Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука
.pdf
Гюрель • Атлас керамических виниров
Рис. 7-58а и b: a - временные реставрации, выведенные из полости рта вместе с шаблоном, пришлифовывают и полируют; b - вид временных реставраций во рту. Реставрации фиксируют с помощью текучего композита или безэвгенольного цемента
выведении прозрачной каппы изо рта: временные реставрации или выходят вместе с каппой, или остаются на зубах.
В первом случае края временных реставраций обрабатывают и полируют вне полости рта, а затем фиксируют на зубах с помощью временного цемента без эвгенола или с помощью текучего композита (рис. 7-58)/" На внутреннюю поверхность временных виниров наносят текучий композит и реставрации накладывают на зубы. Каждый винир засвечивают в течение 10 с полимеризатором с плазменнодуговым или лазерным источником света или 30 с стандартным полимеризатором.
Во втором случае временные реставрации остаются фиксированными к зубам и их окончательную полимеризацию проводят в полости рта, а придесневые края очищают полировочными твердосплавными борами, стараясь избежать повреждения твердых тканей зуба и десны. Обнаруженные дефекты временных реставраций устраняют и проводят оценку эстетических и функциональных параметров временных реставраций.
При необходимости коррекцию временных реставраций проводят в полости рта, для чего можно использовать материал Люкса Флоу (Luxa Flow). Поверхность зуба слегка протравливают или загрубляют бором, а затем покрывают адгезивом. На этом этапе лечения стоматолог может на практике реализовать свои художественные способности.
Если полученные с помощью прозрачной каппы временные реставрации не нуждаются
вкоррекции, то зубной техник может использовать ранее изготовленную восковую модель
вкачестве ориентира для изготовления окончательных реставраций.
Однако при внесении каких-либо изменений стоматолог должен предоставить зубному технику фотографии и новый оттиск зубного ряда.
Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 2
Несмотря на расширение возможностей эстетического стоматологического лечения, благодаря использованию современных материалов и технологий, неизменной остается необходимость тесного сотрудничества между стоматологом, пациентом и зубным техником для обеспечения высокого результата на основе научных знаний и художественного потенциала.278
Полное взаимопонимание всех заинтересованных сторон, обмен информацией и опытом, успехами и неудачами позволяют стоматологу и зубному технику осуществлять эффективное рабочее общение. Общение стоматолога и пациента основывается на доверии, соучастии и согласии.5
304
Для разработки высоких стандартов рабочего общения стоматолог и зубной техник должны быть знакомы с современными технологиями и постоянно совершенствоваться.279 Однако одного этого недостаточно, стоматологическая бригада должна работать вместе для определения общих задачи, интересов, ценностей, возможностей и потребностей за счет понимания стоматологом особенностей лабораторных этапов, а зубным техником - клинических аспектов стоматологии.300
Ожидания пациента
Несмотря на научную основу, эстетическая стоматология остается видом искусства, результат которого должен быть одобрен пациентом.278 Естественно, пациенты больше озабочены окончательным результатом, чем трудностями его достижения, а любое объяснение кажется пациенту оправданием, если он не удовлетворен исходом лечения. Это часто приводит к оказанию на зубного техника значительного давления.283 Общение с лабораторией имеет огромное значение для достижения предсказуемого и благоприятного результата при создании керамических виниров. «Цепь настолько прочна, насколько прочно ее самое слабое звено». Не имеет значения, сколько времени провел пациент в стоматологическом кресле или насколько глубоки знания стоматолога или велики усилия зубного техника, результат будет настолько успешен, насколько адекватна передача данных между клиникой и зуботехнической лабораторией. При проведении стоматологического лечения нельзя рассчитывать на чудо, поэтому простая передача оттиска в лабораторию без четких указаний о деталях конструкции в настоящее время недопустима.
Фотографирование
При эстетическом лечении в передних отделах зубных рядов трудно переоценить визуальные средства передачи информации. Использование слайдов и внутриротовых фотографий
Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 2
позволяет стоматологу легко передавать важнейшую информацию о форме и микрорельефе поверхности зубов. Современная видеозапись также эффективна при передаче информации.96 Фотографии позволяют зубному технику оценить контуры зуба, прозрачность режущего края, гипопластические пятна, изменение цвета эмали и микрорельеф.
Во время примерки временных реставраций можно получить фотографии зубных рядов. Вместе со снимками технику можно предоставить дополнительную информацию. Использование цифровых фотокамер позволяет пересылать фотографии через интернет на любые расстояния всего за несколько секунд.
Передача сведений о цвете
Возможно, наиболее важной является передача информации о цвете, что требует очень точного и лаконичного обмена данными (см. Выбор цвета). Неудовлетворительный эстетический результат реабилитации часто связан с неправильным выбором цвета из-за неадекватной коммуникации между стоматологом и зубным техником.
В идеале зубной техник должен принимать участие в выборе цвета вместе со стоматологом и пациентом. При отсутствии такой возможности фотографии служат эффективным средством передачи информации о цвете и других эстетических параметрах. Точно определить цвет с помощью фотографии нелегко, но расположение цветового образца рядом с изображением зуба позволяет предоставить достаточный объем информации о прозрачности, микрорельефе поверхности, блеске, основном оттенке, насыщенности, яркости цвета и форме зуба.
Шаблоны (образцы) цвета
На фотографии также должен быть запечатлен выбранный шаблон цвета. Несмотря на то что качество изображения зависит от характеристик камеры, фотовспышки, фотопленки и т.д., включение цветового шаблона и описание его
305
Гюрель • Атлас керамических виниров
Рис. 7-59а и Ь. Модель с интактной десной (Геллер; Geller) и съемными огнеупорными штампами {вид спереди.
различий по сравнению с зубами позволяют правильно определить цвет.16 Для правильной оценки цвета зубы и цветовой шаблон должны располагаться в одной плоскости край в край. В противном случае может варьироваться яркость предметов.284 Цветовые шаблоны должны легко визуализироваться. По возможности следует использовать несколько шаблонов. Затем цвет определяют в соответствии с различиями, зафиксированными на слайде. Для определения яркости наиболее эффективны черно-белые фотографии.
Прозрачность
В комплексе с информацией о цвете сведения
опрозрачности и микрорельефе поверхности являются важными параметрами, определяющими яркость зубов. Расшифровка мелких деталей резцов требует применения особых приемов фотографирования. Если при фотографировании мамелонов камера располагается перпендикулярно щечной поверхности зубов, то в объектив будет попадать слишком большой объем отраженного света, создающего блики. Во избежание этого, камеру удерживают под углом 30° книзу. Для доку-
306
ментирования прозрачности зубы фотографируют при сомкнутых и разобщенных зубных рядах. На фотографиях, полученных под углом 30°, видны толщина эмали и все трещинки.
Фотографии всего лица
Фотографирование не ограничивается получением внутриротовых полноразмерных снимков. Поскольку портретные фотографии предоставляют очень важную информацию, их следует включать в стандартный комплект снимков. Такие фотографии позволяют передать в лабораторию соотношения губ и зубов и их взаимосвязь с лицом в целом. Снимки необходимо получать до, в процессе и после препарирования зубов и изготовления временных реставраций. Помимо прочего, фотографии могут быть использованы в дополнение ко всем технологиям регистрации положения линии режущего края. Необходимо получать снимки временных реставраций, даже если они и не идеальны. Как минимум, это предоставит стоматологу, пациенту и зубному технику информацию для обсуждения необходимых изменений для достижения желаемого эстетического результата.
Рис.7-64. Засчетформы керамики и внутреннихкрасителей созданы индивидуальные характеристики зубов, что очень важно для достижения естественного вида реставраций
Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 2
7-б0а и b: a - модель с интактдесной и съемными огнеупорныштзмпами (небный вид); b - модель с интактной десной и силиконовый шаблон, позволяющий кон-
тролировать объем реставраций
Рис. 7-61а и Ь: а - материал для надстройки; b - проверка с помощью силиконового шаблона. Видна надстройка медиального угла левого центрального резца
Рис. 7-62а и Ь. Основной обжиг. Проверка с помощью силиконового шаблона
Рис. 7-бЗа и Ь. Удаление излишков массы для моделирования индивидуального внутреннего рельефа реставрации. Проверка с помощью силиконового шаблона
Ориентиры
Зубному технику может требоваться один или несколько ориентиров для определения новых показателей длины режущего края и переднезаднего положения зубов. Если в причинной области остаются интактныезубы, то их используют в качестве ориентиров. Однако при реставрации нескольких зубов в качестве главного ориентира предпочтительнее использовать временные реставрации.
307
Гюрель • Атлас керамических виниров
Рис. 7-65а и Ь. Опалесцирующие и прозрачные участки эмали. Необходим особый Рис. 7-66. Второй обжиг контроль прозрачности. Слишком прозрачный винир имеет серый оттенок
Рис. 7-67а-с. Изменение формы реставраций за счет коррекции границ между поверхностями (вид спереди). Микрорельеф может быть важнее цвета реставраций
Рис. 7-68а-с. Коррекции реставраций на огнеупорном штампе (небный вид). Анатомия небной поверхности играет ную роль в определении передней направляющей
\
< |
\ |
Рис. 7-69а-с. Поверхность реставраций перед глазурованием. Всю необходимую коррекцию формы и микрорельефа поверхности необходимо завершить на этом этапе
Необходимо оценить последние фотографии |
Оттиски передают взуботехническую лабо- |
до и после фиксации временных реставра- |
раторию в надежной упаковке во избежание |
ций, а также проанализировать гипсовые мо- |
деформаций (см. раздел «Получение оттис- |
дели. |
ков»). |
Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 2
Рис. 7-70a-d. Реставрации с нанесен ной глазурью перед обжигом
Рис. 7-71а-с. Вид после обжига и механического полирования
Рис. 7-72. Готовые реставрации на Рис. 7-73а и Ь. Виниры на огнеупорных штампах модели перед отделением от огнеупорных штампов
Регистрация положения верхней челюсти с помощью лицевой дуги
Дополнительные средства коммуникации стоматолога и зубного техника включают в себя точную регистрацию положения верхней че-
люсти с помощью лицевой дуги и определение центральной окклюзии. Однако лицевая дуга не всегда правильно передает эстетическую информацию. Следует уделять особое внимание переносу в лабораторию точного положения линии режущего края (см. главу 13).
308 |
309 |
Гюрель • Атлас керамических виниров |
Работа с зуботехнической лабораторией. Этап 2 |
Рис. 7-74а-с: а - виниры на огнеупорных штампах на модели; b - огнеупорные штампы получены дублированием главных рабочих штампов; с - детали разборной модели (Геллер)
|
Подробный заказ-наряд для зубного |
|
техника |
|
Несмотря на существование нескольких спо- |
|
собов обмена информацией между клиникой |
|
и лабораторией, обычно практикуется пере- |
|
дача подробного наряда с достаточной по |
|
объему объективной информацией.285 Под- |
|
робный бланк наряда286 должен включать в |
|
себя полное описание пациента, его пожела- |
|
ний, а также комментарии стоматолога в яс- |
|
ной, лаконичной форме.- |
Рис. 7-75а-с. Готовые реставрации на модели (керамист |
Помимо этого, при описании цвета зубов |
Мишель Ман >е; Michael Magne) |
применяют нарисованную от руки схему лока- |
|
|
310 |
|
Рис. 7-76a-d: a - вид зубного ряда перед восковым моделированием; b - вид после воскового моделирования. Заметно удлинение режущего края, что меняет пропорции зубов; с, d - вестибулярный и небный вид готовых реставрации на неразборной модели
Рис. 7-77а-с. Готовые виниры отделены от огнеупорного штампа и протравле!
лизации гипопластических пятен, участков прозрачности и микротрещин.
После предоставления зубному технику полной информации, включая фотографии, модели и т.д., необходимо в устной беседе уточнить детали, чтобы избежать малейшего недопонимания.
Сотрудничество стоматолога и зубного техника
Наличие у стоматолога и зубного техника схожих представлений об эстетике, применении современных методик препарирования зубов, новых материалов и технологий позволяет обеспечить высочайшие стандарты качества стоматологической помощи,287 включая создание реставраций с оптимальными механи-
ческими, биологическими и эстетическими характеристиками.
Понимание стоматологом и зубным техником особенностей работы друг друга повышает эффективность коммуникации между ними.28S Стоматолог должен иметь четкое представление об особенностях лабораторных этапов и пределах возможностей зубного техника при изготовлении керамических виниров, максимальная толщина которых составляет около 0,5-0,7 мм.
С другой стороны, зубной техник должен высочайшую квалификацию, владеть
311
Гюрель • Атлас керамических виниров
Кончик «волшебной палочки»
Область анестезии
Рис. 7-78а и Ь. Острие иглы размещают в области (отмечена кружком) между первым и вторым премолярами. Ручка инъектора должна располагаться между премолярами с противоположной стороны челюсти, чтобы вкол иглы в мягкие ткани происходил под углом 90°. С помощью данной методики можно добиться анестезии всего переднего сегмента одной стороны челюсти без нарушения чувствительности губы
Примерка виниров
Во избежание неприятных осложнений перед окончательной фиксацией необходимо провести примерку виниров.
Во время заключительного визита в первую очередь проводят местную анестезию, чтобы пациент не испытывал дискомфорта. Это особенно необходимо, если дентин не был адгезивно запечатан в первое посещение. Не следует забывать, что примерка является заключительным этапом в процессе принятия решения об окончательном эстетическом результате. Другими словами, во время примерки, пока виниры еще не зафиксированы, сохраняется возможность коррекции.
На этом этапе нежелательна потеря чувствительности губ из-за местного обезболивания, поскольку, как описано выше (см. главу 2), положение и длина зубов и их соотношение с губами имеют большое значение для общего вида лица. В таких случаях целесообразны инъекции анестетика с небной стороны в небольшом объеме для анестезии зубов, но не губ.
Важным условием успеха эстетической реабилитации является проведение лечения при отсутствии болевых ощущений. Несмотря на значительное усовершенствование практически всех аспектов стоматологического лечения, устройство доставки анестетика почти не изменилось за последние 150 лет (Шарль
312
Праваз, Париж, 1853; Charles Pravaz). Традиционные ручные шприцы ограничены линейными принципами применения.
Подслизистое введение анестетика с вестибулярной стороны (область обильного кровоснабжения) может привести к образованию гематомы, дискомфорту пациента, ограничению улыбки (воздействие на двигательную функцию), увеличению объема губы за счет введенного препарата. Все это приводит к неточному определению линии улыбки. Кроме того, при работе со всем передним сегментом верхнего зубного ряда требуются множественные инъекции анестетика.
Обезболивание при эстетическом лечении
Благодаря появлению современных устройств введения анестетиков, таких, как «волшебная палочка» БАНД (Майлстоун Сайнтифик; WAND, Milestone Scientific Inc.) в 1997 г. и CCS (Си-Си-Эс, Дентсплай; Dentsply) в 2001 г., компьютерные технологии стали помогать стоматологам при обезболивании для проведения эстетического стоматологического лечения. Термин «эстетическая анестезия» был предложен Williams289 для описания принципа получения глубокой анестезии пульпы и мягких тканей от центрального резца до второго
премоляра на каждой стороне верхней челюсти с наименьшими нежелательными побочными эффектами.
Техника
Анестезия передних и средних верхних луночковых ветвей (AMSA-анестезия), описанная Фридманом и Хохманом (Friedman и Hochman),290 достигается с помощью одной небной инъекции, обеспечивая обезболивание нескольких зубов и окружающих мягких тканей. Такая анестезия может быть проведена как с одной, так и с двух сторон. Инъекция проводится на участке диаметром около 1 см между первым и вторым премоляром по середине расстояния между срединным небным швом и свободным десневым краем. Укол производят под прямым углом к линии, соединяющей небные бугры жевательных зубов этой стороны верхней челюсти (рис. 7-78). Иными словами, точное направление обеспечивается при расположении инъектора между премолярами противоположной стороны верхней челюсти.
Механизм действия
Примерка еиниров
Область анестезии
Использование описанной выше методики обезболивает пульпу медиального щечного корня первого моляра, второго и первого премоляров, клыка, бокового и центрального резцов на стороне инъекции, а также прикрепленную десну и слизистую оболочку от срединного небного шва до свободного десневого края на небной поверхности и прикрепленную десну на вестибулярной поверхности. Объем и степень анестезии мягких тканей связаны с переднезадним наклоном инъекционной иглы, но в целом совпадают с проекцией анестезируемых зубов.
Дозировка
Для адекватной анестезии обычно достаточно введения 0,6-0,9 мл анестетика в течение 1,5-4,0 мин. Не следует использовать анестетики с концентрацией вазоконстриктора более 1:100 000, поскольку из-за этого возрастает риск повреждения местных тканей. После правильно проведенной инъекции время анестезии составляет 45-90 мин.
Боль, которую пациент испытывает при введении анестетика в плотную слизистую оболочку неба, в значительной степени связана со значительным давлением анестетика при использовании стандартных ручных шприцев. Это давление, в свою очередь, непосредственно зависит от неспособности оператора вводить малый объем жидкости в плотные ткани с предсказуемой и постоянной скоростью. Компьютерные технологии обеспечивают точный контроль скорости введения анестетика и снижают болезненное чувство распирания, что позволяет практически безболезненно производить небные инъекции. Анатомические особенности верхней челюсти объясняют такое уменьшение давления. Костная ткань неба действует, как губка, при контролируемом, медленном, капельном введении анестетика (данные на момент издания книги не опубликованы; Hochman и Williams).
Меры предосторожности и рекомендации
Для предотвращения осложнений следует внимательно подходить к выбору анестетика для каждого пациента. В литературе описаны случаи некроза тонкой слизистой оболочки неба, о чем необходимо помнить, несмотря на низкую вероятность такого осложнения. К некрозу мягких тканей могут приводить: неспособность тонкой, менее васкуляризированной слизистой оболочки быстро выводить вазоконстриктор, что приводит к более длительному эффекту последнего; многократное введение анестетика с вазоконстриктором; быстрое введение анестетика, что приводит к чрезмерному давлению на ткани.
Медленное введение анестетика также снижает болезненность инъекции и вероятность системных побочных реакций.
313
Гюрель • Атлас керамических виниров
Введение мглы проводят с контролируемой- ротацией, « ввинчивайием» в мягкие ткани. Боль при прокалывании слизистой оболочки можно намного уменьшить, правильно развлещая скос иглы по отношению к тканям. tCanrra анестетмкл,. выступающая! ни гшлоошй1 юверхности скоса иглы, прижатой к слизистой оболочке на некоторое время перед ротаLpeM, обеспечивает поверхностную анестезию
Анестезия передних верхних луночковых нервов
При примерке нескольких виниров на передни»; зубах верхней челюсти можно проводить небную анестезию передних верхних лунотшвык ветвей (P-ASA-анестезия) по Фридману w Жошану (рис. 7-79).1SQ Данная методика напоминает анестезию носо)не6ного нерва в рез-
314
Рис 7-79. Используя P-ASA-анестезию, достигают of боливанмя только переднего сегмента зубного ряда
Рис 7-80з • Ь: а - обычно вширы пегш дааитяиижя с т>- мощью экскаватора; b - на поверхностях зубоа заметны следы краевой проницаемости из-за слабой адгезии
цовом канале и отличается только тем,, что гироеодмтся для обезболивания шести передних зубов верхней челюсти и слизистой оболючга передней трети твердого неба, имнер- В'ируемой носонебным нервом. Ориентиром для инъекции служит небный десневой сосочек. Сочетание пористости костном ткани верхней челюсти, способствующей диффузии анестешжа:, и медленного введения препарата обеспечивает практически полную безболезненность манипуляции.
Снятие временных реставраций
Перед примеркой керамических виниров необжвдриш снять временные реставрации. Для этогс мс «-: испс тьзовать экскаватор подцепив его острой кромкой край временной реставрации в проксимальном отделе (рис. 7-80).
Если временная реставрация не отделяется от зуба, то можно вертикально рассечь вестибулярную поверхность временного винира конусным алмазным бором. Данную манипуляцию предпочтительнее проводить без водяного охлаждения, поскольку это облегчает определение глубины погружения бора во избежание повреждения подлежащих твердых тканей зуба. Распил временной реставрации не- обжщтмо произвести на глубину, немного не доходя то поверхности зуба. Для облегчения снятия временного винира можно спегка дотронуться алмазным бором до точки протравливания.. После этого лезвие экскаватора помещают в распил и поворачивают до раскалывания реставрации на две половины,, которые легко снимаются (рис. 7-81).
Перед примеркой необходимо тщательно изучить препарированные поверхности зубов., чему зачастую уделяется недостаточное внимание. Вестибулярные и проксимальные повержности зубов осматривают для удаления остатков композитного цемента или пластмассы, что имеет огромное значение для обеспечения тачной припасовки виниров. Для осмотра препарированных поверхностей лучше пользоваться увеличительными линзами.
При возникновении сомнений относительно качества санации препарированных поверхностей' зубов рекомендуется протравливание
Примерка ашнироа
Рис 7-8Л. В созданную борозду вставляют яезше экскаватора и поворачмвают его на 90°. В ботъшт- стве случаев временный штщ легко' раскалыаается м снимается
Рис 7-82. Вестибулярную поверхность зуба очищают пескоструйным аппаратом, щеточкой с абразшшой пэоай пемзы или легкими движениями высокоабразивного атмаэного бора. Бором необходимо работать
только с счет*
жтюм
подозрительного участка в течение десяти секунд 30 %-ной фосфорной кислотой (Nixon).--' Протравленная поверхность эмали станет меловидной, а остатки к,омпозмтного ц^ементз будут блестеть,, что позволитresлепш обнаружить и устранить,
Примерка
Препарированные зубы очищают вращающийся щеточкой с низкоабразивным порошком пемзы, замешанным на воде (рис. 7-32). Некоторые авторы предлагают замешивать порошок пемзы на антисептике Меркрил (МегсгуЬ и использовать резиновую чашечку Профиматик (Prophymatic).J Это позволяет избежать травмы десны благодаря движениям в переменных направлениях и уменьшает растекание и разбрызгивание полировочной пасш. Затем очищают проксимальные поверхности с помощью тонких металлических абразивных полосок, смоченных в Меркрил (МегсгуГ). После этого зубы тщательно промывают до устранения следое пемзы. Не следует использовать для очшястш средства, способные вызвать кровоточивость пиша тюней,. например щеточки или пескоструйные аппараты, поскольку даже микроскопические количества крови зна- чмтелы-ю ухудшают адгезию
315
Гюрель • Атлас керамических виниров
Рис. 7-83. Сначала виниры примеряют поодиночке для оценки краевого прилегания, особенно в пришеечной трети
Рис. 7-84а и Ь. На этапе примерки следует уделить особое внимание придесневым проксимальным областям, поскольку краевые дефекты в этих местах в 2-4 раза больше, чем на середине вестибулярной поверхности
Индивидуальная оценка
Примерку начинают с наложения каждого винира поодиночке для оценки сочетания реставрации с твердыми тканями зубов и десной. На этом этапе не следует сильно надавливать на реставрации, поскольку не фиксированные керамические виниры очень хрупкие. Следует убедиться в полной припасовке и хорошем краевом прилегании реставраций (рис. 7-83). Необходимо помнить, что большие краевые дефекты, видимые на этапе примерки, приведут к плохому эстетическому результату при наддесневом положении краев реставраций или будут способствовать пародонтиту при поддесневом расположением краев реставраций. Вскоре после фиксации таких виниров органическая основа композитного цемента эрозирует и расщеплятся.292 По сравнению с эмалью или керамикой композитный цемент обладает неудовлетворительными парамет-
316
[ |
S |
|
С |
|
в 2-4 раза |
|
"~х |
больший |
|
1 |
зазор |
рами термального расширения и биосовместимости и создает благоприятные условия для аккумуляция зубного налета. Композитный цемент должен как можно меньше контактировать с полостью рта. Для достижения успешной адгезивной фиксации необходима высокая точность краевого прилегания реставраций.
Свойства керамики определяют высокую хрупкость виниров, не позволяющую пришлифовывать края реставраций. Следовательно, после правильного формирования стоматологом придесневой границы препарирования, за качество края реставрации отвечает зубной техник. Опытные зубные техники способны добиться точного краевого прилегания керамических реставраций, сравнимого с краевым прилеганием литых металлических и металлокерамических реставраций.
Примерка виниров
Рис. 7-85. После индивидуальной примерки каждого винира накладывают сразу все реставрации для оценки общегоэстетического результата
Рис. 7-86а и Ь. Если установка винира затруднена в результате смещения зуба на этапе использования временных реставраций, то с одной стороны винира может появляться щель, а с другой стороны он может наслаиваться на соседнюю реставрацию или зуб. Для возвращения зуба в исходное положение можно несильно надавить на винир пальцем
|
|
АЛ |
Л/ 1 |
\ |
\ |
|
|
L |
|||
|
|
\ |
|
|
|
Винир, |
|
|
|
|
|
наслаивающийся |
ь |
Зазор устранен |
|
||
на соседний зуб |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проверка краев реставраций
Проверку краевого прилегания реставраций рекомендуется проводить без различных гелей. При изготовлении керамических виниров, когда границы между вестибулярной и проксимальными поверхностями смещены орально, проверка придесневых проксимальных углов каждого винира имеет большое значение. Большинство исследований показывают, что краевые дефекты на уровне придесневых проксимальных углов зуба в 2-4 раза больше по размеру, чем на середине вестибулярной поверхности (рис. 7-84).Мр281'аа Это связано с усадкой керамики по направлению к наиболее массивной области в центре реставрации и с геометрией краев реставрации. Клинически плохое прилегание реставрации на уровне придесневых проксимальных углов в дальнейшем затрудняет доступ для полирования краев фиксированных виниров.111
Одновременная примерка всех виниров
После индивидуальной примерки каждого винира необходимо наложить сразу все виниры для оценки проксимальных контактов и контуров реставраций. Проверка «эстетической интеграции» всех керамических виниров является вторым этапом примерки (рис. 7-8Б).
В норме все виниры должны пассивно накладываться на зубы без возникновения напряжения в проксимальных контактных областях. Если при попытке наложить один винир он смещает соседний, то реставрации накладываются одну на другую.
При возникновении такой ситуации в первую очередь следует исключить боковое или протрузивное смещение препарированного зуба в период ношения временных реставраций. Если причина заключается в смещении зуба, то два винира выдавливают один другой с медиальной и дистальной сторон, а между
317
Гюрель • Атлас керамических виниров
Винир, перекрывающий \ Зазор соседний зуб. отсутствует
Необходима коррекция
Рис. 7-87. При отсутствии зазоров между винирами следует провести коррекцию контактных областей для достижения пассивного наложения реставраций
соседними винирами возникает щель. При незначительном надавливании пальцем на два вини ра, сопротивляющихся наложению, зубы смещаются в исходное положение и щель между реставрациями исчезает (рис. 7-86).
Однако если проблема не в этом, то все реставрации будут иметь нормальные контакты с соседними, за исключением одного или нескольких виниров с избытком керамики на проксимальных поверхностях. В таких случаях для обеспечения пассивной припасовки реставраций необходимо откорректировать их медиальную или дистальную поверхность (рис. 7-87).
Обычно дизайн препарирования зубов под керамические виниры не обеспечивает ретенции реставраций. Поэтому при примерке шести или восьми реставраций для их удержания может потребоваться некий посредник. Для улучшения временной адгезии и проверки цвета реставраций иногда используют водорастворимые примерочные гели или прозрачную силиконовую массу.5
Рис. 7-88. После наложения всех виниров проверяют цвет. Заметна градация цвета по направлению от переднего к дистальным отделам зубного ряда. Клык имеет большую насыщенность цвета
шения эффекта метамеризма при определении цвета рекомендуется избегать оттенков, смотрящихся при естественном освещении, но изменяющих цвет при искусственном свете. Целесообразно выбирать цвет, который кажется приемлемым при любом освещении. Перед окончательной фиксацией стоматолог может попросить пациента смочить слюной реставрации и соседние зубы и подойти к настенному зеркалу для оценки вида виниров.1"
На окончательный цвет реставраций влияют многие факторы. Цвет фиксированных виниров зависит от особенностей нанесения слоев керамики и цвета подлежащих тканей зуба. Цвет и толщина слоя композитного цемента также влияют на окончательный цвет реставрации.
Использование современных керамических масс, знаний и художественных способностей зубного техника позволяет нивелировать темный цвет зуба за счет правильного наслоения опаковых или прозрачных дентинных и эмалевых масс (рис. 7-88) (см. главу 10).
Проверка цвета
После правильного наложения всех виниров необходимо оценить их цвет в условиях естественного освещения, освещения от ламп накаливания и ламп дневного света. Для умень-
318
Коррекция цвета
Очень важно передавать в лабораторию сведения о цвете препарированной культи зуба, поскольку сложно или даже невозможно изменить цвет винира с помощью тонкого слоя композит-
ного цемента. Однако некоторые авторы61 предлагают наносить на гипсовый штамп несколько слоев компенсаторного лака, чтобы впоследствии в условиях клиники иметь возможность корректировать яркость реставрации, насыщенность цвета и, в некоторой степени, опаковость за счет толщины слоя цемента. С другой стороны, исследования показывают более высокую прочность адгезии и увеличение срока службы реставраций при уменьшении расстояния между поверхностью зуба и виниром.
Кроме того, при увеличении толщины пленки композитного цемента возрастает его полимеризационная усадка, что также приводит к увеличению краевой проницаемости.
Однако при предпочтении именно описанного метода следует изготавливать виниры с меньшей насыщенностью цвета и опаковостью. Чем более выражены насыщенность цвета и опаковость, тем в большей степени этот слой будет отражать свет и влиять на окончательный цвет, что затрудняет достижение удовлетворительного результата. Другими словами, предпочтительнее изготовление более светлого винира (высокая яркость), чтобы иметь возможность уменьшить его яркость с помощью подлежащего композита, поскольку осветлить темный винир значительно сложнее.
Цвет полимеризованного композитного цемента не всегда совпадает с цветом примерочного водорастворимого геля (не относится к прозрачным цементам). Этот феномен возникает по нескольким причинам.
В первую очередь существует вероятность того, что цвета примерочного геля и композитного оттенка одной цветовой группы на самом деле не совпадают. Кроме того, цвет композитного цемента может меняться во время полимеризации или через некоторое время после фиксации реставрации. Для уменьшения вероятности подобных осложнений можно провести пробную полимеризацию некоторого объема каждого цвета композитного цемента вне полости рта. Образцы композита помещают в воду и наблюдают за изменениями.96 Полученные данные помогают прогнозировать окончательный вид реставраций на этапе примерки. Можно предположить, что реставрации будут одинаково изменять цвет, если выбранный отте-
Адгезивная фиксация
нок неполимеризованного композитного цемента или примерочный гель имеют меньшую яркость, чем соответствующий полимеризованный образец. Учитывая это, можно вносить соответствующие поправки.
При незможности изменения цвета темного зуба с помощью керамического винира или наличии на зубе нескольких пятен разного цвета, отличающихся от основного оттенка зуба (см. главу 13), вместо попыток коррекции цвета на этапе адгезивной фиксации всегда лучше замаскировать темный цвет препарированного зуба опаковым композитом на этапе препарирования до получения оттисков челюстей. Это не только значительно уменьшает проблему полимеризационной усадки композитного цемента, но и упрощает изготовление керамического винира нужного цвета.
Однако лучшие результаты достигаются за счет тщательно спланированного препарирования зубов и эффективной коммуникации стоматолога с зубным техником. Следовательно, опытный зубной техник всегда может добиться правильного цвета. В таких случаях примерка виниров, смоченных водой или слюной, т.е. прозрачной жидкостью, позволяет прогнозировать окончательный цвет с большей точностью. На этапе адгезивной фиксации для оптимальной световой полимеризации следует использовать максимально прозрачный композитный цемент. При этом достигается наиболее естественный внешний вид реставраций, поскольку слой прозрачного композитного цемента пропускает падающий на него свет во всех направлениях.5
Адгезивная фиксация
Исследования in vitro показали, что соединение протравленной плавиковой кислотой керамики и протравленной фосфорной кислотой эмали зуба с помощью композитного цемента обеспечивает прочную и надежную связь (рис. 7-89).45-294
Керамические виниры используют для изменения цвета или формы передних зубов. Тонкий керамический винир фиксируют к
319
Гюрель • Атлас керамических виниров
А
|
Протравливай |
|
и |
Эмаль |
J |
КИСЛОТОЙ - 1 U ин Нанести |
Обнаж нный |
||
pцемент |
кислоту |
1 |
|
|
• 15 с |
|
|||
•праймер |
|
|
||
• адгезив |
|
|
||
V |
Протравл звание 3G с |
|
|
|
|
|
— Адгезив |
|
|
(не светос тверждат ь) |
Рис. 7-89. Этапы подготовки внутрен- |
Винир |
Зуб |
ней поверхности винира и препари- |
|
|
рованной поверхности зуба перед ад- |
|
|
гезиеной фиксацией |
поверхности зуба с помощью адгезива и композитного цемента. Соответственно успех лечения с применением данной технологии в действительности определяется прочностью и надежностью соединения композитного цемента с зубом и виниром.
Твердые ткани зуба, керамика и адгезивный агент являются тремя основными компонентами, причем особое место занимает связь между керамикой и адгезивом. Этот комплекс способен противостоять механическим (ударным или усталостным), термическим, гидравлическим (инфильтрация и поглощение воды) нагрузкам, которые оказываются на него в полости рта.295
Химически твердые ткани зуба, керамические реставрации и композитные цементы являются абсолютно разными материалами. Зубы состоят из эмали (86 % гидроксиапатита, 12 % воды),296 дентина (45 % гидроксиапатита, 30 % коллагеновых волокон, 25 % воды),296 пульпы и других структур. Керамика совершенно не включает в себя органику. Композиты имеют органическую матрицу и неорганический наполнитель.298 Состав этих компонентов объясняет, почему трудно или невозможно получить их соединение путем прямой химической реакции. Предложенная Буонкоре (Bunocore) в 1955 г. ш идея создания микроретенционной поверхности эмали с помощью
320
кислотного протравливания открыла новую эру в стоматологии. За счет микромеханического взаимосвязывания была достигнута прочность соединения 20 МПа между композитными цементами и полностью неорганической эмалью.300301 Прочность адгезивного связывания композита с протравленной и обработанной силаном керамикой достигает 45 МПа.302 Такие показатели адгезивного связывания достаточны для сопротивления напряжениям на разрыв и сдвиг, возникающим при температурном расширении материалов или при полимеризационной усадке композитов.303 В условиях клиники при адгезивной фиксации керамических виниров внутреннюю поверхность реставраций и препарированную поверхность зуба подготавливают раздельно.
Подготовка внутренней поверхности керамического винира перед адгезивной фиксацией
Кислотное протравливание
Исследования показали, что оксид кремния (кварц) можно химически соединять с акриловой или bis-GMA-смолой с помощью силана.30" Оказалось, что между глазурованным фарфо-
Подготовка внутренней поверхности керамического винира перед адгезивной фиксацией
Рис. 7-90а и b: a - виниры необходимо протравить плавиковой кислотой в лаборатории или в клинике после примерки. Прикрепление виниров к держателям облегчает протравливание, нанесение силана и адгезива; b - разработанная автором плексигласовая подставка упрощает расстановку винироз во избежание их путаницы, особенно при восстановлении зубов нижней челюсти
ром и композитной смолой не образуется никакой связи,305306 даже с использованием силана, до тех пор, пока керамической поверхности не будет придана шероховатость.307 Исследования, проведенные в начале 1980-х гг., доказали, что под воздействием плавиковой кислоты на поверхности керамики образуются микроскопические поры, похожие на поры протравленной эмали.3" Этот феномен возникает вследствие избирательного растворения оксида кремния на поверхности керамической реставрации,307-308 за исключением образцов, изготовленных из керамики на основе оксида алюминия. Дополнительное свойство плавиковой кислоты заключается в том, что она активирует поверхность керамических материалов.
После изготовления керамических виниров перед отправкой в клинику их внутреннюю поверхность обрабатывают пескоструйным аппаратом и протравливают 10 %-ной плавиковой кислотой. Такая подготовка может быть проведена и стоматологом непосредственно перед адгезивной фиксацией при условии соблюдения мер предосторожности по использованию плавиковой кислоты (рис. 7-90). Плавиковая кислота изолированно или в сочетании с предварительной пескоструйной обработкой увеличивает микроретенцию внутренней поверхности керамического винира. Однако эта техника может приводить к аб-
разии керамики во время пескоструйной обработки и поэтому не рекомендуется, несмотря на достигаемые высокие параметры последующей адгезивной фиксации.310
Когезивная прочность самой керамики и прочность связывания композитного цемента с протравленной эмалью уступают прочности связывания композитного цемента с протравленной керамической поверхностью.л""~313 При протравливании плавиковой кислотой керамического винира образуется поверхность с микропорами, обладающая микроретенционными качествами.3123'3 Характеристика протравленной поверхности керамики и прочность соединения с ней композитного цемента определяются концентрацией и временем воздействия кислоты, методикой изготовления реставрации30'-313 и типом керамической массы.314
Осмотр протравленной поверхности керамической реставрации
Внутреннюю поверхность керамического винира протравливают в течение 1-4 мин (в зависимости от концентрации протравливающей жидкости и методики изготовления реставрации) и промывают достаточным объемом воды. После просушивания вся внутрен-
321
Гюрель • Атлас керамических виниров
няя поверхность винира приобретает меловидный оттенок. При сохранении отдельных участков с менее выраженной меловидностью их следует повторно протравить. Качество протравливания можно также проверить, помещая каплю воды на внутреннюю поверхность винира. В случае адекватного протравливания капля воды растечется по всей обработанной поверхности (рис. 7-91).315
Не оставляет сомнений тот факт, что протравливание в значительной степени усиливает прочность связывания керамики и цемента на сдвиг/16 Кроме того, данный показатель превышает прочность связывания композита с эмалью317 и не уменьшается со временем.
Подготовка поверхности
После примерки внутренние поверхности виниров тщательно очищают и промывают. Поверхности аккуратно протирают влажным тампоном, а затем очищают спиртом или ацетоном для удаления следов слюны или жира.
На прочность соединения обработанной керамической поверхности и композитного цемента отрицательно влияют поглощение воды,314 усталость материала3'8 и цикличное воздействие разных температур. Однако загрязнение подготовленной керамической по-
322
Рис. 7-91а и b: a - капля воды не растекается на непротравленной поверхности винира; b - однако капля воды пропитывает всю протравленную поверхность
верхности гипсом,- частицами латекса от перчаток,321 слюной,317319 силиконовым материалом для проверки прилегания322 и примерочным водорастворимым гелем перед проведением адгезии также снижают прочность адгезивной фиксации. Для восстановления прочности адгезивной фиксации было предложено несколько методик очистки виниров.320 При контаминации внутренней поверхности винира примерочным гелем очистки одним только ацетоном будет недостаточно, для этого необходимо повторить кислотное протравливание. Однако исследования показывают, что невозможно восстановить максимально возможную силу адгезии после контаминации химическими веществами.322
Повторное протравливание внутренней поверхности винира после примерки
Если протравленная поверхность керамического винира была загрязнена слюной, то ее ретенционные качества можно восстановить с помощью нанесения на 15 с 37 %-ной фосфорной кислоты.52 После этого этапа не следует допускать загрязнения винира.
После примерки реставраций лучшей очистки достигают повторным протравливанием внутренней поверхности винира 10 %-ной
Подготовка внутренней поверхности керамического винира перед адгезивной фиксацией
Протравливание плавиковой |
37 %-ная фосфорная кислота |
кислотой (в лаборатории) |
(только для очистки) |
Ультразвуковая Силанизация Адгези
. очистка
Г4мин
в 95 %-ном спирте
Без протравливания плавиковой |
Протравливание плавиковой кислотой в клинике |
кислотой (в лаборатории) |
{микромеханическая ретенция и очистка) |
Рис. 7-92. Плавиковая кислота приводит к образованию микроретенционной поверхности, способствующей более прочной адгезии. Применение 37 %-ной фосфорной кислоты в клинике помогает только очистить загрязненную внутреннюю поверхность винира
плавиковой кислотой в течение 60 с, это максимально уменьшает загрязнение и в будущем повышает прочность адгезии. При использовании этой методики отсутствует необходимость в обработке внутренней поверхности реставрации фосфорной кислотой. Однако, если реставрация была протравлена плавиковой кислотой в лаборатории, то после примерки внутреннюю поверхность обрабатывают 37 %- ной фосфорной кислотой, промывают и высушивают. Фосфорная кислота не протравливает керамику и не увеличивает микроретенцию, но за счет химического модифицирования поверхностного слоя обеспечивает более эффективное воздействие силана.
Ультразвуковая очистка
После кислотного протравливания винир промывают и высушивают. Однако, по данным СЭМ, даже после обильного промывания водой на протравленной поверхности остается большое число кристаллов кислоты, что негативно сказывается на прочности адгезивного связывания. Во избежание этого, все следы кислоты и растворенные элементы можно удалить с протравленной поверхности керамики с помощью очистки в ультразвуковой ванночке с 95 %-ным спиртом, ацетоном
или дистиллированной водой в течение четырех минут. После очистки'7 на поверхности реставрации не должно оставаться солей в виде белого налета.323 Ряд авторов сходятся во мнении, что обработка протравленной керамики в ультразвуковой ванночке создает лучшую поверхность, обеспечивающую хорошую проницаемость.111324 Однако другие исследователи526 не выявили существенных различий в силе адгезии и морфологии протравленной поверхности керамики на основе полевого шпата при очистке реставраций в ультразвуковой ванночке и без нее.
Нанесение силана
Прочность связи на сдвиг при кислотном протравливании керамики возрастает с 600 до 3000 МПа. Этот показатель можно увеличить еще больше за счет использования силана. Результаты исследований показывают увеличение прочности адгезивного связывания на сдвиг при кислотном протравливании внутренней поверхности керамической реставрации и последующем нанесении силана (рис. 7-92). Нанесение силана является вторым шагом в классической методике кондиционирования керамической реставрации.'94 Положительный эффект силанизации
323