Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука

Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательства

Рис. 11-47. Достигнут не только баланс десневого края, но и красивая форма режущего края. Одна из главных целей ортодонтического лечения заключается в достижении одинакового положения режущих краев. Однако, если ортодонтическое лечение используется как вспомогательное мероприятие для коррекции уровня десневого края, положение режущих краев зубов можно не учитывать. Длина режущих краев центральных резцов (см. рис. 11-45) корректируется с помощью виниров. Препарирование зуба на 1,5 мм апикальнее предполагаемого уровня режущего края облегчает работу зубного техника, оставляя возможность для моделирования необходимых деталей (зубной техник Адриан Юрим (Adrian Jurim))

Рис. 11-48а и Ь. Вид после завершения лечения. Зубная дуга и десневой край выровнены ортодонтическим способом, зубы восстановлены керамическими винирами

Заключение

Рис. 11-49а и Ь. Результат стоматологического лечения оказывает выражен! ий благоприятный эффект на все лицо (ортопедическое лечение - Галип Гюрель; зубной техник - Адриан Юрим)

12 Пародонтологические вмешательства и керамические виниры

Галип Гюрель, Коркуд Демирель

Введение

При ортопедическом лечении здоровье мягких тканей имеет огромное значение независимо от типа реставраций. Повреждение десны приводит к неблагоприятному результату терапии в любом случае. Однако даже здоровые, мягкие ткани не всегда достаточно эстетичны (см. главу 13). В красивой улыбке все должно быть сбалансировано: зубы и краевая десна должны быть не только достаточно эстетичными сами по себе, но и гармонировать между собой.

Асимметрию десны в эстетической зоне можно устранить с помощью ограниченных пародонтологических операций. Цель лечения заключается в достижении симметрии переднего сегмента зубного ряда, особенно в области центральных резцов. Нарушение симметрии особенно заметно при обнажении десны при улыбке (десневая улыбка). Несмотря на то что устранение чрезмерной визуализации десны может показаться простой процедурой, она требует тщательного планирования и досконального понимания (см. главу 6). Перед хирургическим вмешательством следует оценить большое количество факторов: положение режущего края, исходную длину коронок зубов, соотношение длины корня и коронки, положение костного гребня, зубов и наклон корней, положение цементно-эмалевого соединения.

Асимметрию десневого края обычно устраняют с помощью удлинения клинических коронок зубов или вмешательств, направленных на устранение рецессии десны (см, главу 13). Кроме того, используется ортодонтическое выдвижение или интрузия зубов (см. главу 11).

При попытке хирургического удлинения коронковой части зуба необходимо учитывать сужение корня по направлению к верхушке (рис. 12-1). Данное вмешательство влияет не только на окончательную форму зуба, но и на вид зуба и десны у шейки (рис. 12-2).

Рис. 12-1. Корень зуба суживается по мере приближения к верхушке. При апикальном перемещении десневого края необходимо соблюдать осторожность, поскольку пришеечная область в новом положении будет уже, чем в исходном состоянии

Рис. 12-2. Для компенсации сужение корня пришеечную часть реставрации необходимо моделировать более широкой

Удлинение клинической коронки зуба

Удлинение клинической коронки зуба

При чрезмерной визуализации десны при улыбке обычно проводят удлинение клинической коронки зуба за счет хирургического смещения ее контура в апикальном направлении. Степень удлинения и локализация ЦЭС зависят от положения режущего края и исходной длины зубов.2

Однако в некоторых случаях, даже при отсутствии излишней визуализации десны, удлинение коронковой части проводят для оптимизации пропорций одного или нескольких зубов (рис. 12-3). Такой подход довольно распространен при устранении диастем. При отсутствии необходимости изменения положения режущего края для увеличения высоты коронки проводят пародонтологическое вмешательство. Во время операции следует учитывать множество деталей и досконально понимать основные принципы соотношения кости и мягких тканей (см. главу 6). Кроме того, ортопед и пародонтолог должны обсудить объем коррекции и перемещение зенита (см. главу 2), что увеличивает вероятность достижения благоприятного результата (рис. с 12-4 по 12-10).

Препарирование зубов

Период заживления после хирургического вмешательства перед реставрационными процедурами должен составлять, как минимум, шесть недель (рис. 12-11). К моменту препарирования зубов техник должен изготовить восковую модель планируемых реставраций, силиконовый шаблон для определения степени препарирования и временные реставрации (рис. 12-12). Пробные виниры и силиконовые шаблоны способствуют правильному препарированию (рис. с 12-12 по 12-14). Придесневые участки аппроксимальных поверхностей являются одними из наиболее сложных при устранении диастем. В этих областях граница препарирования должна располагаться под десной. Степень выхода на небную поверхность зависит от ширины диастемы, положения и объема десневого сосочка

Гюрель, Демирель * Пародонтологические вмешательства и керамические виниры

Рис. 12-3. Женщина 40 лет, возглавляющая ведущее модельное агентство, очень недовольна своей улыбкой. Из-за относительно короткой верхней губы (высокая линия улыбки) при улыбке происходит чрезмерная визуализация десны. План лечения предусматривает хирургическое вмешательство для удлинения клинических коронок передних зубов и устранения чрезмерной визуализации десны, что имеет очень большое значение для достижения оптимальных пропорций зубов после устранения диастемы

Рис. 12-4. Цвет и характер поверхности, тургор тканей указывают на здоровое состояние десны. Хорошо видна граница кератинизированной прикрепленной десны, фестончатость десны выражена умеренно. Между центральными резцами имеется широкая диастема. Клинические коронки передних зубов слева кажутся несколько длиннее, чем справа, за счет незначительной рецессии десны, вызванной агрессивной чисткой зубов. Несмотря на то что десневой сосочек между центральными резцами не заполняет полностью все межзубное пространство, он поднимается до корональной трети коронок. Сохранение такого объема сосочка имеет огромное значение при устранении диастемы ортопедическим путем

Удлинение клинической коронки зуба

Рис. 12-ба-с: а - зондированием десневой борозды измерили биологическую ширину, Расстояние от края десны до вершины альвеолярного гребня составило 3 мм. Здоровая десна бледнеет от давления зонда; b - перед хирургическим вмешательством определили новое положение зенита и оптимальную длину коронок. Для получения запланированного результата достаточно увеличить длину коронок на 2 мм и медиально переместить зенит; с - новое положение зенита отмечено на десне зондом (кровоточащие точки)

Гюрель, Демирель • Пародонтологические вмешательства и керамические виниры

Рис. 12-9a-d: a - после откидывания лоскута на костном гребне отметили границу резекции. Откидывают только вестибулярный лоскут, b - с вестибулярной стороны кость резецируют шаровидным бором. Поскольку контур десны в норме повторяет контур подлежащей костной ткани, на этом этапе следует определить будущее положение зенита десны и соответствующим образом иссечь кость. В межзубных промежутках резекцию костной ткани не проводят. Во избежание повреждения зуба необходимо избегать контакта бора с поверхностью корня; с - после иссечения кости борами костный край выравнивают кюретами для создания плавного перехода между ним и корнем; d - необходимо тщательно полировать обнаженный участок корня во избежание его самопроизвольного перекрывания мягкими тканями после операции

Рис. 12-11а иЬ:а - через шесть недель после операции стоматолог может приступать < препарированию зубов. Положение десневого края изменено. Даже при широкой улыбке чрезмерного обнажения десны не происходит; b - вид переднего сегмента зубного ряда после хирургического вмешательства. Треугольная форма пришеечной части создана в результате конусного сужения корня. Массивная пришеечная часть винира позволяет немного отдавить тупоконечный десневой сосочек для создания у него острой верхушки

Удлинение клинической коронки зуба

Рис. 12-12. Силиконовый шаблон установлен поверх непрепарированных зубов. Белыми стрелками указано пространство, которое будет заполнено керамическим виниром. Без

ка вероятность иссечения чрезмерного объема. Кроме того, шаблон показывает оптимальное положение дистальных краев центральных и боковых резцов для создания приемлемых пропорций зубов (желтые стрелки)

nil*

Рис. 12-10а-с: а - следует добиваться плотного прилегания краев раны и заживления первичным натяжением. Лоскуты ушивают монофиламентной нерезорбируемой нитью толщиной 6-0. В данном случае удалось сохранить высоту десневых сосочков; b - вид области вмешательства через одну неделю. Строгое соблюдение принципов атравматичной пародонтальной хирургии позволило добиться быстрого заживления; с - вид через 10 дней после операции. Заметно медиальное смещение зенита центральных резцов и удлинение клинических коронок. Полное заживление происходит не раньше, чем через шесть недель. Реставрационные мероприятия можно начинать через пять недель после операции, но получение оттисков следует отложить еще на одну неделю

Рис. 12-13a-d: a - простейший способ изготовления пробных реставраций заключается во введении жидкого композита (Люксатемп) или быстротвердеющей пластмассы в силиконовый шаблон, который устанавливают на непрепарированных зубах (Ь); с - такая пробная реставрация позволяет представить окончательный результат; d - объем будущих реставраций можно повторно проверить с помощью силиконового шаблона

Удлинение клинической коронки зуба

Рис. 12-16. После завершения процедуры адгезивной фиксации необходимо очистить придесневой край винира полировочным твердосплавным бором (H5OAF, Комет). Сглаженная вершина бора не травмирует поверхность корня. Форма бора позволяет обработать все области, особенно пришеечные участки проксимальных поверхностей. Для лучшей визуализации бор следует использовать без охлаждения, очень легко на него нажимая - во избежание перегрева. После удаления всех композитных заусенцев придесневого края реставрации полируют резиновой чашечкой (9652, Комет)

Рис. 12-17а и b: a - окончательный результат с использованием виниров Импресс. Благодаря тщательному планированию и пародонтологическому вмешательству были не только получены оптимальные пропорции центральных резцов, но и достигнута гармония всего переднего сегмента зубного.ряда. Десневой сосочек вместо тупоконечного стал остроконечным; b - небный вид, Форма препарирования проксимальных поверхностей центральных и боковых резцов облегчила зубному технику моделирование краев реставраций и устранение диастемы

Гюрель, Демирель • Пародонтологические вмешательства и керамические виниры

Рис. 12-18a-d: а - вид зубных рядов после пародонтологической операции и перед изготовлением керамических виниров; b-d - красивая улыбка под разным углом зрения. Отличный результат лечения является наградой строгому следованию плану реабилитации. Залогом успеха являются эффективное общение между стоматологом и зубным техником и выработка у них общего взгляда на достижение красивой, естественной улыбки (зубной техник: Жерар Убасси (Gerard Ubassy))

Рис. 12-19а и Ь. Вид до и после лечения. Очевидно, что красивая улыбка оказывает омолаживающий эффект на все лицо. Со слов пациентки, перемена ее внешнего вида настолько разительна, что окружающим кажется, что она сделала подтяжку лица

Гюрель, Демирель • Пародонтологические вмешательства и керамические виниры

Рис. 12-24а и Ь. Проще всего зарегистрировать эстетическую окклюзионную плоскость (положение режущего края) с помощью специальной стоматологической модификации строительного уровня (Мид-Лайнер, Вик Поллзрд Дентал Продэктс; Mid-Liner, Vic Pollard Dental Products). Сначала прикрепленную к уровню ложку фиксируют во рту с помощью прикусного материала, затем голову пациента устанавливают ровно и регулируют наклон уровня, чтобы воздушный пузырек находился в середине трубки. Это позволяет правильно передать положение режущего края в зуботехническую лабораторию

Рис. 12-25a-d. После изготовления (а, Ь) виниры фиксируют на зубах (с, d). Обращает внимание разное осевое положение зубов (зубной техник: Жерар Убасси)

Улыбка с чрезмерным обнажением десны (десневая улыбка)

Рис. 12-?.6а и Ь. Дополнительная поддержка губ за счет нового положения передних зубов оказывает благоприятное влияние на улыбку

Рис. 12-27а и Ь. Значительное изменение улыбки. Удалось не только устранить чрезмерную визуализацию десны, но и улучшить ее благодаря новому положению керамических виниров. Уменьшение пустого пространства в области щечного корридора керамическими винирами на премолярах придало улыбке завершенный вид

Рис. 12-28а и Ь. Новая улыбка и улучшение внешнего вида

Неблагоприятный внешний вид зубного ряда

Рис. 12-23а и Ь. Пропорции зубов и положение режущего края проанализированы и изменены с помощью воскового моделирования. Затем изготовили и фиксировали керамические виниры (зубной техник: Жерар Убасси)

Рис. 12-29а-с. Чрезмерная визуализация десны и непропорциональные зубы. Очень короткие клинические коронки боковых резцов и премоляров

2

г

Рис. 12-ЗЗа-с: a, b - старые композитные реставрации удалили и устранили диастему с помощью резекции некоторого объема тканей с дистальных поверхностей центральных и боковых резцов для обеспечения достаточного пространства с целью сохранения правильных пропорций. Изменена форма сосочка между центральными резцами; с - зубы гармонируют между собой. Обратите внимание на характер препарирования зубов и положение керамических виниров при осмотре со стороны небной поверхности

Рис. 12-34а и Ь. Понятие красоты неразрывно связано с гармонией и пропорциональностью. Представление стоматолога о красоте в совокупности с художественными способностями зубного техника позволяет получить благоприятный внешний вид