Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука

L_

Рис. 11-4. Оккпюзионный вид зубного ряда после ортодонтического лечения. Нижний левый центральный резец имеет выраженный вестибулярный наклон корня, что ассоциируется с очень тонкой вестибулярной стенкой альвеолы или полным ее отсутствием. Данное состояние способствует формированию щелевидных дефектов

часто выполняют язычный поворот зуба для исправления его наклона. Это способствует сужению дефекта и уменьшению выступания поверхности причинного корня, что в свою очередь благоприятно сказывается на исходе хирургического вмешательства.

Прорезывание зубов на разном уровне также приводит к неблагоприятному внешнему виду зубного ряда, поскольку положение ЦЭС оказывает непосредственное влияние на локализацию свободного десневого края. Предварительное ортодонтическое выдвижение для выравнивания уровня прорезывания зубов в значительной степени улучшает эстетику улыбки.10

Необходимо помнить, что независимо от того, какие ортодонтические методы используются для достижения морфологических изменений в тканях пародонта, перемещение зубов никогда не приводит к формированию истинного «нового прикрепления». Несмотря на возможность значительного изменения тканей пародонта (заполнения костных дефектов и выравнивания контура костной ткани и десневого контура) в ответ на перемещение зуба, полноценного восстановления прикрепления на обнаженной поверхности корня часто не происходит С пародонтологической точки зрения новое прикрепление характеризуется образованием нового перио-

424

Рис. 11-5. Вестибулярный вид того же зуба (см. рис. 11-4). Щелевидный дефект мягких и твердых тканей вследствие аномального положения зуба в лунке. Попытки устранения дефекта с помощью пересадки десневого трансплантата оказались неудачными

донта и нового цемента на поверхности корня, ранее обращенной к дефекту. Контролируемые исследования в области ортодонтии никогда не подтверждали подобной регенерации. Строго говоря, в результате ортодонтического лечения в подобных ситуациях происходит репарация, которая ограничивается морфологическими изменениями на существующем уровне прикрепления.

Дизайн основных ортодонтических аппаратов

Существует два основные типа ортодонтических аппаратов: съемные и несъемные. При выборе аппарата следует понимать их наиболее важное различие, которое заключается в характере движения для получения запланированного результата. Особенности съемных аппаратов и характер вызываемой ими на зубы силы ограничивают их эффективность, особенно при корпусном перемещении зубов и создании вестибулярно-орального наклона, что требует высокой степени контроля. Для осуществления подобных движений следует применять несъемную ортодонтическую технику.

В представленном клиническом случае было принято решение использовать несъемный ор-

тодонтический аппарат Современные несъемные ортодонтические аппараты удобны и относительно просты в использовании (рис. 11-6). Значительное усовершенствование адгезивных технологий еще более повысило их эффективность.

Наиболее распространенная форма ортодонтического брекета состоит из основания с двумя расположенными один напротив другого крылышками с точно фрезерованным между ними пазом для ортодонтической дуги (рис. 11-7а-с). Брекеты изготавливают из нержавеющей стали (более дешевы) или из более эстетичных и менее заметных керамических или композитных материалов. Керамические брекеты в настоящее время считаются стандартом, особенно при лечении взрослых пациентов, и заменили более неудобные и сложные в использовании лингвальные брекеты.

Аппараты с поперечной фиксацией проволоки к брекетам (adgewise) позволяют фиксировать ортодонтическую дугу и осуществлять контролируемое направленное воздействие. Обычно в ходе лечения и по мере выравнивания зубов используется набор дуг возрастающей толщины и жесткости. Открытие сплава для изготовления ортодонтических дуг само по себе является значительным научным достижением, однако обсуждение его не входит в содержание данной книги. Сечение ортодонтической дуги по высоте и ширине точно совпадает с пазом брекета. Выдвинутое положение основания брекета облегчает контроль над положением зуба в пространстве. Во

вспомогательной (подготовительной) ортодонтии необходимость в полноразмерных ортодонтических дугах возникает редко и минимальные перемещения зубов легко выполняются «легкими» ортодонтическими дугами или даже дугами с круглым сечением. Для фиксации ортодонтической дуги к брекетам, для связывания или смещения зубов в желаемом направлении применяются различные эластичные тяги. В целом преимущества ортодонтического лечения несъемными аппаратами (адгезивная фиксация) заключаются в простоте и эффективности их использования, комфорте для пациента и минимизации влияния степени его сотрудничества.

Напротив, съемные ортодонтические аппараты полностью зависят от отношения пациента к лечению, т.е. исход лечения зависит от желания пациента. Несмотря на то что взрослых людей обычно считают достаточно мотивированными пациентами, следует помнить, что съемные аппараты часто очень массивны и их трудно носить, что создает особенные неудобства на работе или при общении. Съемные аппараты обычно опираются на зубы и мягкие ткани, требуют контакта с большой площадью для стабильного положения (рис. 11 -8а и Ь) и в результате часто ухудшают дикцию. Способность таких приспособлений перемещать зубы в определенных направлениях невелика и ограничена только наклоном зубов. Большинство съемных аппаратов передает воздействие с помощью пружин или давления базиса, и результирующее движение строго зависит от соотношения между точкой

425

приложения силы и центром вращения зуба. Поскольку ось вращения зуба почти всегда находится апикальнее края альвеолярного гребня, то в результате происходит наклон зуба. Корпусное, вестибулярнооральное и корональное перемещения лучше всего выполнять с помощью несъемной аппаратуры.

Для преодоления ограничений традиционной съемной аппаратуры недавно был разработан, вероятно, наиболее эффективный вид съемного аппарата - система Инвизалайн (Invisalign System) (рис. 11 -8с)." Краткосрочные результаты применения этой системы выглядят многообещающими, а концепция заслуживает пристального внимания. Система включает в себя серию прозрачных пластмассовых позиционеров (капп), полученных по технологии компьютерного моделирования. Созданные компьютером модели имитируют поэтапное перемещение зубов. На каждом этапе изготавливается новый пластмассовый позиционер. Особенность позиционеров заключается в обеспечении плотного контакта со всеми зубами, в отличие от традиционных съемных аппаратов. Это позволяет проводить более контролируемое и точное перемещение зубов. В комплекте каждый позиционер незначительно отличается от предыдущего. Пациенты носят новый позиционер в течение двух недель, при необходимости могут быть изготовлены новые каппы. Система Инвизалайн требует применения целой серии капп, поскольку традиционно применяемая коррекция отдельного ап-

парата невозможна. Преимуществами этой системы являются комфорт, незаметность и точность изготовления аппаратов. Основной ее недостаток заключается в том, что она предназначена для взрослых пациентов, поскольку не позволяет учесть особенности роста подростка. Помимо этого, могут возникать значительные корпусные перемещения зубов, например закрытие промежутков после удаления зубов, и выраженная ротация. Тем не менее, данная система является весьма полезной для лечения пациентов, не согласных на фиксацию несъемных аппаратов.

Подготовительное ортодонтическое лечение для эстетической стоматологии

Ортодонтическое выдвижение зубов

Ортодонтическое выдвижение (насильственное, или форсированное, прорезывание) зубов является одной из самых простых и эффективных методик, которая используется еще с 1940-х гг.'2-13 Ортодонтическое выдвижение является по-настоящему «естественным» перемещением зуба в том смысле, что при соответствующих условиях, прорезывание происходит само по себе. Например, при отсутствии окклюзионного контакта зуб стремится выдвинуться для его восстановле-

ния. Использование ортодонтических приспособлений в данном случае лишь ускоряет прорезывание. В настоящее время существует четыре четкие показания к ортодонтическому выдвижению:1"

1.Устранение изолированных внутрикостных дефектов.15

2.Попытка сохранение зуба, не подлежащего восстановлению.16

3.Создание гармоничного края десны.9

4.Создание условий для имплантации.17

Другими словами, ортодонтическое выдвижение можно применять для коррекции формы твердых и мягких тканей.13 В данной главе мы ограничимся вторым и третьим показаниями.

Сохранение зуба, не подлежащего восстановлению

Вклинической практике встречаются случаи, когда невозможно реставрировать зуб традиционными методами. Часто это происходит в результате травмы (горизонтальный перелом) или наружной резорбции корня. Стоматологическое лечение в подобных ситуациях требует использования междисциплинарного подхода. Однако иногда традиционные методики подготовки таких зубов к реставрации (например, хирургическое удлинение клинической коронки зуба) неприемлемы по эстетическим соображениям. Удлинение клинической коронки заключается в откидывании десневого лоскута и резекции костной ткани с последующим апикальным перемещением лоскута и обнажением здоровых тканей зуба.

Впереднем сегменте зубного ряда такое вмешательство приведет к неблагоприятному внешнему виду (рис. 11-9). Во-первых, может произойти обнажение корней соседних зубов. Это происходит из-за особенностей формирования десневого лоскута, который выкраивают в пределах, по меньшей мере, одногодвух зубов рядом с причинным для резекции кости гребня и создания его гармоничного контура. Соответственно возникает заметная рецессия десны в области соседних зубов, ко-

торые не были повреждены. Потеря межзубного сосочка является вторым осложнением пародонтологического вмешательства. Возникающие в результате «черные треугольники» между зубами почти всегда неприемлемы в эстетически значимых участках. Следует помнить, что в настоящее время нет эффективных методик восстановления утраченных десневых сосочков. И наконец, локализованное удлинение клинической коронки зуба часто приводит к неравномерному контуру десны и неодинаковой высоте коронок зубов, что также вызывает значительное ухудшение эстетического результата.

Ортодонтическое выдвижение является предпочтительным в описанных выше случаях и приводит к корональному смещению аппарата прикрепления пораженного зуба (рис. 11 - 10а и Ь). Степень выдвижения зависит от глубины дефекта. Таким образом корональное смещение аппарата прикрепления и гребня альвеолярной кости позволяет реставрировать не подлежащий восстановлению зуб и (или) расположить его коронку вертикально s гармонии с соседними зубами. С помощью ортодонтического выдвижения удается избежать перечисленных выше нежелательных последствий хирургических вмешательств и достичь оптимального эстетического результата.

Конструкция ортодонтического аппарата для выдвижения зуба относительно проста. Любая окклюзионно направленная сила может эффективно выдвигать зуб при условии достаточного сошлифования окклюзионной поверхности или режущего края. Наиболее часто используется аппарат, состоящий из брекетов, фиксированных с помощью адгезива на двух зубах с каждой стороны от выдвигаемого зуба. Все брекеты устанавливают на одной высоте, в пассивном соотношении между собой, за исключением брекета на выдвигаемом зубе. Брекет на причинном зубе фиксируют ближе к десне (рис. 11 -11) на расстоянии планируемого выдвижения от уровня других брекетов (обычно 3-4 мм). Пораженный зуб сошлифовывают, выводя из окклюзии, и на брекеты устанавливают самую слабую дугу (обычно плетеную дугу типа «memo-flex» или «twisti-flex»).

Несмотря на значительную сложность выполнения, при благоприятных обстоятельствах, т.е. стабильной окклюзии и надежной фиксации к опорным зубам, можно добиться необходимой интрузии. Однако нужно четко различать мнимое вколачивание причинного зуба от реального выдвижения опорных зубов, поскольку перемещение идет в сторону наименьшего сопротивления. Одним из показаний к интрузии является компенсаторное прорезывание зуба по мере стираемости его режущего края {рис. с 11-18 по 11-22). Это сопровождается смещением десневого края, что придает зубам неестественно короткий вид. В таком случае, несмотря на возможность хирургического удлинения клинической коронки зуба, ортодонтическая интрузия может иметь несколько значительных преимуществ:

a.Лучшие контуры восстановленных зубов. Это возможно за счет большего диаметра корня на уровне десны, который сохраняется при интрузии зубов, в отличие от иссечения тканей и обнажения конусно сужающегося корня. Кроме того, операция может приводить к повреждению и утрате десневых сосочков.

b.Меньшая чувствительность корня. Ортодонтическая интрузия не приводит к обнажению корня и связанной с этим повышенной чувствительности, что характерно для хирургического вмешательства.

c.Большая площадь эмали, доступная для адгезии реставрации. Интрузия коронковой части зуба, в отличие от ее хирургического удлинения и обнажения корня, способствует сохранению эмали.

Медиодистальное перемещение зуба

Медиодистальное перемещение зубов влияет на: а) положение зубов; Ь) пропорции коронковой части зуба; с) состояние окружающих мягких тканей, особенно на межзубный сосочек. Эффективное медиодистальное перемещение, необходимое для достижения оптимального эстетического результата, требует большой точности корпусного передвижения

и выравнивания, а значит, использования несъемных аппаратов.

Пропорции зубов и межзубные промежутки

Пациенты часто обращаются за помощью для устранения диастем и трем между зубами. В таких ситуациях лечение только ортопедическими методами может привести к асимметричной улыбке из-за непропорциональных размеров зуба, а также в результате непропорционального соотношения зубов между собой.

«Золотая пропорция» является общепризнанным ориентиром для определения пропорций передних зубов. Аспекты соотношения зубов подробно описаны в других главах данной книги." Следует помнить, что в соответствии с «золотой пропорцией» соотношение ширины центрального и бокового резца - 60 к 40. Например, при наличии центрального резца шириной 9 мм ширина бокового должна составлять б мм. Если положение зубов не позволяет соблюсти это соотношение на реставрациях, перед протезированием показано ортодонтическое перемещение зубов.

Для облегчения коммуникации специалисты должны контактировать друг с другом и иметь четкий план лечения, детально описывающий участие каждого из них. План действий должен быть хорошо продуман для минимизации затрат времени и усилий. Кроме того, на различных этапах ортодонтического лечения необходимо иметь возможность консультации с ортопедом для коррекции дальнейших действий. Командный подход облегчает работу всех участников лечения и способствует улучшению результата. При планировании лечения рекомендуется максимально использовать методы визуализации, включая компьютерное моделирование и диагностическую примерку зубов на моделях (рис. 11-23). Это упрощает коммуникацию между специалистами и позволяет пациентам увидеть предполагаемый результат. В таком случае пациенты действительно могут участвовать в принятии решения.

433

5 мм или меньше, то сосочек полностью заполнял межзубное пространство в 98 % случаев. При увеличении этого расстояния всего на 1 мм (до б мм) сосочек полностью заполнял межзубное пространство в 56 %. В случае еще большего увеличения расстояния между контактным пунктом и поверхностью межзубной костной перегородки (до 7 мм) этот показатель составлял только 27 %.

Межзубный сосочек представляет собой массив мягких тканей, заполняющий межзубное пространство. Обычно сосочек легко деформируется и имеет постоянный объем. Следовательно, изменение положения аппроксимальных поверхностей, прилегающих к десневому сосочку, приведет к изменению его формы. Другими словами, полного заполнения межзубного пространства можно добиться «сжатием» или «отдавливанием» десневого сосочка с помощью перемещения зубов.

Таким образом, ортодонтические методики позволяют манипулировать с межзубными промежутками и сосочками. Например, сближение верхушек корней соседних зубов приводит к уменьшению межзубного пространства за счет апикального смещения межзубного контакта (рис. с 11-29 по 11-36), что способствует полному заполнению этого пространства десневым сосочком.

Наиболее выраженные дефекты десневых сосочков встречаются при недостаточной высоте кости. В этих случаях для коронального смещения края десны можно проводить ортодонтическое выдвижение зуба.

Ротация, медиодистальный и вестибулярно-оральный наклон зубов

Данные варианты смещения зубов рассматриваются вместе, поскольку они определяют пространственную ориентацию зуба, находящегося в определенной позиции. Ротацию и наклон зубов можно считать заключительной коррекцией положения зуба, что непосредственно влияет на толщину, а значит и материал реставраций. Неправильная ориентация зуба в любой плоскости приводит к нарушению окклюзии. Неизбежно развитие несостоятель-

ности реставрации на таких зубах (концепция «ортодонтических» виниров) (рис. с 11-37 по 11-41).

Все аспекты, касающиеся положения зубов, должны быть тщательно изучены на этапах диагностики и планирования лечения, т.е. задолго до реставрационных мероприятий. Под ротацией обычно понимают положение зуба вокруг его длинной оси. При наличии ротированного центрального резца коррекция его положения с помощью винира приведет к некоторым недостаткам реставрации. В таком случае в проекции наиболее вестибулярно выступающей части зуба винир будет тоньше, а в области повернутой небно (язычно) - толще. Отсюда возникают проблемы, связанные с неоднородной толщиной слоя керамики, кроме того, в большинстве подобных случаев окклюзия будет тоже неоптимальной.

Зубы в норме имеют определенный медиодистальный наклон, который влияет на состояние и эстетику десны. Стираемость, нарушение прорезывания и утрата зубов, а также парафункциональные привычки часто приводят к нарушению наклона зубов, что отрицательно влияет на окружающие структуры, в частности на десневые сосочки и зубы-антаго- нисты. Попытка исправления медиодистального наклона за счет реставраций приводит к описанным выше проблемам, неблагоприятному эстетическому результату и повреждению пародонта. Простая ортодонтическая коррекция перед восстановительным лечением облегчает дальнейшее протезирование и предотвращаетразвитиеосложнений.Вести- булярно-оральный наклон зуба влияет на толщину вестибулярной или язычной стенки альвеолы и состояние пародонта, что имеет огромное значение и подробно обсуждается в следующей главе данной книги. Так же, как в предыдущих случаях, попытка коррекции выраженного неблагоприятного наклона с помощью винира приведет к несостоятельности реставрации.

437