Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука

эпителия приводит к расположению края десны слишком близко к режущему краю или окклюзионной плоскости на анатомической коронке, но не вблизи ЦЭС.

При отсутствии воспаления, наличии толстой, фиброзированной десны с незначительной выраженностью фестончатости контура и прямоугольной формы клинических коронок можно предположить отсроченное пассивное прорезывание (рис. 6-16). Диагностику проводят с помощью зондирования борозды и прощупывания альвеолярного костного гребня для определения их отношения к ЦЭС.

В процессе диагностики и планирования лечения необходимо оценить клиническую и анатомическую высоту коронки, ширину зоны кератинизированной прикрепленной десны, положение зуба и влияние уздечки.

Coslet и соавт.22 выделили два основные типа нарушения пассивного прорезывания зубов (см. табл. 6-1). В предложенной классификации соотношение между десной и анатомической коронкой разделили на две группы. При I типе десневой контур располагается окклюзионно относительно ЦЭС, характеризуется широкой зоной кератинизированной прикрепленной десны и локализацией сли- зисто-десневой границы апикальнее альвеолярного гребня (рис. 6-17). В таких случаях обычно расстояние между свободным краем десны и слизисто-десневой границей (СДГ) достаточно велико. При II типе СДГ расположено вблизи ЦЭС и имеется нормальная зона кератинизированной прикрепленной десны (рис. 6-18). Основное отличие между этими двумя типами заключается в локализации

225

СДГ, что также имеет большое значение при планировании лечения. Дальнейшее подразделение включает в себя определение соотношения между альвеолярным гребнем и ЦЭС(рис. 6-19).

Выбор метода лечения нарушения пассивного прорезывания основывается на типе данного состояния. Нарушение пассивного прорезывания IA типа характеризуется короткими коронками прямоугольной формы и широкой зоной кератинизированной прикрепленной десны. В таком случае показано проведение гингивэктомии с помощью простого скальпеля, электроскальпеля или СО2-лазера {см. рис. 6-17).

Иссечение тканей необходимо проводить очень аккуратно во избежание повреждения межзубных сосочков. Гингивэктомия должна приводить к созданию более эллипсовидной формы зуба с восстановлением оптимального соотношения длины и ширины коронки зуба 10:8. Первичное заживление проходит в течение двух недель, после чего продолжается окончательное ремоделирование мягких тканей в течение 4-6 мес.

При нарушении пассивного прорезывания IB типа, одновременно с иссечением излишков десны, необходимо создавать достаточное пространство для восстановления адекватной биологической ширины. В данном случае необходимо проводить иссечение кости для создания оптимальной формы гребня.гъ Хирургическая методика заключается в резекции кости для истончения края альвеолярного гребня и создания условий для формирования адекватной биологической ширины (рис. 6-18). Поскольку в норме десневой контур обычно следует контуру подлежащей костного гребня, иссечение кости необходимо проводить с учетом требуемой архитектуры десны. Край межзубной перегородки всегда должен быть расположен на Ъ-А мм более окклюзионно, чем контур кости с вестибулярной стороны зуба для поддержания сосочка. Хирургическое удлинение клинической коронки требует формирования полнослойного лоскута и реконтурирования кости с помощью боров и долот. Сам факт хирургической травмы, связанной с откидыванием лоску-

226

та и иссечением кости, приводит к резорбции поверхностного слоя альвеолярного гребня приблизительно на 0,63 мм.24 Этот феномен необходимо учитывать при планировании и проведении вмешательства, особенно при наличии тонкой десны и вестибулярной кортикальной пластины.

В одном из клинических исследований было отмечено, что после хирургического удлинения клинической коронки не всегда удается достичь биологической ширины 3 мм в результате недостаточного обнажения поверхности коронки и (или) корня.35 Гистометрическое исследование экспериментального материала (обезьян) показало, что при заживлении после хирургического удлинения клинической коронки с иссечением кости происходит апикальное смещение прикрепленного эпителия до апикальной границы сглаживания поверхности корня.26 Снятие отложений и сглаживание поверхности корня в ходе удлинения клинической коронки рекомендуются для надежного иссечения соединительнотканного прикрепления.26 Несмотря на то что первоначальное заживление происходит в течение 10 дней, а для окончательного ремоделирования положения мягких тканей требуется около б мес, стабилизация уровня тканей происходит через 6 недель после вмешательства.

Тщательное соблюдение принципов проведения пластических операций и аккуратная работа с тканями позволяют сократить сроки заживления и ремоделирования.

Лечение при нарушении пассивного прорезывания II типа требует смещения всего зубодесневого комплекса в апикальном направлении без потери кератинизированной прикрепленной десны с иссечением кости или без него.

Потеря кератинизированной прикрепленной десны затрудняет обеспечение здорового состояния пародонта и ухудшает эстетический результат Сохранить кератинизированную прикрепленную десну при удлинении клинической коронки зуба можно с помощью формирования полнослойного лоскута и его апикального смещения, что не влияет на заживление.

высокое прикрепление уздечки,31 а также ятрогенные факторы." Устранение перечисленных факторов необходимо для профилактики и лечения рецессии. Салливан и Аткинс (Sullivan и Atkins) предложили первую известную классификацию рецессии, которая включала в себя две основные группы по вертикали (поверхностную и глубокую) и подгруппы по горизонтальной составляющей (узкая и широкая).33 Данная классификация использовалась достаточно широко до 1985 г., когда Миллер (Miller) представил усовершенствованную классификацию (рис. 6-20), которая позволяет прогнозировать вероятность устранения рецессии.34 Полное устранение рецессии можно ожидать, если она соответствует I или II классу. При рецессии III класса степень ее устранения можно определить, поместив пародонтологический зонд горизонтально на воображаемую линию, соединяющую край десны по средней линии соседних зубов. Классификация Миллера является наиболее практичной и может быть использована при планировании лечения, таким образом позволяя клиницисту и пациенту получить более реалистичные ожидания относительно результатов предполагаемого лечения.

Помимо неблагоприятного эстетического результата рецессия десны ассоциируется с повышением чувствительности и высокой вероятностью развития кариеса на обнаженной поверхности корня.

Рис. 6-21. Латерально смещенный лоскут на ножке. Преимущества заключаются в создании одного операционного поля, хорошем кровоснабжении и оптимальном соответствии цвета десны после устранения рецессии Хорошее кровоснабжение сокращает период заживления и минимизирует риск осложнений. Основной недостаток метода заключается в ограниченном размере донорской области (латеральнее дефекта). Через 3 недели после вмешательства (как в данном случае) ткани заживают в значительной степени, несмотря на налет и неудовлетворительную гигиену полости рта

Для устранения рецессии был разработан целый ряд хирургических методов, которые можно отнести к четырем основным категориям.

Трансплантатынаножке

Методики коронального55 и латерального36 смещения десневых трансплантатов на ножке применяются для устранения мелких рецессии (1 класса по Миллеру) при наличии зоны кератинизированной прикрепленной десны шириной 3 мм.37 Модификация коронально смещенного лоскута была предложена Тарноу (Tarnow) под названием полулунного коронально смещенного лоскута.38 Данная методика позволяет получить очень высокий результат и обеспечить близкое соответствие цвета десны при устранении рецессии I класса. Возможность выполнения и эффективность методики ограничены высотой и толщиной участка десны, расположенного апикальнее рецессии. Методика латерально смещенного трансплантата на ножке, который иногда называют ротированным лоскутом, имеет несколько модификаций, однако основной принцип, заключающийся в накрывании обнаженной поверхности корня участком десны сбоку от рецессии, остается неизменным (рис. 6-21).

Преимущество трансплантатов на ножке заключается в обеспечении хорошего кровоснабжения и прекрасном соответствии цвета

в области операции и прилегающих участков десны.

К недостаткам указанных методов можно отнести необходимость достаточно широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны в донорской области и глубокого преддверия, а также невозможность устранения множественных рецессии. Таким образом, коронально и латерально смещенные трансплантаты на ножке рекомендованы для устранения одиночных рецессии при наличии адекватной зоны кератинизированной прикрепленной десны в прилегающих к рецессии участках.

Свободный трансплантат мягких тканей

Свободные десневой39 и субэпителиальный соединительнотканный40 трансплантаты успешно используются для устранения рецессии. Свободный десневой трансплантат применяют для увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны вокруг зубов и имплантатов, а также для закрытия обнаженной поверхности корня. Такие трансплантаты обычно получают на небе, где толщина мягких тканей составляет 1,5-2 мм. После зажив-

ления участки трансплантации несколько светлее окружающей десны. Данные метаанализа подтверждают высокую эффективность использования свободных десневых трансплантатов для устранения рецессии I и II класса.Л! С помощью этой методики рецессии удается устранить в среднем на 75 %, причем полного устранения рецессии удается добиться в 50 % случаев.41 Субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты также довольно часто используют для закрытия обнаженной поверхности корня. Преимущество данной методики заключается в обеспечении лучшего кровоснабжения трансплантата (со стороны принимающего ложа и лоскута, перекрывающего трансплантат). Кроме того, использование субэпителиального трансплантата позволяет достичь лучшего соответствия цвета участка трансплантации и прилегающих областей, процесс ремоделирования обычно завершается в течение одного года (рис. б-22а

иЬ). Основным противопоказанием к проведению данной манипуляции является отсутствие достаточной толщины слизистой в донорской области (чаще на небе). Среднее и полное закрытие обнаженной поверхности корня при рецессии I и II класса составляет 91

и68 % соответственно.41

Комбинированными называют методики, включающие в себя более одного способа устранения рецессии во время одного или нескольких хирургических этапов. Наиболее ярким примером является пересадка свободного десневого трансплантата и коронального смещения лоскута. Причем, возможна пересадка свободного соединительнотканного трансплантата с одновременным перекрыванием коронально смещенным лоскутом или пересадка свободного трансплантата с последующим (после приживления) корональным смещением данного участка десны. Другим примером могут служить пересадка субэпителиального соединительнотканного трансплантата и выполнение двойного сосочкового лоскута для перекрывания области трансплантации. Существуют и другие комбинированные методики, которые, однако, не получили значительного распространения.

Методика направленной тканевой регенерации (НТР) основана на принципе обеспечения достаточного пространства для формирования кровяного сгустка с последующим формированием нового цемента, нового соединительнотканного прикрепления и новой кости. Результаты НТР с использованием резорбируемых и нерезорбируемых мембран для устранения рецессии сопоставимы с применением субэпителиального соединительнотканного трансплантата.42 НТР может быть использована для устранения глубоких и широких (5 мм и более) рецессии. Преимущество применения методики НТР для устранения рецессии заключается в отсутствии дискомфорта и осложнений со стороны донорского участка, а также в оптимальном соответствии цвета в области вмешательства и прилегающих отделах десны. Основным недостатком является

21.ltoiz ME. Carranza FA. The gingiva. In: Carranza FA, Newman MG. Clinical Periodontology. 8th ed. Philadelphia: WBSaunders, 1996:12-29.

22.Coslet JG, Vanarsdall RL, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adult. Alpha Omegan 1977;70:24-28.

23.Garber DA, Salama MA. The aesthetic smiie: Diagnosis and treatment. Periodontol 2000 1996;11:18-28.

24.Pennel B, King K, Wilderman M, Barron J. Repair of the alveolar process following osseous surgery. J Periodontol 1967:38:426-431.

25.Herrero F, Scott JB, Maropis PS, Yukna RA. Clinical comparison of desired versus actual amount of surgical crown lengthening. J Periodontol 1995:66:568-571.

26.Oakley E, Rhyu 1С, Karatzas S, Gandini-Santiago L, Nevins M, Caton J. Formation of the biological width following crown lengthening in nonhuman primates. Int J Periodont Rest Dent 1999:19:529-541.

27.Loe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: Prevalance, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol 1992:63:489495.

28.Khocht A, Simon G, Person P, Denepitiya JL. Gingival

recession in relation to history of hard toothbrush use. J Periodontol 1993; 64: 900-905.

29.Kallestal C, Uhfin S. Buccal attachment loss in Swedish adolescents. J Clin Periodont 1992; 19: 485-491.

30.Lost С Depth of alveolar bone dehiscences in relation to gingival recessions. J Clin Periodont 1984;t1:583-589.

31.Mirko P, Miraslav S, Lubor M. Significance of the labial frenum attachment in periodonta! disease in man. Part 1. Classification and epidemiology of the labial frenum attachment. J Periodontol 1974;45:891-894.

32.Stetler KJ, Bissada NF. Significance of the width of keratinized gingiva on the periodontal status of teeth with submarginal restorations. J Periodontol 1987;58:696-700.

33.Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts.

3.Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 1968:6:152-160.

34.Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent 1985;5:8-13.

35.Harland AW. Discussion of paper: Restoration of the gum tissue. Dent Cosmos 1907:49:591-598,

36.Grupe HE, Warren RF Jr. Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontol 1956:27:290-295.

37.Allen EP, Miller PD Jr. Coronal positioning of existing gingiva: Short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. J Periodontol 1989; 60: 316-319.

38.Tarnow DP. Semilunar coronally repositioned flap. J Clin Periodontol 1986;13:182-185.

39.Miller PD Jr. Root coverage using a free soft tissue autograft following citric acid application. Part 1. Technique. Int J Periodont Rest Dent 1982; 2: 65-70.

40.Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol 1985;56:715720.

41.Efeoglu A, Demirel K, Okan E. Diseti gekilmelerinin tedavisinde kullanilan cerrahi yontemelerin degerlendirilmesi. Academic Dental 2001 ;3;20-26.

42.Ricci G, Silvestri M, Tint! C, Rasperini G. A clinical/statistical comparison between the subpedicle connective tissue graft method and the guided tissue regeneration technique in root coverage. Int J Periodont Rest Dent 1996;16: 539-545.

43.Han TJ, Takei HH. Progress in gingival papilla reconstruction. Periodontol 2000. 1996;11:65-68.

44.Blatz MB, Hurzeler MB, Strub JR. Reconstruction of the lost interproximal papilla. Presentation of surgical and nonsurgical approaches. Int J Periodont Rest Dent 1999:19:395-406.

45.Azzi R, Takei HH, Etienne D, Carranza FA. Root coverage and papilla reconstruction using autogenous and connective tissue grafts. Int J Periodont Rest Dent 2001,21:141-147.

Оценка перед лечением (анализ улыбки)

Выбор оптимального варианта лечения в каждом конкретном случае возможен только при тщательной диагностике, четком определении задач терапии и способов достижения поставленной цели в совокупности с анализом необходимых для этого этапов. В первую очередь стоматолог должен обследовать каждый зуб и окружающие его ткани. После этого следует провести тщательную функциональную диагностику для определения перспектив и задач реконструктивного лечения, что необходимо во избежание какого бы то ни было недопонимания между пациентом, стоматологом и зубным техником. В противном случае невозможно прогнозировать эстетический и функциональный результат. Только при полном взаимопонимании между всеми участниками лечебного процесса шансы на успех достаточно высоки.8

Лицо

Первое впечатление о человеке складывается при взгляде на лицо, а не на отдельные зубы. При анализе улыбки стоматолог должен учитывать все факторы, непосредственно или косвенно влияющие на внешний вид индивидуума. Общее впечатление создают детали,

например форма и цвет зубов, их гармоничное сочетание с чертами лица и даже с характером человека. Поэтому любые вариации цвета и размера влияют на восприятие готовых реставраций.5

Несмотря на значение формы зубов, форма одного зуба вторична по отношению к форме группы зубов. Другим важным фактором является наличие границ, соединяющих элементы в пределах целого объекта, в частности, лицо и губы выполняют эту функцию.9

Губы

Губы окружают передний сегмент зубных рядов. Размер губ имеет большое значение, поскольку полные губы позволяют стоматологу моделировать крупные центральные резцы и в большей степени варьировать с пропорциями зубов.

При планировании эстетического стоматологического лечения необходимо учитывать амплитуду функциональных движений губ и видимость коронковых частей естественных и восстановленных с помощью виниров зубов. Следует проводить тщательный объемный анализ улыбки, оценивать зубные ряды и окружающие ткани спереди, сбоку и под разным углом зрения (рис. 7-2).5

Уровень края верхней губы определяют в состоянии покоя, при разговоре и улыбке

237

Методика

В зависимости от сложности работы для композитного моделирования всего верхнего зубного ряда может потребоваться от 5 до 20 мин. Самым простым способом изготовления пробных композитных реставраций является прямое моделирование.25 Композитной массе пальцами придают вид валика, который накладывают на сухую поверхность зуба. Форму материалу придают пальцами и специальными моделировочными инструментами, а затем проводят световую полимеризацию. Таким образом, можно удлинить зубы, увеличить их выступзние вперед или изменить цвет. Излишки композита удаляют борами, соблюдая осторожность во избежание повреждения интактных твердых тканей зуба. Такой способ позволяет избежать иссечения эмали при отказе пациента от предложенного плана лечения.

Определение уровня десневого края

Диагностическую коррекцию десневого края также можно провести с помощью так называемой обратной композитной реставрации (см. главы 12 и 13). Если стоматолог считает, что режущий край центральных резцов расположен на соответствующем уровне, но зубы выглядят короткими, это может быть показанием для коррекции десневого края. В таких случаях вместо нанесения композитного матери-

Общение с пациентом

Описанные выше пробные композитные реставрации также используют при обсуждении с пациентом способов изменения улыбки. На этом этапе можно узнать мнение пациента относительно мелких деталей реставраций, например оттенков цвета, положения и контуров зубов. Для пациентов, нуждающихся в сложном лечении, но не желающих проводить длительные процедуры, например ортодонтическое лечение, такие диагностические реставрации незаменимы.28

Временные функциональные реставрации

При планировании удлинения зубов или незначительного их выдвижения вперед некоторые пациенты жалуются на нарушение дикции в результате давления пробных композитных реставраций на верхнюю губу.3 В таких случаях такие реставрации рекомендуется оставить на некоторое время, увеличивая их ретенцию с помощью нанесения композита в межзубные промежутки или другие поднутрения. После этого пациента отпускают на несколько часов для лучшей оценки эстетического и фонетического результата. Обычно пациенты привыкают к дискомфорту, вызванному временными реставрациями. Кроме того, за это время они могут по-

241

Полученные из зуботехнической лаборатории реставрации часто не оправдывают ожиданий стоматолога и (или) пациента. Недостатки длины зубов, их положения, пропорций, цвета, функции, фонетики и окклюзии вызывают разочарование. Отрицательного влияния на результат эстетического лечения можно избежать при наличии эффективного и конструктивного взаимодействия между стоматологом и зубным техником, причем оба специалиста должны понимать пожелания пациента/

После изготовления временных композитных реставраций стоматолог вместе с зубным техником должны проанализировать план ортопедического лечения, чтобы завышенные ожидания пациента не снижали ценность результата. Плохо спланированное ортопедическое лечение изначально является ущербным несмотря на то, что в некоторых случаях удовлетворительные результаты можно получить и не соблюдая рекомендованную последовательность действий. Для оптимального результата восстановительного лечения с помощью винироа необходимы гармоничное сочетание анатомии улыбки, правильного выбора материалов и междисциплинарный подход к ведению пациента.

В эстетической стоматологии одной из основных проблем и первой по приоритетам является технология препарирования зубов. Тщательная диагностика и планирование с учетом всех необходимых данных позволяют избежать ошибок.5 Вся диагностическая информация должна быть проанализирована, предполагаемые изменения формы, размеров или цвета зубов следует обсуждать с пациентом.

242

Установленные в артикуляторе диагностические восковые модели позволяют стоматологу и зубному технику визуализировать предполагаемый результат. Несмотря на возможность прогнозирования исхода терапии с помощью временных композитных реставраций, в полости рта бывает сложно досконально проанализировать все детали и функциональные особенности. Диагностические модели позволяют определить различные функциональные проблемы. При подготовке к протезированию может оказаться, что возможности создания гармоничной окклюзии снижаются в результате наличия каких-либо дефектов. Эффективное использование диагностических моделей и двойной контроль облегчают формирование оптимальной окклюзионной схемы даже при неправильном положении зубов.и

Перед любыми вмешательствами на твердых тканях зубов необходимо получить альгинатные оттиски челюстей. Дополнительная коррекция на диагностической модели может быть проведена с помощью белого воска. Розовый базисный воск применяют для имитации изменений мягких тканей. Восковое моделирование твердых и мягких тканей используют в качестве ориентира для планирования пародонтологического и ортопедического лечения31

Ориентиры

Использование объективных ориентиров на всех этапах эстетической реабилитации имеет большое значение. Четкие ориентиры повышают уверенность стоматолога в достижении успешного результата и облегчают коммуника-

цию с пациентом и зубным техником. Следует помнить, что зубной техник не может и не должен принимать самостоятельных решений - стоматолог обязан предоставить ему все необходимые исходные данные. Например, техник не в состоянии определить высоту коронок верхних зубов и их соотношение с верхней губой. Стоматолог может описать ожидания пациента и свои собственные соображения по поводу коррекции улыбки. Однако на словах невозможно описать высоту коронок или субъективных деталей, что, при отсутствии объективных ориентиров, снижает результат успешного лечения.

Передача информации о временных композитных реставрациях

По мнению многих, лучшим способом передачи информации о размерах и форме зубов, положении и наклоне режущих краев является альгинатный или силиконовый оттиск зубных рядов с пробными композитными реставрациями. Гипсовую модель, полученную по оттиску зубного ряда и отражающую все внесенные изменения с помощью композитных реставраций, которые были одобрены пациентом, в комплекте с фотографиями лица и полости рта пациента, передают в зуботехническую лабораторию, где проводится окончательное восковое моделирование.

Фотографирование

Невозможно изучать объекты отдельно от их окружения. В стоматологии мы стремимся исследовать не только конкретный объект, но и окружающие его структуры и их соотношения, т.е. все то, что создает общее впечатление об объекте. Фотографии имеют огромное значение для успешного проведения стоматологических манипуляций и повышения мотивации пациентов.5 Диагностические фотографии позволяют определить и документировать исходные контуры, микрорельеф поверхности, трещины эмали и реставраций, а также вариации цвета и яркости зубов вследствие выраженной стираемости.

По характеру своей работы зубные техники практически не контактируют с пациентами, представление о которых составляют с помощью портретных и внутриротовых фотографий, сделанных в различных ракурсах (рис. 7-3).9 В таком случае зубной техник имеет более полную информацию, как минимум, об эстетических ориентирах, и может проверить функциональную совместимость пробных композитных реставраций в артикуляторе.

В своей работе зубные техники используют разные виды моделей челюстей: исходные, диагностические и антагонирующие. Исходные модели отображают форму зубов и служат ориентиром для изготовления окончательных

243