Металлокерамика / Luckaya_vetovedenie_v_estetiheskoy_stomatologii
.pdf
80 |
ЦВЕТОВЕДЕНИЕ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
ПЛОМБИРОВАНИЕ С ИМИТАЦИЕЙ ДЕСНЫ
В тех случаях, когда имеет место ретенция десны, эстетическое пломбирование можно осуществлять фотополимером, имеющим розовые оттенки под цвет десны, например, Соmр Natur(VOCO). Материал используют также для маскировки пигментированных участков в пришеечной области корня. Покрытие корня, кроме того, устраняет гиперестезию. Техника работы соответствует правилам использования композита (рис. 164). Поверхность корня очищают пастой, не содержащей фтора, промывают водой и высушивают.
Препарирование включает только удаление измененных тканей без формирования острых краев полости. Для ограничения рабочего поля используют коффердам и ретракционные нити. Отпрепарированную полость необходимо тщательно промыть, избегая возможного попадания крови или других частиц. Поверхность просушивается таким образом, что дентин остается слегка влажным (несколькими кратковременными воздействиями струи воздуха).
Следующим этапом является обработка стенок полости адгезивной системой Futurabond. Для этого по одной капле жидкостей А и Б наносят на специальную пластинку и тщательно смешивают подходящей кисточкой (щеточкой). Наносят бонд на всю отпрепарированную поверхность и втирают в нее 30 секунд (при этом необходимо избегать контак-
а
Рис. 164. Пломбирование с имитацией десны
ВЫБОР ОТТЕНКОВ UBETA |
81 |
та с десной). Просушивают полость струей обезжиренного воздуха (не менее 5 секунд). Адгезив отверждают светом галогеновой лампы 20 секунд. При использовании ретракционных нитей необходимо предупредить пропитывание их Futurabond, в противном случае отвержденный адгезив затруднит удаление нити.
Далее в полость вносят опак, распределяют его тонким слоем и отверждают в течение 40 секунд. При необходимости можно накладывать еще один слой. Характерно, что основной оттенок конструкции создается непрозрачным материалом. Поэтому в ассортименте три разновидности опаков: светлая десна, темная десна, белый цвет. Смешивая оттенки можно подобрать индивидуальный тон. (В тех случаях, когда пигментация пришеечной области может повлиять на окраску реставрации, необходимо перед использованием основного полимера (Comp Natur) покрыть этот участок непрозрачным фотоотверждаемым дентинным слоем).
На опаковый слой наносят светопроницаемый материал слоем не толще 2 мм, отверждая галогеновой лампой в течение 40 секунд.
Использование прозрачной матрицы и светопроводящего клинышка в процессе пломбирования позволит улучшить краевую адаптацию и максимально приблизить наконечник фотополимеризующей лампы к пломбировочному материалу. Если расстояние от источника излучения галогенового света до отверждаемой поверхности превышает 5 мм, то необходимо использовать специальные насадки в виде конуса.
Обработка поверхности может производиться сразу после отверждения материала с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. С целью снижения краевой проницаемости поверхности корня и коронки зуба покрывают фторсодержащим лаком.
Композиционный материал не используют в случаях, когда невозможно провести обработку и высушивание поверхности зуба.
Использование фотополимеров с розовыми оттенками, напоминающими цвет десны, позволяет расширить возможности эстетической стоматологии, как в области повышения качества работы, так и на пути расширения показаний к изготовлению конструкций в клинических условиях.
ГЛАВА 6
НАРУШЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБА
ПРИОБРЕТЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБА
Образования на зубе. Поверхность зуба в результате непосредственного взаимодействия с внешней средой в ряде случаев приобретает более или менее стойкую окраску. Нормальный цвет эмали может маскироваться зубным налетом, который особенно легко и быстро образуется при низком гигиеническом уходе за полостью рта (рис166).
Значительное количество мягкого налета придает зубу белесоватый вид, особенно при высушивании. Однако по отношению к эмали мягкий налет является внешним образованием, не затрагивающим существенно структуры зуба. В ряде случаев отмечается окрашивание его пищевыми продуктами, напитками, лекарственными веществами. Так, экзогенная пигментация налета может наблюдаться после полоскания полости рта раствором перманганата калия. Появление на зубах зеленого налета свидетельствует о поражении пелликулы зуба, в которую внедряются хромогенные грибы. Существует мнение, что причиной зеленой окраски налета является хлорофилл, выделяемый микроорганизмами.
Локальное нарушение окраски эмали и дентина. Локальные поверхностные поражения эмали под влиянием экзогенных воздействий в виде ограниченных пятен чаще всего возникают как результат очаговой подповерхностной деминерализации эмали при начальном кариесе и на ранних этапах кислотного некроза.
Начальный кариес проявляется в виде белесоватого помутнения эмали — меловидного пятна. При высушивании зуба кариозный участок приобретает молочно-белый вид.
Рис. 165. Обильный зубной налет "маскирует" естественный цвет зубов
НАРУШЕНИЯ ЦBETA ЗУБА |
83 |
Рис. 166. Изменение цвета эмали 21 и11 зубов в результате кариозного процесса
Может наблюдаться пигментация кариозной эмали и дентина пятна с различными оттенками серо-коричневого цвета (рис. 166). В одних случаях пигменты проникают в поверхностный слой эмали, в других случаях твердые ткани окрашиваются на значительную глубину. Может отмечаться также пигментация по периметру пломб, вкладок, вдоль трещин зуба. В ряде случаев появляется также неравномерная диффузная пигментация всей коронки зуба. Экзогенное локальное окрашивание зуба (поверхностное или глубокое) может быть обусловле-
но металлическими пломбами: медная амальгама придает зеленый оттенок, серебряная — темно-серый, черный. Ряд материалов, ранее использовавшихся в стоматологии, вызывали черную окраску твердых тканей зуба, например ляпис, хромовая кислота.
Пигментация эмали и дентина может развиваться как результат проникновения красителей в прижизненные трещины зуба. Степень интенсивности, глубина и площадь окрашивания при этом варьируют в широких пределах, что связано с многообразием локализации, формы, распространенности, степени повреждения твердых тканей (рис. 167). Локальное внешнее или внутреннее нарушение цвета живого зуба может отмечаться как результат травмы в период его формирования. Если травмируется временный зуб, продукты распада клеток крови поступают в ткани зачатка постоянного зуба и могут инкорпорироваться в минерализующийся матрикс эмали.
Травма зуба может обусловливать розовую окраску вследствие внутреннего кровоизлияния, когда продукты распада клеток крови из пульпы поступают в дентинные трубочки. Такие зубы приобретают темный коричнево-желтый цвет или непрозрачный желтый оттенок в глубине тканей.
Особый случай представляет, так называемый синдром розового зуба, как результат травматического повреждения связочного аппарата. Розовая окраска эмали обусловлена не кровоизлиянием, а прорастанием в зубную полость грануляционной ткани из периодонтальной щели после гибели пульпы в результате разрыва сосудисто-нервного пучка. Грануляционная ткань «разъедает» дентин и спустя годы после травмы начинает просвечиваться через эмаль, придавая ей розовый оттенок.
Изменения в пульпе с последующим нарушением цвета зуба могут появляться также, если при ортодонтическом перемещении зубов применяются силы, превышающие физиологическую выносливость периодонтальной связки. В результате этого кровеносные сосуды в пульпе разрываются, и возникает кровотечение. Сначала цвет зуба становится розоватым
84 • |
UBETOBEAEHME В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
Рис. 168. Нарушение цвета 21 зуба вследствие некроза |
Рис. 169. Инвагинация Рис. 170. Зубной выступ (эваги- |
|
пульпы |
зуба ("зуб в зубе") |
нация зуба) |
или красноватым из-за проникших в дентинные канальцы эритроцитов. Затем последние распадаются, выделяя гемоглобин, который в свою очередь превращается в гемосидерин (темно-желтый пигмент, содержащий железо) и другие пигменты крови. Цвет зуба постепенно превращается в желтый, затем приобретает различные другие оттенки — от коричневого до темно-серого и сине-черного.
Тусклый вид эмали, отсутствие живого блеска позволяют заподозрить некроз пульпы. Причины гибели пульпы, как правило, носят экзогенный характер: микробная инвазия со стороны кариозной полости, травматическое повреждение сосудисто-нервного пучка, ретроградный занос инфекции (гематогенный, лимфогенный, по продолжению).
Независимо от действующей причины (инфицирование, травма, девитализация) зубы с некротированной пульпой или после удаления пульпы имеют синеватый оттенок или темносерую окраску (рис. 168). Отсутствие блеска эмали в сочетании с такой пигментацией весьма характерно для депульпированного зуба. Изредка гибель пульпы может наступать вследствие эндогенных причин, таких, как аномалии строения (например, инвагинация зуба, лингвальная борозда) либо развития трещин зуба с обнажением пульпы. Такой дефект как инвагинация зуба — врастание минерализованной части — наиболее часто встречается в латеральных резцах верхней челюсти и различается от небольшого язычного углубления в коронке до явного и очевидного аномального образования «зуб в зубе», выявляемого визуально или рентгенологически (рис. 169).
Зубные выступы (dens evaginatus) обычно имеют ход извне в полость зуба через центральный канал в коронке, что может приводить к гибели пульпы (рис. 170). Они встречаются, как правило, на премолярах нижней челюсти и могут служить причиной изменения окраски зуба. Материал, используемый для обработки и пломбирования канала также может окрашивать твердые ткани, например, резорцин-формалиновая смесь — в розовый
цвет, а серебро — в серый и темно-серый. Девитализированные зубы могут изме-
нять окраску при выведении в полость зуба гуттаперчи; излишнем использовании непрозрачных дентинных слоев; пигментации
Рис. 171. шлиф эмали центрального резца, ом. Ув. юо. и з в н е вследствие краевой проницаемости.
Определяется трещина на границе эмали и дентина |
ВыСОКЭЯ проОНИЦаеМОСТЬ ЭМЭЛИ И ДеНТИНЭ На- |
НАРУШЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБА |
85 |
иболее характерна при раннем депульпировании еще незрелого зуба либо в результате развития трещин в зубах, подвергающихся высокой окклюзионной нагрузке (рис. 171).
СИСТЕМНОЕ НАРУШЕНИЕ ОКРАСКИ ЗУБОВ
Очаговая деминерализация эмали в виде системного поражения пришеечных участков зубов как разновидность приобретенной гипоплазии или гипокальцификации, формируется в период созревания тканей после прорезывания. В отличие от начального кариеса поражаются не отдельные, а практически все зубы. Клинически определяются меловидно измененные участки, особенно контрастные при высушивании струей воздуха (рис. 172). Экзогенное системное нарушение окраски эмали (дентина) может быть связано с действием неблагоприятных производственных и экологических факторов.
Начальные этапы кислотного некроза эмали клинически и морфологически мало отличаются от начального кариеса. Множественные меловидные пятна локализуются на вестибулярной поверхности преимущественно фронтальных зубов, занимая площадь от режущего края до придесневой об-
ласти. Благодаря высокой пористости участки деминерализации могут пигментироваться, приобретая желтоватую, бурую, коричневую окраску в зависимости от воздействующего красителя.
Пары брома и йода окрашивают пришеечные области зубов в желтоватый цвет. Корич- нево-черный налет на зубах появляется у лиц, занятых обработкой металлов (марганец, железо, никель). Хроническое отравление ртутью, сулемой, свинцом приводит к диффузному окрашиванию зубов различной интенсивности от серого до черного или от желтого до коричневого цвета.
Особо следует остановиться на пигментации зубов у курильщиков (экзогенное, системное, поверхностное и глубокое окрашивание). Наиболее характерно образование темно-ко- ричневого, почти черного налета вдоль шеек зубов, а также на тех поверхностях, которые не участвуют в жевании и плохо очищаются. Образованию «налета курильщиков» способствует плохая гигиена полости рта (рис. 173 а, б).
Сходная окраска, которую можно отнести к воздействию пищевых пигментов, однако менее интенсивная и менее стойкая, чем у курильщиков, наблюдается у любителей крепкого чая и кофе. Содержание в питьевой воде железа может вызвать устойчивую синеватую окраску зубов.
Выраженная пигментация органических покровов зуба может появляться в результате воздействия хлоргексидина, который назначают для полосканий (рис. 174).
Чрезмерное использование фтористых препаратов при сочетанной местной и системной профилактики кариеса у детей может привести к помутнению эмали постоянных зубов. Возрастные изменения окраски эмали и дентина, которые являются одним из внешних признаков старения зуба, связаны с эндо- и экзогенными воздействиями. Желтизна зуба проявляется с убылью прозрачных, голубоватых поверхностных слоев эмали в процессе жизнедеятельности.
86 • ЦBETOBEДEНИE В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
а |
б |
Рис. 173. Выраженная пигментация язычной поверхности резцов: налет "курильщика" — а; состояние после профессиональной гигиены — 6
Уменьшение объема пульпы за счет образования зместительного дентина также способствует изменению цвета зубов.
Вторичный дентин, будучи серым или желтым, придает зубу новые оттенки цвета. Кроме того, обнаженный дентин более проницаемый, чем эмаль, достаточно легко пигментируется извне.
Пигментация дентина проявляется при утрате эмали вследствие эрозии или клиновидного дефекта (рис. 175).
Рис. 174.Окрашиваниеорганическихпокрововзубахлоргексидином-
Рис. 175. Пигментация дентина 21, 22 зубов в результате
Появляющиеся с возрастом трещины также способствуют проникновению в твердые ткани красителей (рис. 176).
Системные глубокие пигментации, развивающиеся эндогенным путем, могут быть связаны с общими заболеваниями или эндокринными расстройствами. Описаны случаи окрашивания зубов в розовый или красный цвет в результате повреждения капилляров пульпы у больных холерой, тифом, ревматизмом, а также при острых йысыпаниях на коже — экзантемах. При дизентерии, порфинурии, отравлении угольной кислотой зубы также приобретают красноватые оттенки.
Желтый и коричневый цвет эмали бывает при гематогенной желтухе, аддисоновой болезни. У лиц с высокой активностью мозгового слоя надпочечников описана желтая и темно-желтая окраска коронок зубов, которая на жевательных поверхностях приобретает красноватый оттенок. При тимолимфатическом статусе описан молочно-белый цвет зубов с прозрачной эмалью.
В зубах человека, больного аргирией,
^ |
- |
развитияэрозий |
м о ж н о обнаружить частички серебра не |
НАРУШЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБА |
87 |
только в одонтобластах, но также и в дентинных канальцах, отчего зубы приобретают сероватый оттенок.
Описан характерный цвет зубов при гипотиреозе: желто-серый, серый, зеленоватый, грязно-желтый, грязно-зеленый. Эмаль при этом выглядит тусклой, безжизненной. Окраска зубов при гипертиреозе также изменена: зубы имеют жемчужно-бе- лый, бело-голубой, синеватый цвет с ярким блеском, нередко с повышенной прозрачностью у режущего края.
Гипопаратиреоз нередко ведет к повышенной прозрачности анатомически полноценной эмали зубов.
Рис. 176. Возрастные изменения цвета фронтальных зубов вследствие ретракции десны, стирания эмали и образования трещин
АНОМАЛИИ ЦВЕТА, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ РАЗВИТИЯ И МИНЕРАЛИЗАЦИИ ЗУБА (ВРОЖДЕННЫЕ)
Гипоплазия. Нарушение окраски твердых тканей зуба эндогенным путем встречается при патологии, возникающей в период его развития и минерализации. К таким заболеваниям относится гипоплазия — нарушение минерализации и/или структуры эмали, дентина. В первом случае форма зуба не изменена, целостность эмали не нарушена. Визуально определяются меловидные пятна с гладкой блестящей поверхностью. В ряде случаев в последующем очаги поражения пигментируются, приобретая чаще всего светло-желтую окраску. Возможна и более выраженная пигментация.
При неполноценном формировании твердых тканей изменение окраски зуба (меловидные или пигментированные пятна) отмечается на фоне дефектов эмали. Визуально наряду с типичными для гипоплазии эрозиями, бороздами (от мелких до повреждающих дентин) наблюдаются пятна самой различной окраски (от матово-белых, непрозрачных, с потерей блеска до черных) как следствие неполноценного формирования и минерализации эмали.
Местная гипоплазия молочного зуба может возникать в результате травмы его зачатка при ушибах челюстно-лицевой области, например при падении. Гипоплазия постоянного зуба чаще всего является следствием воспалительного процесса в области верхушечного периодонта молочного зуба, поскольку при этом подвергается интоксикации зачаток постоянного зуба.
Системная гипоплазия как нарушение формирования и минерализации значительного количества зубов, может быть связана с патологическими процессами, протекающими в организме беременной женщины или ребенка в период развития зубных зачатков (рис. 177). Для системной гипоплазии характерно строго симметричное поражение, причем в процесс вовлекаются группы зубов, которые развиваются одновремен-
88 |
UBETOBEAEHME В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
но (например, резцы и первые моляры). Очаги поражения в виде пятен или дефектов локализуются на любых участках зуба от пришеечной области до экватора и режущего края (окклюзионной поверхности), в том числе на буграх жевательных зубов. Характерным является поражение иммунных зон. В отличие от кариозных пятен при гипоплазии поверхность эмали сохраняется блестящей.
Тетрациклиновые пятна — обычно проявляются в виде глубокой желтой (лимонно-жел- той) или коричнево-желтой, коричнево-оранжевой, серо-коричневой окраски, являющейся результатом лечения тетрациклином детских инфекций. Причиной окрашивания служит связывание тетрациклина с кальцием в процессе минерализации эмалевого матрикса. Период, в который могут сформироваться тетрациклиновые пятна, колеблется от пятого месяца внутриутробной жизни до седьмого года жизни.
Тетрациклиновые зубы флюоресцируют в ультрафиолетовом свете, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими видами пигментации. Кроме того, для тетрациклиновой окраски характерна локализация в виде ленты вокруг зуба с наиболее темным пятном в пришеечной области.
Флюороз. Изменение цвета зубов эндогенным путем происходит также при повышенном содержании фтора в воде, вызывающем эндемический флюороз. Чем выше по отношению к оптимальному (lppm) количество фтора, тем более выражено повреждение минерализованных тканей.
Иногда все зубы бывают матово-белыми до одного уровня. Изредка встречаются полностью молочно-белые зубы — «фарфоровые». При детальном осмотре можно обнаружить микроволнистость эмали.
Флюорозом могут поражаться все зубы, либо группы зубов, формирующихся в один период времени. Поверхность эмали сохраняется блестящей в отличие от кариеса. При высушивании зуба струей воздуха матовость эмали не усиливается. Интенсивность окраски зубов может увеличиваться, что связано с прижизненной их пигментацией. В клинике в зависимости от степени выраженности процесса различают легкую, среднюю, и тяжелую форму флюороза.
ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ, СВЯЗАННЫЕ С НАСЛЕДСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Несовершенный амелогенез относится к наследственным заболеваниям и связан с нарушением формирования эмали амелобластами. При этом образуется очень тонкий слой эмали или она вовсе отсутствует (рис. 178). Поэтому зубы бывают меньших размеров, окрашены в серые или коричневые оттенки. По мере роста индивида вследствие отложения со стороны пульповой камеры новых слоев дентина цвет зуба меняется — увеличивается их желтизна. В связи с тем, что дентин откладывается за счет ткани пульпы, ее розовый цвет становится менее выраженным. В результате зубы с возрастом продолжают темнеть. Этот эффект усиливается внедрением красителей из ротовой среды в дентин благодаря его высокой проницаемости. Несовершенный дентиногенез (наследственный опалесцирующий дентин) как результат нарушения формирования дентина чаще встречается у женщин. Цвет зуба бывает изменен за счет значительного объема пульпы с большим количеством кровеносных сосудов, чем обычно. Капилляры часто разрываются, вызывая небольшие кровотечения, результатом которых является пигментация твердых тканей продуктами распада клеток крови.
НАРУШЕНИЯ LJBETA ЗУБА |
89 |
Прорезывание зубов при этом пороке развития задерживается, а когда зубы прорезываются, они имеют голубоватый оттенок, постепенно переходящий в пурпурноопаловый или янтарный. Цвет может быть и серо-коричневым. Поскольку дентин изначально откладывается в небольшом количестве, у зуба отсутствуют желтые оттенки.
Строение эмали бывает нормальным, поэтому прорезавшийся зуб имеет голубоватый оттенок. В силу нарушения эмалеводентинного соединения, эмаль вскоре скалывается). Дентин, не обладая высокой твердостью,легко стирается.
При несовершенном остеогенезе зубы обычно бывают маленького размера, сине- вато-серых оттенков, иногда с желтизной, быстро стираются.
При дисплазии Капдепона эмаль быстро слущивается, остаются лишь отдельные островки. Дентин имеет коричневую окраску и характерную прозрачность. Если пигментация не выражена, дентин приобретает полупрозрачный янтарный оттенок. Твердые ткани зуба быстро стираются до десны.
Эктодермальная дисплазия характеризуется хрупкой эмалью. Дентин коричневого цвета, быстро стирается.
При мраморной болезни эмаль приобретает меловидный цвет, легко стирается, скалывается.