Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука
.pdf
Гюрель•Атлас керамических виниров
249.Drennon DG, Johnson GH. The effect of immersion disinfection of elastomeric impressions on the surface detail reproduction of improved gypsum casts. J Prosthet Dent 1990;63:233-241.
250.Merchant VA, Herrera SP, Dwan JJ. Marginal fit of cast gold MO inlays from disinfected elastomeric impressions. J Prosthet Dent 1987:58:276-279.
251.Tullner JB, Commete JA, Moon PC. Linear dimensional changes in dental impressions after immersion in disinfectant solutions. J Prosthet Dent 1988:60:725-728.
252.Drennon DG, Johnson GH, Powell GL. The accuracy and efficacy of disinfection by spray atomization on elastomeric impressions. J Prosthet Dent 1989:62:468-475.
253.Merchant VA, McKneight MK, Cibirowski CJ, Molinari JA. Preliminary investigation of a method for disinfection of dental impressions. J Prosthet Dent 1984:54:877-879.
254.Crook WD, Thomasz F. Rubber gloves and addition silicone materials. Current note 64. Austr Dent J 1986; 31:140.
255.Kahn RL, Donovan ТЕ, Chee WWL Interaction of gloves and rubber dam with poly(vinyl siloxane) impression material. A screening test. Int J Prosthodont 1989:2:342-346.
256.Reitz CD, Clark NP. The setting of vinyl polysiloxane and condensation silicone putties when mixed with gloved hands. J Am Dent Assoc 1988:116:371-375.
257. Council on Dental Materials, Instruments and Equipment: Retarding the setting of vinyl polysiloxane impressions. J Am Dent Assoc 1991:122:114.
258.Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago: Quintessence, 1994.
259.Stade EH, Hanson JG, Baker CL. Esthetic considerations in the use of face-bows. J. Prosthet Dent 1982:48:253.
26O.Shavell HM. Dentist-laboratory relationships in fixed prosthodontics. In: Preston JD (ed). Perspectives in Dental Ceramics. Proceedings of the Fourth International Symposium on Ceramics. Chicago: Quintessence, 1988: 429.
261.Nixon RL. Provisionalization for ceramic laminate veneer restorations. A clinical update. Pract Periodont Aesthet Dent 1997Й17-41.
262.Roblee RD. Interdisciplinary Dentofacial Therapy: A Comprehensive Approach in Optimal Patient Care. Chicago: Quintessence, 1994.
263.Shavell HM. The Aesthetic of Occlusion: Form, function, finesse. Pract Periodont Aesthet Dent 1993:5:47-55.
264.Dawson PE. A classification system for occlusions that relates maximal intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. J Prosthet Dent 1996:75:60-66.
265.Dawson PE. Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems. St Louis, MO: Mosby, 1974.
266.Seltzer S, Bender IB. The Dental Pulp: Biologic Considerations in Dental Procedures. 3rd ed Philadelphia, PA. Lippincott, 1984:191, 267-272.
267.Mumford JM, Ferguson HW. Temporary restorations and dressings. Dent Pract Dent Rec 1959;9:121-124.
268.Segat L. Protection of prepared abutments between appointments in crown and bridge prosthodontics. J. Mich Dent Assoc 1962:44:32-35.
269.Knight RM. Temporary restorations in restorative dentistry. J. Tenn Dent Assoc 1967:47:346-349.
270.Rose HP. A simplified technique for temporary crowns. Dent Dig 1967; 73:449-450.
271.Meijering AC, Creugers NHJ, Mulder J, Roeters FJM. Treatment times for three different types of veneer restorations. J Dent 1995:23:21-26.
272.Nixon RL. Masking severely tetracycline-stained teeth with ceramic laminate veneers. Pract Periodont Aesthet Dent 1996; 8:227-235.
273.Zalkind M, Hochmann N. Laminate veneer provisional restorations: A clinical report. J Prosthet Dent 1997;77: 109-110.
274.Elledge DA, Kenison Hart J, Schorr BL. A provisional restoration technique for laminate veneer preparations. J Prosthet Dent 1989:62:139-142.
275.Sheets CG, Ono Y, Taniguchi T. Esthetic provisional restorations for porcelain veneer preparation. J Esthet Dent 1993; 5:215-220.
276.Magne P, Holz J. Stratification of composite restorations. Systematic and durable replication of natural aesthetics. Pract Periodont and Aesthet Dent 1996;8:61-68.
277.Christensen G. Temporary cementation. CRA Newsletter, January 1992.
278.Terry DA, Moreno C, Geller W, Roberts M. The importance of laboratory communication in modern dental practice: Stone models without faces. Pract Periodont Aesthet Dent 99;11:1125-1132.
279.Magne P, Magne M, Belser U. Natural and restorative oral esthetics. Part 1. Rationale and basic strategies for successful esthetic rehabilitations. J Esthet Dent 1993; 5: d 161-173.
280.Zaimoglu A, Karaagaclyoglu L. Microleakage in porcelain laminate veneers. J Dent 1991 ;19:369-372.
281.Sim C, Ibbetson RJ. Comparsion of fit of porcelain veneers fabricated using different techniques. Int J Prosthodont 1993:6:36-42.
282.Levin R. Working with your dental laboratory. Dent Econ 1991:81:47-50.
283 Jens F. Esthetics and Prosthetics. Berlin: Quintessence,
1999:31-71.
284.Ban K. Dental Technology Library. St. Louis: Ishiyaku, 1989:157-158.
285.Gillis RE, Jr. Communicating with dental laboratories. Dent Abstr 1997:42:166-167.
286.Leeper SH. Dentist and laboratory. A "love-hate" relationship. Dent Clin North Am 1979:23:87-99.
287.O'Keefe KL, Strickler ER, Kerrin HK. Colorand shade matching. The weak link in esthetic dentistry. Compend Contin Educ Dent 1990:11:116-120.
288.MuiaR Bench talk. Paul Muia explains his/her four-dimen- sional tooth-color system. QDT 1983:7:62.
289.Williams WP. Creating a new perspective on local anesthesia in dentistry. Part 2. Dentistry (UK) 2001 ;1:29-37.
290.Fried man M, HochmanM. The AMSA injection. Anesthesize the teeth not the face. Contemp Esthet Rest Prac 2000.
291.Nixon RL. Mandibular ceramic veneers: An examination of complex cases. Pract Periodont Anesthet Dent 1995;7: 17-28.
292.Kunzelmann K-H, Deigner M, Hickel R. Dreimedienabrasion von Befestigungskompositen adhasiver Inlaysysteme. Deutsche Zahnartzliche Zeitschrift 1993:48:109.
293.Harasani MH, Isidor F, Kaaber S. Marginal fit of porcelain and indirect composite laminate veneers under in vitro conditions. Scand J Dent Res 1991 ;99:262-268.
294.Dumfart H, Schaffer H. Scherfestigkeitsmessung zur klinischen Bewertung von Keramik verbundssystemen. Deutsche Zahnartzliche Zeitschrift 1989;44:867-869.
295.Picard B, Jardel V, Tirlet G. Ceramic bonding: Reliability. In: Degrange M, Roulet J-F. Minimally Invasive Restorations with Bonding. Chicago: Quintessence, 1997:103-129.
296.Schroeder HE. Oral Structural Biology. Stuttgart:Thieme, 1991
297.McLean J. The Science and Art of Dental Ceramics. 2 vols. Chicago: Quintessence, 1980. v
298.Roulet J-F. Degradation of dental polymers. Basel: Karger, 1976.
299.Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955:34:849-853.
3OO.Gwinnett AJ. Interactions of dental materials with enamel. Trans Am Acad Dent Mater 1990;3:30-35.
301.Anusavice KJ. Philips! Science of Dental Materials. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996:139-176.
302.Kern M, Thompson VP. Tensile bond strength of new adhesive systems to In Ceram ceramic. J Dent Res 1993; 72:369 (Abstract 2124).
303.Feilzer AJ, DeGee AJ, Davidson CL. Increased wall-to-wall curing contraction in thin bonded resin layers. J Dent Res 1989:68:48-50.
3O4.Paffenberger GC, Sweeney WT, Bowen RL. Bonding porcelain teeth to acrylic denture bases. J Am Dent assoc 74:1018-1967.
305.Highton RM, Caputo AA, Matyas J. The effectiveness of porcelain repair system. J Prosthet Dent, 1979;42:292.
306.Jochen DG, Caputo AA. Composite repair of porcelain teeth. J Prosthet Dent 1977:38:673.
307.Simonsen RJ, Calamia JR. Tensile bond strength of etched porcelain. J Dent Res 1983:62:257.
308.Calamia JR, Vaidynathan TK, Hirsch SM. Shear strength of etched porcelains. J Dent Res 1985:64:296.
309.Pape, FW, Pfeiffer, P, Marx, R. Haftfestigkeit von geatztem In-Ceram an Zahnschmelz. Zahnarztl Welt 100 1991 ;7: 450.
310.Edelhoff D, Marx R. Adhasion zwischen Vollkeramik und Befestigungskomposit nach Unterschiedlicher Oberflachenvorbehandlung. Deutsche Zahnartzliche Zeitschrift 1995:50:112-117.
311.Calamia JR, Simonse RJ. Effect of coupling agents on bond strength of etched porcelain. J Dent Res 1984;63: 179 (Abstract 79).
Литература
312! Lu R, Hartcourt JK, Tyas MJ, et al. An investigation of the composite resin/porcelain interface. Austr Dent J 1992; 37:12-19.
313.Stangel I, Nathanson D, Hsu CS. Shear strength of the composite bond to etched porcelain. J Dent Res 1987; 66:1460-1465.
314.Roulet J-F, Soderholm KJM, Longmate J. Effects of treatment and storage conditions on ceramic/composite bond strength. J Dent Res 1995:74:381-387.
315.Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers: A review of the literature. J Prosthet Dent 2000:28:163-177.
316.Garber DA, Goldstein RE, Feinman RA. Porcelain Laminate Veneers. Chicago: Quintessence, 1988.
317.Nichols j l . Tensile bond of resin cements to porcelain veneers. J Prosthet Dent 1988:60:443.
318.Williamson RT, Mitchell RJ, Breeding LC. The effect of fatigue on the shear bond strength of resin bonded porcelain. J Prost 1993:2:115-119.
319.Miiller G. Atzen und silaniseren dentaler Keramiken. Deutsche Zahnartzliche Zeitschrift 1988;43: 438-441.
320.Swift B, Walls AWG, McCabe JF. Porcelain veneers. The effect of contaminants and cleaning regimens on the bond strength of porcelain to composite. Brit Dent J 1995; 179:203-208.
321.Holtan JR, Lua MJ, Belvedere P, et al. Evaluating the effect of glove coating on the shear bond strength of porcelain laminate veneers. J Am Assoc 1995:126:611-616.
322.Sheth J. Jensen M, Tolliver D. Effect of surface treatment on etched porcelain bond strength to enamel. Dent Mater 1988:4:328-337.
323.Delia Bona A, Northeast SE. Shear bond strength of resin bonded ceramic after different try-in procedures. J Dent 1994;22:103-107.
324.Jones GE, Boksman L, McConnell RL. Effect of etching technique on the clinical performance of porcelain veneers. QDT 1986:10:635-637.
325.Aida M, HayakawaT Mizukawa K. Adhesion of composite to porcelain with various surface conditions. J Prosthet Dent 1995:73:464^170.
326.Dietschi D, Spreafico R. Current clinical concepts for adhesive cementation of tooth-colored posterior restorations. Pract Periodont Aesthet Dent 1998:10:47-54.
327. Garber DA, Goldstein RE. Porcelain and Composite Inlays and Onlays. Esthetic Posterior Restorations. Chicago: Quintessence, 1994.
328.Roulet J-F. Posterior esthetic restoration. In: Dondi dall'Orologio G. Fuzzi M, Prati С (Eds.). Adhesion in Restorative Dentistry. Bologna: Valbonesi, 1995:27-47.
329.Stark H. Does temporary cementing have an effect on bond strength of definitively cemented crowns? Deutsche Zahnartzliche Zeitschrift 1995:46:774-776.
330.White SN, Yu Z, Zhua XY. High energy abrasion: An innovative esthetic modality to enhance adhesion. J Esthet Dent 1994:6:267.
331. Gwinnett AJ. Effect of Cavity disaffection on bond strength to dentin. J Esthet Dent. 1992;4 (special issue): 11-13.
344 |
345 |
Гюрель •Атлас керамическихвиниров
332.Swift EJ, Cloe ВС. Shear bond strengths of new enamel etchants. Am J Dent 1993;6:162-164.
333.Van Meerbeek B, Inokoshi S, Braen M, et al. Morphological aspects of the resin-dentin interdiffusion zone with different dentin adhesive systems. J Dent Res 1992:71:1530-1540.
334.Paul SJ.Scharer P. Intrapulpal pressure and thermal cycling: Effect on shear bond strength of eleven modern dentinbonding agents. J Esthet Dent 1993:5:179-185.
335.Andreasen FM, Fliigge E, Daugaard-Jensen J, Munksgaard EC. Treatment of crown fractured incisors with laminate veneer restorations: An experimental study. Endod Dent Traumatol 1992;8:30-35.
336.Shokes AN, Hood JAA. Impact fracture characteristics of intact crowned human central incisors. J Oral Rehabil 1993;20: 89-95.
337.Kanca J. Resin bonding to wet substrate. 1. Bonding to dentin. Quintessence Int 1992:23:39-41.
338.Chan КС, Boyer DB. Curing light-activated composite cement through porcelain. J Dent Res 1989; 68:476-480.
339.Strang R, McCrosson J, Muirhead GM, Richardson SA. The setting of visible-light-cured resin beneath etched porcelain veneers. BrDentJ 1987:163:149-151.
340.O'Keefe KL, Pease PL, Herrin HK. Variables affecting the spectral transmittance of light through porcelain veneers samples. J Prosthet Dent 1991:66:434-438.
341.Castelnuovo J, Tjan AH, Philips K, et al. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparation. J Prosthet Dent 2000:83:171-180.
342.Linden JJ, Swift EJ, Boyer DB, Davis BK. Photo-activation of resin cements through porcelain veneers. J Dent Res 1991:70:154-157.
343.Blackman R, Barghi N, Duke E. Influence of ceramic thickness on the polymerization of light-cured resin cement. J Prosthet Dent 1990:63:295-300.
344.Morig G. Ceramic restorations: medically, aesthetically, and technically. A true alternative? Quintessenz Zahntechnik 1992:18:719.
345.Roulet J-F, Herder S. Seitenzahnversorgung mit adhasiv befestigten Keramikinlays (Restoration of Lateral Dentition with Adhesively Seated Ceramic Inlays). Berlin: Quintessence, 1989).
346.Noack MJ, Roulet J-F, Bergmann P. A new method to lute tooth colored inlays with highly filled composite resins. J Dent Res 1991:70:457 (Abstract 1528).
347.Besek M, Mormann WH, Persi C, Lutz F. Die Aushartung von Komposit unter Cerec-lnlays. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1995:105:1123-1128.
348.Dietschi D, Dietschi JM. Current developments in composite materials and techniques. Pract Periodont Aesthet Dent 1996:8:603-613.
349.Hornbook DS. The itwo-by-two technique! for porcelain veneer cementation: Minimizing time maximizing results. Pract Periodont Aesthet Dent Aug. 1996:8-12.
350.Tay WM, Lynch E, Auger D. Effects of some finishing techniques on cervical margins of porcelain laminates. Quintessence Int 1987:18:599-602.
351.Nathanson D, Hassan F. Effect of porcelain thickness on resin-porcelain bond strength. J Dent Res. 1987;66:245 Special Issue (Abstract 1107).
352.Coyne B, Wilson NHF. The marginal adaptation of porcelain laminate veneers. J Dent Res 1987:66:885 (Abstract 452).
353.Hannig M, Jepsen S, Jasper V, Lorenz-Stucke С Der RandschluB glaskeramischer Veneers mit zervikaler Schmelz-oderDentinbegrenzung. DeutscheZahnartzliche Zeitschrift 1995:50:227-229.
354.Goldstein GR, Barnhard BR, Penugonda B. Profilometer, SEM, and visual assessment of porcelain polishing methods. J Prosthet Dent,1991 ;65:627-34.
355.Ward MT, Tate W, Povers JM. Surface roughness of opalescent porcelains after polishing. Oper Dent 1995;20: 106-110.
356.Haywood VB, Heymann HO, Kusy RP, et al. Polishing porcelain veneers: An SEM and specular reflectance analysis. Dent Mater 1988:4:116-121.
357.Haywood VB, Heymann HO, Scurria MS. Effect of water, speed and experimental instrumentation on finishing and polishing porcelain intraorally. Dent Mater 1989:5:185-188.
358.Strassler HE, Nathanson D. Clinical evaluation of etched porcelain veneers over a period of 18 to 42 months. J Esthet Dent 1989:1:21-28.
359.Rucker ML, Richter WA, MacEntee M, Richardson A. Porcelain and resin veneers clinically evaluated: 2-year results. J Am Dent Assoc 1990:121:594-596.
360.Barnes DM, Blan LW, Gingell JC, Latta MA. Clinical evaluation of castable ceramic veneers. J Esthet Dent 1992;4: 21-26.
361.Strassler HE, WeinerS. Seven-to ten-year clinical evaluation of etched porcelain veneers (Abstract 1316). J Dent Res 1995:74:176.
362.Meijering AC, Roeters FJ, Mulder J, Creugers NH. Patientsi satisfaction with different types of veneer restorations. J Dent 1997;25:493-497.
363.Jordan RE, Suzuki M, SendaA. Clinical evaluation of porcelain laminate veneers: A four-year recall report. J Esthet Dent 1989:1:126-137.
364.Meijering AC, Creughers NHJ, Roeters FJM, et al. Survival of three types of veneer restorations in a clinical trial: A 2.5- year interim evaluation. J Dent 1998:26:563-568.
365.Gladys S, Van Meerbeek B, Inokoshi S, et al. Clinical and semi-quantitative marginal analysis of four tooth-colored inlay systems at three years. J Dent 1996:23:329-338.
366.Cardash HS, Baharal H, Pilo R, et al. The effect of porcelain color on the hardness of luting composite resin cement. J Prosthet Dent 1993:69:620-623.
367.Garber DA. Porcelain laminate veneers: To prepare or not to prepare? Comp Cont Educ Dent 1991:12:178-182.
368.Burke FJT. Fracture resistance ofteeth restored with dentinbonded crowns: The effect of increased tooth preparation. Quintessence Int. 1996:27:115-121.
8 Неудачи лечения
Галип Гюрель
Введение
Даже самые успешные стоматологи сталкиваются с неудачными результатами проведенного лечения. Однако если клиницист способен учиться на своих ошибках, то неудачи могут приносить пользу. В каждом деле первопроходцы неизбежно встречаются с трудностями в процессе совершенствования технологий, хотя при правильном выполнении рекомендаций процент неудач реставрационного лечения с использованием керамических виниров довольно низок."
Когда в начале 1980 гг.4"6 началось широкое применение виниров, физические качества используемых материалов и адгезивных систем в сочетании с недостаточными знаниями о механизмах соединения твердых тканей зубов, композитных цементов и керамики, приводили к недостаточной надежности таких реставраций. Однако значительное усовершенствование материалов и технологий минимизировало эти проблемы. После повышения прочности адгезии78 исследователи стали анализировать причины возникновения отдельных видов переломов керамических виниров и уделять больше внимания функции и окклюзии.W 1 Значительный интерес вызывает ранняя несостоятельность реставраций вследствие неправильного планирования лечения и пародонтита, а также ухудшение внешнего вида виниров в долгосрочном периоде в результате повышения краевой проницаемости.
Несмотря на то что несостоятельность керамических виниров отмечается только в 3-4 % случаев, автор считает необходимым откровенный обмен такой информацией. Подобный обмен особенно полезен для менее опытных коллег и позволяет избежать разочарования при возникновении осложнений. Каждая неудача имеет определенную причину. В данной главе предпринята попытка освещения большой группы вопросов, касающихся эстетической, механической, биологической и окклюзионной несостоятельности керамических виниров.
346
Эстетические неудачи
Рис. 8-1. Неблагоприятный эстетический результат лечения. Негармоничный десневой контур и форма зубов. Линия режущего края не параллельна краю губы. Форма и положение клыков неудовлетворительны. При отсутствии адекватного планирования наличие хорошей припасовки и прочной адгезии винира не имеет большого значения. Отсутствие тщательного планирования обречено на неудачу
Эстетические неудачи
Эстетическая стоматология основывается на командном подходе. В лечении пациента участвуют стоматологи разных специальностей под руководством ортопеда, зубной техник и сам пациент. Неправильная установка диагноза с последующим неправильным планированием лечения неизбежно приводит к неудаче терапии.
Лечащийстоматолог
Выполняющий протезирование стоматолог является главой стоматологической команды и несет на себе всю ответственность за результаты лечения. Для обеспечения успеха стоматолог должен обладать многими качествами: понимать эстетические потребности пациентов в каждом конкретном случае; обеспечивать эффективную коммуникацию с коллегами и пациентами; уметь выбрать правильную команду специалистов - врачей и зубных техников, обеспечивающих высочайший уровень помощи. Стоматолог должен быть не только экспертом в технических аспектах изготовления керамических виниров, но также досконально понимать строение улыбки (см. главу 2).
Неудачи построения улыбки
Наиболее важным критерием успеха эстетических реставраций зубов является вид улыбки в целом. Отсутствие понимания ба-
зовых принципов построения улыбки или способности прогнозировать окончательный результат обрекает лечение на неудачу уже до его начала (рис. 8-1). Стоматолог должен оценивать лицо пациента и учитывать соотношение зубов с контуром губ и другими чертами лица. Во избежание неудач, стоматолог должен досконально разбираться в принципах эстетики лица, уметь определять оптимальное положение режущего края зубов, диагностировать асимметрию десневого края и учитывать форму зубной дуги. Все перечисленные параметры необходимо фиксировать в карте пациента.
Именно нюансы обеспечивают успех работы. Огромное значение имеют такие детали, как преднамеренное создание некоторой асимметрии силуэта режущего края, реконструкция окружающих мягких тканей, правильное использование керамических масс и сотрудничество с квалифицированными зубными техниками.
Пациент может не знать всех деталей лечения, однако при возникновении неблагоприятного эстетического результата из-за любой из этих деталей он останется неудовлетворенным (рис. 8-2).
Неправильное препарирование зуба
Неправильное препарирование зуба является одной из наиболее распространенных причин эстетической неудачи, особенно учитывая малую толщину и хрупкость керамических виниров. Зубной техник может эффективно
349
Гюрель • Неудачи лечения |
Эстетические неудачи |
Рис. 8-3. Монохромный керамический винир на верхнем левом центральном резце. Придесневая граница препарирования расположена на уровне десны без учета темного цвета подлежащих твердых тканей и возможности рецессии десны. В данном случае реставрация установлена три года назад. Произошла рецессия десны, визуализируется темная полоска пигментированных твердых тканей в пришеечной области, что привело к отсроченной эстетической несостоятельности лечения. Данная проблема была бы более актуальной в случае высокой линии улыбки
Рис. 8-2а и Ь. Большинство пациентов не понимают технических деталей лечения: а - пациенты отмечают лишь общую неудовлетворенность улыбкой. Чрезмерная визуализация десны, несимметричный контур десны и режущего края, негармоничный уровень положения режущих краев клыков приводят к неблагоприятному результату проведенного лечения; b - влияние нового дизайна улыбки на внешний вид пациентки. Проведена коррекция не только избыточной визуализации и контура десны, но и формы, микрорельефа поверхности и положения зубов. Достигнута гармония с краем нижней губы
смоделировать керамический винир только при обеспечении достаточного пространства, что подробно обсуждалось в 7-й главе. Соблюдение указанных рекомендаций позволяет стоматологу добиваться успеха практически во всех случаях. Однако моделирование режущего края требует тщательной работы, особенно при препарировании границы в области режущего края в виде прямого уступа. Сохранение в области этой границы острого угла может приводить к ее просвечиванию через реставрацию.512 Недостаточное препарирование вестибулярной поверхности и пришеечной области приводит к изготовлению излишне массивного или слишком тонкого винира, что не только ухудшает внешний вид, но и снижает прочность реставрации.
Цвет подлежащих твердых тканей зуба, толщина десны, положение линии губы и отношение пациента к эстетике помогают определить положение и глубину препарирования пришеечной границы.13 Неадекватная пришеечная граница препарирования приводит к потемнению в области апикального края реставрации вскоре после ее фиксации или через несколь-
350
ко месяцев (рис. 8-3). При наличии высокой или средней линии улыбки темная зона будет визуализироваться при разговоре или улыбке.
Правильное размещение проксимальных границ реставраций является непростой задачей. Во избежание визуализации границы между керамикой и зубом под различными углами зрения, необходимо тщательно планировать препарирование зубов. Несмотря на то что неоптимальное размещение проксимальных границ препарирования не вызывает механических проблем, это приводит к неблагоприятному эстетическому результату (рис. 8-4).
Неправильный выбор методики лечения
Несмотря на популярность керамических реставраций, существуют противопоказания к их применению. Например, керамические виниры не позволяют устранять большие промежутки между зубами (широкие диастемы). Использованию виниров в таких случаях должно предшествовать ортодонтическое лечение. Распространенная ошибка при устранении ши-
Рис. 8-4а и Ь. Неправильное положение проксимальных границ препарирования. Проксимальные края виниров не доходят до контактных областей с вестибулярной стороны, что привело к непосредственной эстетической несостоятельности реставраций. Подобные дефекты легко выявляются при осмотре реставраций под углом (а). Однако в некоторых случаях твердые ткани проксимальных поверхностей зубов видны и под прямым углом (Ь)
роких диастем между центральными резцами заключается в изготовлении двух слишком больших виниров.14 Такой подход приводит к замене одной эстетической проблемы на другую - центральные резцы становятся шире в горизонтальной плоскости и приобретают неэстетичные пропорции (рис. 8-5). Поскольку центральные резцы доминируют в улыбке, ее общий вид ухудшается. Для гармоничного устранения диастемы рекомендуется включить в лечение всю группу передних зубов. При сочетании широкой диастемы с тяжелым пародон-
титом следует отказаться от использования
Рис. 8-5. Устранение диастемы с помощью виниров. Нес- виниров. мотря на включение в план лечения всех четырех резцов,
диастема была устранена только за счет двух широких виниров на центральных резцах, что нарушило естественные пропорции зубов
351
Гюрель • Неудачи лечения
352
Рис. 8-6. Пример неэффективной коммуникации стоматолога и зубного техника. Керамический винир на верхнем левом боковом резце. Неверный выбор цвета из-за передачи в лабораторию неправильной информации о цвете зубов
Рис. 8-7. Пример работы с неопытным зубным техником. Очевидны недостаточная квалификация зубного техника и недостаточная коммуникация между ним и стоматологом. Реставрации монохромны, отсутствует детализация формы и микрорельефа поверхности виниров
Рис. 8-8. Окклюзионное соотношение III класса, передние зубы восстановлены протезами с опорой на имплантаты. Очевидно, что попытка удовлетворения нереалистичных пожеланий пациента, связанных с созданием дополнительной опоры для верхней губы, привела к неблагоприятному эстетическому и функциональному результату
Недостатоккоммуникацииспациентом и зубным техником
Для получения высокого эстетического результата чрезвычайно важно точно знать ожидания пациентов. Некоторые варианты лечения могут не подходить конкретному пациенту и приведут к неудовлетворительному исходу. Поэтому, во избежание неблагоприятного исхода, способного повредить репутации стоматолога, следует использовать все доступные средства визуализации (компьютерная графика, композитные надстройки, восковое моделирование, временные реставрации и т.д.) для получения одобрения пациента перед изготовлением окончательных виниров.
Опыт стоматолога в профессиональном общении с зубным техником также важен для достижения успешного результата. Хорошая взаимосвязь и полное согласие с пациентом немного стоят, если врач не в состоянии передать необходимые сведения зубному технику (рис. 8-6).
Зубнойтехник
Успех лечения, особенно в сложных с точки зрения эстетики случаях, невозможен без сотрудничества с талантливым и квалифицированным зубным техником, который должен уметь работать с разными керамическими массами и владеть современными технологиями. Зубной техник должен стремиться к совершенству и обладать огромным терпением, уделяя внимание форме, микрорельефу поверхности, цвету и, особенно, окклюзии. Недостаточно подготовленный техник, скорее всего, изготовит плохоприпасованные, монохромные, непрозрачные виниры без индивидуальных особенностей, не способные удовлетворить даже не самых взыскательных пациентов (рис. 8-7).
Пациент
Сами пациенты могут быть причиной эстетической или функциональной неудачи лечения. Нереалистичные ожидания пациентов,
Механическая несостоятельность виниров
незнание или непонимание ими законов красоты могут привести к созданию неестественной улыбки. Некоторые приносят вырезанные из журналов фотографии фотомоделей или актрис и требуют такую же улыбку, несмотря на полное несоответствие черт лица или размер губ. Стоматолог, пытающийся воспроизвести подобные нереальные запросы, обречен на неудачу.
Каждому присуще собственное, возможно даже не самое эстетичное, соотношение губ с зубами. Иногда пациенты, недовольные положением губ, требуют от стоматолога создания чрезмерно массивных передних зубов для обеспечения опоры губам. Поскольку пациентов волнует только состояние губ, они вынуждают врача моделировать зубы неестественной формы. В таком случае лечение закончится неудачей, а в отдаленной перспективе может повредить репутации стоматолога (рис. 8-8).
Хорошая коммуникация позволяет стоматологу доходчиво объяснить пациенту негативные стороны нереалистичных требований к улыбке, не соответствующих естественному типу строения лица, что позволяет предотвратить осложнения. При упорстве пациента в своих нереалистичных запросах стоматолог должен быть достаточно мудр, чтобы отказаться от лечения.
Механическая несостоятельность виниров
Переломвинира
Керамические виниры, по сути, представляют собой хрупкие тонкие пластинки стекла, которые могут легко сломаться до фиксации к зубу, что требует крайне осторожной работы с ними (рис. 8-9). Переломы реставраций после фиксации также возможны, но они происходят по иным причинам.
Эмаль и дентин поверхности зуба, к которой фиксируют керамические виниры,15 обладают разными характеристиками. Реставрации в полости рта подвергаются функциональным окклюзионным нагрузкам. Механические повреждения виниров могут носить адгезивный
353
Гюрель • Неудачи лечения
или когезивный характер, а также возникать вследствие внутренних напряжений или внешних сил или из-за неправильного дизайна реставраций.
Нарушение адгезии
Впрошлом нарушение фиксации представляло собой серьезную проблему из-за несовершенства адгезивных систем. Однако в наши дни прогресс адгезивных технологий привел к значительному уменьшению вероятности подобного осложнения.7-8 Толщина и опаковость виниров определяют правильный выбор композитного цемента. Кроме того, необходимо учитывать состояние зуба и параметры керамического винира. При наличии слишком опаковой керамики или винира толщиной более 1 мм рекомендуется использование композитных цементов двойного отверждения.1649
Впротивном случае увеличивается риск неполной полимеризации цемента и нарушения адгезии.7iS
Соединение поверхности зуба с композитным цементом
Для определения причины нарушения фиксации реставраций в первую очередь следует тщательно осмотреть препарированную поверхность зуба. Наличие относительно чистой препарированной поверхности и отсутствие следов адгезива или композитного цемента указывают на то, что отрыв реставрации произошел из-за неадекватного соединения композитного цемента с зубом. Возможно, был пропущен какой-либо этап подготовки к адгезивной фиксации (рис. 8-10). Другими словами, проблема может возникать из-за ошибок на этапах протравливания,20 нанесения праймера,21 нанесения адгезива и наложения реставрации,22 световой полимеризации" или изза контаминации поверхности зуба во время любой из этих процедур. Влажная атмосфера полости рта или загрязнение подготовленных поверхностей биологическими жидкостями
354
значительно увеличивает риск нарушения адгезии цемента к зубу.
В случае сохранения целостности винира после его полного отделения от препарированной поверхности его можно повторно зафиксировать. В таких случаях большая часть композитного цемента остается на внутренней поверхности винира (рис. 8-11). Для повторной фиксации винира необходимо очистить контактирующие поверхности зуба и винира и снова примерить реставрацию. При наличии удовлетворительного краевого прилегания можно приступать к фиксации винира (рис. 8-12) (см. главу 7). Однако при обнаружении сколов и трещин керамики следует изготовить новые виниры.
Соединение поверхности зуба
скомпозитным цементом
Вслучаях нарушения фиксации крайне редко обнаруживается совершенно чистая внутренняя поверхность реставрации, поскольку композит лучше соединяется с протравленной, силанизированной керамикой, чем с поверхностью зуба.2324 Однако наличие композитного цемента на поверхности зуба указывает на возникновение проблемы между цементом и керамикой (рис. 8-13). При сохранении целостности реставрации следует тщательно очистить зуб и особенно внутреннюю поверхность винира, что обеспечит более успешные и предсказуемые результаты повторной фиксации реставрации. Особое внимание следует уделить тщательной пескоструйной обработке,2526 протравливанию и профилактике загрязнения протравленных поверхностей,623 силанизации,27'28 адекватному смачиванию поверхности керамики и максимально стабильному удержанию винира при полимеризации цемента.
Неудачи в связи с внутренними напряжениями или внешними воздействиями
Переломы реставраций могут проходить по адгезивному или когезивному типу, а также в
Неудачи в связи с внутренними напряжениями или внешними воздействиями
Рис. 8-9. Толщина керамических, вини- |
Рис. 8-10. Несостоятельность рестав- |
Рис. 8-11. Недостаточную адгезию |
||
ров в среднем составляет |
0,3-0,9 мм, |
рации в результате нарушения адге- |
композита к зубу подтверждает ин- |
|
поэтому до момента фиксации они |
зии между поверхностью зуба и ком- |
тактный слой цемента на внутренней |
||
очень хрупки. Чрезвычайно досадно |
позитным цементом, на что указыва- |
поверхности |
винира. Ошибка было |
|
сломать реставрацию в |
последнее |
ет чистая поверхность зуба |
допущена на |
этапе подготовки по- |
посещение, когда ожидание завер- |
верхности зуба во время фиксации |
|
шения работы достигает своего мак- |
||
|
||
симума |
|
Рис. 8-12а и b: a - чаще всего при полном отделении виниры остаются интак- |
Рис. 8-13. При отделении виниров |
тными. В таких случаях винир следует повторно примерить. При отсутствии |
проблемы редко возникают на уров- |
краевых дефектов внутреннюю поверхность реставрации очищают от компо- |
не соединения керамики и компози- |
зита, подвергают пескоструйной обработке, протравливают (Ь) и вновь фикси- |
та. В таких случаях композитный це- |
руют на повторно подготовленную поверхность зуба. В случае правильного вы- |
мент остается на поверхности зуба, а |
полнения всех процедур винир будет надежно фиксирован к зубу. Через 9 мес |
внутренняя поверхность винира |
после повторной фиксации отмечается идеальное состояние винира |
оказывается относительно чистой |
355
Гюрель • Неудачи лечения |
Неудачи в связи с внутренними напряжениями или внешними воздействиями |
виде комбинации данных типов. При этом одна часть винира отламывается, а другая остается на зубе.
Адгезивные переломы
Несмотря на то что причиной перелома является внешнее воздействие, недостаток адгезии приводит к отделению от зуба большей части реставрации (рис. 8-14а и Ь). Оптимальным вариантом лечения в таких случаях являются удаление остатка винира, получе-
Рис. 8-14а-е: а, Ь - типичный комбинированный адгезивно-когезивный перелом реставрации. Прочно фиксированная часть винира остается на зубе, а другая - отделяется из-за недостаточной адгезии и внешней нагрузки (травмы); с, d - оба фрагмента винира осматривают и примеряют отколовшуюся часть. В экстренных случаях, при наличии небольшого числа отломков и отсутствии краевых дефектов, зуб и винир очищают, повторно протравливают и с помощью адгезива фиксируют фрагмент на место; е - при аккуратном ремонте иногда трудно заметить линию перелома. Через два года после фиксации отколовшегося фрагмента сохраняется практически незаметная граница соединения двух фрагментов
ние оттиска и изготовление новой реставрации. Однако в экстренных случаях, если стоматолог считает, что отколовшаяся часть еще достаточно прочна, ее можно подвергнуть пескоструйной обработке, протравить, обработать силаном и повторно фиксировать к зубу. Хотя внимательный осмотр позволяет обнаружить некоторое несоответствие краев фрагментов, обычно результат оказывается вполне эстетически приемлемым. После ремонта винира следует регулярно осматривать пациента и при выявлении краевой проницаемости между фрагментами необходимо пере-
Рис. 8-15. В случае прочной фикса- |
Рис. 8-16. При недостаточной глубине препарирования зуба зубной техник мо- |
||
ции керамического винира к повер- |
жет изготовить чрезмерно массивный винир. В противном случае зубной тех- |
||
хности зуба в результате травмы мо- |
ник слишком уменьшает толщину винира, что увеличивает опасность адге- |
||
жет произойти |
когезивный |
перелом |
зивных и когезивных переломов. На рисунке видны признаки гингивита из-за |
реставрации. В |
подобных |
ситуациях |
излишней массивности реставрации на уровне десны |
отломок ограничен областью воздей- |
|
||
ствия травмирующих сил |
|
|
|
делать реставрацию (рис. 8-14с-е). В таких |
ных привычек, например при курении трубки |
случаях чрезвычайно важно определить при- |
(см. рис. 8-15). После выяснения причины во- |
чину перелома. Если перелом произошел под |
сстанавливают композитом имеющуюся рес- |
воздействием окклюзионной нагрузки, то ви- |
таврацию или изготавливают новый керами- |
нир, вероятно, сломается опять при отсут- |
ческий винир по новым оттискам. |
ствии адекватной коррекции. |
|
Когезивные переломы |
Комбинированные переломы |
|
|
|
|
Когезивные переломы могут возникать в ре- |
Комбинированные адгезивно-когезивные пе- |
|
реломы обычно имеют ятрогенную этиоло- |
||
зультате травмы винира. При строгом соблю- |
гию, чаще из-за неправильного препарирова- |
|
дении протокола адгезивной фиксации от- |
ния зуба (рис. 8-1 б).9-29 |
|
калывается только небольшой фрагмент ви- |
Тонкий режущий край следует препариро- |
|
нира (рис. 8-15). Ошибки на этапе препариро- |
вать с созданием границы в виде прямого ус- |
|
вания зуба, например сохранение острых уг- |
тупа, избегая образования острых углов для |
|
лов, приводят к внутреннему перелому рес- |
уменьшения внутреннего напряжения.29 Необ- |
|
таврации без отделения фрагментов, т.е. об- |
ходимо тщательно |
контролировать степень |
разуется трещина. Однако внутренние напря- |
препарирования с |
помощью силиконового |
жения могут приводить и к откалыванию час- |
шаблона и пробных реставраций (см. главу 7). |
|
тей винира при его.недостаточно прочной |
Чрезмерное препарирование с обнажением |
|
фиксации. Ятрогенные факторы также приво- |
дентина увеличивает риск высокой краевой |
|
дят к когезивным переломам. Нередко к та- |
проницаемости и послеоперационной чувстви- |
|
кие переломы возникают при наличии вред- |
тельности. |
|
Гюрель • Неудачи лечения |
Краевая проницаемость |
Чрезмерно толстый слой компенсаторного лака
Большой зазор между зубом и виниром может привести к перелому реставрации. Такой зазор нередко образуется при наличии слишком большого пространства для композитного цемента. Если толщина слоя цемента превышает одну треть толщины винира, возрастает риск нарушения фиксации и (или) перелома реставрации (рис. 8-17).30
Для облегчения коррекции цвета винира некоторые стоматологи и зубные техники оставляют больше пространства для композитного цемента. Автор считает, что такой подход приводит к ряду проблем, связанных с полимеризационной усадкой толстого слоя композита (см. главу 7). Во избежание этого необходима хорошая коммуникация с лабораторией.
Коррекция цвета
Композитный цемент
Неправильный выбор цвета реставраций часто является причиной несостоятельности реставраций, во избежание чего необходима эффективная коммуникация с зубным техником. Лаборатории следует сообщать самую полную информацию о цвете препарированных культей зубов и желаемом цвете виниров, характере микрорельефа поверхности и форме зубов с приложением схем и фотографий.531
358
Рис. 8-17. Нанесение на гипсовый штамп слишком толстого слоя компенсаторного лака для композитного цемента способствует адгезивно-когезивные переломам реставраций. Толщина слоя композитного цемента не должна превышать одной трети толщины винира. Кроме того, при создании слишком толстого слоя цемента возрастает риск краевой проницаемости из-за полимеризационной усадки композита
При наличии исчерпывающей информация стоматолог может использовать для фиксации виниров прозрачный композитный цемент, добиваясь более естественного и стабильного цвета.
При несоответствии цвета керамического винира желаемому и необходимости его коррекции с помощью окрашенного композитного цемента, во избежание ошибки, необходимо внимательно изучить различия цвета полимеризованного и неполимеризованного цемента. Известно, что даже цементы одного оттенка двойной и световой полимеризации отличаются один от другого.17~19 Кроме того, окрашенные композитные цементы затрудняют сглаживание перехода цвета в области краев реставраций и приводят к созданию демаркационной линии. При необходимости использования окрашенного композитного цемента пришеечную границу препарирования зуба следует располагать апикальнее контура десны во избежание визуализации края винира.
Определение цвета дегидратированной культи зуба также приведет к проблемам с цветом готовой реставрации, поскольку такой зуб кажется светлее, чем в реальности. Этот эффект наиболее выражен у темных зубов.
Поскольку соседние зубы также могут терять влагу и выглядеть светлее на этапе адгезивной фиксации одной или двух реставраций, то сразу после фиксации виниры могут выглядеть темнее прилегающих зубов. Несмотря на то что такой результат может показаться неудачным, на самом деле это не так, поскольку по мере регидратации соседние зубы
Рис. 8-18а и b: a - очень тонкие виниры через несколько лет могут потерять яркость из-за естественного возрастного потемнения подлежащих твердых тканей. Хотя такое изменение цвета нельзя считать неудачным исходом лечения, о его возможности стоматолог и пациент должны знать во избежание недопонимания и осложнений; b - на рисунке видны изменения цвета зубов через 14 лет после фиксации виниров
принимают исходный цвет, и кажущаяся проблема неправильного подбора цвета исчезает. Однако стоматолог должен знать о таком явлении и объяснять пациенту, что истинный цвет восстановится через несколько часов.
Краевая проницаемость может приводить к локальному изменению цвета реставраций.
Глазурование и полирование
При изготовлении керамических виниров очень важно строго соблюдать последовательность планирования лечения. Все проблемы, связанные с длиной виниров, формой и микрорельефом поверхности, а также с дизайном улыбки, должны быть устранены на этапе примерки, чтобы в лаборатории можно было нанести последний слой глазури и отполировать виниры. В противном случае выявленные недостатки придется корректировать после фиксации, что приведет к утрате глазури 3 " 4 и созданию шероховатой поверхности, склонной к изменению цвета за счет поглощения внешних красителей. Различные методики полирования в полости рта могут быть очень эффективны, однако не позволяют получить качества глазурования в лаборатории. Правильное выполнение всех этапов лечения позволяет избежать неудач.
Старение
Естественный процесс старения, приводящий к потемнению зубов, влияет на цвет реставраций. Очень тонкие виниры, фиксированные прозрачным композитным цементом, через 10-15 лет темнеют. Однако поскольку этот процесс одновременно протекает в области естественных зубов, то пациенты обычно не считают потемнение зубов и реставраций в качестве неудачи лечения (рис. 8-18). При наличии слишком опаковых керамических виниров естественное изменение цвета подлежащих твердых тканей сквозь них происходит незаметно, в таком случае по мере потемнения естественных зубов реставрации начинают казаться более яркими (рис. 8-19).
Краевая проницаемость
Краевая проницаемость возникает вследствие многих факторов и является одной из основных причин эстетических и механических неудач лечения. К сожалению, краевую проницаемось выявляют только после фиксации реставраций, а единственный способ решения проблемы заключается в замене виниров (рис. 8-20).
359
Гюрель • Неудачи лечения
Рис. 8-19. Возрастное изменение цвета зубов. Поскольку виниры на правом боковом и левом центральном резцах изготовлены на опаковой основе, их цвет не изменился. Через 10 лет это привело к различию цвета естественных и реставрированных зубов. Также заметны признаки воспаления десны
Рис. 8-20а и Ь. Краевая проницаемость увеличивается обычно в пришеечной области. Это в большей степени связано с ошибками во время фиксации. Попадание жидкости десневой борозды или крови на склеиваемые поверхности может вызывать изменение цвета, что приводит к немедленной или отсроченной неудаче лечения: а-зубы 12 и 21п(этемнели из-за краевой проницаемости. Поскольку дентин был запечатан (протравлен, обработан праймером и адгезивом) сразу после препарирования и до получения оттисков, то в данном случае у пациентки не было послеоперационной гиперчувствительности; b - для устранения потемнения требуется снять виниры, очистить поверхности зубов, получить новые оттиски и изготовить новые виниры. На рисунке показаны новые виниры через 5 лет после фиксации
Придесневые границы препарирования
Неправильное препарирование придесневых границ может быть одной из основных причин неблагоприятного исхода лечения (см. главу 7). При необходимости размещения границ препарирования в пределах дентина или на поверхности корня вероятность краевой проницаемости возрастает из-за относительно низкой прочности адгезии по сравнению с эмалью.U5-38 Поддесневые границы препарирования должны быть тщательно изолированы в процессе адгезивной фиксации во из-
бежание попадания десневой жидкости на обработанные поверхности, что нарушает полимеризацию и повышает риск краевой проницаемости.
Временные реставрации
Изготовление временных виниров является одним из самых важных этапов лечения. Эту процедуру следут проводить исключительно тщательно, уделяя особое внимание правильной фиксации, поскольку реставрации могут легко отделиться от зубов. С другой стороны, слиш-
Недостаточное краевое прилегание
Рис. 8-21а-с: а - краевая проницаемость обычно наблюдается на этапе использования временных реставраций, особенно учитывая их точечную фиксацию к зубам; Ь, с - темная пигментация из-за краевой проницаемости обычно остается поверхностной и может быть легко устранена с помощью нанесения на несколько секунд перекиси водорода или пескоструйной обработки
ком прочная фиксация временных виниров затрудняет их удаление или повышает вероятность повреждения подлежащих тканей зуба.
На этом этапе независимо от техники фиксации нередко возникает краевая проницаемость из-за отсутствия протравливания эмали. Отсутствие адекватной припасовки временных виниров также неизбежно приводит к краевой проницаемости, поскольку используемые адгезивы не обеспечивают надежной связи (рис. 8-21 а).
Увеличение краевой проницаемости в области дентина, помимо изменения цвета зубов, может сопровождаться послеоперационной чувствительностью, которую, однако, можно минимизировать с помощью гибридизации дентина сразу после препарирования. Следы краевой проницаемости можно легко обнаружить после снятия временных реставраций (рис. 8-21Ь). Пигмент удаляют тампо-
ном или вращающейся щеточкой, смоченной перекисью водорода или с помощью пескоструйной обработки (рис. 8-21 с).
Недостаточное краевое прилегание
Оттиски препарированных зубов должны точно отображать границы препарирования. Столь же высокая точность должна сохраняться при моделировании виниров, чтобы избежать образования краевых дефектов. Зубной техник обязан тщательно проверять готовые реставрации на гипсовой модели перед их передачей в клинику, а стоматолог должен проверять краевое прилегание реставраций на этапе примерки. При обнаружении недостаточной припасовки винира рекомендуется
361
360
Гюрель • Неудачи лечения
Рис. 8-22а и Ь : а - краевая проницаемость вследствие недостаточной припасовки краев реставраций. Данное осложнение чаще наблюдается в пришеечной области из-за особенностей твердых тканей. Тонкая эмаль или размещение границ препарирования апикальнее уровня десны (т.е. в области дентина или цемента) (зубы 12 и 21); b - признаки краевой проницаемости в проксимальных отделах. Вероятность осложнений возрастает при расположении края винира в области композита
провести его коррекцию для предотвращения краевой проницаемости и долгосрочных осложнений.
Хотя попытка устранения краевых дефектов с помощью композитного цемента позволяет предотвратить краевую проницаемость, изменения цвета композита на границе соединения зуба и керамики со временем приведут к ухудшению внешнего вида зубного ряда (рис.8-22).
Работа с мягкими тканями
На этапе адгезивной фиксации чрезвычайно важно обеспечивать идеальную изоляцию рабочего поля. Однако при воспаленном пародонте или повреждении мягких тканей в результате снятия временных реставраций десна может кровоточить, что отрицательно влияет на адгезию. Механическое или химическое повреждение, в том числе при протравливании, также может вызывать кровоточивость, что не только ухудшает адгезию и приводит к
362
краевой проницаемости, но и вызывает изменения цвета зуба после фиксации реставрации. Прекращения кровоточивости можно добиться с помощью аппликации химических веществ, электрокоагуляции или коагуляции лазером (рис. 8-23).
Изоляция
Секционная установка коффердама252639 позволяет обеспечить оптимальные условия и предотвратить контаминацию препарированных поверхностей (рис. 8-24). Стоматолог должен знать о негативном влиянии влаги полости рта на качество адгезии.
Неполная полимеризация
Полная полимеризация композитного цемента абсолютно необходима для профилактики нарушения фиксации. Слишком толстые или
Биологическая несостоятельность реставраций
Рис. 8-23. Аккуратная работа с мягкими тканями имеет |
Рис. 8-24. Для изоляции рабочего поля рекомендуется |
большое значение на протяжении всего лечения, но осо- |
использовать коффердам. Коффердам обеспечивает вы- |
бенно важна на этапе адгезивной фиксации. Кровоточи- |
сокую чистоту рабочего поля и создает оптимальные ус- |
вость тканей или подтекание десневой жидкости снижа- |
ловия для работы. В противоположность мнению боль- |
ют качество адгезии. Сухость рабочего поля достигается |
шинства стоматологов, установка коффердама занимает |
с помощью кровоостанавливающих препаратов или коа- |
не более нескольких минут |
гуляции, например диодным лазером |
|
Рис. 8-25. Полимеризация композитного цемента является одним из важнейших этапов адгезивной фиксации керамических виниров. Во избежание образования ингибированного кислородом слоя в области краев реставраций используют изолирующие гели (например, Диокс). Гель наносят не только на пришеечные границы, но и на проксимальные, небные и режущие края реставраций
опаковые виниры препятствуют световой полимеризации цемента. Следует регулярно проверять мощность светового потока полимеризационной лампы, которая должна составлять, как минимум, 400-500 мВт/см2.
Ингибированный кислородом слой, образующейся в области краев виниров, часто недооценивается и может приводить к увеличению краевой проницаемости. Для предотвращения контакта кислорода с композитным цементом в области краев реставраций все края должны быть покрыты изолирующим агентом и только после этого проводится полная полимеризация (рис. 8-25).
Биологическая несостоятельность реставраций
Во избежание биологической несостоятельности виниров необходимо соблюдать базовые биологические принципы создания реставраций. Допущенные ошибки могут привести к необратимым последствиям. К основным биологическим неудачам относятся проблемы с пародонтом, дефекты в области краев реставраций и возникновение послеоперационной чувствительности.
363