Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука

.pdf
Скачиваний:
2914
Добавлен:
24.03.2016
Размер:
18.31 Mб
Скачать

Гюрель • Атлас керамических виниров

реставраций. Диагностическая модель, изготовленная по оттиску зубов с композитными реставрациями, служит эстетическим ориентиром, а модель антагонистов используется для оценки функциональных соотношений будущих реставраций с антагонистами.

Силиконовый шаблон

Восковое моделирование виниров проводят с помощью силиконового шаблона пробных композитных реставраций. Контуры режущего края, зарегистрированные на модели, облегчают моделирование виниров с обеспечением достаточного пространства для слоя керамики.32 Для формирования оптимальных окклюзионных контактов в области реставраций диагностическая модель, отображающая пробные реставрации, должна сопровождаться антагонирующей моделью. Диагностическая и рабочая модели могут использоваться с одним и тем же силиконовым шаблоном, который определяет основные параметры воскового моделирования. При проведении моделирования следует помнить о необходимости создания оптимальных интерпроксимальных контактов и межзубных пространств.3

Эстетическая оценка

< размера, цвета или формы реставраций следует делать с учетом индивидуальных особенностей пациента и только при получении его одобрения в отношении предполагаемых изменений. Зубной техник проводит восковое моделирование только после получения необходимой информации - фотографий, моделей, эскизов реставраций и подробных инструкций с описанием требуемого положения зубов.33 Кроме того, в зуботехническую лабораторию можно передать рентгенограммы для того, чтобы техник имел информацию о соотношении длин корня и высоты коронки зубов и о состоянии опорного аппарата, что способствует созданию оптимальной окклюзионной схемы. Стоматолог должен описать имеющуюся и необходимую

244

форму зуба и передать в лабораторию портретные и внутриротовые фотографии.

Определение границ возможностей метода

На первом, подготовительном этапе лечения крайне важно установить полное взаимопонимание между пациентом и стоматологом, а также между стоматологом и зубным техником. Не существует «золотого правила» для обеспечения эффективной коммуникации. И если для достижения идеальной припасовки реставраций общение не имеет большого значения, то достижение оптимального цвета и гармонии с окружающими тканями и зубами и с учетом функциональных потребностей невозможно без взаимопонимания.10

После завершения первого зуботехнического этапа стоматолог должен иметь предварительные диагностические восковые модели, силиконовые и прозрачные шаблоны, которые способствуют эстетической оценке, а также окончательному препарированию зубов.

Информирование пациентов о преимуществах, недостатках и границах возможностей виниров экономит время и средства scex участников лечения. После внимательного озна- •• комления с пожеланиями пациентов стоматолог вместе с зубным техником должны вынести честное заключение об удовлетворении требований пациента с помощью виниров или о предпочтении других типов реставраций.10

Затем необходимо определить потенциальный эстетический и функциональный результат протезирования. Стоматолог и зубной техник должны оценить протрузионные и боковые движения нижней челюсти для оценки пространства для реставраций. Это особенно важно при удлинении зубов верхней и нижней челюстей. Причина 75 % неудач протезирования заключается в нарушении окклюзионных соотношений при боковых или протрузивных движениях,15 что требует коррекции реставраций. К диагностическому восковому моделированию можно приступать при наличии у зубного техника всей необходимой информации.

Предварительное эстетическое пришлифовывание

Рис. 7-4. На гипсовой модели челюсти проводят восковое моделирование окончательного эстетического и функционального результата. Полученную модель дублируют для изготовления силиконового шаблона, прозрачной каппы и т.д.

Диагностическое восковое моделирование проводят на установленных в артикуляторе моделях, отображающих исходное состояние зубных рядов. На этом этапе зубной техник воспроизводит восковой аналог будущих реставраций.2 Восковое моделирование имеет очень большое значение, поскольку позволяет определить объем препарирования твердых тканей зубов. Кроме того, временные реставрации изготавливают по шаблону восковых моделей. Для максимальной имитации будущих керамических виниров можно использовать воски разного цвета. Однако следует помнить, что восковые модели должны быть не столько красивыми, сколько функциональными (см. главу 10).

Восковое моделирование для препарирования зубов

Один из важнейших аспектов изготовления керамических виниров заключается в сохранении максимального объема интактной эмали. Перед планированием лечения необходимо тщательно оценить объем остающейся эмали и предполагаемый объем виниров, особенно при восстановлении зубов у пожилых пациентов.

Объем препарирования зуба нельзя планировать исходя из имеющихся твердых тканей зуба, прежде всего следует учитывать форму предполагаемых реставраций. При планировании препарирования зубов используют вос-

ковые модели реставраций в оптимальном пространственном положении. Восковое моделирование является наиболее важным элементом всего процесса лечения с использованием керамических виниров (рис. 7-4).зл После проведения воскового моделирования зубной техник также передает стоматологу прозрачный пластмассовый и силиконовый шаблоны (см. главу 10).

Предварительное эстетическое пришлифовывание

Форма реставраций определяет дизайн окончательного препарирования зубов и моделирования виниров. Для ортопедического лечения с использованием керамических виниров очень важны такие факторы, как состояние окклюзии, функциональные особенности, характер проксимальных контактов между зубами, размеры пульповых камер, состояние твердых и мягких тканей и возраст пациента. Планирование лечения можно проводить только с учетом этих факторов. При необходимости, приведенные выше параметры можно корректировать для достижения оптимального эстетического и функционального результатов. Препарирование зубов, проведенное без тщательного планирования, негативно влияет на окончательный результат.35

245

Гюрель • Атлас керамических виниров

Клиническая оценка

Перед началом препарирования важно определить основные анатомические структуры коронковых частей, определяющих форму зуба, которые, переходя друг в друга, создают физиологическую и эстетическую гармонию естественных зубов. К таким структурам относятся режущий край, цементно-эмалевое соединение, пришеечный эмалевый гребень, изгибы, продольные анатомические доли коронковых частей, проксимальные углубления, медиальные и дистальные границы поверхностей зубов.36

Различные части человеческого тела в норме пропорциональны.37 Пропорциональность зубов является важным фактором красоты улыбки, которая зависит от пропорций между высотой и шириной зубов, их распределением в зубной дуге, формой зубной дуги и конфигурацией улыбки. Из двух зубов, имеющих одинаковую ширину, более высокий зуб кажется менее широким. Таким образом, соотношение ширины и высоты каждого зуба по отношению к соседним зубам оказывает значительное влияние на внешний вид зубного ряда в целом.37

Зубы являются изолированными объектами, составляющими одновременно часть целого - зубного ряда. Степень визуализации зубов уменьшается по направлению от срединной линии к дистальным отделам. В анфас можно рассмотреть только часть зубного ряда. Большое значение имеет взаимодействие между видимыми и невидимыми при улыбке объектами.38 При взгляде на боковой резец спереди можно увидеть медиальный край этого зуба, а в центре поля зрения будет располагаться медиальная граница перехода вестибулярной поверхности в проксимальную.38

Положение зубов

Положение и соотношение зубов в зубном ряду в значительной степени влияют на внешний вид и сбалансированность улыбки. Ротированный, смещенный язычно или вестибулярно один или несколько зубов нарушает общую гармонию и сбалансированность (см. рис. 7-2). Улыбка кажется красивой при правильном по-

246

ложении зубов и отсутствии дефектов зубного ряда. В противном случае нарушается не только форма зубной дуги, но и ее относительные пропорции. Эстетика переднего отдела зубного ряда требует определенных контуров и формы зубов для создания ощущения красивых зубов и привлекательной улыбки. Способность стоматолога изменять форму зубов для оптимизации контуров сродни искусству.39 Одной из процедур, требующих художественных способностей, является предварительное эстетическое пришлифовывание. Для достижения красивой улыбки и равномерного удаления твердых тканей зубов при изготовлении керамического винира перед окончательным препарированием необходимо рассмотреть необходимость проведения предварительного эстетического пришлифовывания.

Предварительное эстетическое пришлифовывание

При необходимости измениния положение зуба или соотношения зубов, перед началом окончательного препарирования проводят эстетическое пришлифовывание. Цель данной манипуляции заключается в придании выступающим, смещенным или ротированным зубам правильного положения в пределах предполагаемых границ керамических виниров. Для успешного выполнения предварительного пришлифовывания стоматолог должен иметь четкое представление об индивидуальной анатомической форме зубов и их расположении. Это особенно важно при коррекции формы зубов с помощью виниров. Владение данным методом имеет такое же большое значение, как правильная диагностика и изготовление адекватных реставраций.

Зубы могут иметь неидеальное положение в зубной дуге. Например, при наличии слишком массивной дистальной части бокового резца или его вестибулярном выступании ухудшается визуализация медиальной части клыка. Зубы могут иметь выраженный медиальный, дистальный, оральный или вестибулярный наклон, ротацию вокруг собственной

оси или врожденные дефекты формы. Иногда встречается наклон срединной линии зубного ряда.

При окончательном препарировании удаляют необходимый для размещения винира слой эмали, а иногда и дентина. Однако перед иссечением твердых тканей зуба следует устранить нарушения положения зубов, другими словами, нужно провести предварительное пришлифовывание для достижения симметрии и сбалансированности зубного ряда. Объем предварительного пришлифовывания зависит от числа восстанавливаемых зубов. К сожалению, данной манипуляции зачастую уделяют недостаточно большое внимание.

Положение режущего края и срединная линия зубного ряда

Перед препарированием зубов стоматолог должен определить положение режущего края и срединной линии зубного ряда, которые являются основными ориентирами при проведении лечения. Предварительное эстетическое пришлифовывание должно начинаться с проверки положения режущего края и затем сопровождаться выравниванием срединной линии зубного ряда перпендикулярно режущему краю и, при необходимости, меж-

Предварительное эстетическое пришлифовывание

Рис. 7-5a-d: a, b - при возникновении у стоматолога сомнений относительно вестибулярного контура зубов на этапе предварительного эстетического пришлифовывания лучше всего использовать силиконовый шаблон. Рекомендуется рассечь шаблон на сегменты для оценки контуров зубов на разном уровне. Однако вместо рассечения одного можно изготовить два шаблона; с, d - выступающие вестибулярно части зуба иногда мешают полному наложению шаблона. Зуб 21 (9) контактирует с силиконовым шаблоном, отмечается зазор между центральными резцами и силиконом. Средняя треть зуба 21

(9) выступает больше (d), чем его режущий край (с)

зрачковой линии. Перпендикулярность срединной линии чрезвычайно важна для симметричности и сбалансированности верхнего зубного ряда. Наклон срединной линии ведет к полному нарушению симметрии. Зубному технику очень трудно нивелировать такое отклонение с помощью керамических виниров при отсутствии адекватной подготовки зубов для обеспечения достаточного пространства для соответствующей коррекции. Устранение данной проблемы на этапе эстетического пришлифовывания облегчает дальнейшую работу стоматолога и зубного техника, включая окончательное препарирование зубов.

Вестибулярные контуры

Стоматолог должен правильно определять взаиморасположение зубов относительного их исходной локализации. При отсутствии иных ориентиров положение реставрируемых зубов можно определять с помощью правильно стоящих клыков или резцов противоположной стороны челюсти.

Например, если вестибулярный наклон или ротация зуба не были исправлены до протезирования, а предварительное пришлифовывание проводят в соответствии с существующим положением, то окончательное препарирова-

247

Гюрель - Атлас керамических виниров

Рис. 7-ба и Ь. Для достижения естественной улыбки с пропорциональными зубами выступающие вперед зубы должны быть смещены в нормальное положение. Это необходимо выполнить до окончательного препарирования зубов под виниры: а - вестибулярно выступающие центральные резцы пришлифовывают фиссурным алмазным бором; b - новое положение достигается перед окончательным препарированием. После сошлифовыаания выступающих участков (белая стрелка), силиконовый шаблон может быть пассивно установлен на непрепарированные зубы

ние так же приведет к вестибулярному наклону или ротации, которые будет очень тяжело или невозможно исправить с помощью керамических виниров, максимальная толщина которых составляет 0,3-0,5 мм.

Определение контуров

Нередко стоматологи сталкиваются с трудностями определения будущего положения и соотношения зубов. Самым простым методом решения такой проблемы является использование силиконового шаблона, изготовленного с помощью гипсового дубликата восковой диагностической модели. Наложение силиконового шаблона на зубы позволяет определить участки, препятствующие плотному прилеганию шаблона (рис. 7-5). В таком случае стоматолог может иссечь необходимый объем тканей до достижения адекватной установки силиконового шаблона. Такой подход позволяет придать эстетически приемлемое положение зубам, исходная позиция которых была неоптимальна (см. главы 9 и 10). Таким образом, перед началом окончательного препарирования зубов удается определить вестибулярный контур керамических виниров (рис. 7-6).

Предварительная эстетическая коррекция десневого края

Предварительная эстетическая коррекция в некоторых случаях не ограничивается только твердыми тканями зубов. Она применима и для оптимизации состояния десневого края (см. главу 6), которую можно проводить с помощью диодного лазера (см. главу 13). В частности, такая методика позволяет изменить положение зенита, особенно при устранении диастем. Минимальная коррекция уровня десневого края диодным лазером обычно не приводит к апикальному смещению десны. Для обеспечения послеоперационного комфорта пациенту рекомендуется 3-4 раза в день наносить на десневой край гель типа Оксифреш (Oxyfresh)/0

Эстетические пробные реставрации

Язычное расположение зубов

Обычно предварительное эстетическое пришлифовывание проводят для устранения чрезмерно вестибулярного выступания твердых тканей. Однако в некоторых случаях зуб (или зубы) располагается слишком язычно относи-

Эстетические пробные реставрации

Предварительное эстетическое

 

пришлифовывание ч

Композитная

 

надстройка

Рис. 7-7а и Ь: а - вестибулярно выступающие части зубов сошлифовывают для достижения более эстетичного контура. Если лечение ограничено одним или двумя язычно смещенными зубами, то их вестибулярные поверхности надстраивают композитом; b - при реставрации нескольких зубов изготавливают пробные реставрации с помощью прозрачной каппы или силиконового шаблона и жидкого композита

тельного всего зубного ряда. Для коррекции

ние вестибулярной поверхности зуба. Данную

данного состояния показаны ортодонтичес-

процедуру проводят для оценки не только эс-

кие методы. С другой стороны, при отказе па-

тетического, но и функционального результа-

циента от ортодонтического лечения и при ус-

тов.42 Изготовление пробных композитных

ловии незначительного язычного наклона

реставраций перед окончательным препари-

возможна коррекция с помощью керамичес-

рованием помогает избежать чрезмерного

ких виниров. В таких случаях огромное значе-

препарирования здоровых твердых тканей зу-

ние приобретает способность стоматолога

ба и создания слишком толстых виниров, что,

прогнозировать и представлять себе оконча-

в свою очередь, затрудняет достижение есте-

тельный результат (рис. 7-7).

ственного результата.42

Сохранение здоровой эмали

Для максимального сохранения интактной эмали окончательное препарирование необходимо проводить, исходя из предполагаемых контуров реставраций. В противном случае препарирование твердых тканей не позволит создать однородный слой реставрационного материала, так как для изготовления виниров требуется пространство 0,3-0,9 мм. Особое внимание следует уделять контролю глубины препарирования при язычно расположенных зубах.41

Пробные композитные реставрации

Для улучшения эстетики свободное пространство с вестибулярной стороны язычно расположенного зуба можно заполнить композитным материалом. Такой простой способ позволяет имитировать правильное положе-

Маркировочные боры (задающие глубину препарирования)

Задача первого этапа окончательного препарирования заключается в достижении достаточной глубины иссечения твердых тканей и может быть выполнена с помощью специальных маркировочных боров. Однако такие боры всегда сошлифовывают одинаковый объем твердых тканей, который зависит от разницы между радиусами рабочей поверхности и стержня бора. Другими словами, независимо от положения зуба (с оральным или вестибулярным наклоном) бор иссекает одинаковый объем твердых тканей, что не всегда соответствует толщине реставрации. Для неопытного стоматолога, слепо следующего стандартному протоколу препарирования, неправильное использование таких боров может иметь крайне неблагоприятные последствия.

248

249

 

Гюрель • Атлас керамических виниров

бороздки маркировочного бора

Пробные реставрации

Уровень препарирования сквозь пробные реставрации

Окончательные границы препарирования под керамические виниры

Рис. 7-8. После предварительного эстетического пришлифовывания на зубах моделируют пробные реставрации, которые представляют собой копии керамических виниров. Для максимального сохранения здоровых твердых тканей зуба маркировочным бором работают на временных реставрациях. Таким образом, режущие кромки бора погружаются только на глубину, определяемую пробной реставрацией (зеленая линия). Удивительно, но часто при необходимой глубине препарирования бор даже не достигает поверхности эмали. В таких случаях ориентировочную реставрацию удаляют и подлежащую блестящую поверхность эмали сошлифовывают для придания ей шероховатости и улучшения адгезии (красные точки)

Методика Гюреля

При неправильном расположении зубов можно применять простую методику контроля над глубиной препарирования. Данная методика заключается в нанесении композитного материала на точечно протравленную и обработанную адгезивом вестибулярную поверхность язычно смещенных зубов в участках, требующих вестибулярного смещения или увеличения объема (см. рис. 7-7). Такая методика особенно эффективна при работе с одним или несколькими зубами (не более четырех). В результате имитируется восстановление зубов керамическими винирами. Не удаляя пробные композитные реставрации, стоматолог может приступить к использованию боров для препарирования на нужную глубину и максимального сохранения эмали. Такой подход позволяет ограничить погружение бора в соответствии с контурами предполагаемых реставраций и снижать инвазивность манипуляции.

Отказ от использования описанной выше методики при слишком язычном расположении зуба, например всего на 0,2 мм, приводит к тому, что после препарирования бором с заданной глубиной 0,3 мм толщина керамического винира составит 0,5 мм. Однако при соз-

250

дании пробной композитной реставрации препарирование эмали происходит на глубину всего 0,1 мм с одновременным созданием оптимального пространства для изготовления винира толщиной 0,3 мм. Таким образом, помимо сохранения эмали, соблюдаются геометрические принципы препарирования зубов и обеспечивается максимальная прочность керамических виниров."

Иногда величина язычного смещения зубов превышает глубину погружения бора. Поэтому толщина пробной композитной реставрации, предназначенной для выравнивания положения в зубном ряду, может превышать необходимую глубину препарирования (т.е. более 0,5 мм). В таких случаях после работы бором на вестибулярной поверхности зуба остается некоторый слой композита (рис. 7-8). При возникновении подобной ситуации и необходимости обеспечения максимального контакта между виниром и поверхностью эмали следует продолжать препарирование до удаления остатков композита и немного сошлифовать эмаль для повышения прочности адгезии,44"46 несмотря на увеличение толщины винира. При наличии подозрений на подобную ситуацию, следует заблаговременно обсудить ее с зубным техником.

Эстетические пробные реставрации

Рис. 7-9а и Ь. На препарируемых зубах изготавливают пробные реставраций. Прозрачную каппу или прозрачный силиконовый оттиск, полученные по дубликату диагностической восковой модели, заполняют текучим композитом (Люксатемп), устанавливают на зубах и подвергают световой полимеризации: а - заметны участки истончения временных реставраций, особенно в проекции средних третей коронок из-за выступания зубов; b - на выведенной из полости рта пробной реставрации отмечается разный уровень положения твердых тканей зуба по отношению к окончательному контуру реставраций

Изменение анатомии улыбки

В ходе лечения следует добиваться создания правильной формы зубов. При планировании изменения улыбки необходима вся доступная диагностическая информация, включая диагностические восковые модели. Перед любым препарированием нужно убеждаться в соответствии диагностических данных реальной клинической ситуации.

Несмотря на возможность прогнозирования окончательного результата с помощью временных реставраций, изготовленных после окончательного препарирования, сохраняется опасность расхождения мнений и ожиданий пациента и стоматолога. Кроме того, может оказаться, что был удален намного больший объем твердых тканей, чем необходимо.47

Эстетические пробные реставрации для визуализации результата лечения

По мнению автора, основанному на многолетнем клиническом опыте, лучшим методом предупреждения описанной выше неприятной ситуации служит изготовление так называемых эстетических пробных реставраций до окончательного препарирования зубов.

Ниже представлено подробное описание данного метода. Перед окончательным препарированием зубной техник проводит восковое моделирование реставраций на диагностической модели и изготавливает шаблон из прозрачной пластмассы (см. главу 9). При отсутствии у стоматолога такого шаблона можно получить оттиск диагностической восковой модели, используя прозрачную силиконовую массу. До этого, при необходимости, стоматолог должен провести предварительное эстетическое пришлифовывание и устранить все выступающие части восстанавливаемых винирами зубов, чтобы шаблоны могли быть беспрепятственно установлены на зубы (см. рис. 7-6). После припасовки шаблонов их заполняют светополимеризуемым текучим композитом и повторно размещают на зубах, а затем засвечивают полимеризующей лампой аналогично методике изготовления временных реставраций. После полимеризации композита каппу удаляют изо рта пациента. С помощью пробных реставраций, в точности повторяющих контуры аккуратной восковой модели, стоматолог и пациент могут легко представить окончательный результат и оценить форму, высоту и даже цвет зубов (рис. 7-9). Кроме того, на этом этапе можно оценить дикцию, степень поддержки верхней

251

Гюрель • Атлас керамических виниров

Рис. 7-10. Окончательный контур пробных реставраций и, соответственно, будущих виниров можно дополнительно проверить с помощью силиконового шаблона. Теперь между силиконовым шаблоном и временной реставрацией зазор отсутствует

губы, линию улыбки и функциональные особенности. Все описанные манипуляции выполняют без анестезии, что позволяет провести необходимые функциональные пробы.

Эстетическая коррекция пробных реставраций

При необходимости изменения по каким-ли- бо причинам параметров улыбки, минимальная коррекция может быть проведена непосредственно на пробных реставрациях. Например, изменение формы зуба приводит к изменению направления отражения света от его поверхности. Более плоские и гладкие поверхности отражают больше света и кажутся более широкими, крупными и близкими. Гладкие неровные поверхности отражают световые волны в разные стороны, уменьшая интенсивность света, отраженного в направлении наблюдателя. Такие зубы кажутся менее крупными и более глубоко расположенными. При необходимости наряду с изготовлением пробных реставраций, можно провести коррекцию на этапе предварительного эстетического пришлифовывания. Для создания иллюзии более узкого зуба можно закруглить медиальную или дистальную границу вестибулярной поверхности пробной реставрации до проведения окончательного препарирования. Равномерное препарирование поверх ранее пришлифованной поверхности обеспечивает достаточное пространство для изготовления

252

винира, кажущегося более узким, чем в действительности. Противоположного эффекта можно добиться, заблаговременно сделав более плоской среднюю часть зуба, чтобы поверхность керамического винира впоследствии тоже выглядела более плоской и широкой.

Однако при необходимости значительной коррекции пробных реставрациях следует получить новый оттиск зубного ряда. В это же посещение можно изготовить новый силиконовый шаблон из базисного силиконового оттискного материала для использования его во время препарирования. С помощью новой гипсовой модели изготавливают новый прозрачный пластмассовый шаблон для изготовления новых пробных реставраций после необходимого препарирования.

Пробные реставрации для точного препарирования вестибулярной поверхности

Основное преимущество пробных реставраций заключается в гарантии одобрения окончательного результата как стоматологом, так и пациентом. Точная толщина препарирования вестибулярной поверхности может быть дважды проверена с помощью силиконового шаблона (рис. 7-10). Поскольку пробные реставрации повторяют окончательные, использование первых позволяет провести очень точное препарирование зубов. Толщина пробных реставраций и стандартная глубина погружения бо-

ров-глубиномеров обеспечивают требуемое препарирование вестибулярной поверхности. Это позволяет избежать излишнего препарирования эмали и добиться идеальной глубины и объема препарирования для изготовления керамического винира (рис. 7-9Ь). Следует помнить, что керамические виниры не могут быть истончены или укорочены без их повреждения.5

Эстетические пробные реставрации

щества описанной методики заключаются в немедленной визуализации возможного окончательного результата и в проведении окончательного препарирования поверх пробных реставраций, что обеспечивает максимальную точность и минимальную инвазивность манипуляции (см. Препарирование вестибулярной поверхности).

Предварительное эстетическое пришлифовывание и пробные реставрации при ротации зубов

При ротации зубов часто необходимы предварительное пришлифовывание и изготовление пробных реставраций. Нередко стоматолог встречается с ситуациями, когда медиальная часть зуба выступает вестибулярно, а дистальная - язычно. Понимание описанных выше технологических этапов позволяет легко опредилить необходимые манипуляции для придания зубу нормального положения (см. рис. 7-7). Очевидно, что в области вестибулярно выступающих участков требуется более выраженное препарирование для придания реставрации естественного контура.43 В первую очередь это достигается пришлифовыванием всех вестибулярно выступающих поверхностей.49 При проведении препарирования необходимо использовать силиконовый шаблон, изготовленный с помощью восковой модели. Хорошая адаптация такого шаблона подтверждает правильность предварительного пришлифовывания. Затем на зубы можно легко надеть шаблон из прозрачной пластмассы, с помощью которого впоследствии изготовливают пробные реставрации без препятствий со стороны ранее выступавших участков вестибулярной поверхности зуба. Затем проводят точечное протравливание зубов, наносят и полимеризуют адгезив.

Прозрачную каппу заполняют небольшим количеством светоотверждаемого текучего композита или акриловой пластмассы, устанавливают на зубы и полимеризуют. В результате пробные реставрации прочно фиксируются к зубам. Такие реставрации точно соответствуют окончательным винирам. Преиму-

Пробные реставрации зубов пожилых людей

До последнего времени препарированию зубов пожилых людей под керамические виниры уделяли недостаточно внимания. Однако проблема возрастных изменений эмали становятся очень важной при изготовлении пробных реставраций. За счет истончения эмали зубы пожилых людей теряют свой объем и становятся менее прочными. Использование маркировочных боров без учета этого обстоятельства нередко приводит к полной утрате тонкой эмали (рис. 7-11).42

Необходимо уделять огромное внимание сохранению эмалевого слоя при препарировании зуба, а также максимально естественному восстановлению формы коронки зуба.29 Соблюдение этих принципов позволяет сохранить здоровые твердые ткани зубов и снизить степень сгибания зуба под действием окклюзионной нагрузки.29

Окончательную форму и контуры зубов можно определить с помощью пробных реставраций. Однако ничто не в состоянии возместить бессмысленную утрату здоровых твердых тканей, в частности эмали, обеспечивающей прочность зуба.24

Опасность чрезмерного иссечения эмали всегда существовала при препарировании зубов с возрастными изменениями. В ходе процесса естественного старения эмаль постепенно истончается, теряя объем, что приводит к увеличению эластичности зуба. Поэтому стоматолог должен прилагать все усилия для максимального сохранения эмали. При отказе от пробных реставраций следует, по меньшей мере, использовать силиконовый шаблон, изготовленный с помощью восковой модели

253

Гюрель • Атлас керамических виниров

 

 

Истонченная из-за стираемое™

Уровень восстановления

вестибулярная эмаль

контура эмали ^

\ J _ Эмаль

 

 

 

 

— Дентин

 

Ь

Бороздки

 

Бороздки

маркировочного

 

маркировочного

бора

 

бора

Рис. 7-11a-d: a - центральный резец с возрастными изменениями или патологической стираемостью вестибулярной поверхности; b - нормальный уровень расположения эмали легко восстановить с помощью композита или пробной реставрацией, повторяющей контуры восковой модели; с - препарирование без пробных реставраций часто приводит к обнажению дентина; d - препарирование с помощью пробных реставраций позволяет сохранить максимальный объем эмали и избежать обнажения дентина

(см. рис. 7-5с), для определения объема окончательных реставраций. Кроме того, восковая диагностическая модель и силиконовый шаблон позволяют представить реальный объем утраченных тканей. Таким образом, обеспечивается максимальное сохранение эмали, что, в свою очередь, повышает прочность окончательных реставраций и снижает риск их повреждения.

Помимо прочего, отказ от использования надежных ориентиров, например, силиконового шаблона, может привести к недостаточному препарированию и изготовлению слишком объемных окончательных реставра- ций.23-50

254

Пробные реставрации для препарирования режущего края

Пробные реставрации используются не только для максимального сохранения здоровой эмали и точной оценки объема вестибулярной поверхности окончательной реставрации, но и для точного определения длины режущего края и необходимого объема его препарирования. Препарирование режущего края следует проводить также через пробные реставрации (см. главу 9).

При восстановлении язычно наклоненных зубов следует избегать создания слишком толстого режущего края. Для уменьшения вестибу- лярно-язычного размера (толщины) режущего края границы препарирования должны выхо-

дить на язычную поверхность, если это позволяет окклюзия. Наличие протрузионных окклюзионных контактов на язычных поверхностях не позволяет провести какую-либо коррекцию. Однако, во избежание изготовления слишком толстого режущего края реставрации, можно немного откорректировать язычную поверхность режущего края при условии сохранения исходной передней направляющей.

Заключение

В заключение важно отметить, что при необходимости и по возможности следует оптимизировать положение зубов. Это достигается комбинированием предварительного эстетического пришлифовывания с изготовлением пробных реставраций. После этого проводят окончательное препарирование зубов и моделируют виниры с правильным физиологическим контуром с учетом толщины керамики. Такой подход позволяет добиться оптимального результата и избежать повторения морфологии стертых зубов.

Предварительное эстетическое пришлифовывание и изготовление пробных реставраций могут показаться неоправданной тратой времени и средств. Однако такой взгляд является ошибочным. Без этих этапов невозможно добиться оптимального результата, так как именно они позволяют снизить влияние случайности на исход терапии.

Окончательное препарирование зубов

Красоту создают не инструменты, а использующие их люди.7 Керамические виниры являются уникальным средством для восстановления функции и улучшения эстетики посредством минимально инвазивных и высокоэффективных вмешательств. Однако по-прежнему в работе могут возникать трудности и осложнения, часто связанные с образованием трещин после фиксации реставраций. Трещины возникают в результате неправильного дизайна препарирования, недостаточности простран-

Окончательное препарирование зубов

ства для керамической массы и неадекватной методики адгезии.34

В начале использования керамических виниров некоторые авторы рекомендовали проводить незначительное препарирование зубов или полностью избегать его.5153 Такой подход приводил к значительному утолщению и излишнему расширению границ зуба в пришеечных и проксимальных областях. Методика препарирования зубов под керамические виниры претерпела значительные изменения, особенно в последние 10-15 лет.5254 Как бы то ни было, все они предполагают иссечение определенного количества твердых тканей зуба.5458"63 Большинство стоматологов понимают значение адекватного препарирования зубов для увеличения срока службы реставраций. Для изготовления виниров зубы следует препарировать на глубину 0,3-0,5 мм в пределах эмали, причем пришеечная граница препарирования должна располагаться максимально близко к десневому краю. Однако вне зависимости от методики препарирование в пришеечной области обеспечивает нормальный вестибулярный контур винира и позволяет избежать создания слишком объемного края реставрации.

Для достижения лучших эстетических результатов, увеличения устойчивости реставрации к переломам и сохранения здорового состояния пародонта необходимо тщательное планирование особенностей препарирования зубов.64 Несмотря на возможность изготовления керамических виниров даже при удалении очень небольшого объема тканей, процедура препарирования не является простой и требует большого мастерства. В настоящее время некоторые компании производят специальные наборы боров, предназначенных для препарирования зубов под керамические виниры, которые облегчают достижение хорошего результата при условии адекватного планирования (рис. 7-12).

Препарирование эмали

Для обеспечения прочной фиксации реставрации к поверхности зуба необходимо сошли-

255

Гюрель • Атлас керамических виниров

Porcelain Laminate Veneer

Esthetic Prep & Finishing Kit Dr. Galip Gut

3 разработанный комплект последовательно используе-

Рис. 7-13. Бинокуляры расширяют воз-

4 препарирования зубов под керамические виниры

можности стоматолога и являются од-

 

ним из незаменимых средств для точ-

 

ного препарирования

фовать некоторый слой эмали.J4Jb Верхний зрелый апризматический слой эмали интактного зуба имеет низкие ретенционные качества и должен быть удален.65 Поскольку форма и цвет реставрации непосредственно зависят от дизайна препарирования, огромное значение имеет правильное планирование этого этапа и его точной реализации.66 Керамика позволяет воспроизвести естественные оптические свойства эмали (преломление и отражение света, прозрачность) только при наличии пространства для достаточного объема материала, поэтому эстетический результат снижается из-за неадекватного препарирования зуба.67 Для эффективного манипулирования оптическими свойствами реставрации, обеспечения необходимой глубины прозрачности и создания естественного режущего края минимальная толщина керамики должна составлять 0,3-0,9 мм.67

Точное препарирование

Недостаточно точное препарирование может приводить к целому ряду клинических и зуботехнических проблем. Таким образом, во избежание разочарования и нарушения планов не-

256

обходимо строго соблюдать протокол использования материалов и методов.66 Препарирование под керамические виниры, учитывая столь малую глубину иссекаемого слоя, требует высокой квалификации, поскольку после завершения этой процедуры исправление допущенных ошибок не представляется возможным.5

Препарирование зубов под керамические виниры зачастую является очень утомительным занятием {рис. 7-13), для облегчения которого настоятельно рекомендуется использование бинокуляров. Кроме того, применение средств увеличения способствует максимальному сохранению эмали,15 что имеет особенно большое значение, поскольку прочность адгезии между керамикой и эмалью превышает прочность адгезии между керамикой и денти- ном.68-69 Исследования in vitro показали, что керамические виниры восстанавливают механические качества и микроструктуру зуба практически до исходного уровня даже при фиксации к обширным участкам дентина, но при условии правильного использования дентинных адгезивных систем.70 Расположение границ препарирования в области эмали позволяет керамическим виниром перекрывать большую площадь дентина, что актуально при травмах или переломах зубов.41

Снижение напряжения

Учитывая щадящий характер препарирования под керамические виниры, вестибулярную поверхность зуба рекомендуется препарировать на глубину 0,5 мм с созданием границей препарирования в виде желоба, а в области режущего края целесообразно иссекать ткани на 1,0 мм.6 2 " При достаточной концентрации внимания и использовании вспомогательных средств обеспечение однородной толщины реставрации, необходимой для сохранения структурной целостности под действием нагрузки, обычно не представляет сложности.72 Для достижения высокого эстетического результата и повышения устойчивости к возникновению трещин, слой керамики должен быть равномерным, а его толщина должна в три раза превышать толщину пленки композитного цемента.73 Распределение напряжения в керамических винирах зависит от этого соотношения. При создании слишком тонкой реставрации или при отсутствии ее точной припасовки на наружной и внутренней поверхностях реставрации может возникать концентрация напряжения (рис. 7-14).и

Точность

Препарируемый зуб может быть интактным или иметь повреждения (перелом, ранее проведенное эндодонтическое лечение). На фор-

Окончательное препарирование зубов

Рис. 7-14а и Ь. Толщина композитного цемента должна быть, по меньшей мере, в три раза меньше толщины керамики: а - вид винира перед фиксацией; b - поперечное сечение зуба с фиксированным керамическим виниром. Отмечается минимальная толщина композитного цемента между зубом и керамическим виниром

му и глубину препарирования могут влиять многие факторы. Разные положения зуба в зубной дуге требуют разного подхода к препарированию для обеспечения равномерной толщины керамической реставрации. Выступающие или вестибулярно наклоненные зубы, даже без нарушений цвета, необходимо препарировать в большей степени для создания достаточного пространства для керамики и во избежание изготовления слишком массивных виниров. Обычно при язычном смещении зуба требуется очень незначительное препарирование, которое в большинстве случаев может заключается в создании границы препарирования на пришеечной и проксимальных поверхностях и (или) в удалении верхнего блестящего слоя эмали. Такой подход, в частности, показан при эстетической коррекции шиповидных боковых резцов.

Описанные выше методики предварительного эстетического пришлифовывания и изготовления пробных реставраций во многом облегчают лечение и обеспечивают высокую точность протезирования. Язычный или щечный наклон зуба влияет на его проксимальные контуры. Кроме того, определенное влияние оказывают размеры и форма щечных коридоров. Для создания невидимого перехода между виниром и тканями зуба в проксимальных отделах границы препарирования должны включать в себя вестибулярную часть контактной поверхности.75

257

Гюрель • Атлас керамических виниров

 

составляет 1,0 мм. Неглубокие, четкие границы

 

препарирования в виде желоба создают при

 

отсутствии необходимости коррекции цвета.

 

Глубина препарирования зубов с незначи-

 

тельным изменением цвета составляет в при-

Рис. 7-15. Границы пере-

шеечной трети приблизительно 0,3 мм, в

средней трети и в области режущего края - по

хода между вестибуляр-

ной и проксимальной по-

0,5 мм. Следует максимально сохранять инта-

верхностью должны быть

ктную эмаль, однако от этого не должно стра-

сглажены для уменьше-

дать качество работы, поскольку неоправдан-

ния количества микрот-

но щадящее препарирование зуба приводит к

рещин и предотвраще-

изготовлению чрезмерно массивных рестав-

ния их распространения

в будущем

раций.50 В целом глубина препарирования до-

 

лжна составлять приблизительно 0,5 мм.54'78-79

 

Для максимально плавного перехода меж-

Закругленные границы перехода

ду виниром и поверхностью зуба необходимо

вестибулярной поверхности

создавать четкие границы препарирования,

в проксимальные

позволяющие избежать расширения границ

 

реставрации и излишней массивности. Основ-

Логичная последовательность действий и

ная цель препарирования заключается в соз-

строгое соблюдение протокола имеют огром-

дании достаточного пространства для слоя

ное значение для достижения успеха лечения.

керамики, маскирующего темные подлежа-

Это особенно актуально при препарировании

щие ткани (см. главу 10). Адекватное препа-

передних зубов. Для минимизации риска воз-

рирование вестибулярной поверхности позво-

никновения микротрещин, иногда появля-

ляет избежать чрезмерного увеличения объ-

ющихся при обжиге керамики на огнеупор-

ема реставрации и затруднений при соблюде-

ном штампе, необходимо наличие однород-

нии самостоятельной гигиены полости рта.49

ного слоя керамики (рис. 7-15).

При препарировании измененных и неиз-

 

Вдоль микротрещин могут происходить пере-

менных в цвете зубов следуют одинаковым

ломы реставраций из-за статической усталости

принципам. Однако в случае значительного

керамики во влажной окружающей среде.76

изменения цвета основное отличие заключа-

В ходе обжига виниров количество трещин уве-

ется в необходимости иссечения большего

личивается при наличии острых углов между

объема тканей, поскольку у таких зубов не

проксимальной, окклюзионной и оральной пре-

только вестибулярная, но и пришеечная, и

парированными поверхностями. Для профилак-

проксимальные поверхности требуют более

тики увеличения трещин, связанных с хроничес-

глубокого препарирования. Границу препари-

ким напряжением или статической усталостью

рования создают в виде неглубокого желоба

материала, рекомендуется сглаживать перехо-

в пределах эмали на уровне десневого конту-

ды между препарированными поверхностями.77

ра или незначительно апикальнее.70

 

Применение внутренних красителей при из-

 

готовлении керамического винира занимает

Динамика цвета

много времени и требует значительного опы-

 

та, но позволяет получить лучший эстетичный

При определении глубины препарирования

результат при правильной глубине цвета и

также важно знать особенности и причины из-

адекватном препарировании.80 В большин-

менения цвета твердых тканей. Слой эмали ста-

стве случаев иссечение слоя эмали глубиной

новится толще по направлению к режущему

приблизительно 0,5 мм позволяет добиться

краю и тоньше s пришеечной области. В целом

достаточного пространства для керамики. Не-

толщина эмали в средней и режущей третях

которые авторы считают оптимальным иссе-

чение слоя толщиной 0,75 мм,81 однако это не имеет большого значения - гораздо важнее удаление равномерного слоя тканей.

Общение с пациентом

Помимо анатомо-физиологического состояния зубов, тип препарирования твердых тканей часто диктуется задачами лечения. Это особенно актуально для пациентов, которые хотят изменить или улучшить свой внешний вид. Как известно, в пришеечной области эмаль передних зубов достаточно тонкая. При необходимости размещения края реставрации апикальнее контура десны, стоматолог должен точно определить линию улыбки и положение цементно-эмалевого соединения (ЦЭС).

При наличии низкой линии улыбки и необходимости изменения цвета зуба до десневого края следует обсудить с пациентом преимущества и недостатки поддесневого размещения края реставрации. В таких случаях определяющими являются эстетические требования пациента. При планировании поддесневого расположения границ реставрации необходимо правильно определить локализацию ЦЭС. В случае рецессии ЦЭС может находиться на уровне или даже корональнее десневого края, что приводит к размещению границ препарирования в области цемента или дентина.49 Применение современных адгезивных систем для дентина позволяет получить обнадеживающие результаты.S86g Однако расположение пришеечного края реставрации в области цемента или дентина увеличивает опасность краевой проницаемости. В идеале пришеечные края реставраций должны располагаться в пределах эмали,5070 в противном случае пациент должен быть проинформирован о том, что такая ситуация неоптимальна для изготовления керамических виниров.52

Глубокое препарирование

При изготовлении виниров проведение препарирования при скученности зубов, особенно нижних резцов, требует самого тщательного

Окончательное препарирование зубов

планирования. В таких случаях иногда требуется иссечение большего объема твердых тканей зуба, например при выраженном изменении цвета или вестибулярном смещении зубов, что не позволяет ограничиться исключительно эмалью и приводит к обнажению дентина (см. главу 10). По возможности рекомендуется увеличение глубины препарирования до 0,5 мм в пришеечной области и до 0,7 мм в средней трети коронки зуба.

Правильное препарирование

При увеличении высоты зуба препарированию следует уделять особенно большое внимание. Требуется тщательно оценить параметры окклюзии, в частности, переднюю направляющую. В случаях, когда с помощью керамических виниров предполагается изменить переднюю направляющую, границы препарирования выводят на небные поверхности с учетом толщины режущих краев.

Жесткость зуба обусловливается толщиной эмали, другими словами, чем больше эмали утрачено, тем более гибким становится зуб. На протяжении жизни человека зубы изменяют свой цвет, объем и гибкость. Иногда стертые или эрозированые с вестибулярной стороны зубы требуют очень незначительного препарирования для сохранения ценного слоя эмали, поэтому настоятельно рекомендуется использовать пробные реставрации и (или) силиконовый шаблон (см. главу 9).83 В ходе окончательного препарирования нужно очень строго контролировать контур зубов, угол пришеечной части и цвет. Кроме того, большое значение имеют четкое позиционирование краев реставрации, ее прилегание и строгое соблюдение протокола адгезии. Правильное препарирование зубов позволяет обеспечить оптимальную толщину слоя керамики, что повышает устойчивость реставрации к окклюзионной нагрузке, способствует сохранению глазури при полировании виниров, оптимизирует контуры зуба при его исходно неправильном положении и способствует адекватному протравливанию эмали, благодаря удалению поверхностного слоя зуба, богатого фторидами.6-

258

259

Гюрель • Атлас керамических виниров

Шероховатость поверхности

В стоматологической литературе часто обсуждается вопрос о степени шероховатости препарированных поверхностей зубов. Некоторые исследования показали, что при препарировании зубов алмазными борами обеспечивается большая ретенция реставраций.В485 Однако в других работах была установлена незначительная разница между грубой и гладкой поверхностями в отношении ретенции рес- тавраций.8"-86-87 По мнению некоторых исследователей, эффективность препарирования не возрастает при использовании более абразивных боров по сравнению с борами средней абразивности (100 мкм).88 Автор считает, что использование алмазных боров со средней абразивностью позволяет повысить ретенционную способность поверхности и обеспечить лучшую адгезию. Боры из специального набора для эстетического препарирования и полирования (№ 5850 314 016, Комет; Komet) полностью соответствуют этим требованиям. Кроме того, закругленный кончик бора с малой абразивностью создает очень гладкую границу препарирования в виде желоба в пришеечной и проксимальной областях.

Создание гладкой препарированной поверхности требует лишь легкого надавливания турбинного наконечника, поскольку излишнее давление может привести к повреждению пульпы. Следует помнить, что режущая эффективность при увеличении нажима на наконечник от клинических 50 до 150 г возрастает незначительно, в то время как выход бора из строя или его «засаливание» сильно снижают эффективность препарирования.

Наконечники

Использование операционных микроскопов, освещения и других технических новшеств (например, электрических наконечников) имеет огромное значение при изготовлении точноприпасованных и эстетичных реставраций. Некоторые наконечники отличаются от традиционных воздушных турбин, они обеспечивают большую скорость вращения и облегчают кон-

260

троль скорости вращения, в частности, низкоскоростные микромоторы с высоким моментом вращения. Такие инструменты позволяют стоматологу использовать тактильную чувствительность при проведении препарирования, что также благотворно сказывается на качестве работы. Следует соблюдать осторожность при работе с высокоскоростными наконечниками и борами большой абразивности, которые могут приводить к температурной травме пульпы зуба.90 Обильная ирригация и использование низкоскоростных микромоторов предотвращают термальное повреждение пульпы. При препарировании резцов, прилегающих к интактным зубам, могут быть использованы осциллирующие наконечники (КаВо; KaVo).

Препарирование вестибулярной поверхности

Изгиб вестибулярной поверхности

В настоящее время под термином реставрационная стоматология понимают изготовление биосовместимых реставраций, имеющих естественный внешний вид. Неправильное препарирование зуба затрудняет или делает невозможным манипулирование оптическими свойствами керамических масс для имитации естественных тканей зуба.35

При препарировании слишком выпуклых вестибулярных поверхностей резцов необходимо уделять внимание каждой трети коронки в отдельности/ Очевидно, что при взгляде с медиальной и дистальной сторон определяются разные характеристики поверхности.91 Контур вертикальных медиальных границ щечных поверхностей центральных резцов в основном одинаков. При виде с медиальной стороны пришеечная, средняя и режущая трети центрального резца соотносятся в пропорции 1 : 2 : 3 . Однако существуют индивидуальные вариации вертикальной дистальной границы щечной поверхности верхнего центрального резца. Анатомические вариации длины пришеечной, средней и режущей третей вестибулярной поверхности добавляют разнообразия и индиви-

дуальности передним зубам.91 Препарирование в соответствии с индивидуальными особенностями третей вестибулярной поверхности позволяет сохранить характеристики зубов при восстановлении их винирами.

Маркировочные боры

В практике реставрационной стоматологии требуется точная оценка самых разных размеров, в том числе глубины и углов препарирования. К сожалению, большинство измерений выполняется на глаз, со всеми вытекающими последствиями. Ограниченные возможности зрительного восприятия делают такую оценку весьма неточной и вариабельной. Необходимо отметить, что керамические виниры стали синонимом контролируемого препарирования эмали, поскольку только в этом случае можно воспроизвести оптические, механические и биологические свойства естественной эмали зуба с помощью керамики.5

Использование стандартных объектов, позволяющих определить размеры или углы путем прямого сравнения, повышает точность и качество реставрационного лечения. Два разных по размеру маркировочных бора (глубиномера) (№ 868А.314.018 и № 868А.314.021, Комет, Komet) позволяют контролировать глубину препарирования вестибулярной поверхности зуба. При необходимости закругленным кончиком бора можно наметить границы препарирования. В случаях осветления зуба на два тона или меньше (более 90 % случаев),61 используют маркировочные боры с глубиной препарирования на 0,3-0,5 мм.5 Однако при отсутствии адекватной диагностики применение таких боров может привести к неблагоприятному результату, бессмысленной утрате здоровых тканей зуба и его ослаблению (см. Предварительное эстетическое пришлифовывание и Пробные реставрации).

Необходимая глубина препарирования

В некоторых случаях не удается добиться нужного эстетического результата из-за недоста-

Препарирование вестибулярной поверхности

точной толщины керамических виниров, что приводит к просвечиванию подлежащих тканей зуба и темного фона полости рта.48 Другими словами, чтобы обеспечить необходимую толщину керамики для блокирования или изменения цвета зуба, требуется препарирование твердых тканей на большую глубину.15 Цвет и положение зубов определяют технику препарирования, позволяющую получить желаемый результат, В зависимости от степени изменения цвета зуба может потребоваться

. дополнительное иссечение вестибулярной эмали с обнажением дентина. При разработке индивидуального плана лечения следует рассмотреть возможность трех вариантов глубины препарирования: минимальную, среднюю и большую.1692

При отсутствии необходимости значительного изменения цвета (не более одного тона) требуется минимальное препарирование на глубину 0,3 мм. Цвет подлежащих тканей будет обеспечивать естественный внешний вид реставраций, а пришеечную границу реставрации можно размещать над уровнем десны.

При коррекции цвета зуба на два-три тона твердые ткани препарируют на среднюю глубину. В таких случаях, чтобы достичь желаемого оттенка, рекомендуется оставлять пространство для слоя керамики толщиной 0,6 мм, а пришеечный край винира должен располагаться на уровне десневого контура. Для изменения цвета очень темного зуба и проведения препарирования на очень небольшую глубину, для достижения нужного результата с помощью относительно тонких керамических виниров могут применяться различные методики. Окончательный цвет реставрированного зуба создается комбинацией собственного оттенка зуба и тонкого керамического винира более светлого оттенка, чем планируется получить на фиксированной реставрации. Например, чтобы реставрированный зуб имел оттенок А2 при наличии подлежащих тканей цвета A3,5, зубной техник должен использовать керамическую массу оттенка А1.

При различии между желаемым цветом и исходным цветом зубов на три тона или более проводят глубокое препарирование. В случае значительной разницы в цвете необходимы

261

Гюрель • Атлас керамических виниров

Препарирование вестибулярной поверхности

от Ад до А,

 

 

*- 0,9 мм

 

 

 

 

чевое препарирование в при шеечной области +

 

раница препарирования из режущем крае в виде прямого уступа

 

от А2 до А,

 

*- 0,9 мм

 

 

 

от А, до

 

 

Рис. 7-16. В среднем для изменения

 

 

 

 

 

 

 

 

цвета зуба на один тон требуется

 

 

 

 

дополнительное

препарирование

 

 

 

 

твердых тканей на глубину 0,2 мм

 

 

 

 

Рис.7-17. Маркировочныеборы иссе-

 

 

 

 

кают твердые ткани только на глуби-

 

 

 

 

ну, ограниченную несущим стержнем

 

 

 

 

Рис. 7-18. Поверхность зуба при удер-

 

 

 

 

живании маркировочного бора толь-

 

 

'11/11

ко под одним углом. Планируемая

 

 

глубина препарирования достигается

 

 

 

 

только в области В (средняя треть зу-

 

 

 

/ I

ба, синий пунктир). Для достижения

 

 

 

I С

 

необходимой глубины препарирования в точках А (придесневая треть, зеленый пунктир) и С (режущая треть, красный пунктир) бор следует держать под разным углом

полная изоляция цвета подлежащих тканей и поддесневое расположение границ реставраций.'6 В целом исходный цвет зуба можно корректировать на один тон за счет дополнительного препарирования зуба на глубину 0,2 мм (рис. 7-1б).93

Толщина эмали

Эмаль вестибулярной поверхности зуба имеет разную толщину в придесневой, средней и режущей третях. В пришеечной части толщина

262

эмали составляет всего 0,3-0,5 мм, в средней - 0,6-1,0 мм и в режущей - 1,0-2,1 мм.

Алмазные маркировочные боры из набора, предложенного д-ром Touati (868A.314.018 и 868А.314.021, Комет, Komet) рассчитаны на разную глубину погружения относительно поверхности эмали зуба. Рабочая часть таких боров проникает в толщу эмали только до контакта несущего стержня с поверхностью зуба (рис. 7-17). Абразивные алмазные кольца разного диаметра, фиксированные к неабразивному несущему стержню диаметром 1 мм, создают ориентировочные бороздки глубиной 0,3-

Рис. 7-20. Закрашивание вестибулярной поверхности зуба водоустойчивой краской усиливает ощущение глубины горизонтальных бороздок. Видно, что бороздки не достигают дистальной части центрального резца и медиальной части бокового резца

0,5 мм. Очень важно помнить, что препарирование ориентировочных бороздок маркировочным бором необходимо проводить под тремя разными углами, чтобы все три алмазные колесика могли проникнуть на полную глубину.

Методика

На начальном этапе препарирования создают горизонтальные ориентировочные бороздки. Одним движением очень редко удается создать одновременно три проточки, особенно на нижних премолярах и клыках за счет естественной выпуклости их вестибулярной поверхности.5 При расположении маркировочного бо-

ра параллельно вестибулярной поверхности зуба только средняя его часть погружается на полную глубину (рис. 7-1S).95 Недостаточного препарирования пришеечной области или режущего края можно избежать, наклоняя бор в трех плоскостях.96 Однако при отказе от использования пробных реставраций следует соблюдать крайнюю осторожность во избежание чрезмерного препарирования зуба, особенно при его неправильном положении или выраженной стираемости. Поскольку дальнейшее препарирование проводят ориентируясь на бороздки, а вестибулярная выпуклость зуба сама служит ориентиром, то режущая треть препарированного зуба принимает правильное положение.3

Закрашивание поверхности

После создания ориентировочных проточек необходимой глубины остающуюся часть пробных реставраций можно удалить {рис. 7-19). Для иссечения твердых тканей между ориентировочными проточками и достижения желаемой глубины препарирования применяют конусный алмазный бор с закругленным концом (предложен д-ром Goldstein) (№ 5850.314.016, Комет). Закрашивание вестибулярной поверхности зуба водоустойчивой краской усиливает контраст между препарированными и непрепарированными участками и облегчает работу (рис. 7-20). Горизонтальные бороздки остаются закрашенными до момента достижения желаемой глубины препарирования (рис. 7-21).91

263