Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука
.pdf
Гюрель • Неудачи лечения
Рис. 8-26. Неудачный результат лечения с точки зрения |
Рис. 8-27. При планировании лечения следует учитывать |
состояния пародонта. В плане лечения не была учтена |
биологическую ширину, чтобы избежать ее повреждения |
асимметрия десны, что привело к эстетически неприем- |
на этапе препарирования. Несоблюдение биологической |
лемому результату. Края виниров в пришеечной области |
ширины приводит к дефекту заполнения межзубных про- |
излишне массивны и расположены апикальнее уровня |
межутков десневыми сосочками, т.е. к эстетически и био- |
десны. После фиксации виниров была предпринята |
логически неблагоприятному результату |
попытка их пришлифовывания. Шероховатая поверх- |
|
ность способствовала аккумуляции зубного налета и вос- |
|
палению тканей пародонта |
|
Патология пародонта
В случае пародонтита использование керамических виниров обычно противопоказано.3 При отсутствии необходимости в значительном изменении цвета или в перекрывании поддесневых кариозных полостей можно, соблюдая крайнюю осторжность, использовать виниры.35
Излишки композитного цемента, попавшие под десну при фиксации винира, или чрезмерно массивный пришеечный край винира, погруженный в десневую борозду, оказывает отрицательное влияние на ткани пародонта. К еще более неблагоприятному воздействию приводят попытки коррекции40 выпуклой пришеечной части винира после фиксации. На поверхности правильно отполированного и глазурованного винира зубной налет задерживается меньше, чем на эмали зуба.3641 При удалении слоя глазури42 обнажившаяся шероховатая поверхность способствует скоплению зубного налета и развитию заболеваний пародонта (рис. 8-26).змз Во избежание таких осложнений рекомендуется располагать пришеечные края реставраций коро-
364
нальнее уровня десны и избегать коррекции виниров после их фиксации.
К неблагоприятному внешнему виду приводит утрата десневого сосочка или нарушение контура десневого края при попытке устранения диастемы. Такие осложнения встречаются в случае недостаточно тщательного планирования без учета положения альвеолярного гребня и расстояния от апикальной границы межзубного контакта до края межзубной перегородки, которое не должно превышать 5 мм40 (рис. 8-27). Известно, что увеличение этого расстояние более 6-7 мм повышает риск образования «черных треугольников». Внимательное отношение к положению межзубной костной перегородки имеет огромное значение при коррекции уровня десны. Чрезмерное иссечение костной ткани и слишком корональном расположение контактных пунктов реставраций увеличивает вероятность утраты десневого сосочка. К неудовлетворительному эстетическому результату приводит не только неправильная форма виниров, но и негармоничный контур десны (рис. 8-28).
Неправильное полирование реставраций
Рис. 8-28. Кость обеспечивает опору для мягких тканей. Сохранение правильной архитектуры десны возможно только при правильном моделировании альвеолярной кости с помощью пародонтологической операции. Особое внимание следует уделять межзубным костным перегородкам (см. главу 12), отвечающим за уровень десневых сосочков. Повреждение межзубных перегородок и (или) слишком апикальное (или окклюзионное) положение межзубных контактных пунктов реставраций приводит к нарушению фестончатости десневого контура, а значит, к неблагоприятному эстетическому результату лечения
Послеоперационная чувствительность
Бактерии
Послеоперационная боль представляет собой одно из наиболее неприятных осложнений лечения, к которому причастны бактерии, остающиеся на поверхности дентина после адгезии.44 В целях профилактики данного осложнения необходимо самым тщательным образом санировать поверхность зуба. Один из наиболее эффективных методов предотвращения боли заключается в запечатывании открытых дентинных канальцев сразу после препарирования твердых тканей (см. главу 7). Это не только устраняет бактериальную инвазию в дентинные канальцы, но и повышает прочность адгезии, а также снижает риск послеоперационной гиперчувствительности, особенно на этапе использования временных реставраций.
Протравливание и адгезия
Боль после завершения лечения может возникать вследствие неправильного протравливания и фиксации. Обнаженный дентин не следует протравливать более 10-15 с.2145 Для обеспечения одинаковой глубины протравливания дентинных канальцев с глубиной проникновения праймера необходимо использовать кислоту, праймер и адгезив одной марки. Это позволяет минимизировать риск после-
операционной боли и нарушение фиксации реставраций. Кроме того, непосредственно перед использованием необходимо проверять срок годности каждого адгезивного препарата. Материалы с истекшим сроком годности могут не достигать полной полимеризации, что также повышает риск развития боли после лечения.
Неправильное полирование реставраций
Полирование
После фиксации пришеечный край реставрации необходимо очистить от всех излишков композита, что, однако, очень сложно сделать в случае его отвердевания. Сохранение излишков композита под десной через несколько дней приводит к воспалительной реакции мягких тканей, особенно при поддесневом расположении края винира (рис. 8-26, см. главу 7). Воспалительный процесс может быть обратимым при своевременном удалении излишков цемента из десневой борозды твердосплавным бором и полировании края реставрации резиновыми чашечками. Скомпрометированное состояние мягких тканей после установки виниров неизбежно приводит к воспалению и (или) рецессии десны. Негармоничный контур десны на фоне ее воспаления неизбежно приводит к эстетической и
365
Гюрель • Неудачи лечения
Рис. 8-29. Комбинированное кариозное поражение из-за |
Рис. 8-30. Кариозное поражение ограничено только по- |
краевой проницаемости и неудовлетворительной гигиены |
верхностью зуба. Кариес, вероятно, развился из-за не- |
полости рта. На боковом резце кариозная полость рас- |
удовлетворительной гигиены полости рта или царапин |
пространяется на поверхность корня и под реставрацию. |
корня после удаления излишков композита при фикса- |
Лучшим вариантом лечения в таком случае является за- |
ции. Плотное краевое прилегание винира препятствова- |
мена винира с расширением его пришеечной границы в |
ло распространению кариеса под реставрацию. В таком |
апикальном направлении до уровня здоровых тканей |
случае лучшим вариантом лечения являются препариро- |
|
вание кариозной полости без удаления винира и восста- |
|
новление утраченных тканей композитом |
биологической несостоятельности реставраций. При удалении излишков композита следует избегать повреждения поверхности зуба, поэтому рекомендуется использование твердосплавных боров с неагрессивной верхушкой.
Длительная световая полимеризация
Соблюдение протокола световой полимеризации композитного цемента является обязательным условием любого реставрационного лечения. Тепло, образующееся при работе галогеновой полимеризационной лампы, может привести к повреждению пульпы зуба. Несмотря на то что рекомендуемое время световой полимеризации составляет 30-40 с, следует соблюдать осторожность, поскольку полимеризация в одной точке способна вызвать необратимые изменения в пульпе. Во избежание ожога пульпы следует немного изменять угол и положение световода. Особую осторожность необходимо соблюдать при работе с турбосветоводами, характеризующимися высокой мощностью светового потока.
366
Проблемы в области краев реставраций
Краевая проницаемость, проявляющаяся в изменении цвета или болью, обычно возрастает вследствие недостаточного краевого прилегания реставрации. Краевая проницаемость повышает риск кариозного поражения подлежащих тканей зуба. При расположении пришеечной границы реставрации апикальнее ЦЭС кариозный процесс может распространяться в апикальном направлении (рис. 8-29).
Повреждение поверхности корня при удалении излишков композита способствует развитию кариеса, особенно при неудовлетворительной самостоятельной гигиене полости рта (рис. 8-30).
Окклюзионная несостоятельность реставраций
Отсутствие оптимальной окклюзии повышает вероятность механических осложнений, в частности, переломов виниров. Переломы часто встречаются при попытках удлинения коронковых частей за счет реставраций у пациентов
с бруксизмом и другими парафункциями. Керамические виниры очень хрупкие, поэтому при ударах или чрезмерной окклюзионной нагрузке могут происходить когезивные переломы. При отсутствии травмы наиболее вероятной причиной перелома винира (рис. 8-31) являются проблемы окклюзии. Без выяснения этиологии данного осложнения и оптимизации окклюзии это неизбежно приведет к повторному перелому нового винира. Дальнейшие лечебные мероприятия следует проводить только после коррекции окклюзионных контактов.
Пробные реставрации позволяют своевременно выявить проблемы окклюзии. Повторные однотипные переломы временных виниров указывают на участки чрезмерной нагрузки. Полученную информацию необходимо передать зубному технику для принятия мер по снижению окклюзионной нагрузки. Окклюзионные границы реставраций на премолярах и небные границы на верхних резцах не должны
Окклюзионная несостоятельность реставраций
Рис. 8-31а-с: а - перелом виниров из-за несбалансированной окклюзии. Следует уделять внимание коррекции окклюзионных контактов, особенно при боковых и протрузионных движениях; b - при незначительном сколе проблему можно решить с помощью простого пришлифовывания (зуб 23). Однако, если перелом значительно ухудшает эстетику, винир должен быть удален и заменен новым (зуб 22); с - окончательный результат после изготовления нового винира и пришлифовывания режущего края левого клыка. Однако без коррекции окклюзии переломы такого типа будут возникать вновь. Таким пациентам после фиксации реставраций показано использование защитных капп
располагаться в зонах контактов в центральной окклюзии. В противном случае может произойти перелом или нарушение фиксации реставраций.
Оптимальные передняя и боковая направляющие в значительной степени снижают вероятность окклюзионных проблем.540 Перелом винира под действием чрезмерной окклюзионной нагрузки не всегда происходит в области режущего края, часто встречается на уровне пришеечной трети реставрации. При выраженной стираемости эмали9'4647 зуб становится более эластичным. Нагрузка на растяжение, возникающая в пришеечной области при изгибе зуба из-за окклюзионной нагрузки, и слабая адгезия могут приводить к перелому винира в пришеечной трети (рис. 8-32). Небную границу винира на верхних резцах не следует располагать в области небного углубления зуба, поскольку в этой области концентрируется нагрузка на растяжение.
367
Гюрель • Неудачи лечения
Рис. 8-32. Щадящее препарирование под керамические |
Рис. 8-33. Удаление слоя глазури с небной поверхности |
|
винира в комбинации с неблагоприятной окклюзией при- |
||
виниры имеет огромное значение. Чрезмерное иссечение |
||
водит к выраженной стираемое™ зубов-антагонистов. |
||
эмали может стать причиной отсроченных осложнений. |
||
Степень патологической стираемости зависит от использу- |
||
Одна из них заключается в значительном обнажении ден- |
||
емой керамической массы, качества полирования сошли- |
||
тина, что снижает прочность адгезии. Вторая проблема |
||
фованной поверхности винира, выраженности окклюзион- |
||
заключается в повышении гибкости зуба. Сочетание этих |
||
ного контакта и срока функционирования реставраций |
||
осложнений может проводить к перелому реставрации в |
||
|
||
пришеечной трети |
|
Иногда при попытке устранения чрезмер- |
Заключение |
ной окклюзионной нагрузки стоматолог сош- |
Неудачи являются неотъемлемой частью сто- |
лифовывает глазурь и слой керамики. Это |
|
приводит к созданию шероховатой повер- |
матологической практики, и лечение с ис- |
хности реставрации и стиранию зуба-антаго- |
пользованием керамических виниров не ис- |
ниста. При увеличении небной границы рес- |
ключение. Осложнения, связанные с керами- |
таврации на резцах верхней челюсти и распо- |
ческими винирами, и срок их службы были |
ложении этой границы в области окклюзион- |
изучены в целом ряде исследований.'-"6'48'50 |
ного контакта часто происходит стираемость |
Тщательное планирование лечения, скрупу- |
вестибулярной части режущих краев резцов |
лезное выполнение каждого этапа, пра- |
нижней челюсти (рис. 8-33). Такие проблемы |
вильный выбор материалов и эффективная |
можно минимизировать с помощью правиль- |
коммуникация с зуботехнической лаборато- |
ного выбора керамики, создания оптималь- |
рией в каждом конкретном случае позволяют |
ной окклюзионной схемы и тщательного по- |
снизить риск неудач. |
лирования реставраций. |
|
Литература
1. Clyde JS, Gilmore A. Porcelain laminate veneers. A preliminary review. Br Dent J 1988;164:9-14.
2.Calamina JR. Clinical evaluation of etched porcelain veneers. Am J Dent 1989:2:9-15.
3.Karlsson S, Landahl I, Stegersjo G, Milleding P. A clinical evaluation of ceramic laminate veneers. Int J Prosthodont 1992:5:447-451.
4.Rosenthal L. Clinical advantages of pressed ceramic restoration technology. Pract Periodont Aesthet Dent 1996; supplement.
5.Touati B, Miara P, Nathanson D. Esthetic Dentistry and Ceramic Restorations. New York. Martin Dunitz Ltd., 1999.
6.Simonsen RJ, Calamia JR Tensile bond strength of etched porcelain J Dent Res 1983:27:671-684.
7.Prati C, Nucci C, Montanari G. Shear bond strength and microleakage of dentin bonding systems. J Prosthet Dent 1991:65:401-407.
8.Triolo PT Jr, Swift EJ Jr. Shear bond strengths of ten dentin adhesive systems. Dent Mater 1992:8:370-374.
9.Magne P. Perspectives in Esthetic Dentistry. QDT 2000: 23:86-89.
10.Gemalmaz D. Use of heat-pressed, leucite-reinforced ceramic on anterior and posterior onlays: A clinical report. J Prosthet Dent 2002:87:133-135.
11.Paphangkorakit J, Osborn JW. The effect of pressure on a maximum incisal bite force in man. Arch Oral Biol 1997; 42:11-17.
12.Tronstad L, Leidal Tl. Scanning electron microscopy of cavity margins finished with chisels or rotating instruments at low speed. J Dent Res 1974:53:1167-1174.
13.Lacy AM, Wada C, Weiming D, Watanable L. In vitro microleakage at the gingival margin of porcelain and resin veneers. J Prosthet Dent 1992:67:7.
14.Goldstein RE. Esthetics in Dentistry. 2nd ed. Hamilton, ON: ВС Decker Inc, 1998:1:123-133.
15.Schroeder HE. Oral Structural Biology, Stuttgart: Thieme; 1991.
16.Chan КС, Boyer DB. Curing light-activated composite cement through porcelain. J Dent Res 1989:68:476-480.
17.Strang R, McCrosson J, Muirhead GM, Richardson SA. The setting of visible-light-cured resin beneath etched porcelain veneers. BrDentJ 1987:163:149-151.
18.Blackman R, Barghi N, Duke E. Influence of ceramic thickness on the polymerization of light-cured resin cements. J Prosthet Dent 1990:63:295-300.
19.Linden JJ, Swift EJ, Boyer DB, Davis BK. Photo-activation of resin cements through porcelain veneers. J Dent Res 1991;70:154-157.
20.Paul SJ. Adhesive Luting Procedures. Berlin: Quintessence, 1997:67-74.
21.Van Meerbeek B, Inokoshi S, Braen M, Lambrechts P, Vanherlege. Morphological aspects of the resin-dentin interdiffusion zone with different dentin adhesive systems. J Dent Res 1992:71:1530-1540.
Литература
22.Gwinnett AJ. Interactions of dental materials with enamel. Trans Am Acad Dent Mater 1990:3:30-35.
23.Highton RM, Caputo AA, Matyas J. The effectiveness of porcelain repair system. J Prosthet Dent, 1979;42:292.
24.Jochen DG, Caputo AA. Composite repair of porcelain teeth. J Prosthet Dent 1977:38:673.
25.Dietschi D, Spreafico R. Current clinical concepts for adhesive cementation of tooth-colored posterior restorations. Pract Periodont Aesthet Dent 1998:10:47-54.
26.Roulet J-F. Posterior esthetic restoration. In: Dondi dall' Orologio G. Fuzzi M, Prati С (Eds.). Adhesion in Restorative Dentistry. Bologna: Valbonesi, 1995:27-47.
27.Nichols Jl. Tensile bond of resin cements to porcelain veneers. J Prosthet Dent 1988:60:443.
28.Roulet J-F, Soderholm KJM, Longmate J. Effects of treatments and storage conditions on ceramic/composite bond strength. J Dent Res 1995:74:381-387.
29.Morley J. Critical Elements for the preparation and finishing of direct and indirect anterior restorations. Cont Esthet Dent. 1997;3:1-6.
30.Magne P, Kwon KR, Belser UC, Hodges JS, Douglas WH. Crack propensity of porcelain laminate veneers: A simulated operatory evaluation. J Prosthet Dent 1999;81:327-333.
31.Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent 1973:29:358-382.
32.Harasani MH, Isidor F, Kaaber S. Marginal fit of porcelain and indirect composite laminate veneers under in vitro conditions. Scand J Dent Res 1991 ;99:262-268.
33.Hannig M, Jepsen S Jasper V et al. Der RandschluB glaskeramischer Veneers mit zervikaler SchmelzOder Dentinbegrenzung. Deutsche Zahnartzliche Zeitschrift 1995:50:227-229.
34.Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, VuylstekeWauters M, Vanherle G. Five-year clinical performance of porcelain veneers. Quintessence Int 1998;29:211-221.
35.Kourkuata S, Walsh TF, Davis LG. The effect of porcelain laminate veneers on gingival health and bacterial plaque characteristics. J Clin Periodont 1994;21:638-640.
36.Strassler HE, Weiner S. Seven to ten year clinical evaluation of etched porcelain veneers (abstr 1316) J Dent Res 1995;74:176.
37.Christensen GJ, Christensen RP. Clinical observations of porcelain veneers: A three-year report. J Esthet Dent 1991; 3:174-179.
38.Gladys S, Van Meerbeek B, Inokoshi S et al. Clinical and semi-quantitative marginal analysis of four tooth-colored inlay systems at three years. J Dent 1996:23:329-338.
39.Garber DA, Goldstein RE. Porcelain and Composite Inlays and Onlays. Esthetic Posterior Restorations. Chicago: Quintessence, 1994.
40.Shillingburg Jr HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentals of Fixed Prosthodontics. 3rd ed. Chicago: Quintessence, 1997:73-81.
41.Meijering AC, Creughers NHJ, Roeters FJM et al. Survival of three types of veneer restorations in a clinical trial: A 2.5- year interim evaluation. J Dent 1998:26:563-568.
369
Гюрель • Неудачи лечения
42.McLean JW. The science and art of dental ceramics. Bridge design and laboratory procedures in dental ceramics. Chicago: Quintessence, 1980;2:189-209.
43.Goldstein GR, Barnhard BR, Pennugonda B, Profilometer SEM. Profilometer, SEM, and visual assessment of porcelain polishing methods. The Journal of Prosthetic Dentistry 1991:65:627-34.
44.Gwinnett AJ. Effect of Cavity disaffection on bond strength to dentin. J Esthet Dent. 1992:4 (special issue):11-13:995.
45.Paul SJ, Scharer P. Intrapulpal pressure and thermal cycling. Effect on shear bond strength of eleven modern dentinbonding agents. J Esthet Dent 1993:5:179-185.
46.Schneider PM, Messer LB, Douglas WH. The effect of enamel surface reduction in vitro on the bonding of composite resin to permanent human enamel. J Dent Res 1981:60:895-900.
47.Magne P, Kwon KR, Belser UC, Hodges JS, Douglas WH. Crack propensity of porcelain laminate veneers: A simulated operatory evaluation. J Prosthet Dent 1999:12:111-121.
48.Strassler HE, Nathanson D. Clinical evaluation of etched porcelain veneers over a period of 18 to 42 months, J Esthet Dent 1989:1:21-28.
49.Rucker ML, Richter W, Macentee M, Richardson A. Porcelain and resin veneers clinically evaluated: 2-years result. J Am DentAssoc 1990:121:594-596.
50.Barnes DM, Blan LW, Gingell JC, Latta MA. Clinical evaluation of castable ceramic veneers. J Esthet Dent 1992:4:21-26.
Использованиекерамических виниров для устранения диастемы
Галип Гюрель
Введение
Диастемы и тремы нередко встречаются в переднем отделе зубного ряда. Обычно они возникают вследствие индивидуальных анатомических особенностей и особенно распространены в некоторых этнических группах. Диастема привлекает к себе внимание, чем портит улыбку. Перед выбором оптимального варианта лечения необходимо выяснить все способствующие возникновению данного состояния факторы. Диастемы могут возникать в результате нарушения развития челюстей, излишнего вертикального перекрывания резцов разной этиологии, нарушения размера и наклона зубов, а также других факторов. Во многих случаях устранение диастем требует проведения многоэтапного лечения. Правильный диагноз позволяет разработать наиболее эффективный план реабилитации.
При сочетании диастемы с укорочением уздечки верхней губы показана пластика уздечки. При наличии адекватных пропорций зубов диастему устраняют ортодонтическими или ортопедическими методами, в частности с помощью виниров. Однако проведение лечения без учета этиологических факторов возникновения диастемы снижает вероятность успешного результата.
370
Рис. 9-1. Изменение высоты коронковой части зуба позволяет обеспечить его оптимальные пропорции при устранении диастемы
Диастемы являются одним из наиболее частых показаний к использованию керамических виниров. Сохранение правильных индивидуальных пропорций зубов требует самого тщательного планирования. Расстояние диастемы должно быть пропорционально перераспределено между всеми передними зубами. Попытка устранения диастемы одним или двумя винирами является распространенной ошибкой.'
При одинаковой ширине и разной высоте зубов создается впечатление, что толщина этих зубов также отличается/ О подобном феномене следует помнить при устранении диастем, поскольку изменение соотношения ширины и высоты коронок может неблагоприятно сказаться на красоте улыбки в целом.3 Увеличение высоты клинических коронок резцов верхней челюсти с помощью керамических виниров позволяет изменить длину режущего края передних зубов с сохранением их пропорций.4 В таких случаях обычно не требуется предварительного эстетического пришлифовывания зубов (рис. 9-1) (см. главу 7).
Сохранение существующего положения режущего края без коррекции десны (хирургического удлинения клинической коронки) при устранении диастемы приводит к нарушению пропорций зубов (рис. 9-2). Таким образом, коррекция центральных и боковых резцов
должна сохранять исходное соотношение их размеров. Для устранения пространства между центральными резцами и сохранения оптимальных пропорций зубов необходимо равномерное удаление твердых тканей на дистальных поверхностях каждого из центральных резцов на половину ширины диастемы, при условии того что срединная линия зубного ряда располагается в правильном положении. Аналогичную манипуляцию следует проводить у боковых резцов и клыков. Поскольку дистальные поверхности клыков не видны при взгляде спереди, то дефект в этой области останется незаметен. Использование данного эффекта показано при необходимости «распределения пропорций» (рис. 9-3).
При неидеальном положении зубов в зубном ряду рекомендуется проведение предварительного эстетического пришлифовывания некоторых зубов с использованием в качестве ориентира силиконового шаблона, изготовленного по дубликату диагностической восковой модели будущих реставраций (рис. 9-7а, Ь). Такой шаблон позволяет представить оптимальное положение дистальных краев зубов. Позднее, при окончательном препарировании, силиконовый шаблон облегчает точную локализацию проксимальных границ реставраций и обеспечение достаточного пространства для изготовления керамического винира.
373
Гюрель • Использование керамических виниров для устранения диастемы
Рис. 9-2. Сохранение исходной высоты коронки приводит к изменению пропорций и неблагоприятному эстетическому результату. Реставрированные зубы кажутся слишком короткими или слишком широкими
Рис. 9-3. При необходимости обеспечения оптимальных пропорций крайне сложно или невозможно устранить диэстему только путем коррекции центральных резцов. Если размер диастемы обозначить как X, то дистальный край центральных резцов необходимо пришлифовать на величину Х/2. На боковых резцах пришлифовывание следует проводить пропорционально, т.е. Х/4. Остаточный дефект замещают с помощью расширения медиальных поверхностей клыков
fM У4
При отсутствии такого шаблона для визуали- |
Методика |
зации пропорций зубов можно изготовить |
|
пробную композитную реставрацию на меди- |
При ведении каждого пациента стоматолог |
альных поверхностях центральных резцов. |
должен соблюдать описанные выше прин- |
После этого проводят препарирование дис- |
ципы. Однако наличие множественных диас- |
тальных поверхностей центральных резцов, а |
тем (трем) сильно затрудняет лечение и требу- |
затем повторяют манипуляции на боковых |
ет особенно тщательного его планирования |
резцах и медиальных поверхностях клыков. |
(рис. 9-4). Диагностические модели и компо- |
|
зитные надстройки необходимо передать в ла- |
|
бораторию, чтобы зубной техник мог подроб- |
|
но изучить функциональные аспекты реставра- |
|
ций и индивидуальные пропорции зубов. |
Методика
Рис. 9-4a-d. Устранение диастемы требует тщательного планирования, особенно при наличии нескольких дефектов
Оценка зубных рядов на диагностических |
предполагаемых реставраций, |
особенно их |
||
моделях очень отличается от изучения зубных |
проксимальные контакты (рис. 9-7). Кроме то- |
|||
рядов в окружении губ и на фоне лица в це- |
го, такой шаблон помогает определить высту- |
|||
лом. При необходимости некоторого увеличе- |
пающие части зубов, препятствующие его |
|||
ния высоты зубов (для компенсации расшире- |
полной установке (рис. 9-8). |
|
||
ния коронок при закрытии диастем) важную |
Лучшим способом визуализации предпола- |
|||
роль играет соотношение контура губ и режу- |
||||
гаемого результата и обеспечения правильно- |
||||
щих краев. Следует оценивать три положения |
||||
го препарирования |
является |
изготовление |
||
губ: в покое, при полуулыбке и широкой |
||||
пробных реставраций |
поверх |
непрепариро- |
||
улыбке (рис. 9-5). Зубного техника необходи- |
||||
ванных зубов (рис. 9-9). Для определения не- |
||||
мо проинформировать о направлении увели- |
||||
обходимой глубины препарирования исполь- |
||||
чения высоты зубов - окклюзионно, за счет |
||||
зуют маркировочные |
боры. Вестибулярную |
|||
реставраций, или апикально, за счет коррекции |
||||
поверхность препарируют сквозь пробные |
||||
десневого контура. Только имея соответствую- |
||||
реставрации, что обеспечивает равномерное |
||||
щую информацию, зубной техник проводит |
||||
и предельно экономичное иссечение эмали |
||||
восковое моделирование на диагностических |
||||
(рис. 9-10). Затем, не снимая временные рес- |
||||
моделях (рис. 9-6). Силиконовый шаблон, ус- |
||||
таврации, препарируют режущий край. Такой |
||||
тановленный поверх непрепарированных зу- |
||||
подход снижает вероятность |
чрезмерного |
|||
бов, позволяет легко представить параметры |
||||
удаления здоровых тканей зуба, особенно при |
||||
|
||||
375
Гюрель • Использование керамических виниров для устранения диастемы
I a
кис. у-ьа-с. При планировании лечения следует оценивать основные варианты положения губ и соотношение зубов1 а - губы в состоянии физиологического покоя; b - полуулыбка; с - широкая улыбка
Рис. 9-6. В лаборатории на диагностической модели проводят восковое моделирование предполагаемых реставраций для визуализации окончательного эстетического и функционального результата
Рис. 9-7а и Ь. Силиконовый шаблон изготавливают с помощью дубликата диагностической восковой модели. В полости рта шаблон позволяет визуализировать предполагаемое положение зубов и проксимальных контактных областей (желтые стрелки). Зуб 22 (белая стрелка) препятствует установке силиконового шаблона
Методика
Рис. 9-8а-с. Силиконовый шаблон также позволяет выявить выступающие углы зубов, которые следует пришлифовать перед окончательным препарированием: а - медиальный угол левого бокового резца выходит за пределы зубного ряда; b - оптимальное положение этого угла варьируется; с - проверка степени пришлифовывания твердых тканей. Пассивная установка силиконового шаблона в нужном положении указывает на правильное проведение пришлифовывания
376 |
377 |
Гюрель • Использование керамических виниров для устранения диастемы |
Препарирование пришеечных участков вестибулярной и проксимальных поверхностей |
Рис. 9-9а и Ь: а - пробные реставрации изготавливают поверх зубов после проведения необходимого сошлифовываниЯ; ь - правильность изготовления пробных реставраций проверяют с помощью силиконового шаблона. Неправильное положение такого шаблона во время полимеризации пластмассы может привести к созданию слишком массивных пробных реставраций
Рис. 9-1Оа и Ь: а - после проверки пробных реставраций, на вестибулярных поверхностях делают бороздки маркировочными борами и препарируют зубы прямо через пробные реставрации; b - глубину препарирования проверяют с помощью силиконового шаблона
378
|
|
Рис. 9-11a-d: a - пробные реставра- |
|
|
ции используют во время препариро- |
|
|
вания режущих краев для макси- |
|
|
мально щадящего иссечения твердых |
|
|
тканей; Ь,с - объем препарирования |
|
|
проверяют с помощью силиконового |
|
|
шаблона под разным углом зрения; |
|
|
d - угол режущего края следует сгла- |
|
|
дить во избежание визуализации гра- |
|
|
ницы перехода между реставрацией |
|
|
и твердыми тканями зуба |
дополнительном |
контролировании объема |
Препарирование пришеечных |
препарирования |
с помощью силиконового |
участков вестибулярной |
шаблона. Глубину препарирования вестибу- |
и проксимальных поверхностей |
|
лярной поверхности и режущего края контро- |
|
|
лируют с помощью сагиттального среза сили- |
Одна из наиболее важных задач при устране- |
|
конового шаблона (рис. 9-11). |
нии диастемы заключается в создании остро- |
|
|
|
го треугольного десневого сосочка, который |
|
|
при данном состоянии исходно имеет тупую |
|
|
вершину. Характер препарирования в прише- |
ечных проксимальных областях определяет форму и положение сосочка после фиксации виниров. Широкое пространство между зубами приводит к формированию сглаженного,
379
Гюрель • Использование керамических виниров для устранения диастемы
|
|
|
Рис. 9-12. Наличие щели между зуба- |
|
|
|
ми приводит к сглаживанию вер- |
|
|
|
шины межзубного сосочка |
плоского или даже вогнутого десневого сосоч- |
(рис. 9-14).6 Технически, закругленная вершина |
||
ка (рис. 9-12). Для создания оптимальной |
бора должна погружаться в десневую борозду |
||
формы десневого сосочка необходимо опреде- |
на 0,5 мм. Во избежание образования рецес- |
||
ленное воздействие на контур мягких тканей |
сии, от придесневой границы препарирования |
||
либо с помощью изменения положения зубов |
до края альвеолярного гребня должно оста- |
||
(ортодонтические методы), либо отдавливания |
ваться расстояние 2,5 мм с вестибулярной сто- |
||
мягких тканей реставрациями в нужное поло- |
роны и 4 мм с проксимальной (рис. 9-15). |
||
жение (ортопедические методы). Аккуратная |
С другой стороны, ограничение препариро- |
||
работа и щадящее отношение к мягким тка- |
вания только вестибулярной поверхностью |
||
ням способствуют формированию десневого |
физически не позволяет оказать давление на |
||
сосочка нужной формы и полного заполнения |
десневой сосочек и придать ему треугольную |
||
межзубного пространства при условии, что рас- |
форму.7 Следовательно, поддесневое препа- |
||
стояние между апикальной границей контакт- |
рирование не должно заканчиваться на вооб- |
||
ного пункта и краем костной перегородки не |
ражаемой проксимальной контактной облас- |
||
превышает 5 мм.15 При проведении ортопеди- |
ти. Граница препарирования должна выхо- |
||
ческого лечения следует соблюдать особую ос- |
дить на небную поверхность с целью предна- |
||
торожность и применять адекватные методики |
м е р е н н о г о увеличения объема реставрации в |
||
препарирования пришеечных участков вести- |
проксимальных участках (рис. 9-1 б). |
||
булярной и проксимальных поверхностей. |
Граница препарирования должна продле- |
||
|
|
|
|
Для изменения формы мягких тканей и за- |
ваться небно, включая седловидный участок |
||
полнения |
сосочком межзубных |
пространств |
десневого сосочка (см. главу 6). Зубной техник |
зубной техник должен правильно моделиро- |
должен моделировать виниры с учетом физио- |
||
вать придесневые участки проксимальных по- |
логического углубления на небных поверх- |
||
верхностей реставраций (рис. 9-13).5 Пришееч- |
ностях зубов. Создание десневого сосочка не- |
||
ная граница препарирования на вестибуляр- |
обходимой формы одновременно улучшает |
||
ной поверхности может располагаться коро- |
биологическую интеграцию реставраций. Из- |
||
нальнее уровня десны. Однако в ближе к прок- |
вестно, что седловидный участок десневого |
||
симальной поверхности (на стороне диастемы) |
сосочка расширяется по мере дистального пе- |
||
граница препарирования должна погружаться |
ремещения по зубному ряду (см. главу 6). |
||
под десну для возможности моделирования |
Тщательное выполнение всех этапов лече- |
||
плавного |
расширения краев |
реставраций |
ния позволяет обеспечить точную припасовку |
380 |
|
|
|
Препарирование пришеечных участков вестибулярной и проксимальных поверхностей
Рис. 9-13. Препарирование придесневых участков проксимальных поверхностей имеет большое значение при устранении диастем. В этих областях граница препарирования должна располагаться под десной для обеспечения достаточного пространства для небольшого увеличения объема реставрации. Это позволит отодвинуть мягкие ткани коронально и добиться треугольной формы сосочка
Рис. 9-14. Граница препарирования в пришеечной части вестибулярной поверхности располагается корональнее десневого края, но по мере приближения к диастеме переходит под десну
Рис. 9-15. Между костным гребнем и границей препарирования должно сохраняться расстояние 2,5 мм на вестибулярной и 4,5 мм на проксимальной поверхностях
Положение |
Новая ткань |
края десны |
(локализация |
до препарирования |
сосочка) |
Новый край винира
Костный гребень
Линия |
А |
|
2,5 мм |
||
препарирования |
||
|
'
381
Гюрель • Использование керамических виниров для устранения диастемы |
|
|
||
|
|
Костный гребень |
||
|
|
5мм |
, . |
— . . . |
|
|
|
|
|
|
/ |
|
~— Зона |
\ |
|
1 |
|
вероятного |
|
|
|
|
«черного |
|
|
|
1 |
треугольника» |
|
|
|
1 |
|
|
|
|
J |
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
1 |
|
|
|
А |
1 |
|
в |
|
', |
|
||
Рис. 9-16. Граница препарирования в |
Рис. 9-17. Увеличение расстояния между краем костного гребня и апикаль- |
|||
проксимальной области должна не |
ной границей межзубного контакта больше чем на 5 мм повышает вероят- |
|||
только погружаться под десну, но и |
ность неполного заполнения межзубного пространства десневым сосочком и |
|||
переходить на небную сторону |
появления «черного треугольника» после фиксации керамических виниров. |
|||
|
В таком случае за счет реставраций необходимо апикально сместить меж- |
|||
|
зубный контакт до уровня, отмеченного на рисунке красным пунктиром |
|||
керамических виниров, оказывающих необходимое давление на свободный десневой край. Выпуклая форма зуба в пределах десневой борозды идеальна для устранения межзубного пространства и поддержания оптимального состояния десны при наличии условий для адекватной самостоятельной гигиены.8
Ограничения
Несмотря на то что описанная методика позволяет изменить вид придесневой области без повреждения мягких тканей,9 существуют биологические ограничения коррекции десневого сосочка. Независимо от особенностей используемых манипуляций, расстояние от апикальной границы контактного пункта до альвеолярного гребня не должно превышать 5 мм. В противном случае повышается вероятность неполного заполнения межзубного пространства десневым сосочком.10 Зубной техник должен быть своевременно предупрежден о слишком апикальном расположении вершины
382
межзубной костной перегородки. Это позволяет провести соответствующую коррекцию положения контактного пункта в области реставраций для предотвращения формирования «черного треугольника» (рис. 9-17).
Проксимальные контактные |
|
Рис. 9-18а-с: а - препарирование |
|||
области |
|
|
|||
|
|
проксимальных поверхностей тради- |
|||
Для создания естественного вида проксималь- |
|
ционным способом и создание гра- |
|||
|
ницы препарирования в виде желоба |
||||
ных контактных областей |
реставраций небная |
|
или уступа приводят к образованию |
||
граница препарирования |
должна иметь вид |
|
тонкого проксимального края кера- |
||
|
мического винира и просвечиванию |
||||
лезвия ножа. Такую границу легко препариро- |
|
||||
|
через него темного фона полости |
||||
вать соответствующим алмазным бором. При |
|
||||
|
рта; однако (Ь) создание в данной |
||||
этом во избежание образования поднутрений |
|
области границы препарирования в |
|||
следует соблюдать осторожность. Данный под- |
|
виде лезвия ножа обеспечивает про- |
|||
ход не только облегчает работу зубного техника, |
|
странство для более |
толстого слоя |
||
|
керамики (белый пунктир), что спо- |
||||
но и обеспечивает достаточное пространство |
|
||||
|
собствует блокированию темного фо- |
||||
для предотвращения просвечивания темного |
|
||||
|
на полости рта и соблюдению удов- |
||||
фона полости рта, возникающего при наличии |
|
летворительной самостоятельной ги- |
|||
тонкого слоя керамики (рис. 9-18). Кроме того, |
|
гиены (желтые стрелки); с - на дис- |
|||
это способствует проведению удовлетворитель- |
|
тальной поверхности |
центральных |
||
|
резцов граница препарирования име- |
||||
ной самостоятельной гигиены полости рта. |
i |
||||
ет вид лезвия ножа (белые стрелки) |
|||||
Проксимальные контактные области
Темный фон полости рта
Темный фон полости рта
383