Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука

Гюрель * Атлас керамических виниров

+ _

Граница препари- •/ рования

Рис. 7-43. Небные границы препарирования не должны располагаться в области небного углубления

адгезивно фиксируемых керамических реставраций во время препарирования необходимо соблюдать крайнюю осторожность.

Несмотря на то что на практике большинство стоматологов перекрывают режущий край, этот технологический прием только в

284

Рис. 7-42а и b: a - небный вид центральных резцов. Красные минусы соответствуют вогнутым поверхностям, в которых концентрируется напряжение; b - небный вид клыков. Благодаря толстой эмали и выраженному небному бугорку, на небной поверхности клыков меньше зон концентрации напряжений. Зеленые плюсы соответствуют выпуклым поверхностям, в области которых рекомендуется проводить небную границу препарирования

очень незначительной степени изучен в отношении биомеханической интеграции виниров.'1 Особое внимание следует обращать на вогнутые и выпуклые участки небной поверхности, поскольку от этого зависит распределение напряжений. Например, напряжение концентрируется в области небного вогнутого участка поверхности резца, формирующего его острый режущий край. Эта особенность компенсируется небным бугорком и краевыми гребнями, а области которых эмаль утолщена (рис. 7-42).6 Magne и соавт. показали, что при воздействии горизонтальных сил на кончик переднего зуба с небной стороны нагрузка на растяжение была всегда выше в вогнутой части по сравнению с небным бугорком, а на всю вестибулярную поверхность оказывалась нагрузка на сжатие. Данная картина становится особенно выраженной при отсутствии вестибулярной эмали, когда нагрузка на растяжение в области небного углубления достигает и даже превышает опасный уровень 272 МПа.4 Однако гладкие выпуклые участки эмали в области небного бугорка, краевых гребней и в пришеечной трети вестибулярной поверхности анатомической коронки зуба ассоциировались с минимальным внутренним напряжением.4

Препарирование небной поверхности

0

Рис. 7-44а-с: а - очень тонкая кромка режущего края; b - может сломаться в лаборатории; с - излишки керамики, занявшие пространство сломанной кромки, препятствуют установке готового винира

Гюрель • Атлас керамических виниров

Рис. 7-48. Степень препарирования вестибулярной и проксимальной поверхностей проверяют на двух уровнях с помощью двух силиконовых шаблонов

Проверка препарированных поверхностей

Во избежание пропуска дефектов автор рекомендует обследовать все границы препарирования с помощью увеличительных линз. Другим вспомогательным средством для выявления дефектов препарирования является фотографирование препарированных зубов. Результат осмотра препарированных поверхностей с помощью бинокуляров часто удивляет стоматологов множеством мелких дефектов, которые остались бы незамеченными при осмотре невооруженным глазом.

Заключительную проверку глубины препарирования проводят с помощью предварительно изготовленного силиконового шаблона (рис. 7-48). После выполнения окончательной коррекции и запечатывания дентина адгезивом можно получить оттиски челюстей и изготовить временные реставрации. При отсутствии обнажения дентина на следующем этапе определяют цвет будущих реставраций. Однако при обнажении дентина автор рекомендует запечатывать дентин адгезивом сразу после препарирования и до получения оттисков.

Запечатывание обнаженного дентина

Надежное запечатывание дентинных трубочек свежепрепарированного дентина имеет очень

большое значение. Для предотвращения послеоперационной чувствительности и бактериального поражения огромную роль играет эффективная защита препарированного дентина в период между препарированием и окончательной фиксацией реставраций.1961Э7 Можно только частично запечатать препарированную поверхность доступными в настоящее время временными материалами (композитами или акриловыми пластмассами).19В19Э Сразу после завершения препарирования и до получения оттисков челюстей рекомендуется протравить дентин и нанести на него адгезив, поскольку эффективность адгезии максимальна в области свежепрепарированного дентина.Ш20]

После протравливания обнаженного дентина в течение 15 с можно более эффективно использовать праймер, состоящий из гидрофильного реактивного мономера в органическом растворителе.20"03 При правильной повторной обработке обнаженной поверхности дентина перед окончательной фиксацией праймеры или десенситайзеры, использованные сразу после препарирования, не снижают адгезию к дентину.201*

Адгезив позволяет избежать проблемы инфицирования дентинных канальцев и повышенной чувствительности дентина на этапе использования временных реставраций. Исследования in vitro показали, что применение описанной техники увеличивает силу адгезивной фиксации. Надежная адгезия к дентину способствует восстановлению прочности коронковой части зуба.205

Снижение чувствительности препарированных поверхностей при изготовлении непрямых реставраций

Четвертое или пятое поколение адгезивов позволяет обеспечить водоустойчивость и прочность адгезии к дентину аналогичные для эмали, особенно при фиксации керамических реставраций.206 Современные адгезивные системы, содержащие гидрофильные праймеры, предполагают пропитывание адгезивом поверхностного слоя протравленного дентина.

Рис. 7-49. Обнаженный при препарировании дентин протравливают 37%-ной фосфорной кислотой

Рис. 7-50. Праймер наносят только на влажный дентин. Область нанесения праймера следует ограничивать дентином, избегая его попадания на эмаль

Прочность адгезивной фиксации в настоящее время возросла за счет лучшего понимания процесса кислотного протравливания дентина. Гибридный слой важен для микромеханической ретенции композитного материала к дентину.207 Поверхность дентина вначале должна быть деминерализована, а затем пропитана гидрофильным мономером адгезива."6

Обнаженный дентин

После завершения препарирования поверхность зуба тщательно обследуют для обнаружения участков обнажения дентина, которые обычно встречаются в пришеечной трети. Однако при агрессивном препарировании вестибулярно выступающих зубов дентин может обнажаться даже в области режущего края. Такие участки желательно сразу же после препарирования протравить и запечатать адгезивом.

Протравливание

При оценке качества протравливания дентина208 необходимо учитывать множество факторов, таких, как время протравливания, остаточная толщина дентина, способность реставрационного материала запечатывать протрав-

Завершение препарирования

ленный дентин, а также тип кислоты, ее концентрация, рКа и рН (рис. 7-49).

В клинической практике использования современных протравливающих агентов наиболее важным является соблюдение рекомендованного времени протравливания, которое обычно не превышает 15 с. Более длительное протравливание приводит к коллапсу коллагеновых волокон, что отрицательно сказывается на прочности адгезии.

При правильном протравливании смазанный слой устраняется, что обеспечивает адгезию к дентинному матриксу. Протравливание вызывает деминерализацию с обнажением меж- и околоканальцевого дентина, что позволяет адгезиву пропитать поверхность. Помимо прочего, протравливание очищает поверхность дентина от любых органических загрязнений.208

Нанесение праймера и адгезива

Протравленную поверхность тщательно промывают, но не высушивают. Дентин следует только промокнуть ватным тампоном. Сам по себе дентин является влажной субстанцией, что не обязательно ухудшает адгезию. В частности, 4-е поколение адгезивных систем эффективно применяется на влажном дентине.150'209

Благодаря использованию высоконаполненного адгезива возникает эффект дробления нагрузки. Такой адгезив с наполнителем малой вязкости выполняет роль эластичной прокладки, что повышает прочность реставраций214-215 и снижает краевую проницаемость216 по сравнению с другими адгезивными системами.

Дентин оказывается полностью защищен, поскольку его запечатывание проводят в то же посещение, что и препарирование. После получения оттисков перед фиксацией временных реставраций поверхность дентина обрабатывают вазелином во избежание адгезивной фиксации временных реставраций или повреждения гибридного слоя.2"

Аспекты подбора цвета реставраций

У стоматологов и зубных техников часто возникают трудности при общении между собой, особенно при выборе цвета непрямых реставраций. Не прекращаются активные попытки разработки и совершенствования технологий, направленных на преодоление этой проблемы, включая фотографирование, создание диаграмм и схем окраски, использование множества комплектов шаблонов цвета (см. главу 5). Однако большинство стоматологов не знают и не используют современные достижения в этой области и пользуются уже устаревшими технологиями, знания о которых были получены еще во время обучения в институте.

Выбор цвета

При эстетической реабилитации огромное значение имеет достижение естественного вида реставраций с точки зрения контуров, микрорельефа поверхности, цвета и прозрачности.21' Существующее в природе разнообразие окраски зубов значительно превышает число вариантов, представленных в системах образцов цвета (цветовых шкалах).218~ZZ1 По сравнению с тонкими керамическими реставрациями, стандартные образцы цвета имеют более толстый

Аспекты подбора цвета реставраций

слой керамики и поэтому отличаются по цвету от керамики, используемой для изготовления виниров."2 Поставляемые на стоматологический рынок стандартные шкалы, включающие в себя 16 стандартных образцов цвета, не соответствуют всему разнообразию цветов естественных зубов.172 Следовательно, каждое лечение должно начинаться с самого тщательного определения цвета. Успех всего процесса эстетической реабилитации непосредственно связан с правильным выбором цвета. Проведение точной коррекции цвета возможно только при наличии у зубного техника полной информации обо всех его деталях. Для эффективного определения цвета стоматолог и зубной техник должны иметь достаточный опыт и учитывать возможные комбинации оттенков. Для выбора основного цвета рекомендуется использовать индивидуально изготовленные керамические и композитные образцы цветов.8

Ограничения восприятия цветов

Ограничение восприятия цветов может заключаться в неспособности различения некоторых цветов. Это явление больше распространено среди мужчин, чем женщин. По данным исследований, нарушения цветового восприятия встречаются у 9,3% мужчин, и только у 0,1 % женщин.223 Люди с нарушением восприятия красного и зеленого цветов хуже воспринимают желтую часть видимого спектра,2М что может быть серьезной проблемой для специалиста в области стоматологии. Стоматолог должен знать о возможном существовании у себя таких состояний и при необходимости обращаться к помощи ассистента или зубного техника при выборе цвета.225

Значение источника света

При выборе цвета стоматолог должен учитывать не только художественные аспекты, но и научные данные. Цвет является феноменом света и относится к зрительному восприятию, позволяющему различать похожие предметы. Восприятие цветов зависит от свойств объекта,

291

Выбор между малой и высокой яркостью

При наличии сомнений во время определения цвета реставрации рекомендуется предпочесть более светлый оттенок. Всегда безопаснее работать со светлым цветом, поскольку легче затемнить реставрацию - увеличить насыщенность цвета и уменьшить яркость, чем ее осветлить. Поэтому при любом сомнении выбор более светлого оттенка более логичен.96 В таких случаях стоматолог должен также напомнить технику, чтобы он покрыл культю в два или три раза более толстым слоем компенсаторного лака, чтобы оставить больше места под цемент для фиксации, с помощью которого также можно корректировать цвет. В среднем один слой компенсаторного лака имеет толщину 3-10 мкм. Композитный цемент, занимающий такой незначительный объем, не может повлиять на окончательный цвет винира.

Характер зуба

Сложная задача выбора цвета требует учета множества факторов. Характер освещения, особенности воспринимающего субъекта и исследуемого объекта являются тремя основными факторами. Тщательный учет всех факторов, включая метамеризм, блеск, прозрачность и флюоресценцию, облегчает точное определение и воспроизведение цвета реставрации. Одно из условий правильного определения цвета заключается в учитывании исходных особенностей зубов - опаковости, прозрачности, блеска поверхности. Качество изготовления керамической реставрации и правильность выбора основного оттенка не имеют значения, если соседние зубы выглядят тусклыми, а реставрации блестят.31

Усталость зрения

При усталости все люди, в том числе стоматологи, с трудом различают цвета."9 Для предотвращения усталости (адаптации) сетчатки и точного определения оттенков полезны ко-

Получение оттиска

роткие пятисекундные интервалы.31 За восприятие цвета отвечают зрительные клеткиколбочки сетчатки.230 Если анализ цвета занимает продолжительное время, то эти клетки устают и посылают в мозг менее точные сигналы. Поскольку усталость восприятия синего цвета увеличивает чувствительность к желтому, стоматолог должен периодически смотреть на какой-либо синий объект (стена, занавеска, карточка и т.д.).172

При взгляде на комплементарный синий цвет накидки на пациенте зрительные колбочки восстанавливают способность воспринимать оранжевый цвет. Зубы пожилых людей требуют дополнительного внимания, поскольку их блестящая поверхность имеет свойство «притягивать» любой находящийся рядом цвет и, таким образом, нарушает восприятие.

Получение оттиска

После препарирования зубов и запечатывания адгезивом обнаженного дентина можно приступить к получению оттисков челюстей. Во всех случаях следует получать поливинилсилоксановый оттиск всего зубного ряда, даже при препарировании одного зуба. Это облегчает точное сопоставление двух гипсовых моделей и контроль окклюзионных взаимоотношений. Так же следует получать полный оттиск противоположного зубного ряда, для чего достаточно использования альгината.

Для получения точного оттиска препарированных зубов и изготовления хорошо припасованных керамических реставраций необходимо знать механические свойства и протокол работы с наиболее распространенными оттискными материалами.1"

Готовые оттиски требуют осторожного обращения до момента заливки гипсом. Получение оттисков является наиболее ответственным этапом реставрационной стоматологии. Неправильное применение материалов и длительный промежуток времени между выведением оттиска из полости рта и отливанием гипсовой модели приводит к неудовлетворительному качеству оттисков.172

Гюрель • Атлас керамических виниров

На качественном оттиске стоматолог и зубной техник должны отчетливо видеть границу препарирования. Для этого необходимо получить точный отпечаток препарированного зуба, включая твердые ткани вне пределов препарирования. Одним из основных условий получения качественного оттиска является здоровое состояние десны.7 Для правильной артикуляции моделей и моделирования реставрации на оттиске должны быть четко отображены прилегающие зубы и мягкие ткани. Окклюзионные поверхности всех зубов зубного ряда и, что важнее всего, границы препарирования не должны иметь воздушных пузырьков.172

Выбор оттискного материала, обеспечивающего необходимую точность, зависит от предпочтений стоматолога. Современные оттискные материалы настолько точны и стабильны, что в обычных условиях каждый оператор может получить отличные оттиски.

Данные сканирующей электронной микроскопии231 показали, что на качество модели влияет не оттискная масса,136 а молекулярная структура материала, из которой эту модель отливают (обычно гипс или эпоксидная смола).

Гидрофильные и гидрофобные оттискные массы

При выборе оттискного материала важно, чтобы стоматолог и вспомогательный персонал нашли оптимальный для себя продукт, поскольку каждый оттискныи материал имеет уникальные характеристики. Оттискные массы можно классифицировать на гидрофильные и гидрофобные.

Проще всего работать гидрофильными материалами, к которым относятся необратимые гидроколлоидные (альгинатные), обратимые гидроколлоидные и полиэфирные массы. Поливинилсилоксановые и С-силико- новые материалы наиболее гидрофобны, что характеризуется высоким контактным углом капли жидкости на их поверхности. Кровь и другие жидкости в десневой борозде значительно снижают качество оттиска, что, однако, не является противопоказанием для применения этих материалов.

Вязкость

Вязкость отличается в зависимости от типа материалов. Наименьшей вязкостью обладают полисульфидные материалы и С-сили- коны.232 Необходимо помнить, что вязкость возрастает в зависимости от времени, прошедшего с начала замешивания.234 Изготовление литых и керамических реставраций требует высочайшей точности оттисков. Существует несколько типов материалов, удовлетворяющих предъявляемым требованиям. На выбор оттискной массы могут влиять многие факторы - от пользовательных характеристик до цены. Однако в настоящее время отсутствуют клинические доказательства предпочтительной точности каких-либо оттискных масс над другими.172 В настоящее время наиболее популярны поливинилсилоксановые и полиэфирные оттискные материалы.

Поливинилсилоксаны

При изготовлении керамических виниров автор предпочитает использовать поливинилсилоксановые и необратимые гидроколлоидные материалы. Поливинилсилоксаны, или А-си- ликоны, обладают большей точностью передачи деталей по сравнению с С-силиконами. Этот эффект достигается за счет изменения реакции полимеризации на реакцию присоединения; в таком случае устраняется побочное образование спиртов, которые, испаряясь, приводили к усадке С-силиконов. А-сили- коны поставляются четырех степеней вязкости в виде двух паст разного цвета, что позволяет контролировать качество смешивания.235 Одна из паст содержит силикон с группами кремния с водородом и инертный наполнитель. Другая паста содержит силикон с виниловыми группами, хлороплатинитовую кислоту в качестве катализатора и наполнитель."3

Расфасовка оттискных материалов

Две пасты обычно поставляются расфасованными в отдельные тубы или двойные кар-

триджи для пистолетов-диспенсеров. К картриджу прилагаются наконечники, позволяющие равномерно смешивать два компонента. Поскольку использование смешивающих пистолетов исключает необходимость ручного замешивания шпателем, такая расфасовка стала наиболее популярной. Преимущества этой системы включают в себя обеспечение правильного соотношения основной и каталитической пасты и устранение возможности загрязнения массы или внедрения пузырьков воздуха.236

Химическиехарактеристики

После смешивания равных объемов основной и каталитической пасты происходит присоединение групп кремниеводорода к виниловым группам без образования побочных продуктов.237 Поэтому А-силиконы обладают значительно большей размерной стабильностью по сравнению с С-силиконами.233237238 Материал производится нескольких групп вязкости для базового и корректирующего слоя оттиска. Рабочее время и время полимеризации А-силиконов меньше, чем у полисульфидных оттискных масс, поэтому некоторые производители вносят в комплект поставки замедлители полимеризации для увеличения рабочего времени.235 В результате стоматолог получает исключительно удобный и стабильный материал.

Условия хранения оттисков

Поливинилсилоксаны обладают отличной эластичностью и очень незначительной усадкой при хранении,235"9 что позволяет сохранять точность даже при отливании модели через одну неделю после получения оттиска.23"40 Доказано, что хранение поливинилсилоксановых и полиэфирных оттисков при температуре от 4 до 40 °С не влияет на точность полученной модели.241 Однако температура в автомобиле или самолете при транспортировании оттиска в зуботехническую лабораторию может выйти за пределы этих значений.

Получение оттиска

Исследования влияния разброса температур в пределах 10-66 °С выявили значительные деформации материалов при длительном хранении оттисков при температуре 66 °С,2Л2 что должны учитывать стоматологи, сотрудничающие с удаленными зуботехническими лабораториями. Во избежание деформаций оттиски необходимо транспортировать в специальных изотермических контейнерах.

Получение оттисков из А-силиконов

Для изготовления керамических реставраций оттиски получают с помощью поливинилсилоксанов. Базисные А-силиконы высокой вязкости являются наиболее жесткими оттискными массами и поэтому не используются изолированно, а только в комплексе с коррегирующими жидкотекучими массами.243

За 15 мин до получения оттиска оттискную ложку покрывают специальным адгезивом. В большинстве случаев придесневые границы препарирования зубов располагаются корональнее уровня десны, и поэтому отсутствует необходимость в размещении ретракционной нити в десневой борозде.

Ретракционные нити

При расположении границ препарирования зубов апикальнее уровня десны или при необходимости предоставления зубному технику детальной информации о форме зуба апикальнее границ препарирования для смещения десны применяют ретракционные нити. В случае обильного отделения тканевой жидкости из десневой борозды и высокой вероятности получения неточного оттиска рекомендуется применение техники двойной нити. Тонкую (2-0) хирургическую шелковую нить осторожно продвигают в десневую борозду. При этом следует обратить внимание, чтобы два конца нити не нахлестывались один на другой, т.е. должны соединяться стык в стык. Затем поверх шелковой нити размещают плетеную ретракционную нить. Не следует проталкивать вторую нить слишком глубоко (рис. 7-53).

Гюрель - Атлас керамических виниров

Необходимо помнить, что цель второй нити заключается только в «отодвигании» десны, и, следовательно, нить должна погружаться только на половину диаметра, чтобы ее самая широкая часть проецировалась на вершину десневой борозды. Вторую нить оставляют в десневой борозде на несколько минут и затем осторожно удаляют, оставляя на месте первую нить, которая препятствует подтеканию десневой жидкости. Оттиск следует получать как можно быстрее, т.е. до возвращения отодвинутого десневого края на свое место. Кроме того, целесообразно изолировать значительные поднутрения на небной поверхности или глубокие межзубные промежутки во избежание разрыва оттискной массы и деформации оттиска при выведении ложки из полости рта.

Профилактика непреднамеренного смешивания двух паст оттискного материала

Если оттискный материал в двойных картриджах используют для получения одномоментного оттиска, то ассистент и стоматолог начинают смешивать базисный и корректирующий материал в одно время. При закрывании и открывании защитной крышки картриджа из отверстий выдавливается небольшое количество пасты. Может случиться, что после предыдущего использования произошло случайное смешивание небольшого объема массы, который закупоривает выходные отверстия туб картриджа (рис. 7-54). Если выходные отверстия картриджа не были проверены перед установкой смешивающего наконечника, это приводит к неправильной работе пистолета и незапланированной потере времени, пока стоматолог пытается силой выдавить пробки из выходных отверстий туб. Наиболее простой метод, позволяющий избежать указанную проблему, заключается в возможности хранения смешивающего наконечника после предыдущего использования на месте до следующего использования. В таком случае при изготовлении оттиска при замене старого наконечника на новый можно гарантировать наличие свободных выходных отверстий туб.

Плетеная

ретракционная

Рис. 7-53. При локализации пришеечной границы препарирования апикальнее края десны для получения оттиска используют ретракционную нить. Сначала в десневую борозду помещают шелковую нить толщиной 2-0 для остановки отделения тканевой жидкости. Для расширения десневой борозды поверх первой нити укладывают плетеную ретракционную нить, которая не должна полностью погружаться в борозду. Вторая нить должна погружаться только на половину диаметра, чтобы ее самая широкая часть проецировалась на вершину десневой борозды

Техника получения оттиска

Жидкотекучий корректирующий материал наносят из смешивающего наконечника с тонким носиком прямо на придесневые границы препарирования. Однако следует помнить, что не модифицированные гидрофобные А-силиконы не могут вытеснить влагу из десневой борозды.235 Поэтому в любом случае десневые борозды следует освобождать от слюны, крови и десневой жидкости, даже при использовании гидрофильных оттискных масс. Цель заключается во введении оттискного материала между краем десны и дном десневой борозды (рис. 7-55). Наиболее эффективно это достигается нанесением массы из одной точки с равномерным продвижением в одном направлении, слегка касаясь носиком поверхности зуба, не допуская образования воздушных пузырьков. В это время ассистент заполняет оттискную ложку базисной массой высокой или средней вязкости.

Гюрель • Атлас керамических виниров

масса осталась неполимеризованной. Это происходит из-за замедления полимеризации поливинилсилоксанов при контакте с латексом, о чем часто забывают. Использование латексных перчаток при замешивании или нанесении базисной массы на оттискную ложку приводит к нарушению полимеризации, вероятно, за счет следов серы в латексе.254 Естественно, данный эффект чаще встречается при ручном замешивании базисной оттискной массы.255 Однако только некоторые марки перчаток в сочетании с некоторыми марками оттискных материалов вызывают нарушение полимеризации.256 К аналогичным проблемам могут приводить контакты оттискной массы и с иными предметами из латекса, например коффердамом. Такой контакт не обязательно должен быть прямым. Нарушение полимеризации может происходить, даже в том случае, если оттискная масса контактирует с зубом, до которого ранее дотрагивались латексной перчаткой (или даже не самой перчаткой, а опосредованно через другой предмет). Во избежание такого осложнения при замешивании оттискных масс следует пользоваться виниловыми перчатками.257

Время отливания модели

Большое значение имеет время от момента получения оттиска до заливания его гипсом. Обычно оттиски отправляют в зуботехническую лабораторию и отливают там. Однако, если стоматолог по какой-либо причине желает отлить модель самостоятельно, это не следует делать сразу после выведения оттиска из полости рта, поскольку, как было указано выше, силиконы при полимеризации выделяют водород, что приводит к возникновению пор в гипсовой модели. Несмотря на совершенствование состава оттискных масс с помощью добавления палладия, абсорбирующего водород, отливание следует отложить на 15-30 мин.225 Стоматолог обязан досконально понимать свойства используемых материалов. Следует точно знать, сколько времени необходимо выждать перед отливанием модели, поскольку это определяет ее точность (рис. 7-56)."5

Необратимые гидроколлоидные массы

Необратимые гидроколлоиды используются для изготовления предварительных диагностических моделей, а также моделей противоположной челюсти. В настоящее время альгинаты являются наиболее популярными оттискными материалами.235

Альгинатные оттискные массы поставляются в виде порошка, содержащего натриевые или калиевые соли альгиновых кислот (12-15 %) и дигидрат сульфата кальция (8-12%) в качестве основных реагирующих веществ, замедлитель реакции фосфат натрия (2 %), наполнитель, определяющий жесткость полимеризованного материала, например диатомовая земля (кизельгур) (70 %), сульфат калия или щелочной фторид цинка (10 %), формирующие хорошую поверхность гипсовых моделей, красители и отдушки (следы) для улучшения органолептических свойств. Содержание фосфата натрия определяет скорость полимеризации материала. Производятся альгинаты нормальной и быстрой полимеризации.235 Так же производятся альгинаты с уменьшенными пылеобразующими качествами порошка за счет гликолевого покрытия, что снижает опасность ингаляции альгинатной пыли. Порошок альгинатного оттискного материала смешивают в определенной пропорции с водой для получения пастообразной консистенции.

Преимущества и недостатки

Альгинатные оттискные материалы недороги, приятны на вкус, просты в работе, легко заливаются гипсом, гидрофильны и способны вытеснять кровь и тканевую жидкость из десневой борозды. Поскольку альгинатные оттиски легко деформируются и повреждаются, их следует заливать гипсом сразу после выведения из полости рта. Обычно эти материалы используются со стандартными оттискными ложками. Поскольку альгинаты из-за нестабильности размеров обладают невысокой точностью передачи деталей, то по одному оттиску отливают только одну модель. Альгинатные массы не следует применять при невозможное-

Гюрель • Атлас керамических виниров

Вследствие естественной асимметрии черепа межсуставная и подглазничная линии могут быть не параллельны, что при регистрации положения верхнего зубного ряда с помощью лицевой дуги приведет к неестественному наклону модели верхней челюсти в артикуляторе, из-за того что лицевая дуга переводит косо расположенную межсуставную ось в горизонтально расположенную ось артикулятора (см. главу 13).25е Зубной техник может не распознать эту проблему и смоделировать на реставрациях линию режущего края с неправильным наклоном, что обнаружится только во время примерки.259260

Регистрация окклюзионных взаимоотношений челюстей

В большинстве случаев при изготовлении виниров передних зубов, если не требуется менять или улучшать окклюзионные взаимоотношения, или пациент не страдает от болей или дискомфорта в области височно-нижнечелюст- ных суставов (ВНЧС), регистрируют центральную окклюзию. Рекомендуется использовать максимально жесткую массу. Материал для регистрации прикуса должен быть очень мягок при введении в полость рта, чтобы пациент смыкал зубы без напряжения в правильном положении. При накусывании на жесткий материал пациент прикладывает большее усилие и неосознанно немного смещает зубы.

Кроме того, целесообразно использование минимального объема материала во избежание выхода массы в поднутрения апикальнее экваторов жевательных зубов, иначе у зубного техника возникнут трудности при наложении гипсовых моделей на прикусной материал и сопоставлении верхней и нижней моделей. В большинстве случаев при создании керамических виниров только для верхних зубов препарирование ограничивается вестибулярными поверхностями, поэтому при сопоставлении гипсовых моделей почти все зубы находятся в контакте.

Однако, если нижние зубы также препарированы под виниры, то после препарирования центральных и боковых резцов проще изготовить особый жесткий прикусной шаблон в пе-

300

реднем отделе для стабилизации зубных дуг. Затем шаблон в переднем участке фиксируют к нижним резцам и более точно регистрируют центральную окклюзию в боковых отделах.

Временные реставрации

При реставрации зубов керамическими винирами цель временных реставраций заключается в непродолжительном восстановлении функции и эстетики. Это делает временные реставрации неотъемлемой частью лечения, обеспечивающей правильную коммуникацию между стоматологом, пациентом и зубным техником, что облегчает достижение оптимального результата.

Временные реставрации позволяют четко представить и опробовать различные эстетические параметры, а также получить мнение о них всех участников лечения.261 Такие реставрации устраняют необходимость работать вслепую.

С помощью диагностического воскового моделирования и временных реставраций можно представить эстетику лица в целом,262 улыбку,7258 форму и контуры зубоа, особенности окклюзии и функции,26326" а также краевое прилегание и придесневые контуры реставраций.115

Перед препарированием зубов изготавливают пробные реставрации, позволяющие получить четкое представление об окончательном результате. Это особенно важно при утрате исходного положения передних зубов в результате кариеса или травмы или при необходимости значительных изменений.

Общениеспациентом

Несмотря на то что ответственность за выбор плана лечения для каждого пациента полностью лежит на стоматологе, пациент должен иметь возможность выразить свое отношение к эстетике, комфорту и функциональности. Чем ближе временные реставрации к окончательным, тем меньше вероятность сюрпризов при фиксации последних. Хотя пробные реставрации помогают представить результат боль-

шинству пациентов, некоторые из них весьма зависят от мнения коллег, родственников и друзей. Такие пациенты могут выразить окончательное решение только через несколько дней после фиксации временных реставраций. Даже несмотря на хороший контакт со стоматологом, зубной техник иногда может ошибаться в определении положения режущего края и длины резцов из-за отсутствия на гипсовой модели губ-

Положениережущего края

Положение режущего края и соотношение длины и ширины центральных резцов являются важными факторами, поэтому необходимо точно передать зубному технику не только цвет зубов, но и характер улыбки в целом.3

Исходное положение режущего края следует проверять с помощью временных реставраций, изготовленных с помощью диагностической восковой модели. Распространенная ошибка заключается в чрезмерном изменении исходного положения режущего края перед изготовлением временных реставраций. При планировании значительного изменения положения режущего края с помощью керамических виниров в первую очередь необходимо убедиться в функциональной адаптации пациента к новым условиям, для чего используются временные реставрации.2" Вследствие язычного перемещения режущих краев иногда могут возникать функциональные расстройства (подвижность зубов, боль или дискомфорт), к которым пациент не может адаптироваться. Для формирования адекватной резцовой направляющей требуется коррекция небных поверхностей временных реставраций. Однако истончение режущего края может привести к более вестибулярному положению режущих краев, чем на восковой модели. Значительная эстетическая коррекция требует очень тщательного планирования с учетом функциональных особенностей.

Дикция,функцияиэстетика

Проверку условий функционирования окончательных реставраций, фонетику, положение

ременные реставрации

губ и вертикальное соотношение челюстей проводят с помощью временных реставраций.

В реальных условиях проверяют длину и положение резцов. Стоматолог и пациент должны работать вместе для достижения гармоничного сочетания эстетики и функциональности. Пациент делает протрузионные, боковые, жевательные движения, что позволяет контролировать переднюю и клыковую направляющие. Новая ситуация не должна нарушать речь или свободное смыкание губ и создавать сбалансированное горизонтальное и вертикальное резцовое перекрывание.2

Окончательное положение и внешний вид центральных резцов определяются пониманием принципов конструирования улыбки и степенью сотрудничества пациента при выполнении функциональных и фонетических проб. После удовлетворения стоматолога и пациента временными реставрациями можно приступать к изготовлению оттисков. Именно оттиски являются одним из наиболее важных коммуникативных средств наряду с фотографиями, диагностическими моделями и силиконовыми шаблонами.

Образецдля зубного техника

Одобренные пациентом временные реставрации служат образцом для зубного техника. Хорошо изготовленные временные виниры, соответствующие эстетическим, биологическим и функциональным критериям, являются ориентиром для изготовления надежных окончательных реставраций.261 Время, затраченное на коррекцию окончательных реставраций, обратно пропорционально времени работы с временными реставрациями. Одобренные пациентом временные реставрации обеспечивают уверенность в успехе лечения. Умение стоматолога добиваться доверия пациента отражается на результате окончательных реставраций.

Защита пульпы

Традиционное предназначение временных реставраций заключается в защите препари-

301

Техника

Методики изготовления временных виниров можно разделить на две группы: прямые (внутриротовые) и непрямые (лабораторные).

При непрямой методике временные виниры изготавливают в зуботехнической лаборатории на модели из гипса или эпоксидной смолы перед или после препарирования зубов. Зубной техник проводит приблизительное препарирование модели и изготавливает временные реставрации, чаще всего из акриловой пластмассы. После препарирования зубов стоматолог корректирует внутреннюю поверхность временных реставраций для лучшей адаптации к зубам, а затем фиксирует с помощью текучего композита.

Автор предпочитает изготавливать временные реставрации внутриротовым способом. Для этого существуют разные технологии.

Моделирование вручную

Ручное моделирование позволяет быстро изготавливать временные реставрации от одного или двух до четырех зубов.

Работа с композитом тренирует мануальные навыки стоматолога и позволяет получить опыт использования разных методик надстройки зу- g 0 B 25.276 «роме того, это развивает у врача объемное восприятие и чувство формы, творческий потенциал и способность избегать слепого следования общепринятым эстетическим стандартам.28 Свободное моделирование зубов с помощью композита требует знания различных вариантов формы, микрорельефа поверхности и положения передних зубов, что облегчает коммуникацию между стоматологом и зубным техником/8 Затем проводят точечное протравливание зуба, наносят адгезив и подвергают световой полимеризации. Затем необходимое количество гибридного композита, соответствующего по цвету соседним зубам, скатывают между пальцами. Материал наносят на зуб и придают ему необходимую форму указатель цветаным пальцем. Для имитации естественного рельефа поверхности или выведения временных реставраций на проксимальные поверх-

Временные реставрации

ности используют специальные инструменты. Затем композит подвергают световой полимеризации. При использовании данной техники стоматолог полностью контролирует весь процесс создания временных реставраций.

При изготовлении временной реставрации одного зуба соседние зубы используют в качестве ориентира. Однако при необходимости восстановления двух-четырех зубов положение режущего края определяют в соответствии с поставленными задачами, уделяя особое внимание функциональным особенностям передней направляющей. Поскольку временные реставрации изготавливают индивидуально для каждого зуба, то сохраняется возможность для обеспечения адекватной самостоятельной гигиены в области межзубных участков.

Прозрачная каппа или силиконовый оттиск

Другая методика прямого изготовления временных реставраций предусматривает использование прозрачной каппы, в точности повторяющей контуры восковой модели реставраций, выполненной зубным техником на раннем этапе планирования реставрационного лечения. Вместо прозрачной каппы стоматолог при желании может использовать прозрачный силиконовый оттиск гипсового дубликата восковой модели.

После препарирования зубы точечно протравливают, наносят и полимеризуют адгезив. Затем каппу заполняют текучим композитом нужного цвета и осторожно устанавливают поверх препарированных зубов (рис. 7-57). Удобство прозрачной каппы заключается в возможности использования светоотверждаемого композита и визуализации дефектов и воздушных пузырьков под каппой. При обнаружении крупных дефектов каппу выводят из полости рта, снова заполняют тем же композитом, и повторно размещают на зубах. Однако незначительные дефекты всегда можно устранить после полимеризации и фиксации временных реставраций.

После полимеризации композита возможны два варианта развития ситуации при

303