Металлокерамика / Luckaya_vetovedenie_v_estetiheskoy_stomatologii
.pdf
70 |
UBETOBEAEHHE В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
Анкета№6
Итоговая: определение цвета зуба
Вопросы
1.Определите тип прозрачности зуба пациента
1.1.Эмаль равномерно прозрачна на всех участках коронки зуба
1.2.Выраженная прозрачность проксимальных поверхностей зуба
1.3.Прозрачный только режущий край
1.4.Прозрачный режущий край и проксимальные поверхности
2.Определите цвет центрального резца пациента по расцветке шкалы VITA
2.1.В пришеечной области
2.2.В области экватора
2.3.У режущего края
2.4.На проксимальных поверхностях
3.Определите наличие колец стираемости зуба
3.1.Светлые
3.2.Пигментрованные
3.3.Отсутствуют
4.Отметьте (при наличии) индивидуальные особенности зуба (пятна при гипоплазии, флюорозе и др.)
5.Отметьте геометрическую форму зуба
5.1. Треугольный
5.2.Овальный
5.3.Прямоугольный
6.Укажите наличие макрорельефа
6.1.Горизонтальные углубления
6.2.Вертикальные борозды
6.3.Прямые углы коронки
6.4.Закругленные углы коронки
7. Отметьте степень блеска эмали
*
7.1.Равномерно "матовая"
7.2."Матовая" в пришеечной области
7.3.Блестящая
8.Изменилось ли Ваше мнение о цвете зубов после обучения?
9.Что в Вашей работе мешает определению цвета зуба?
ОШИБКИ ПРИ ВЫБОРЕ И ВОСПРОИЗВЕДЕНИИ ЦВЕТА
Современные стоматологические материалы характеризуются высокой прочностью и эстетичностью. Наиболее совершенные из них по большинству параметров приближаются к основным показателям зуба. Речь идёт об устойчивости к механическим и химическим воздействиям, биологической инертности, а также оптических свойствах. Однако выбор качественного материала ещё не является гарантией создания оптимальной конструкции. При-
ВЫБОР ОТТЕНКОВ ЦВЕТА |
71 |
чина не только и не столько в навыках использования композита или керамики, но в особенностях физиологии и психологии зрительного восприятия цвета, связанных как с составом и строением зуба (а соответственно, стоматологического материала), так и светоцветовой средой на рабочем месте.
1. Реставрация может отличаться от зуба вследствие разницы химического состава пигментов, содержащихся в дентине, и красителей, используемых в опаках и эмалевых цветах керамики, композита. Данный фактор может привести к следующим дефектам оптических свойств конструкции.
Выполненная работа отличается тоном, интенсивностью, если оттенок зуба по светлоте или насыщенности превосходит гамму цветов, представленных в наборе материалов. Например, цвет зуба ребенка белее эталонного В1, или зуб пожилого человека, по интенсивности превосходит эталон D4 (рис. 139, 140). Недостатки, связанные с указанными причинами, можно устранить или предупредить следующими приёмами. Белизну конструкции можно повысить, воссоздавая микрорельеф поверхности (например, перикиматии) (рис. 141). В результате увеличится рассеивание лучей поверхностью, что и усилит белизну. Придать более темный или светлый оттенок возможно, используя специальные красители (color), накладывая их под опаковые или эмалевые слои композита (рис. 142).
Конструкция может выделяться на фоне зуба после изменения источника освещения, что объясняется явлением метамеризма: зависимостью спектра отражения лучей пигментами от температуры и состава света. Различия в химическом составе красителей дентина и композита приводят к изменению спектра отражаемого света от тканей и появлению визуальных отличий реставрации по цвету {см. рис. 113). Во избежание феномена метамеризма необходимо на этапе выбора оттенков материала сравнивать эталоны цвета с зубом вначале при естественном освещении, а затем в свете искусственных источников (рис. 143).
Рис. 139. Зубы ребенка выраженного белого цвета
Рис.140.Зубыпожилогочеловекаинтенсивногожелтова- то-коричневого цвета
Рис. 141. Поверхность зуба. Перикиматии высотой 50мкм. СЭМ. Ув. 600. Рассеивание света перикиматиями повысит белизну конструкции
Рис. 142. Придание темных оттенков конструкции путем использования красителей
ни.
72 |
иВЕТОВЕДЕНИЕ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
Пломба будет выделяться белизной, если цвет определялся после препарирования полости: сухие шероховатые ткани придают
|
новые оттенки зубу (см. рис. 129). |
|
Цвет конструкции может изменяться со |
|
временем в результате «выцветания» пиг- |
|
ментов. В таких случаях требуется замена |
|
реставрации. |
|
Отбеливание запломбированного зуба |
Рис. 143. Влияние характера освещения на восприятие |
приведет к нарушению соответствия цвета |
цвета зуба |
зуба и пломбы, поскольку осветлению под- |
|
вергаются пигменты дентина, и остаются |
|
стабильными красители композита. В связи |
|
с этим рекомендуется реставрировать де- |
|
фекты твердых тканей через две недели по- |
|
сле завершения процедуры отбеливания. К |
|
этому времени стабилизируется основной |
|
цвет зуба. |
|
2. Нарушения цвета реставрации могут |
|
быть связаны с особенностями физиологии и |
|
психологии зрительного восприятия. Ошиб- |
|
ки чаще всего допускаются на этапе опреде- |
Рис. 144. Синий цвет коффердама усиливает оранжевые |
ления цвета. |
оттенки зубов |
Конструкция может отличаться по тону |
|
|
|
или насыщенности (светлоте), если оттенки |
|
определялись на фоне, отличающемся свет- |
|
лотным или цветовым контрастом. Располо- |
|
женные рядом дополнительные (контраст- |
|
ные) цвета подчеркивают друг друга. На рис. |
|
144 синий цвет коффердама усиливает оран- |
|
жевые оттенки зуба. Красная губная помада |
|
усиливает зрительное восприятие серо-зе- |
|
леных оттенков (см. рис. 118). Светлый фон |
|
как бы «затемняет» основной цвет, а тем- |
|
ный — усиливает белизну зубов. Режущий |
|
край воспринимается белым на фоне темной |
Рис. 145. Темный фон полости рта усиливает белизну ре- |
полости рта (рис. 145). |
жущего края зубов |
С другой стороны, фон может отбрасы- |
|
вать на поверхность зуба цветные тени (ре- |
флексы). В таком случае на отдельных участках оттенки будут выбираться неправильно: эталоны цветов смещаются по тону или светлоте. На рис. 115 придесневая область зуба воспринимается в розовом цвете. Зуб приобретает голубые оттенки за счет теней, отбрасываемых коффердамом. Предупредить описанные ошибки удается, определяя цвет зуба на естественном фоне полости рта и здорового пародонта.
Реставрация может отличаться по цвету, если эталоны подбирались в условиях яркого цветового окружения. Причина заключается в формировании последовательного отрицательного зрительного образа, например, если определению цвета предшествовало отверж-
ВЫБОР ОТТЕНКОВ ЦВЕТА |
73 |
дение композита синим светом (см. рис. 130). Зрительный образ эталона приобретает контрастный желтый цвет, и подбираемые оттенки сместятся в эту часть спектра. Чтобы избежать подобной ошибки на рабочем месте исключаются цветные предметы, попадающие в поле зрения стоматолога. Определение цвета зуба предшествует использованию галогеновой лампы.
3. Ошибки в выборе оттенков цвета мо- |
|
|
гут зависеть от неравномерности распреде- |
|
|
ления световых лучей. Реставрация окажет- |
Рис. 146. Неравномерное освещение поверхности цент- |
|
ся светлее или темнее ожидаемого эффекта, |
||
ральныхрезцов |
||
если освещение зубов при определении цве- |
|
|
та было неравномерным в результате непра- |
|
|
вильного размещения источника света по |
|
|
отношению к больному (рис. 146). |
|
|
Режущий край зуба окажется значитель- |
|
|
но светлее основной массы зуба, если оттен- |
|
|
ки подбирались в лежачем положении паци- |
|
|
ента, когда максимальное освещение попа- |
|
|
дает на режущий край (рис. 147). |
|
|
Ошибка при выборе цвета может быть |
|
|
связана с особенностями световой и цвето- |
|
|
вой среды, которая формируется совокупно- |
|
|
стью естественного и искусственного света, |
|
|
прямыми и отраженными лучами. В резуль- |
Рис. 147. Свет направлен преимущественно на область ре- |
|
тате, спектр падающего света может суще- |
жущего края резцов |
|
|
||
ственно отличаться от спектра оптимальной |
|
воздушной среды, а визуальное восприятие цвета зуба будет неадекватным (рис. 148 а, б). Чтобы исключить формирование неблагоприятного цветового окружения, при подготовке кабинета стоматолога необходимо создать нейтральную цветовую среду: предпочтительными оказываются серые или близкие к ним оттенки при окраске стен, выборе штор, жалюзи.
Реставрация может оказаться светлее (темнее), если глаз не адаптировался к данному уровню освещенности, например, при переходе из темного в светлое помещение (или на-
Рис. 148. Изменение свето-цветовой среды влияет на восприятие цвета зуба (а, б)
74 • |
UBETOBEAEHME В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
Рис. 149. Влияние уровня освещенности на восприятие цвета зуба:
а — дневное освещение; б — высокий уровень освещенности; в — низкий уровень освещенности
в
оборот). В силу инертности зрительного анализатора, требуется некоторое время, пока рецепторы начнут адекватно воспринимать цветовые сигналы. Для предупреждения ошибок необходимо поддерживать оптимальный уровень освещенности на рабочем месте, избегать значительных перепадов яркости света.
Несвойственный зубу оттенок конструкции может появляться, если источник освещения создает свою цветовую среду. Например, в свете ламп накаливания преобладают желтые лучи, которые окажут влияние на зрительное восприятие тона (оттенка) эталона и зуба. Предупредить данное осложнение позволит освещение, обеспечивающее адекватный спектральный состав (рис. 149 а, б, в).
4. Ошибки воссоздания цвета, возникающие в процессе изготовления реставрации, зависят от качественного препарирования, оптимального использования оттеночных слоев, правильной обработки пломбы.
Если в процессе препарирования останется слой пигментированного дентина, то конструкция может оказаться темнее или отличаться по тону. Реставрация будет светлее зуба, если на дне полости использовалась прокладка из материалов белого цвета, либо гуттаперча выступает в полость зуба. Предупредить такое нарушение цвета возможно несколькими путями. По показаниям производится тщательное удаление пигментированных тканей. Участки, отличающиеся по цвету, перекрываются оттеночными слоями в соответствии с цветокорригирующей, или цветнейтрализующей, техникой (рис. 150 а, б).
Цвет реставрации отличается от зуба, если не соблюдается послойное наложение композита. Во избежание подобной ошибки следует знать: воссоздание цветовой гаммы зуба возможно только при использовании пломбировочного материала отдельными слоями дентинных и эмалевых тонов. Именно фотополимеры обеспечивают данную технику работы (рис. 151).
ВЫБОР ОТТЕНКОВ UBETA |
75 |
Рис.150.Реставрация 11 зубафотополимернымкомпозитомсцветнейтрализующейтехникой
Более глубокие участки дефекта заполняют |
|
|
непрозрачными желтоватыми оттенками, |
|
|
ближе к цвету дентина (опаковые, или ден- |
|
|
тинные). Последующие слои накладывают |
|
|
светлее и прозрачнее, подобные эмали. Если |
|
|
это необходимо, то несколько темнее исполь- |
|
|
зуется материал в пришеечной области, про- |
|
|
зрачный — у режущего края (рис. 152). |
Рис.151.Схеманаложенияслоевкомпозиционногомате- |
|
Толщина полимеризуемого слоя компо- |
||
риалаприизготовлениивинирногопокрытия: |
||
зита зависит от количества выбранных от- |
||
а-в — фронтальный срез; г — саггитальный срез: 1 — опа- |
||
тенков (шприцев), а также свойств самого |
ковый темный; 2 — опаковый светлый; 3 — эмалевый тем- |
|
ный; 4 — эмалевый основной; 5 — эмалевый светлый; б — |
||
материала. Композит со свойствами «хаме- |
||
прозрачный микрофил; 7 — прозрачный гибрид |
||
леона» требует меньшего количества слоев |
|
|
(рис. 153). |
|
При этом основной объем полости будет занимать опаковкй (непрозрачный) материал, если полость глубоких размеров, или эмалевый (прозрачный), если дефект поверхностный. Утраченный дентин должен восстанавливаться дентинным слоем фотополимера. Если не использовать опаковый слой, конструкция окажется светопроводимой. В результате зуб приобретет неестественный вид. В случае избыточного наложения опака (по толщине или по высоте коронки зуба), при последующей обработке пломбы эмалевый и прозрачный слои могут
Рис. 152. Нанесение эмалевого слоя в области режущего |
Рис. 153. Нанокомпозит Grandio обладает выраженным |
края винира |
свойством хамелеона |
76 • |
ЦВЕТОВЕДЕНИЕ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
Рис. 154. Отсутствует блеск реставрации вследствие уда- |
Рис. 155. Суммирование цветов стоматологического мате- |
ления эмалевого слоя |
риала может придавать серый оттенок конструкции |
быть полностью сошлифованы, а потому добиться устойчивого блеска и «прозрачности» реставрации не удастся (рис. 154). По тем же причинам реставрация может оказаться более насыщенной по цвету.
Не следует использовать слишком много шприцев композита: суммирование тонов может придать конструкции сероватый оттенок (рис. 155).
Рис.156.Воссозданиерисункамамелонов |
Рис. 157. Тип прозрачности эмали 11 и 21 зубов характе- |
|
ризуетсяравномернымраспределениемповсейповерхно- |
|
сти коронки |
Рис. 158. Пломба в 36 зубе отличается по цвету от тканей зуба
Прозрачность конструкции может отличаться от прозрачности зуба, если в процессе формирования реставрации неправильно воссоздан рисунок мамелонов: короче, длиннее, шире их выступы (рис. 156).
На знании типов прозрачности эмали базируется техника нанесения прозрачного слоя композита, который может быть выражен в области режущего края, либо на проксимальных участках, либо диффузно по всей поверхности пломбы (рис. 157). Изменение типа прозрачности в конкретной ситуации приведет к иллюзии изменения размеров зуба. Отсутствие прозрачности режущего края визуально удлиняет коронку, а широкий прозрачный слой сделает зуб иллюзорно короче.
ВЫБОР ОТТЕНКОВ ЦВЕТА |
77 |
Данная особенность влияния «светопроводимости» на восприятие размеров может использоваться при формировании стоматологических конструкций. Например, вызвать иллюзию увеличения поперечного размера зуба можно, отказавшись от «прозрачного» слоя на проксимальных поверхностях, а зрительно укоротить зуб — сформировав прозрачный режущий край.
Реставрация жевательной группы зубов может отличаться от окружающих твердых тканей зуба по цвету в связи с изначально неправильно выбранными оттенками пломбировочного материала (рис. 158). Определение цвета реставрации моляров имеет свои особенности в связи с наличием пигментированных фиссур (рис. 159). Затруднения могут создавать отсутствие естественного освещения и наличие розового фона слизистой оболочки полости рта (рис. 160).
Рис. 159. Выраженная пигментация фиссур постоянных |
Рис. 160. Естественный вид моляра при адекватном осве- |
моляров |
щении |
Причиной отличия реставрации жевательной группы зубов может явиться неправильное соотношение опаковых, эмалевых и прозрачных слоев пломбировочного материала.
Реставрация может обладать меньшим блеском, чем зуб, если проведено слабое полирование поверхности или имеются явные шероховатости поверхности. Обработка конструкции в соответствии с возрастными и индивидуальными особенностями морфологии зуба позволит исключить указанные недостатки.
Таким образом, ошибки и осложнения в выборе цвета реставрации и его воспроизведения могут быть связаны с целым рядом факторов, включающих оптические эффекты, особенности физиологии и психологии зрения, тонкости техники использования композитов и требуют специального обучения врача-стоматолога, подготовки рабочего места для достижения высокой эффективности ожидаемых результатов.
ЦВЕТНЕЙТРАЛИЗУЮЩАЯ ТЕХНИКА
Если окрашивание дентина происходит изнутри (например, при травме), то после снятия слоя эмали, зуб становится темнее, что является показанием для цветнейтрализующей техники. Примером может служить пломбирование депульпированного зуба с интактной вестибулярной стенкой.
В данном случае следует удалить пломбу, если она имеется, и отпрепарировать полость в соответствии с особенностями локализации и распространенности кариеса. Интактную коронку зуба необходимо трепанировать с нёбной (язычной) поверхности. Резцы нижней челюсти могут вскрываться в области режущего края для обеспечения хорошего доступа к
78 |
иВЕТОВЕДЕНИЕ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
корневому каналу. Производится механическая, химическая обработка и пломбирование корневого канала.
Оптимальным материалом для заполнения канала является гуттаперча с использованием силеров методом латеральной или вертикальной конденсации. Гуттаперча срезается на уровне устья канала или несколько ниже, чтобы исключить ее влияние на цвет зуба.
Следующим этапом может быть отбеливание зуба. В зависимости от избранной методики полость либо заполняется временной пломбой, а затем осуществляется внешнее отбеливание, либо остается открытой с последующим сочетанием внутреннего и внешнего воздействия. Во избежание резорбции цемента зуба и раздражения тканей периодонта в пришеечной области на дно полости накладывается изолирующая прокладка из цемента (фосфатного, поликарбоксилатного).
Затем осуществляется офисное, домашнее или комбинированное отбеливание по избранной методике.
После достижения желаемого эффекта переходят к пломбированию зуба с соблюдением техники использования бондинговых систем и композиционных материалов. Риск появления краевой проницаемости
снижается отсроченным (через 12-14 дней после отбеливания) пломбированием, а также использованием адгезивов последних поколений.
Особенностью пломбирования интактного зуба после трепанации при отсутствии кариозной полости является заполнение пульповой камеры и образовавшегося дефекта преимущественно опаковыми цветами, поскольку эмаль не была повреждена, за исключением небольшого участка на оральной поверхности (рис. 161). Первый слой представляет изолирующая прокладка, покрывающая содержимое корневого канала (гуттаперчу и силер). Следующий слой — опак более темных оттенков в пришеечной области. Потом опаковый слой светлее — заполняет основной объем полости. Перфорационное отверстие закрывают эмалевым цветом. Правила послойного нанесения и отверждения галогеновой лампой остаются в силе, как и требование к обработке поверхности пломбы и покрытию зуба фтористым лаком.
Есть несколько возможностей замаскировать окрашенные ткани зубов при использовании винирных покрытий. Чтобы избежать непрозрачности винира, можно применять опаковые цвета в глубоких слоях конструкции, покрывая их прозрачными оттенками, с последующим полированием для придания блеска (рис. 162).
Уменьшить интенсивность пигментации подлежащего дентина при изготовлении винира возможно, используя опаковые цвета или специальные красители в составе фиксирующих цементов. Причем, современные композитные бондинг-системы позволяют широко
ВЫБОР ОТТЕНКОВ ЦВЕТА |
79 |
варьировать опаки и красители, как в качестве базового слоя, так и непосредственно в составе материала, на котором фиксируется винир.
Пигментированные ткани можно покрывать опаковым композиционным материалом с подбором оттенков дентина для пришеечной области и центральной части. Такие оттеняющие опаки позволяют создать достаточно естественную, сходную с дентином, поверхность, которая не будет контрастировать при последующем наложении и укреплении винира. Использование белых опаков
противопоказано, поскольку выраженная непрозрачность придает зубу «мертвый вид» (рис. 163). Хорошие модификаторы цвета способны перекрывать пигментированные ткани даже при наложении их самым тонким слоем. Используются две основные технологии нейтрализации пигментов опаковыми цветами.
1. Поверхность зуба препарируется на толщину винира с учетом наложения базового слоя; производится кислотное травление, использование адгезива, а затем маскировка пигментированных участков подобранным опаком, который отверждается светом. После этого снимается оттиск для изготовления пластинчатого покрытия. Опаковый слой удаляется алмазным бором перед примеркой. Потом он опять накладывается на адгезив непосредственно перед укреплением фарфорового винира.
2. Другой метод предусматривает препарирование вестибулярной поверхности зуба в соответствии с толщиной будущего винирного покрытия (примерно 0,2-0,6 мм). Периферические отделы тщательно формируются сразу на полную глубину. Снимается оттиск, а затем производится окончательное препарирование центрального отдела зуба на толщину опакового слоя, который накладывается одновременно с цементом, фиксирующим винирное покрытие.
Поскольку такая методика предполагает перекрытие темного цвета зуба маскирующими агентами в составе фиксирующего цемента, фарфоровое покрытие изготавливается под цвет интактного зуба.
Используя эталоны, необходимо подобрать оттенки цветов керамики и фиксирующего материала. Для нейтрализации темной окраски дентина оттеночные цвета смешиваются с укрепляющим конструкцию цементом светового или двойного отверждения. Состав наносится на внутреннюю поверхность винира, который, в свою очередь, помещается на зуб. Производится сравнение окраски конструкции с цветом интактных зубов и предварительно заполненной схемой оттенков различных участков вестибулярной поверхности. При необходимости возможна коррекция оттенков, поскольку световое отверждение не проводилось.
Если винирное покрытие несколько темнее, чем планировалось ранее, то в замешанный цемент можно добавить модифицирующий белый цвет. Для этого из винира коттоновыми шариками удаляется предыдущий состав и вносится новый более светлый. Возможно добавление других модификаторов. Только при уверенности высокой эстетичности изготовленной конструкции цемент засвечивается галогеновой лампой. Причем, избытки фиксирующего материала по краям реставрации предварительно удаляются кисточкой.
После отверждения производится финирование и полирование краев винирного покрытия борами, головками, дисками, пастой.