Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука
.pdf
Гюрель • Использование керамических виниров для коррекции цвета зубов с тетрациклиновой пигментацией
Рис. 10-18а, Ь. Силиконовый шаблон используют для визуализации окончательного результата и определения высоты коронок и положения режущих краев зубов
Рис. 10-19а, Ь. Перед окончательным препарированием выступающие края зубов необходимо сошлифовать, ориентируясь на силиконовый шаблон
Рис. 10-20а-с. Выступающие края отпрепарированы. Линии сепарации, рассчитанные на гипсовой модели в лаборатории, отмечены в полости рта карандашом на вестибулярных и язычных поверхностях зубов
Рис. 10-21. Глубина препарирования в подобных случаях обычно больше, чем при стандартном препарировании под керамические виниры. На уровне режущего края и средней трети коронковой части глубина погружения может составлять 0,9-1,0 мм, а в пришеечной трети - 0,4-0,5 мм. Пришеечную границу препарирования размещают в пределах десневой борозды на глубине примерно 0,5 мм
404
Диагностическое препарирование зубов под керамические виниры на гипсовых моделях в лаборатории
Рис. 10-22а, Ь. Перед размещением ретракционной нити определяют глубину погружения под десневой край и карандашом очерчивают контур препарирования. Эта линия, проведенная на глубине 0,5 мм под десной, визуализируется после введения ретракционной нити (а). При необходимости удаления ретракционной нити для облегчения препарирования эта линия указывает на положение пришеечной границы препарирования
(Ь). Без использования этого приема недостаточно опытный специалист может ошибиться и разместить пришеечную границу слишком апикзльно, поскольку отодвинутая десна дает больше свободы для препарирования
требует тщательного планирования. Для скрывания тетрациклиновой пигментации в большинстве случаев пришеечные границы препарирования располагают апикальнее десневого края (см. рис. 10-21). В идеале границы препарирования должны находиться на уровне или незначительно апикальнее края десны. Такое положение облегчает получение оттисков, изготовление временных реставраций, примерку, адгезивную фиксацию и полирование готовых реставраций.8 Сохранение биологической ширины и снижение ятрогенного воздействия9 на ткани пародонта обеспечивают продолжительное функционирование реставраций.
При размещении края реставрации апикальнее уровня десны, на зубе можно предварительно отметить карандашом уровень десневого края (рис. 10-22)- При планировании локализации и толщины края керамического винира следует предпринимать меры для профилактики хронического воспаления мягких тканей, образования пародонтальных карманов и рецессии десны. Наиболее важным фактором при определении положения края реставрации является концепция биологической ширины, предложенная в 1977 г. Ingber и соавт. на основании оригинальной статьи Garguilo и соавт. (1961).° Следует помнить, что глубина десневой борозды сильно варьи-
руется. Обычно по середине вестибулярной поверхности глубина десневой борозды в среднем составляет 1,0 мм (указывает на нормальную высоту альвеолярного гребня) и увеличивается до 2,5 мм в проксимальных областях (указывает на низкую высоту альвеолярного гребня).9 Наддесневое положение краев реставраций способствует длительному сохранению надежного запечатывания границы между зубом и реставрацией, позволяет получить удовлетворительный эстетический результат, облегчает самостоятельную гигиену, получение оттисков и достижение правильной формы керамических виниров на уровне десневого края. Размещение края реставрации апикальнее уровня десны необходимо для хорошей эстетики, но иногда это достигается в ущерб адекватной гигиене полости рта.
Препарирование проксимальных поверхностей
Визуализация контактных областей сильно пигментированных зубов при улыбке приводит
кнеобходимости расположения границ препарирования проксимальных участков ближе
кнебной поверхности зуба.7 При выраженной выпуклости вестибулярной поверхности такая глубина препарирования достаточна. При
405
Гюрель • Использование керамических виниров для коррекции цвета зубов с тетрациклиновой пигментацией
Рис. 10-23a, b: a - при создании виниров с достаточно выпуклой вестибулярной поверхностью их проксимальные края можно не доводить до контакных областей, поскольку при виде сбоку (желтая стрелка) твердые ткани контактной области не будут заметны. В таких случаях массив медиальной части соседнего зуба скрывает границу между керамикой и тканями зуба в проксимальном отделе; Ь - однако, при наличии относительно плоской вестибулярной поверхности зубов границы препарирования проксимальных областей должны быть смещены небно для сокрытия этой границы
Рис. 10-24. Аппроксимальные поверхности нижних зубов препарируют по схеме, разработанной на диагностических моделях
Диагностическое препарирование зубов под керамические виниры на гипсовых моделях в лаборатории
виде сбоку выпуклость вестибулярной поверхности зуба загораживает непрепарированные твердые ткани. Однако при наличии плоской вестибулярной поверхности проксимальные края реставрации следует погружать более небно для маскирования темного цвета непрепарированных тканей (рис. 10-23)."
Пришеечные участки проксимальных отделов зубов также очень важны при коррекции тетрациклиновой пигментации. В этих областях граница препарирования в форме уступа или желоба должна располагаться апикальнее уровня десны (см. главу 9) не только для предотвращения визуализации перехода между реставрацией и зубом, но и для устранения просвечивания темных тканей зуба через десневой сосочек. Следует уделять особое внимание глубине десневой борозды и расстоянию между вершиной межзубной костной перегородки и апикальной границей межзубной контактной области (см. главу 12). Любое нарушение биологической ширины или неправильный расчет приводит к потере десневого сосочка. Форма резца имеет чрезвычайно большое значение, поэтому при его препарировании рекомендуется не выходить за цементноэмалевое соединение. Проксимальные контакты препарируют, повторяя диагностическое препарирование на модели (рис. 10-24).
Коррекция цвета
При необходимости улучшения цвета зуба с помощью опакового композита автор предпочитает делать это сразу после завершения препарирования перед получением оттисков. Некоторые стоматологи предпочитают блокировать темный цвет подлежащих тканей зуба за счет глубокого препарирования твердых тканей и использования 6-8 слоев компенсаторного лака.12 Полученный зазор между зубом и внутренней поверхностью винира заполняют довольно толстым слоем опакового композитного цемента на этапе адгезивной фиксации.
Однако такой подход чреват проблемами, связанными с полимеризационной усадкой композита, особенно на уровне пришеечных краев реставрации.
Граница соединения между реставрацией и зубом является слабым звеном в любых реставрациях, фиксированных с помощью адгезива. Кроме того, при использовании керамических виниров адгезия композитного цемента к зубу также не всегда надежна. Все композитные цементы обладают полимеризационной усадкой 2,6-5,7 %,13 что может приводить к образованию краевых дефектов.
Коэффициент температурного расширения (КТР) композитных цементов значительно отличается от КТР дентина и керамики. Для уменьшения описанных выше негативных последствий следует стремиться к достижению минимальной толщины композитного цемента и нужного цвета за счет самого керамического винира.
В заключение следует отметить, что композитные материалы относительно легко стираются, особенно в области широких краевых дефектов.1''"16 Кроме того, в исследованиях было выявлено растворение органической матрицы композита в жидкостях полости рта.'7'8 Соответственно целесообразно уменьшение объема композитного цемента и увеличение объема керамики за счет достижения максимально плотного прилегания реставрации.
Техника
В идеале, во избежание нарушения биологической ширины, поддесневые границы препарирования должны располагаться на 0,5 мм апикальнее десневого края и на 2,5 мм выше костного гребня.19 Заключительную обработку придесневых границ препарирования проводят низкоскоростными наконечниками с высоким моментом вращения. Вначале границу препарирования размещают на уровне свободного десневого края с ретракцией или без ретракции десны (см. рис. 10-22). Если расстояние от десневого края до костного гребня превышает 3 мм (проксимальные мягкие ткани в области верхних передних зубов, где фестончатость десны выражена сильнее, чем кости), то глубина погружения под десну может превышать 0,5 мм. При нестандартном строении тканей пародонта поддесневое
406 |
407 |
Гюрель • Использование керамических виниров для коррекции цвета зубов с тетрациклиновой пигментацией |
Диагностическое препарирование зубов под керамические виниры на гипсовых моделях в лаборатории |
Рис. 10-25a-h: a - дизайн окончательного препарирования зубов нижней челюсти почти повторяет дизайн препарирования на диагностической модели. Силиконовый шаблон используют для оценки объема иссечения твердых тканей зуба; Ь, с - сравнение диагностической и рабочей моделей нижней челюсти. На диагностической модели зубы препарирует зубной техник в лаборатории, на рабочей модели зубы окончательно препарирует стоматолог в клинике, ориентируясь на предложенную диагностическую модель; d-f - вид препарированных зубов в полости рта. Пришеечные границы препарирования размещены корональнее уровня десны; g, h - сравнение диагностической и рабочей моделей верхней челюсти. Диагностическая модель (белого цвета), подготовленная зубным техником, очень похожа на рабочую модель с зубами, препарированными стоматологом (бежевого цвета)
размещение границы препарирования проводят в соответствии с биологическими особенностями конкретного биотипа.20
Линии губ
При коррекции темной пигментации твердых тканей зубов, например после эндодонтического лечения, пришеечные границы реставраций так же необходимо размещать апикальнее края десны. Однако помимо специального препарирования пришеечной области необходимо заранее изучить положение линии улыбки.
Одной из ситуаций, при которой пришеечный край реставрации можно не погружать под десну, является низкое положение линии верхней губы. Это также верно и в отношении нижней челюсти, когда нижняя губа закрывает шейки нижних передних зубов. В таких случаях граница между реставрацией и зубом не визуализируется. Расположение границ реставрации в пределах эмали не только увеличивает прочность адгезивной фиксации, но и способствует сохранению здорового состояния мягких тканей после фиксации (рис. 10-25 и 10-48). Однако это очень ответственное решение, и стоматолог должен четко обсудить положение при-
Рис. 10-26a-d: a - прозрачную каппу также используют для оценки объема иссечения твердых тканей; b - каппу заполняют текучим светоотверждаемым композитом (Люксатемп); с - каппу с композитом размещают на зубах; d - после полимеризации пластмассы проверяют цвет реставраций. На этом этапе проводят заключительную оценку цвета, формы, микрорельефа поверхности реставраций и окклюзии. Во избежание осложнений на этапах примерки и фиксации готовых реставраций пациенты должны иметь возможность в любой момент обратиться к стоматологу для проведения необходимой коррекции провизорных реставраций
шеечных границ реставраций с пациентом во |
гии с диагностическим препарированием на |
|||
избежание разногласий после фиксации. Неко- |
модели (рис. 10-25). |
|
||
торые пациенты с низкой линией улыбки и с |
|
|
|
|
невысокими требованиями к эстетическим де- |
Цвет препарированной культи зуба |
|||
талям соглашаются на ограниченное препари- |
||||
рование зубов. Однако требовательные к эсте- |
|
|
|
|
тическому результату пациенты не согласятся с |
После |
препарирования зубов |
чрезвычайно |
|
визуализацией краев реставраций, даже если |
важно передать в лабораторию информацию |
|||
для этого потребуется отвести губу рукой. |
о цвете твердых тканей культей зубов, пос- |
|||
В случае визуализации пришеечных краев |
кольку, как указывалось выше, по мере иссе- |
|||
реставраций, например при средней и высо- |
чения части эмали культя зуба становится бо- |
|||
кой линии улыбки, и наличии риска рецессии |
лее темной. |
|
|
|
десны пришеечная граница препарирования |
На данном этапе распространенная ошибка |
|||
может быть смещена немного глубже под |
заключается в определении цвета сухой куль- |
|||
десну - при условии сохранения интактной |
ти, поскольку обезвоженные зубы выглядят |
|||
биологической ширины. Во избежание кон- |
светлее. В таком случае на этапе адгезивной |
|||
фликтных ситуаций пациент должен быть ин- |
фиксации увлажненные примерочным гелем |
|||
формирован о возможности обнажения кра- |
или адгезивом твердые ткани становятся тем- |
|||
ев реставраций в будущем вследствие естес- |
нее, что влияет на цвет реставрации. Поэтому |
|||
твенной рецессии по мере старения. |
препарированный зуб всегда должен оставать- |
|||
Причиной ранней рецессии десны могут |
ся влажным при определении цвета культи. |
|||
|
|
|
|
|
быть и ятрогенные факторы. Поэтому следует |
|
|
|
|
избегать агрессивной ретракции десны и |
|
|
|
|
травмы мягких тканей борами при создании |
Временные реставрации |
|
||
поддесневой границы препарирования. С па- |
|
|
|
|
циентом следует обсудить преимущества и |
На заключительной стадии препарирования |
|||
недостатки поддесневого размещения границ |
зубов изготавливают временные реставрации |
|||
препарирования, в том числе возможное не- |
для проверки |
функциональных |
параметров |
|
гативное влияние на пародонт.16 В представ- |
предполагаемых |
окончательных |
реставраций |
|
ленном случае зубы препарированы по анало- |
(рис. |
10-26). Для изготовления временных |
||
40S |
409 |
Гюрель • Использование керамических виниров для коррекции цвета зубов с тетрациклиновой пигментацией
реставраций используют диагностические восковые модели и полученные с них силиконовые или альгинатные оттиски. Пациент оценивает временные реставрации с точки зрения комфорта, эстетики и функциональности. На этом этапе пациент и стоматолог должны самым тщательным образом обсудить все детали. Для лучшего разъяснения формы и цвета, а также при необходимости внесения изменений рекомендуется консультация пациента непосредственно с зубным техником.
Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 2
Зуботехнической лаборатории передают лицевую дугу, окончательные оттиски, фотографии и диагностическую модель, отображающую временные реставрации, с помощью
410
Рис. 10-27а, Ь. Модель подготовлена для изготовления реставраций по методике наслоения керамической массы на платиновую фольгу
Сие. 10-28. В подобных случаях предпочтительнее использование керамики на основе полевого шпата. Это позволяет добиться хорошего эстетического результата без придания реставрациям излишней опаковости
которых зубной техник моделирует окончательные реставрации с учетом функциональных и (или) эстетических требований. Тщательное выполнение всех этапов работы обеспечивает наилучшее качество реставраций.
Нанесение керамической массы на основе полевого шпата на колпачок из платиновой фольги
После отливки рабочей модели зубной техник раскрывает границы препарирования, удаляя излишки гипса, соответствующие мягким тканям (рис. 10-27). Из-за выраженного тетрацикл и нового окрашивания зубов техник предпочел использовать керамику на основе полевого шпата, которая обеспечивает максимальную светопроводимость и одновременно позволяет контролировать опаковость (рис. 10-28). Изменение цвета зубов можно
Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 2
Рис. 10-29a-j: a, b - керамические виниры для зубов нижней челюсти изготовлены с ориентацией на загипсованную в артикулятор модель верхней челюсти, полученную по оттиску зубного ряда с временными реставрациями. Листки платиновой фольги аккуратно припасованы на штампы зубов; с - для послойного нанесения керамики также используют силиконовый шаблон, полученный на основе временных реставраций; d,i - послойное нанесение керамики позволяет предотвратить просвечивание темных тканей и создать красивую улыбку (керамист: Джейсон Ким)
Рис. 10-30а, Ь. Верхние виниры изготовлены по аналогичной методике с помощью силиконового шаблона, созданного по модели временных реставраций
411
Гюрель • Использование керамических виниров для коррекции цвета зубов с тетрациклиновой пигментацией
Рис. 10-31. Для достижения наиболее естественного вида реставраций зубной техник Джейсон Ким использовал керамику на основе полевого шпата (Криэйшн, Вилли Геллер; Creation, Willie Geller), которая позволяет добиваться нухной флюоресценции и опалесценции при маскировке очень темного тетрациклинового окрашивания зуба. Для устранения просвечивания тетрациклинового пигмента была использована опаковая дентинная масса A3 (0D A3)
Рис. 10-32. Силиконовый шаблон Рис. 10-ЗЗа, Ь. Дентинная керамическая масса цвета А1 использована в качепозволяет определить необходимое стве базовой, А2 - для клыков, Калифорния Вайт (California White) - для центудлинение резцов. Поскольку в обральных резцов и оттенок №8217 для повышения яркости ласти режущего края естественная эмаль не имеет дентинной основы, для блокирования излишней прозрачности была использована дентинная опаковая керамическая масса А1
(OD A1)
Рис. 10-34. Наслоена эмаль и с |
Рис. 10-35а, Ь. Для имитации мамелонов использовали оттенки Ml 64, 65, 61 |
№8211; 57/58.59 для клыков |
White, смешанные с дентинной массой А1 (для снижения опаковости). Для |
|
большей насыщенности цвета добавили флюоресцентный пигмент Nova № 3, 4. |
|
Насыщенность цвета и прозрачность пришеечной области увеличили с по- |
|
мощью обладающих высокой флюоресценцией массы НТ 52 и НТ 52+ 53 (для |
|
клыков) |
Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 2
Рис. 10-Зба-с. При моделировании вестибулярной поверхности для создания опалесцирующего эффекта использовали разные массы Tl SI. Послойно наносились SI2, SI4, SI2/CL0, ТВ, ТИ, ОТ, TI2, 58/CLO
Рис. 10-37. Силиконовый шаблон, изготовленный по восковой модели, использовали для создания контуров реставраций и определения положения режущего края. Зубной техник уделяет особое внимание контурам виниров. На рисунке показаны виниры с окончательными контурами. Правильное положение режущих краев достигнуто благодаря точному соответствию силиконовому шаблону
Рис, 10-38а, Ь. Виниры примеряют попеременно, а затем попарно: а - виниры хорошо маскируют подлежащие темные ткани. Винир удерживается на зубе благодаря тонкому слою воды. Не требуется никаких коррекций цвета с помощью опаковых композитных цементов; b - для облегчения фиксации рабочее поле изолировали коффердамом
412
Гюрель • Использование керамических виниров для коррекции цвета зубов с тетрациклиновой пигментацией |
Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 2 |
Рис. 10-39. Виниры верхней челюсти |
Рис. 10-40а, Ь. После удаления коффердама проводят оценку виниров верх- |
|
них зубов по отношению к временным реставрациям на нижней челюсти. Дос- |
||
фиксированы |
||
тигнуто оптимальное эстетическое и функциональное соотношение виниров |
||
|
||
|
верхней челюсти и временных реставраций на нижней челюсти. Такой резуль- |
|
|
тат возможен только при правильном планировании лечения и точном моде- |
|
|
лировании реставраций в |
Рис. 10-41а-с: а - сняты нижние временные реставрации; b - рабочее поле изолировано коффердамом. Для защиты препарированных зубов от влаги полости рта и загрязнения слюной открытый участок полости рта под языком запечатан силиконом Ванилла Мусс (Дискус Дентал; Vanilla Mousse, Discus Dental), (с) Препарированные поверхности подвергнуты пескоструйной обработке
Рис. 10-42а-с: а - после протравливания твердых тканей и нанесения адгезива виниры попарно поместили на зубы и точечно фиксировали с помощью турбосветовода диаметром 2 мм (Оптилюкс 501); b - излишки композита удалили зондом и кисточкой, смоченной адгезивом; с - края реставраций покрыли гелем ДеОкс (Ультрадент, Ultradent) для предотвращения образования слоя, ингибированного кислородом. Во избежание перегревания и ожога пульпы виниры засвечивали по отдельности в течение 60 с под разным углом
замаскировать с помощью и других керами- |
тижения максимально естественного резуль- |
ческих масс, однако результат не будет в пол- |
тата необходимо моделировать реставрацию |
ной мере соответствовать светопроводимос- |
из нескольких слоев керамики разных оттен- |
ти и люминисценции естественного зуба. Для |
ков (рис. с 10-29 по 10-37). |
маскировки выраженной пигментации и дос- |
|
414 |
|
Рис. 10-43а-с. Лечение завершено. На верхнюю и нижнюю челюсть установили по 10 керамических виниров
Готовые реставрации
Окончательный вид реставраций во многом зависит от художественных способностей зубного техника. Огромное значение приобретают даже мельчайшие детали - от психологической индивидуальности до цвета кожи пациента.
Адгезивная фиксация виниров
После получения виниров из лаборатории проверяют краевое прилегание и, самое главное, цвет реставраций. Удивительно видеть изменение цвета только за счет керамики без исполь-
зования опакового композита (рис. 10-38). Виниры примеряют на влажной поверхности зуба и фиксируют на прозрачный композитный цемент (см. главу 7) (рис. с 10-39 по 10-43).
Детали
При использовании керамических виниров важно блокировать просвечивание подлежащих темных тканей зубов. Отсутствие достаточного внимания этому аспекту в большинстве случаев затрудняет достижение оптимальных результатов. При этом необходимо учитывать градацию цвета самого зуба. При-
Рис. 10-44a-f. Этапы лечения: a, d - вид зубных рядов с выраженной пигментацией; b, e - восковое моделирование точно имитирует форму, микрорельеф поверхности и прозрачность окончательных керамических виниров; с, f - готовые виниры. Предсказуемый результат возможен только при тесном взаимодействии стоматолога и зубного техника
415
Гюрель • Использование керамических виниров для коррекции цвета зубов с тетрациклиновой пигментацией
Рис. 10-45а, Ь. Вид режущего края резцов верхней и нижней челюстей. Соз- |
Рис. 10-46. Несмотря на погружение |
дан плавный переход от прозрачных участков к телу зуба с основным оттенком. |
пришеечных краев виниров под дес- |
Оси зубов и плоскости режущих краев специально расположены под разным |
ну всего на 0,2 мм, просвечивание |
углом для достижения естественного внешнего вида (керамист: Джейсон Ким) |
пигментированных твердых тканей |
|
полностью блокировано. Сохранено |
|
здоровое состояние десны |
Рис. 10-47a-d. Резцы и клык. Особое внимание необходимо уделять проксимальным областям. За счет правильного размещения проксимальных границ препарирования темные ткани зубов незаметны вне зависимости от угла зрения: d - достигнута естественная градация цвета. Клык имеет более насыщенный цвет по сравнению с центральным и боковым резцами
Рис. 10-48. Виниры на нижних зубах. Рис. 10-49а, Ь. Улыбка с разных сторон. Достигнуто естественное расположеДаже в таком случае устранения тетние, прекрасный цвет, форма и микрорельеф поверхности зубов рациклиновой пигментации пришеечные границы препарируют корональнее уровня десны минимум на 1 мм от десневого края, чтобы края реставраций располагались в пределах эмали. Пришеечные области нижних зубов невидимы, если только губа специально не отведена вниз
шеечная треть имеет самую высокую насы- |
Заключение |
щенность цвета, средняя треть обладает мак- |
|
симальной яркостью, а режущая треть наибо- |
Слаженный командный подход, квалифика- |
лее прозрачна. Положение краев реставра- |
ция и способности всех специалистов позво- |
ций в пришеечной и проксимальных областях |
ляют создать превосходные функциональные |
особенно важно для маскировки темных |
и эстетичные реставрации, что, помимо улуч- |
твердых тканей зуба. Расположение передних |
шения улыбки пациента, повышает его само- |
зубов нижней челюсти должно быть таким же |
оценку. |
сбалансированным, как и на верхней. Соблю- |
|
дение указанных выше принципов и условий |
|
позволяет получить результаты, удовлетворя- |
|
ющие самым высоким требованиям пациента, |
|
стоматолога и зубного техника (рис. с 10-44 |
|
по 10-49). |
|
416 |
417 |
Гюрель • Использование керамических виниров для коррекции цвета зубов с тетрациклиновои пигментацией
Литература
1.Touati В, Miara P, Nathanson D. Esthetic Dentistry and Ceramic Restorations. New York: Martin Dunitz, 1999:161214.
2.Garber DA, Goldstein RE, Feinman RA. Porcelain Laminate Veneers. Chicago: Quintessence, 1988.
3.McComb D. Porcelain veneertechnique. Ont Dent 1998;65: 25-27,29,31-32.
4.Clyde JS, Gilmore A. Porcelain laminate veneers. A preliminary review. BrDentJ 1988:164:9-14.
5.Albers HF. Tooth Colored Restoratives: Indirect bonded restorations, Santa Rosa: Alto Books, 1989:1-42, supplement.
6.Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, VuylstekeWauters M, Vanherle G. Five-year clinical performance of porcelain veneers. Quintessence Int 1998;29:211-221.
7.Dale BG, Aschheim KW. Esthetic Dentistry: A Clinical Approach to Techniques and Materials. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1993:123-150.
8.Touati B, Miara P, Nathanson D, Esthetic Dentistry and Ceramic Restorations. New York: Martin Dunitz, 1999: 215-257.
9.Ahmad I. Predetermining factors governing calculated tooth preparation for anterior crowns QDT 2001 ;24:57-68.
10. GargiuloAW,WentzFM,OrbanB. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961;32:261-267.
11.Nixon RL, IPS Empress: The ceramic system of the future. Signature 1994:1:10-15.
12.Bausch JP, de Lange K, Davidson CL, Peters A, de Gee AJ. Clinical significance of polymerization shrinkage of composite resins. J Prosthet Dent 1982:48:59-67.
13.Shinkai K, Suzuki S, Leinfelder KF, Katoh Y. Effect of gap dimension on wear resistance of luting agents. Am J Dent 1995:8:149-151.
14.McKinney JE, Wu W. Chemical softening and wear of dental composites. J Dent Res. 1985;64:1326-1331.
15.Roulet JF, Walti С Influence of oral fluid on composite resin and glass-ionomer cement. J Prosthet Dent 1984;52: 182-189.
16.Vrijhoef MM, Hendriks FH, Letzei H. Loss of substance of dental composite restorations. Dent Mater 1985;1:101-105.
17.Becker W, Ochsenbein C, Becker BE. Crown lengthening; The periodontal-restorative connection. Compend Contin Educ Dent. 1998:19:239-240, 242, 244-246.
18.Kois JC. The restorative-periodontal interface: Biological parameters. Periodontol 2000 1996:11:29-38.
19.Sanavi F, Weisgold AS, Rose LF. Biologic width and its relation to periodontal biotypes. J Esthet Dent 1998;10: 157-163,
20.Qaltrough AJE, Burke FJT. A look at dental esthetics. Quintessence Int 1994:25:7-14.
11 Подготовительные ортодонтические вмешательства, направленные на достижение оптимального состояния мягких тканей перед проведениемэстетического реставрационного лечения
Фрэнк Селенза-младший
Введение
Аспекты, касающиеся постановки полного ортодонтического диагноза и оценки возможностей ортодонтического лечения, находятся вне компетенции данной книги, которая, однако, была бы незавершенной без освещения соответствующей информации. Подготовительные ортодонтические вмешательства перед реставрационным лечением способствуют успеху стоматологической реабилитации. Перемещение зубов необходимо для максимального использования потенциала организма при создании оптимальных условий перед реставрационными процедурами и достижении оптимального эстетического результата. Кроме того, ортодонтическое перемещение зубов представляет собой альтернативный вариант лечения, особенно в сложных клинических ситуациях. Ортодонтическое лечение дополняет реставрационные методики и может быть использовано в сочетании с пародонтологическими вмешательствами при решении эстетических проблем. В данной главе описаны возможности ортодонтии для достижения максимального результата при проведении реставрационных и пародонтологических вмешательств. По определению, подготовительное ортодонтическое лечение предполагает перемещение зубов перед другими стоматологическими процедурами, направленными на устранение заболевания и восстановление функции и эстетики. В эстетической стоматологии ортодонтические методы могут быть использованы для устранения или коррекции следующих состояний:
1.Диспропорциональные размеры зубов и нарушение их пространственных соотношений.
2.Асимметричный или поврежденный десневой край.
3.Неправильное положение режущего края и цементно-эмалевого соединения.
4.Несимметричные десневые сосочки.
5.Неблагоприятные показатели биологической ширины.
418
Для устранения или коррекции перечисленных выше клинических ситуаций могут применяться разные варианты перемещения зубов;
1.Корпусное медиодистальное перемещение.
2.Корональное перемещение.
3.Ротация.
4.Медиодистальный наклон.
5.Вестибулярно-оральный наклон.
Стоматолог должен понимать влияние различных вариантов перемещения зубов на пародонт. В данной главе представлен обзор биологических основ ортодонтии, а также описана взаимосвязь между положением зуба и морфологией пародонта. С механотерапевтической точки зрения существует огромное число вариантов ортодонтической аппаратуры, позволяющих получить планируемый результат. Всю аппаратуру можно разделить на съемные и несъемные аппараты. Ниже описаны оба типа устройств, рассмотрены их преимущества и недостатки, проведен обзор новых косметических и малозаметных приспособлений.
|
Биологические основы |
|
перемещения зубов |
|
Природа соединительного аппарата между зу- |
|
бом и окружающими его тканями при пра- |
|
вильных условиях позволяет проводить значи- |
|
тельную перестройку окружающих тканей, что |
|
помогает проводить ортодонтическое переме- |
|
щение зубов. Гистологически определяется три |
|
зоны прикрепления между зубом и окружаю- |
|
щими тканями (от верхушки корня к коронке): |
|
периодонт, соединительнотканный аппарат над |
|
альвеолярным гребнем и соединительный эпи- |
|
телий (рис. 11-1). Различные направления рас- |
|
пределения нагрузки на сжатие и растяжение |
|
посредством зубоальвеолярных и зубодесневых |
|
соединительнотканных волокон должны быть |
I |
учтены и использованы при ортодонтических |
вмешательствах, осмысленный подход к прове- |
|
дению которых способствует благоприятным |
|
морфологическим изменениям. |
|
Периодонт является связующим звеном |
|
между поверхностью корня, в которую враста- |
Биологические основы перемещения зубов
ют волокна связки (волокна Шарпея), и стенкой лунки. Основополагающий закон ортодонтии, или закон Вольфа (Wolff), гласит, что костная ткань реагирует на давление резорбцией, а на растяжение - построением новой ткани. Периодонт отвечает за передачу стимулов давления и растяжения на альвеолу, что позволяет зубу перемещаться по альвеолярному гребню, не покидая лунки, которая в ответ на перемещение также перестраивается.
Соединительнотканный связочный аппарат над гребнем альвеолы состоит из четырех групп волокон, сцепленных и переплетенных между собой (рис. 11-2).1 Группы богатых коллагеном волокон начинаются в цементе несколько апикальнее ЦЭС, однако не все они заканчиваются в одних и тех же участках. Группа зубодесневых волокон заканчивается в соединительной ткани десны; зубоальвеолярная группа заканчивается в надкостнице альвеолярного гребня; транссептальная группа входит в цемент соседних зубов, а круговая группа окружает зуб, создавая удерживающую его соединительнотканную манжету. Эти группы волокон могут считаться посредниками, передающими стимулы мягким тканям десны в ответ на воздействие ортодонтических сил.
Соединительный эпителий обеспечивает уникальное прикрепление десны к эмали зуба, которое не является истинным приращением, а скорее представляет собой эпителиальное прикрепление или плотное прилегание. По данным электронной микроскопии это соединение построено по типу гемидесмосом, действующих как присоски. Воздействие на зуб различных сил может приводить к значительной нагрузке на соединительный эпителий и серьезным повреждениям десны.
Соединительнотканное и эпительное прикрепления являются зубодесневыми, тогда как периодонт относится к зубоальвеолярному прикреплению. Расположенные над альвеолярным гребнем соединительнотканные волокна и соединительный эпителий образуют биологическую ширину (рис. 11-3), представляющую собой полосу прикрепления шириной минимум 2 мм.2 Огромное значение биологической ширины нельзя недооценивать при выполнении любых реставрационных
421
Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательства
Соединительный
эпителий
Соединительная
над альвеолярным гребнем
Периодонт
Рис.11-1.Зубипародонт.Зубоальвео- лнрное и зубодесневое прикрепление включают в себя: периодонт, соединительнотканные волокна над альвеолярным гребнем и соединительный эпителий
Рис. 11-2. Две группы волокон соединительной ткани десны
422
Биологические основы перемещения зубов
Зубодесневая борозда 0,69 мм
L |
Эпителиальное |
|
прикрепление |
|
|
0,97 мм |
Биологическая |
|
|
||
|
ширина |
|
Соединительнотканное 2,04 мм |
||
Рис. 11-3. Зона биологической ши- |
прикрепление |
|
1,07 мм |
||
рины формируется соединительнот- |
||
|
||
канным и эпителиальным прикрепле- |
|
|
нием. Данная структура имеет опре- |
|
|
деленные размеры; в нее нельзя |
|
|
вторгаться при препарировании куль- |
|
|
ти зуба и изготовлении реставраций |
|
мероприятий. Необходимости и методам сохранения этой зоны посвящено много работ.3 Следует предпринимать все меры для предотвращения ее повреждения, а также для сохранения интактного зубодесневого соединения. Очевидно, что это в первую очередь касается изготовления реставраций, края которых располагаются под десной.
При отсутствии воспаления аппарат прикрепления можно использовать для достижения морфологических изменений тканей, окружающих зуб- С другой стороны, морфология и состояние окружающих тканей часто зависят от положения зуба, что в ряде случаев приводит к их неблагоприятному внешнему виду или поражению.
Поскольку десна является неотъемлемой составляющей улыбки/ а ее морфология связана с положением зуба, то стабильность эстетического результата предполагает правильное положение зубов. Это означает, что в некоторых случаях целесообразно и возможно корректировать форму мягких тканей с помощью ортодонтического лечения. Вне всяких сомнений, ортодонтическая подготовка к ортопедическому лечению позволяет существенно улучшить долгосрочный прогноз реставраций.
Щелевидные дефекты твердых или мягких тканей часто связаны с положением зуба и
встречаются в области зубов с выраженным вестибулярным наклоном (рис. 11-4 и 11-5) или дистопированных в вестибулярную сторону. Данная аномалия обычно происходит при расположении зуба или корня вне пределов своей альвеолы.5 При изолированном щелевидном дефекте твердых тканей, когда корень покрыт только десной, манипуляции с мягкими тканями следует проводить очень осторожно. В таком случае над поверхностью корня отсутствует надкостница, следовательно, десна не получает кровоснабжения со стороны подлежащих тканей и питается исключительно из периферических участков. Широкий щелевидный костный дефект часто сопровождается рецессией десны.6 Если зуб или корень выступает вестибулярно, то ткани десны могут подвергаться механическому повреждению, например при чистке зубов или приеме пищи.
При использовании довольно простых и эффективных пародонтологических вмешательств для трансплантации тканей и закрытия рецессии, им должно предшествовать подготовительное ортодонтическое лечение, направленное на устранение причины заболевания.'9 Такой подход позволяет получить более стабильный и предсказуемый результат. При наличии щелевидного обнажения корня
423