в выборе правильной ориентировочной плоскости или линии.

Ориентировочная плоскость

Лицевые дуги изначально были ориентированы на франкфуртскую горизонтальную плоскость, которая проходит через наружные слуховые проходы и нижние края глазницы. При ровном положении головы эта плоскость иногда параллельна линии горизонта.13 После разработки метода определения оси вращения нижней челюсти две задние точки ориентировочной плоскости переместили на несколько миллиметров вниз по направлению к шарнирной оси, проходящей через головки нижней челюсти. Передние точки ориентировочной плоскости остались на прежнем уровне. Таким образом, в качестве ориентира в настоящее время чаще используют шарнирноподглазничную (аксиально-орбитальную) плоскость." У большинства лицевых дуг расстояние от назиона (nasion - середина шва, соединяющего носовые кости и лобную кость) до ориентировочной плоскости лицевой дуги является стандартным и составляет 22-23 мм. Данный показатель также используется для цефалометрических измерений в ортодонтии."1 Поэтому при установке моделей в артикуляторе для создания не только функциональных, но и эстетичных реставраций, вероятно, целесообразнее ориентировать лицевую дугу в трехмерном пространстве на пациенте по произвольной горизонтальной плоскости, проходящей через ось вращения нижней че-

Обучение пациентов

люсти или по произвольной окклюзионной горизонтальной ориентировочной плоскости (рис. 13-18).

Челюстно-лицевой анализ по Коису

Стоматологам необходима простая система использования лицевой дуги и артикулятора для восстановления не только функции, но и эстетики. Система челюстно-лицевого анализа по Коису (Панадент; Panadent), разработанная д-ром Джоном Коисом (John Kois), основывается на среднем расстоянии от оси вращения нижней челюсти до центральных резцов, которое составляет 100 мм (рис. 13-19).

Этот показатель базируется на принципе равностороннего треугольника Бонвилля (Bonwill), сферической теории артикуляции Монсона (Monson) (4 дюйма = 100,12 мм), классических исследованиях Вейнберга (Weinberg, 1963) и данных многих других исследователей, подтверждающих тот факт, что аксиально-резцовое расстояние в среднем равняется 100 мм. Система позволяет регистрировать положение окклюзионной плоскости в трехмерном пространстве. Горизонтальная часть лицевой дуги регистрирует резцовую (или окклюзионную) горизонтальную ориентировочную плоскость (рис. 13-20). Вертикальный стержень регистрирует сагиттальную ориентировочную плоскость. Аксиально-резцовое расстояние (100 мм) регистрирует фронтальную ориентировочную плоскость. Д-р Коис исследовал пациентов мужского и женского пола различных этнических групп и определял расстояние от оси вращения нижней челюсти до режущих краев центральных резцов, которое у 80-85 % пациентов составило 100,21 ± 5 мм.

Использование челюстно-лицевого анализатора Коиса

Удерживая дистальную часть дуги анализатора внизу и вне окклюзии, режущие края верхних резцов устанавливают на линию или уступ на прикусной вилке для сохранения расстояния 100 мм от режущего края до оси вращения

Гюрель • Дополнительные аспекты изготовления виниров

Рис. 13-21а и Ь: а - в первую очередь на накусочной пластинке анализатора устанавливают режущие края центральных резцов. В среднем они расположены на расстоянии 100 мм от шарнирной оси; Ь- затем анализатор в задних отделах вращают вверх, пока он не станет параллелен горизонту при виде сбоку. Горизонтальность в двух плоскостях дважды контролируют с помощью уровней, которые устанавливают на пластинки анализатора

Обучение пациентов

Рис. 13-24а и b: a - пример использования маркировочных боров поверх диагностических реставраций; b - композит на медиальной поверхности правого бокового резца демонстрирует площадь сохраненных тканей зуба

Рис. 13-22а и b: a - правильная регистрация положения наклонного режущего края при горизонтальном положении анализатора. Правый клык касается пластинки, а левый не доходит до этого уровня (черные стрелки); b - модель фиксирована в артикуляторе. В артикулятор перенесены как эстетическая, так и функциональная плоскости окклюзии

Рис. 13-23. Перед препарированием установлили диагностические реставрации. Кончик правого клыка укорочен. Для симметрии с левой стороной ткани десны коагулировали апикально на 0,5 мм диодным лазером (Биолэйз; Biolase). Поскольку в артикуляторе воспроизведены эстетическая и функциональная плоскости окклюзии, то восковое моделирование и диагностические реставрации были выполнены очень предсказуемо. Режущие края сбалансированы

480

Рис. 13-25а и Ь. Препарирование зубов и пломбирование полостей проводят в одно посещение. Небную поверхность препарируют, не погружаясь в небную ямку и ограничиваясь только режущей третью зуба. Полость на середине небной поверхности запломбировали гибридным композитом

Гюрель • Дополнительные аспекты изготовления виниров