Металлокерамика / 26.Керамические виниры-Искусство и наука

Рис. 5-120. Виниры (зубы с 14 по 24) отглазурованы и от-

Рис. 5-122. Вид спереди BI !Иров центральных резцов верхней челюсти

Рис. 5-124. Клинический случай 4. Вид до лечения верхнего левого бокового резца. Правильный цвет и соответствие с соседними зубами одиночной реставрации легче всего могут быть достигнуты с помощью прессованной керамики

204

Рис. 5-121. Вид справа виниров зубов 14 , 13 и 12

Рис. 5-123. Вид слева виниров зубов 22, 23 и 24

фон для виниров, вызывая эффект «цвета культи» {рис. 5-113).

Керамические виниры имеют истинно ламинированную (слоистую) структуру: поверхность препарированного зуба, цемент и собственно винир. Оттенок, насыщенность и яркость окончательной реставрации во многом зависят от цвета подлежащих структур. Конечный результат определяется наложением цвета зуба, цвета цемента и цвета керамики. Яркость реставрированного зуба является наиболее заметным цветовым параметром. Оттенок и насыщенность часто не слишком хорошо определяются при наличии светлых тонов, поскольку насыщенность относительно низка, таким образом, яркость приобретает наиважнейшее значение для эстетического эффекта.

Рис. 5-125. Вид препарированных зубов. Основной цвет задают с помощью подбора заготовки с соответствующей опаковостью

Например, пациенты не видят разницы между оттенками А1 и В2 (оранжевый по сравнению с желтым) из-за их низкой насыщенности. Однако почти каждый может определить разницу в яркости между этими образцами. Изменение оттенка является одной из самых сложных задач, поскольку большинство материалов, используемых для фиксации керамических реставраций, имеют определенные цветовые характеристики. Чаще всего производители предлагают только прозрачные, светлые, темные или белые цементы. Для модификации цвета к цементу можно добавить оттеночные композитные красители. Ошибка в оттенке заметна меньше, чем неправильный выбор насыщенности и яркости (см. рис. 5- 96). К счастью, на яркость окончательных реставраций можно относительно легко повлиять с помощью цементов.

Проще всего изменить яркость зубов с выраженным изменением цвета с помощью керамики на основе дисиликата лития. Прессованные керамические каркасы позволяют эффективно маскировать очень темные, недостаточно яркие зубы. На рис. с 5-114 по 5-123 представлен клинический случай использования керамики на основе дисиликата лития для маскировки темных участков зубов.

Обеспечить достижение оптимального цвета при изготовлении одиночного винира наиболее просто с помощью прессованной кера-

Рис. 5-126. Вид после установки винира (зуб 22). Облицовочную керамику наносят по стандартной методике, разработанной Аошима и Мележко (Aoshima и Mieleszko)

мики (рис. с 5-124 по 5-126). Такой материал облегчает контроль основного цвета, особенно при возможности использования заготовок различной опаковости (Церпресс SL), в то время как облицовка керамического каркаса проводится по традиционной методике изготовления реставраций из прессованной керамики.33

Клинические приемы при подборе цветов керамических виниров

Несколько виниров

1.Необходимо обеспечить оптимальное освещение для определения цвета.

2.Следует выбрать окончательный цвет виниров - на основании предпочтений пациента с учетом цвета волос, глаз и кожи.

3.Необходимо сделать фотографии выбранных образцов рядом с непрепарированными зубами (см. рис. 5-25) для использования зубным техником в качестве ориентира (калибровка интерпретации цвета отличается на фотографиях и в клинической реальности).

4.Следует определить исходный цвет гидратированных непрепарированных зубов, который будет служить ориентиром. Клиническое

205

Чу • Цвет

значение заключается в определении роли эмалевого слоя с точки зрения яркости. Рекомендуется подробно документировать полученные результаты, поскольку пациенты обычно быстро забывают о первоначальном цвете зубов.

5.Необходимо после окончательного препарирования определить цвет культи. Нельзя недооценивать того факта, что цвет культи может варьироваться в пределах одного зуба и у разных зубов.

6.Для зубного техника следует получить цветную фотографию культи зуба. Все полученные фотографии предоставляют технику достаточно информации, что облегчает изготовление реставраций. По сути, реставрации зачастую должны компенсировать более темный, насыщенный цвет культи, и изготавливаются с более выраженной яркостью, меньшей насыщенностью и точным оттенком.

7.Для подтверждения точности оттенка и получения одобрения пациента необходимо использовать пробный цемент перед фиксацией винира на постоянный. Следует помнить, что цементы двойного отверждения немного изменяют свою яркость в результате деградации под действием бензоаминов, содержащихся в фиксирующих агентах. Окончательный цвет оказывается несколько менее ярким (темнее). Нельзя забывать о том, что окончательный цвет реставрации образуется в результате наложения цветов используемых материалов и подлежащих тканей зуба.

Одиночные виниры

При изготовлении одиночных виниров выполняются те же этапы, за исключением второго.

Заключение

В данной главе представлен обзор современных методов и материалов, позволяющих получить оптимальные результаты при определении и анализе цвета зубов и реставраций. Однако многие аспекты, имеющие большое клиническое или техническое значение, приведены очень подробно.

Обсуждаются особенности цвета и цветовосприятия, а также приемы, направленные на выявление и компенсацию этих особенностей. Даны развернутые советы по выполнению клинических и зуботехнических этапов изготовления виниров, включая обеспечение оптимальных условий освещения и окружения. Понимание и выявление контрастных эффектов позволяет оценить их клиническое значение и определить возможности коррекции. Большое число схем и клинических иллюстраций облегчает усвоение материала.

Недостатки традиционных цветовых шкал привели к необходимости разработки компьютерных систем определения цвета. В данной главе проведено подробное описание и сравнение преимуществ и недостатков традиционных и компьютерных систем. Приведены достижения современного стоматологического материаловедения с точки зрения улучшения физических и оптических свойств керамических материалов.

Повышение требований к эстетическому результату стоматологического лечения привело к появлению новых систем и материалов. Автор надеется, что представленная в данной главе информация поможет стоматологам и зубным техникам проводить оптимальное лечение пациентов.

Литература

1.Clark ЕВ. Analysis of tooth color. J Am Dent Assoo 1931;18:2093-2103.

2.Clark EB. The color problems in dentistry. Dent Dig 1931:37:499-509.

3.Clark EB. Seventy-fourth annual session of the ADA. Buffalo, NY, 15 Sept 1932.

4.Sproull RC. A Survey of Color Education in the Dental Schools of the World. El Paso, TX: US Army Research Report, 1967.

5.Sproull RC. Color matching in dentistry. Part 1. J Prosthet Dent 1973:29:416-424.

6.Sproull RC. Color matching in dentistry. Part 2. J Prosthet Dent 1973:29:556-566.

7.Sproull RC. Color matching in dentistry. Part 3. J Prosthet Dent 1974:31:146-154.

8.Munsell AH. A Grammar of Color. New York: Van Nostrand Reinhold Company, 1969.

9.Nagakawa Y. Color analysis of shade guides. Shikai Tenbo 1976;48:1-9.

10.Nagakawa Y. Analysis of natural tooth color. Shikai Tenbo 1975:46:527-537.

11.Preston JD, Bergen SF. Color Science and Dental Art: A Self-Teaching Program. St Louis, MO: Mosby, 1980:42.

12.Bergen SF. Color in esthetics. NY State Dent J 1985;51: 470-471.

13.Preston JD. Current status of shade selection and color matching. Quintessence Int 1985:16:47-58.

14.Yamamoto M. Variations in color perception. In: Proceedings from Osaka Dental Technology Meeting (1980). Osaka, Japan.

15.Miller LL. A Scientific Approach to Shade Matching. Chicago: Quintessence, 1988.

16.Ubassy G. Shape and Color. Chicago: Quintessence, 1988.

17.Seghi RR. Spectrophotometric analysis of color differences between porcelain systems. J Prosthet Dent 1986;56: 35-40.

18.Seghi RR. Performance assessment of colorimetric devices on dental porcelains. J Restor Dent 1989:68:1755-1759.

19.Ishikawa-Nagai S. Using a computer color matching system in color reproduction of porcelain restorations. Part 1. Application of the CCM to the opaque layer. Int J Prosthodont 1992:5:495-502.

20.Miller LL. Shade matching. J Esthet Dent 1993:5:143-153.

21.Miller LL. Shade selection. J Esthet Dent 1994:6:47-60.

22.Pensler AV. What you were not taught about shade selection. Dent Econ 1995:85:80-81.

23.Yamamoto M. Development of the vintage halo computer color search system. QDT 1998;21:9-26.

24.Miyoshi Y, Sasaki J. Clinical application of the computer color search system and digital recording method of the buildup recipe: Use of the "Shade Eye File" database. QDT 1999:22:69-77.

25.Lichter JA. Shade selection: Communicating with the laboratory technician. NY State Dent J 2000:66:42-46.

Литература

26.Cherkas LA. Communicating precise color matching and cosmetic excellence. Dent Today 2001 ;4:52-57.

27.Ahmad I. Three-dimensional shade analysis: Perspectives of color. Part 1. Pract Periodont Aesthet Dent 1999;11: 789-796.

28.Ahmad II. Three-dimensional shade analysis: Perspectives of color. Part 2. Pract Periodont Aesthet Dent 2000;12: 557-564.

29.Priest G, Lindke L. Tooth color selection and characterization accomplished with optical mapping. Pract Periodont Aesthet Dent 2000:12:497-504.

30.Vanini L. Light and color in anterior composite restorations. Pract Periodont Aesthet Dent 1996:8:673-682.

31.Chu SJ, Tarnow DP. Digital shade analysis and verification: A case report and discussion. Pract Periodont Aesthet Dent 2001:13:129-136.

32.Chiazzari S. The Complete Book of Color. Boston: Element Books, 1999.

33.Aoshima H. Aesthetic all-ceramic restorations: The internal live stain technique. Pract Periodont Aesthet Dent 1997; 9:861-870.

34.Mieleszko AJ. The art of color mapping, i Magazine (Ivoclar Vivadent Inc.) 2001 ;5:6-7.

35.Sulikowski AV, Yoshida A. Clinical and laboratory protocol for porcelain laminate restorations on anterior teeth. QDT 2001:24:8-22.

36.Heydecke G. In vitro color stability of double-layer veneers after accelerated aging. J Prosthet Dent 2001 ;85: 551-556.

37.Robert D. First contacts with the ShadeScan System. Canadian J Dent Technol 2000:4:52-60.

38.Preston JD. Digital tools for clinical dentistry. J Calif Dent Assoc. 1998:26:915-922.

39.McLaren EA. Provisionalization and the 3-D communication of shade and shape. Contemp Esthet Rest Pract 2000:5:48-60.

40.Bowen RL. Properties of silica-reinforced polymer for dental restorations. J Am Dent Assoc 1963:66:57-64.

41.Bertil H. Procera All-Ceram laminates: A clinical report. J Prosthet Dent 2001:85:231-232.

42.Seymour KG. Stresses within porcelain veneers and the composite lute using different preparation designs. J Prosthodont 2001:10:16-21.

43.Weinstein M, Katz S, Weinstein AB. Fused porcelain-to- metal teeth. US patent 3052,982 (1962).

44.Yamamoto N. Metal-Ceramics: Principles and Methods of Makoto Yamamoto. Chicago: Quintessence, 1985:219-305.

45.Preston JD. Perspectives in Dental Ceramics: Proceedings of the Fourth International Symposium on Ceramics (1985). Chicago: Quintessence, 1988.

46.Castelnuovo J, Tjan AH, Phillips K, Nicholls Jl, Kois JC. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations. J Prosthet Dent 2000:83:171-180.

47.McLean JW. The science and art of dental ceramics. Bridge design and laboratory procedures in dental ceramics. Chicago: Quintessence, 1980:2.

Чу • Цвет

48.McLean JW. Evolution of dental ceramics in the twentieth century. J Prosthet Dent 2001 ;85:61-66.

49.Spear FM. The metal-free practice: Myth? reality? desirable goal? J Esthet Rest Dent 2001 ;13:59-67.

50.Shoher I, Whiteman A. Captek n A new capillary casting technology for ceramometal restorations. QDT 1995;18: 9-20.

51.Shoher I. Vital tooth esthetics in Captek restorations. Dent Clin North Am 1998;42:713-718.

52.Garber D. Porcelain laminate veneers: Ten years later. Part 1. Tooth preparation. J Esthet Dent 1993;5:56-62.

53.Stewart RM. Electroforming as an alternative to full ceramic restorations and cast substructures. Trends Tech Contemp Dent Lab 1994;11:42-47.

54.McLean JW. The science and art of dental ceramics. Bridge design and laboratory procedures in dental ceramics. Chicago: Quintessence, 1980:2:189-209.

55.McLean JW, Seed IR. The gold/alloy porcelain bond. Trans Brit Ceram Soc 1973;5:235.

56.Karino S. A study of the development of low fusing porcelains forfusing to metals. D.Sc. thesis, 1982. Gifu University, Japan.

57.McLaren EA. Utilization of advanced metal-ceramic technology: Clinical and laboratory procedures for a lowerfusing porcelain. Pract Periodont Aesthet Dent 1998;10: 835-842.

58.Sorensen JA, Choi C, Fanuscu Ml, Mito WT. IPS Empress crown system: Three-year clinical trial results. J Calif Dent Assoc 1998:26:130-136.

59.Jones W. Low-fusing porcelains. In: Preston JD. Perspectives in Dental Ceramics: Proceedings of the Fourth International Symposium on Ceramics (1985). Chicago: Quintessence, 1988:29-46.

60.Chu SJ. Use of a synthetic low-fusing quartz glass-ceramic material for the fabrication of metal-ceramic restorations. Pract Proced Aesthet Dent 2001 ;13:375-380.

61.Sorensen J, Cruz M, Mito W: Research evaluations of a lithium disilicate restorative system: IPS Empress 2. Signature 1998;5:4-10.

62.Calamia JR. Etched porcelain veneers: The current state of the art. Quintessence Int 1985;16:5-12.

63.Calamia JR, Simonsen RJ. Effect of coupling agents on bond strength of etched porcelain. J Dent Res. 1984;63: 162-362.

64.Kanca J 3rd, Gwinnett AJ. Successful marginal adaptation of a dentine-enamel bonding system in vitro and in vivo, J Esthet Dent 1994:6:286-294.

65.Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34:849-853.

66.Kanca J 3rd. Effect of resin primer solvents and surface wetness on resin composite bond strength to dentin. Am J Dent 1992:5:213-215.

67.Kanca J 3rd. Improving bond strength through acid etching of dentin and bonding to wet dentin surfaces. J Am Dent Assoc 1992:123:35-43.

68.Roulet J-F, Degrange M. Prosthodontics of the future: Cementing or bonding? In: Adhesion: The Silent Revolution in Dentistry. Chicago: Quintessence, 2000.

69.Goldstein, GR, Schmitt, GW. Repeatability of a specially designed intraoral colorimeter. J Prosthet Dent 1993;69: 616-619.

Пародонтологические аспекты планирования эстетического стоматологического лечения

Коркуд Демирель, Галип Гюрель

Введение

Эстетический результат стоматологического лечения не должен зависеть исключительно от технических возможностей и представлений стоматолога и зубного техника о красоте, необходимо учитывать мнение пациента, а также его понимание проблемы и способов ее решения. Пациента следует проинформировать о том, что для достижения высокого эстетического результата стоматологической реабилитации требуется целый комплекс сложных лечебных мероприятий, непосредственное участие в которых должен принимать сам пациент. Лечение необходимо рассматривать в качестве совместных усилий, поскольку самостоятельная гигиена полости рта и пародонтологический статус определяют исход и долгосрочный прогноз терапии. Улучшение улыбки зависит не только от реставрационных мероприятий, но и от здорового вида десен.

Активное устранение эстетических пародонтологических проблем можно проводить только после устранения зубного налета и завершения первого этапа пародонтологического лечения. Дефекты мягких тканей становятся более очевидными после устранения воспаления десны.

Эстетический результат определяется соотношением между мягкими тканями и клинической коронкой вне зависимости от того, чем она представлена - естественным зубом, промежуточной или опорной единицей мостовидного протеза или коронкой на имплантате. Доскональное знание нормальной анатомии зубодесневого комплекса позволяет избежать нарушения основных биологических принципов, а также понять границы физиологической адаптации.

Ткани пародонта в здоровом состоянии

Зубодесневой комплекс и биологическая ширина

Зубодесневой комплекс отличается уникальными анатомическими характеристиками, что, прежде всего, касается прикрепления между десной и зубом {рис. 6-1 а), которое имеет эпителиальную и соединительнотканную составляющие.

В зубодесневом комплексе выделяют три основные типа эпителия. Во-первых, эпителий десны, представляющий собой стратифицированный чешуйчатый кератинизированный эпителий, который граничит в области гребня со вторым типом эпителия - стратифицированным некератинизированным или паракератинизировэнным. Эпителий борозды выстилает стенку мягких тканей, прилегающую к поверхности зуба, но не прикрепляется к нему. В области дна борозды ее эпителий переходит в прикрепленный эпителий, или эпителиальное прикрепление. Уменьшение степени кератинизации эпителия борозды происходит в результате воспаления подлежащей соединительной ткани.

Прикрепленный эпителий формирует вокруг зуба своеобразный воротник, который фиксируется непосредственно к поверхности зуба. При изучении материала, полученного при аутопсии, Gargiulo и соавт.1 определили, что средняя глубина борозды составляет 0,69 мм, а средняя толщина слоя прикрепленного эпителия - 0,97 мм. Оказалось, что глубина десневой борозды в значительной степени варьировалась у разных зубов.

Соединительнотканная составляющая зубодесневого комплекса представлена фиброзным прикреплением десны к поверхности

Ткани пародонта в здоровом состоянии

зуба с помощью системы коллагеновых волокон десны, которые обеспечивают функциональную целостность прикрепления. Gargiulo и соавт.' сообщили, что средняя толщина соединительнотканного слоя над альвеолярным гребнем составляет 1,07 мм, причем этот показатель практически не меняется в зависимости от локализации. Наиболее важными группами волокон зубодесневого комплекса являются зубодесневая, альвеолодесневая, зубонадкостничная, чресперегородочная (межзубная), циркулярная (полуциркулярная) и межсосочковая (рис. 6-1Ь)."

По данным Gargiulo и соавт.' толщина соединительнотканного прикрепления характеризуется минимальной вариабельностью, а глубина борозды - максимальной. В 1962 г. Cohen4 дал определение «биологической ширины» полосы прикрепления десны, расположенной над гребнем в непосредственном контакте с зубом. Таким образом, биологическая ширина - это прикрепленный эпителий и соединительная ткань зубодесневого комплекса, которые заполняют пространство между дном борозды и альвеолярным гребнем. В среднем, биологическая ширина составляет 2,04 мм (рис. 6-2).

Из практических соображений, Nevins и Skurow5 предложили включать в понятие биологической ширины не только слои соединительной ткани и прикрепленного эпителия, но и десневую борозду. Избежать путаницы позволяет использование термина биологическая зона, предложенного Kois6 (см. рис. 6-2).

Таким образом, минимальное расстояние между наиболее коронарной точкой альвеолярного гребня и наиболее коронарной точкой края десны не должно превышать 3 мм для обеспечения здорового состояния тканей пародонта.

Демирель, Гюрель • Пародонтологические аспекты планирования эстетического стоматологического лечения

Рис. 6-1а и Ь: а - анатомические структуры на границе между поверхностью зуба и мягкими тканями; b - волокна соединительной ткани десны. Зубодесневая группа: таких волокон большинство, они проходят от цемента к свободной и прикрепленной десне и обеспечивают поддержку десны. Альвеолярно-десневая группа: такие волокна идут радиально от альвеолярного костного гребня и расходятся веером в толще прикрепленной десны. Они обеспечивают прикрепление десны к подлежащей кости. Зубонадкостничная группа: волокна идут апикально от цемента поверх надкостницы наружной кортикальной пластины альвеолярного отростка. Такие волокна удерживают зуб в костном ложе и обеспечивают защиту периодонта. Система поперечных волокон: такие волокна проходят в межзубных участках от цемента апикальнее основания прикрепленного эпителия одного зуба над альвеолярным гребнем и вплетаются в соответствующий участок цемента соседнего зуба. Они обеспечивают соотношение прилегающих зубов и защищают межзубную перегородку. Группа циркулярных и полуциркулярных волокон: малочисленная группа волокон, окружающих шейку зуба и переплетающихся с другими волокнами в толще свободной десны. Эти волокна определяют контур и положение краевой десны. Межсосочковые волокна: также представляют собой малочисленную группу волокон в толще межзубной десны, направленных вести- булярно-орально. Такие волокна прикрепляют вестибулярный сосочек к оральному и обеспечивают поддержку межзубной десны

Ткани пародонта 8 здоровом состоянии

Зубодесневая группа

| Альвеолярно-десневая группа

Межсосочковая группа

Ткани пародонта в здоровом состоянии

Рис. б-5а и Ь. При наличии здорового пародонта десневой контур следует архитектуре альвеолярного гребня и линии ЦЭС

Рис. 6-ба-с. Морфотипы пародонта: толстый (а); нормальный (Ь); тонкий (с). Сочетание морфотипа пародонта с такими факторами, как толщина альвеолярной кости и десны, а также с расположением зубов в зубной дуге. Для получения оптимального эстетического результата можно изменить толщину десны с помощью соответствующих хирургических методик

Ткани пародонта в здоровом состоянии

Рис. 6-8. Основание сосочка соответствует линии, проходящей по касательной к десневым контурам соседних зубов. Здоровый сосочек доходит до половины расстояния от зенита до режущего края и имеет текстуру «лимонной корочки». Наиболее сложно восстановить десневой сосочек между центральными резцами

Рис. 6-9. В области передних зубов межзубные сосочки имеют только одно возвышение, расположенное немного апикальнее межзубного контакта. В области боковых зубов межзубный сосочек имеет два возвышения с вестибулярной и оральной сторон и выемку между ними, которая называется седлом. Данное седло локализовано апикальнее контактной области, десна в его области не является кератинизированной и слабо противостоит микробному воздействию:

КЗ - контактная зона.

ЦЭС - цементно-эмалевое соединение

Рис. 6-10. При наличии диастем и трем сосочек не полностью заполняет межзубное пространство. В подобных случаях десна в межзубных промежутках кератинизирована

Tarnow и соавт.'3 выяснили, что межзубный сосочек полностью заполняет пространство, если указанное расстояние не превышает 5 мм. Увеличение расстояния на 1 мм снижает возможность полного заполнения межзубного пространства сосочком почти в два раза. Так, при наличии между контактным пунктом и гребнем кости расстояния 6 мм сосочек присутствовал в 56 % случаев, а при расстоянии 7 мм - только в 27 %. Дальнейшее увеличение расстояния ассоциировалось с еще меньшей вероятностью заполнения межзубного пространства сосочком. Еще одним фактором, влияющим на состояние межзубной десны, является наклон корней. Расходящиеся корни прилегающих зубов создают более широкий промежуток и характеризуются расположением контактного пункта ближе к режущему краю.

Эстетические проблемы пародонта

Воспаление десны и утрата тканей

врезультате пародонтита

Вбольшинстве случаев заболевания пародонта развиваются под действием зубного налета, что ведет к воспалению сначала десны, а затем и других тканей пародонта.

Традиционно заболевания пародонта делят на две основные категории (гингивиты и пародонтиты) в зависимости от наличия или отсутствия деструкции структур, поддерживающих зуб (рис. 6-11). Диагностика и лечение патологии пародонта основывается на таких клинических данных, как: глубина карманов, степень потери прикрепления, кровоточивость десен и рентгенологическая оценка состояния альвеолярного гребня. Основные задачи пародонтологического лечения заключаются в профилактике утраты зубов, обеспечении пародонтальной поддержки, репарации и регенерации поврежденных тканей и восстановлении утраченной функции. Прежде всего необходимо обеспечить условия для удовлетворительной гигиены полости рта с целью про-

218

Демирель, Гюрель • Пародонтологические аспекты планирования эстетического стоматологического лечения

Эмаль

Винир

i Оптимальная линия

| поверхности реставрации

•(пунктир)

Рис. 6-12. Зазор между виниром и естественными тканями зуба не должен способствовать накапливанию налета и должен быть доступен для самостоятельной гигиены. Поверхность реставрации должна располагаться на одном уровне с окружающими тканями зуба

Контур ЦЭС кости

1Край реставрации\1

^ - — . Край {десны

>

Рис. 6-13. Край реставрации должен следовать линии ЦЭС. Минимальное расстояние между краем десны и контуром кости, необходимое для обеспечения здорового состояния пародонта, должно составлять 2,5 мм. Нарушение этого расстояния приводит к воспалению мягких тканей и, в конечном итоге, к утрате кости

220