Металлокерамика / Luckaya_vetovedenie_v_estetiheskoy_stomatologii
.pdf
60 • |
UBETOBEAEHME В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
Рис. 120. Алгоритм определения цвета зуба
Следующим шагом в объективизации выбора оттенков цвета является непосредственная организация рабочего места. Необходимо «задрапировать» яркие цвета одежды у пациента, используя для этого светло-серые салфетки (рис. 123). У женщин снять яркую губную по-
ВЫБОР ОТТЕНКОВ ЦВЕТА |
61 |
Рис.121.Влияниеспектральногосоставасветанавосприятиеоттенковэмали: а — дневное освещение, 6 — искусственное освещение
маду (рис. 124). Медицинской бригаде следует избегать использования цветного лака для ногтей или цветных перчаток (рис. 125).
При определении цвета необходимо привлекать женщин-ассистенток. Возраст их не должен превышать 30—35 лет, поскольку процессы естественного старения хрусталика глаза сопровождаются снижением остроты зрительного восприятия.
Нежелательно определение цвета в кон-
це рабочего дня, когда глаза устали. При |
|
оценке цветов периодически глазам необхо- |
Рис. 122. Высокий уровень освещения зуба не позволяет |
димо отдохнуть на нейтральном фоне, на- |
определитьестественныйцвет |
|
|
пример, созерцанием пейзажа за окном (лу- |
|
жайки, голубого неба). |
|
Наличие аспекта «субъективного» в восприятии обусловливает участие в оценке качеств объекта обследования не менее трех наблюдателей и принятие во внимание не менее двух совпадений мнений. Выбор оттенка цвета эмали производится врачом-стоматологом с обязательным участием ассистента и привлечением администратора и самого пациента.
Рис. 123. Оптимальные условия для определения цвета зуба Рис. 124. Цвет помады влияет на оттенки эмали зуба
62 |
ЦBETOBEДEHИE В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
Калибровка по определению индивидуального видения цвета заключается в том, чтобы определить, насколько индивидуальное видение цвета соответствует объективной реальности. Для этого берутся 2 абсолютно идентичные расцветки зубов (например, VITA), одна из которых разбирается на составляющие ее элементы, а вторая остается нетронутой. Цифровые и буквенные обозначения на разобранных эталонах за-
Рис. 125. Синие тени (рефлексы) от цветных перчаток |
клеиваются |
лейкопластырем. Необходимо |
|
||
|
определить |
соответствие каждого зуба из |
разобранной расцветки зубу-образцу эталонной шкалы и обозначить их на лейкопластыре. Процесс производится по всем правилам определения цвета зубов «in vivo», занимает немного времени и является хорошей тренировкой для всей бригады, участвующей в определении цвета (врач, ассистент, зубной техник).
До проведения выбора оттенков осуществляется калибровка врача и ассистента на предмет колориметрии таких параметров цвета эмали как тон , насыщенность и светлота или интенсивность . Для этого два исследователя независимо друг от друга оценивают по шкале VITA окраску эмали до тех пор, пока начнут совпадать 90% показателей. Если в условиях клиники мнение врача и его помощника будут расходиться, то консенсус достигается привлечением третьего специалиста.
При расхождении мнений более правильным считается цвет, который назвали 2 человека из 3, сравнивая исследуемые зубы и образец.
Участие пациента в оценке цвета нередко следует рассматривать лишь как психологический момент: целый ряд случаев не будет объективным по различным причинам (например, недостаточный уровень эстетического восприятия, излишняя или неадекватная требовательность).
Объективность результата повышается, если производится фотографирование на цветочувствительную пленку, лучше — слайд. Контроль воздействий осуществляется при помощи фотографирования цифровым фотоаппаратом на 35-миллиметровую цветочувствительную пленку при каждом посещении пациента. Причем, необходимо помнить, что изображение цвета в значительной степени зависит от свойств аппаратуры и материалов.'Квалифицированно выполненные фотоснимки фронтальных зубов помогают в изучении многообразия
цвета естественных зубов (рис. 126). Таким образом, правильность оценки обеспечивается тройным контролем: 1 — определение цвета при помощи шкалы двумя компетентными специалистами, 2 — фотографирование на цветную пленку, 3 — самооценка пациентом.
|
Если требуется участие зубного техника в |
|
|
выполнении части работы, то он получает от |
|
|
врача четкие инструкции в отношении форм, |
|
|
размеров, окраски. Они должны иметь как |
|
Рис. 126. Фотографирование зубов повышает объектив- |
описательную часть, так и возможное коли- |
|
чественное выражение параметров. С этой |
||
ность оценки работы стоматолога |
63
целью используется, в частности, стандартная шкала цветов VITA или эталоны фирмизготовителей конкретных материалов.
Прежде чем непосредственно приступать к определению цвета, необходимо разобраться в основных цветовых соотношениях: самый светлый и самый темный участок, различия по оттенку и насыщенности. Определение цветовых отношений лучше начинать с наиболее светлого участка, затем оценить самый темный, и все другие определять по отношению к ним.
Сравнивать нужно контуры (границы) оттенков. Они могут быть довольно четкими либо расплывчатыми. Переход бывает резкий или сглаженный. Не следует забывать о создаваемой форме, в рамках которой укладываются оттенки.
Рассматривать и оценивать окраску не следует вскользь, второпях. Более того, при детальном, внимательном наблюдении, такое свойство зрительного анализатора как адаптируемость позволяет даже при отсутствии хорошего естественного освещения рассмотреть отдельные черты объекта. В нашем случае, сравнить оттенки цвета эмали с эталонными. Общий цветовой фон зубного ряда лучше оценивать путем использования ретрактора для щек (рис. 127). При этом необходимо следить за уровнем освещенности зубов.
Наиболее частой ошибкой при восприятии цвета бывает желание врача вначале провести препарирование зуба на том основании, что это позволит затем рассматривать его в более удобной позиции. Однако не следует забывать, что за время работы рецепторы глаза утомляются от блеска зуба, и
острота зрения резко снижается. Кроме того, эмаль в процессе работы высыхает и становится белее, менее прозрачной (рис. 128). Обнаженный дентин придает зубу желтоватые оттенки.
Исключить явление метамеризма (влияние природы и температуры источника света на восприятие цветов) удается, проводя оценку оттенков при естественном, а затем уточнение при искусственном освещении.
Перед определением цвета не рекомендуется смотреть на яркий свет, поскольку палочки и колбочки, поглощая кванты света, изменяют свою чувствительность. Не рекомендуется перед определением цвета производить полимеризацию светоотверждаемого материала (рис. 129). Во время определения цвета зубы и образцы должны быть одинаковой влажно-
64 |
UBETOBEAEHME В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
сти (смочены ротовой жидкостью). Сухие зубы могут выглядеть значительно ярче (вследствие перехода луча из одной оптической среды в другую — зуб-воздух), чем влажные, имеющие дополнительную среду с промежуточной оптической плотностью (зубводавоздух).
Рассматривать зубы необходимо с различных углов зрения, при этом расстояние до глаза должно быть около 50 см. Не следу-
Рис. 130. Серый фон является оптимальным при опреде- ет производить определение цвета в доста-
лении цвета зуба |
точно длительном временном диапазоне (не |
|
более 15-25 секунд каждый зуб). Пациент должен находиться сидя в стоматологическом кресле (ни в коем случае не лежа) напротив окна.
Эталонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет с отражающей способностью 18%. Поэтому наиболее благоприятные условия для глаз создаются при использовании фона светло-серых тонов, при таком же цвете стен, мебели, одежды медперсонала (рис. 130). Выпускаются специальной формы серые карты, с вырезкой в центральной части, что позволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Серый фон, будучи достаточно нейтральным, не создает резкого контраста оттенкам зуба. Использование специальных серых пластин (Pensler Shield) снимает проблемы фоновых воздействий при подборе нужного тона.
РАСЦВЕТКИ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ ДЛЯ ВИЗУАЛЬНОГО ИЗМЕРЕНИЯ ЦВЕТА
Шкала расцветок обычно включает 4 ряда цветов: А, В, С и D; каждый из них делится на несколько ступеней по светлоте и степени насыщенности; в совокупности они характеризуют интенсивность. Для подбора керамических масс наиболее часто используется шкала VITAPAN Classical, так как она отличается систематичностью и большим сходством с настоящими зубами (рис. 131). При выборе цвета пломбировочного материала или керамической массы сначала определяется цветовая группа (А, В, С, D), а затем интенсивность (1-4).
Шкала расцветок VITAPAN 3D-MASTER построена по колориметрическому принципу и ориентирована на трехмерное восприятие цвета (рис. 132).
А В С D
. : |
• |
красновато- |
серые тона |
красновато- |
\ желтоватые цвета |
серые тона |
Рис. 131. Шкала VITA |
Рис. 132. Шкала VITAPAN 3D MASTER |
ВЫБОР ОТТЕНКОВ ЦВЕТА |
65 |
Специалисты фирмы VITA систематизировали образцы шкалы расцветок в цветовом пространстве естественных зубов в соответствии с принципами колориметрической классификации и равномерно расположили их по цветам. Оптимальное распределение эталонов, составленное с учетом трех параметров (светлоты, насыщенности, тона) представлено на рисунке 132. Оттенки искусственных зубов объединены в 5 групп с разной степенью светлоты. Два цвета на левой стороне шкалы соответствуют самому светлому уровню (группа 1), а три самых крайних цвета на правой стороне шкалы — самому темному уровню (группа 5). Три остальных уровня светлоты, находящиеся в середине шкалы (группы 2, 3, 4), собраны по доминирующему оттенку. В каждую из этих групп входит по семь цветов. Насыщенность цвета возрастает от верхнего образца к нижнему: от Ml (самого бледного оттенка) к МЗ (самому интенсивно окрашенному). В каждом из трех средних уровней светлоты левые группы, состоящие из двух цветов, имеют более желтоватые оттенки (L), а правые группы, включающие по два цвета — имеют более красноватые оттенки (R) по сравнению с расположенным в середине доминирующим оттенком М (medium). Все цвета в одной группе (2L, ЗМ и 2R) обладают одинаковой светлотой.
Значительное преимущество шкалы VITAPAN 3D-Master для специалиста заключается в там, что процедура определения цвета систематизирована, упрощена и выполняется в три логических этапа: выбор светлоты; выбор цветонасыщенности образца; выбор доминирующего оттенка.
Для идентификации цвета сначала требуется определить уровень светлоты зуба. При этом сравниваются группы от первой до пятой. Для удобства лучше сопоставлять средние образцы из каждой группы, т.е. 1М1, 2М1, ЗМ1, 4М1, 5М1.
После определения уровня светлоты выбирают степень насыщенности цвета зуба, для этого также используют средние оттенки Ml, М2 и МЗ.
Выбрав наиболее близкие к естественному зубу уровни светлоты и насыщенности, приступают к определению доминирующего оттенка (желтоватый — L, средний — М или красноватый — R).
Фирмы, выпускающие стоматологические материалы (фотополимеры), предлагают свои эталонные расцветки, имеющие буквенно-цифровые индексы, где D/O обозначают дентинные или опаковые цвета. Например, Admira (VOCO) включает следующие цветовые эмале-
вые оттенки: красно-коричневые — Al, A2, |
|
|
A3, A3,5, А4; желтые — В2, ВЗ; серые — С2, |
|
|
C3D, D3; резцовый край — I, универсаль- |
|
|
ный опаковый - UO, OA2, ОАЗ,5, ОВ2; |
|
|
специальные белые — ВЦОМ), ВХЦО) |
|
|
(рис. 133). Grandio (VOCO): Al, A2, A3, |
|
|
А3,5, А4, В1, В2, ВЗ, С2, СЗ, D3, J, OA2, |
|
|
ОАЗ,5, BL. |
|
|
Цвета Charisma обозначаются индекса- |
|
|
ми: А10, А20, АЗО, BIO..., C40 - эмалевые; |
|
|
ОА20, ОАЗО — дентинные; I — прозрачный. |
|
|
Filtek Z 250 — универсальный реставра- |
|
|
ционный материал, включает 15 оттенков: |
|
|
А1, А2, A3, А3,5, А4, ВОД В1, В2, ВЗ, С2, |
|
|
СЗ, С4, D3, I, UD. |
n |
4ОО , |
|
Р и с - |
" 3 . Эталонные цвета композиционного материала |
Solitaire 2 (Heraeus Kulzer) — Al, Az, A3, |
Admira (VOCO) |
|
A3,5, B2, ВЗ, СЗ, I. |
|
|
.
66 |
ШЕТОВЕДЕНИЕ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
Prodigy (Кегг) представлен 8 оттенками: Al, A2, A3, Bl, B2, Cl, D2, экстрасветлый. Esthet X (Dentsply) имеет 32 цветовых оттенка: А1, А2, A3, А3,5, А4, В1, В2, ВЗ, B5/DY, С1,
С2, СЗ, С4, C5/XGB, D2, D3, Universal, White, XL, W-O, A2-O, A4-O, B2-O, Cl -О; С4-О; OSCD, Clear Enamel, White Enamel, Yellow Enamel, Amber Enamel, Grey Enamel, Shade Guide.
Herculite (Кегг) предлагает эмалевые оттенки (шприцы с серым поршнем): Al, A2, A3, A3,5, А4; В1, В2, ВЗ, В4; С1, С2, СЗ, С4; D2, D3, D4; дентинные оттенки (черные поршень и шприц, надпись на этикетке «dentin»): Al, А2, A3, A3,5, А4; Bl, В2, ВЗ, В4; Cl, C2, СЗ, С4; D2, D3, D4; прозрачные оттенки (белый поршень): LT, MED, CUSPAL.
В 1993 г. фирма «Shofu» в сотрудничестве с фирмой «Minolta» разработали колориметр на основе системы L-a-b для определения цвета зубов и его выражения в цифрах. Параметр а представляет красно-желтое направление, b — желто-синее. Точка пересечения а и b означает цветность. Параметр L отражает степень светлоты, а движение от краев сферы к ее центру уменьшение насыщенности.
Результатом совместных научных разработок фирм явился хромометр ShadeEye — EX, который указывает точное соотношение при смешивании более 200 оттенков керамики Vintage Halo System. Измерения проводятся компьютером, что помогает избежать неточностей, присущих «слепому» методу смешивания керамических масс.
Однако клинический опыт показывает, что использование даже самого современного и дорогостоящего оборудования для измерения цветовых характеристик зуба не всегда позволяет получить качественные результаты определения цвета естественных зубов в полости рта пациента.
МЕТОДИКА ВЫБОРА ОТТЕНКОВ ЦВЕТА ЗУБА
Каждый зуб условно делят тремя вертикальными и тремя горизонтальными линиями на 9 сегментов, которые по своей локализации относятся к окклюзионным, срединным и пришеечным отделам в вертикальном направлении, а также к мезиальным, медиальным и дистальным - в горизонтальном (рис. 134). Каждый из сегментов можно характеризовать подробно, присвоив ему конкретное название, например: пришеечный (придесневой) средний участок, или центральная область зуба, или средне-мезиальная часть. В амбулаторной кар-
те такая характеристика может быть представлена в виде схемы. Предлагаются различные варианты схем для обозначения цвета зубов (рис. 135).
Для выбора оттенков эталон подходяще-
Рис. 134. Разделение зуба на 9 условных сегментов для ГО цвета помещается В прорезь Pensler
подбора эталонных цветов
a
Рис. 135. Варианты заполнения схемы оттенков цвета:
а) врач произвольно обозначает оттенки дентинных и эмалевых цветов; 6) указание оттенков цвета фронтального зуба, каждой из зон проставляется номер цвета по шкале VITA: 1 — опак и эмалевый темный; 2 — опак светлый; 3 — основной эмалевый; 4 — дополнительный эмалевый; 5 — прозрачный
ВЫБОР ОТТЕНКОВ ЦВЕТА |
67 |
Shield таким образом, чтоб он оказался весь на сером фоне карты (рис. 136). Режущий край эталонного зуба обращен от центра к вырезу, что позволяет вплотную подвести его к исследуемому зубу пациента. Необходимо сравнивать вблизи режущий край зуба и режущий край эталона, пришеечную область одного с соответствующим участком другого, таким же образом оценивается и область экватора. Поворачивая карту, нужно сопоставить с эталоном боковые поверхности зубов. Каждый раз зуб-эталон подбирается до полного совпадения его оттенка с конкретным сегментом зуба пациента.
Поскольку по цвету отличаются отдельные участки эмали, то эталоны подбираются отдельно к пришеечной области, центральному отделу, проксимальным сторонам и режущему краю. Необходимо учитывать также цвет симметричного, рядом стоящего и антагонирующих зубов. Создаваемая конструкция должна занимать нейтральную цветовую позицию, не выделяясь в зубном ряду, особенно излишне белым колером.
В процессе работы могут использоваться от 3 до 6 шприцев с композитом различного цвета. Например, при изготовлении винирного покрытия на центральный резец верхней челюсти потребуется 2 опаковых оттенка: для пришеечной области с желтизной, а для центральной — светлее.
Использование одной опаковой массы может создать видимость плоского или неживого зуба. Эмалевых тонов может понадобиться 3: для пришеечного участка, основной площади винира, режущего края и проксимальных поверхностей (рис. 137). Характеристики цвета способны влиять на восприятие объема, формы поверхности. Поэтому при выборе оттенков зуба необходимо
Рис. 136. Определение цвета зуба на фоне серой карты
перекимы в |
|
пришеечной области |
ПЯТНО |
|
ипоплазин |
макрорельеф (2 вертикальные борозы)
20
рванныеп
мамелоны
эффект
гало
Рис. 137. Вариант заполнения карты: указание оттенков цвета фронтального зуба. В каждой из указанных зон проставляется номер цвета по шкале VITA и индивидуальные особенности зуба
Рис.138.Отметкалинииулыбки
учитывать, так называемое явление иррадиации — изменение величины поверхности от цвета и светлоты. Так, теплые тона (желто-
оранжевые) могут как бы выступать, создавая иллюзию выпуклости. Холодные цвета (голубой) уходят вглубь. Светлые тона — «выступают», темные — «отступают». В результате зуб или эстетическая конструкция светло-желтых оттенков будет восприниматься объемным, крупным, «выступающим» (расположенным несколько вестибулярно). Голубоватый зуб кажется плоским и орально расположенным. Плоская поверхность может восприниматься как выпуклая, или зуб ближе, если в центре вестибулярной поверхности тон теплый светлый, а
68 |
UBETOBEAEHME В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
по периферии — холодный темный. Таким образом, светло-желтый цвет, окаймленный се- ро-голубыми оттенками придаст зубу объемность.
Схема выбранных оттенков вносится в карту обследования, куда включаются все необходимые данные. Заполнение карты предусматривает отметку линии улыбки (рис. 138). В проксимальных отделах зубного ряда оттенки цвета могут меньше отличаться как бы «скругляя» зубы у женщин и подбираться более резко, подчеркивая формы, у мужчин (женская и мужская улыбки).
Схема заполнения раздела «Эстетическая работа» в медицинской карте
Лицо: квадратное, круглое, овальное, грушевидное, сложной конфигурации (нужное подчеркнуть).
Улыбка: мужская, женская, широкая, открывает десну, несимметричная (подчеркнуть). Зубные дуги: верхняя закрыта губой, нижняя закрыта губой, прикус ортогнатический,
имеются индивидуальные особенности, требуется коррекция (подчеркнуть). Блеск эмали: выражен, невыражен, матовый вид.
Цвет волос: черный, темно-каштановый, светло-каштановый, темно-русый, светло-ру-
сый, белый (седые волосы).
Цвет кожи: белый, слегка смуглый, смуглый, желтоватый, черный
КАРТА для РЕГИСТРАЦИИ ЦВЕТА ЗУБА
I.Цветовой фон, окружающий зуб:
1.Цвет кожи пациента: а) смуглая; б) бледная; в) нормальная 2. Цвет волос пациента: а) темные; б) нейтральные; в)светлые
II. Антропометрические данные пациента
1. Конституционный тип лица:
а) прямоугольное; б) треугольное; в) овальное; г) смешанный тип 2. Геометрическая форма зубной дуги:
а) прямоугольная; б) треугольная; в) овальная 3. Геометрическая форма зуба:
а) треугольный |
/Л |
б) овальный /О в) прямоугольный |
III. Цветовой фон зубного ряда
Сравнить цвет левой и правой сторон Сравнить цвет верхней и нижней челюстей Оценить 'отличие по цвету отдельных зубов
IV. Тип прозрачности зуба
1. Эмаль равномерно прозрачна на всех участках коронки
2.Выраженная прозрачность проксимальных поверхностей
3.Прозрачный только режущий край
4.Прозрачный режущий край и проксимальные поверхности
V. Цвет реставрируемого зуба в разных областях:
пришеечной; экваторной; режущего края; проксимальных поверхностей VI. Наличие трещин в зубе: а) светлые; б) пигментированные
VII. Наличие колец стираемости зуба: а) светлые; б) пигментированные
VIII. (при наличии) индивидуальные цветовые особенности зуба (пятна при гипоплазии, флюорозеи др.)
IX. Наличие макрорельефа: а) горизонтальные борозды; б) вертикальные борозды |
I—I |
X. Степень блеска эмали (наличие периким): |
|
а) равномерно матовая; б) матовая в пришеечной области; в) блестящая |
|
XI. Наличие оголения корня зуба: а) есть; б) нет; в) симметрично; г) несимметрично |
|
ВЫБОР ОТТЕНКОВ ЦВЕТА • 69
КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ
Пятая и шестая анкеты предлагаются для самооценки уровня знаний по определению цвета зуба.
Анкета №5 Итоговая:повыделениюпредметаизфона
Вопросы |
Рисунки |
Ответы |
1. Какоевлияние на идентификацию оттенков зубов оказывает фон и как это влияние устранить?
2.Подберите оттенки цвета к отдельным участкамзуба
3.Для каких областей зуба Вы будете подбиратьцвета(укажитестрелками)?
4.Отметьте индивидуальные особенностицветовыхоттенковзуба.
Предлагается оценить тип прозрачности и цвет центрального резца пациента по расцветке VITA с соблюдением всех правил идентификации цветов. Приводятся эталоны оценки прозрачности. Затем определяется цвет резца пациента в соответствии с макетом, приведенным в анкете. Далее предлагается внимательно рассмотреть зубы и указать имеются ли трещины и кольца стираемости (при наличии надо указать их цвет), отметить индивидуальные особенности зуба. В 5-м вопросе представлены три основных варианта формы коронок: треугольная, овальная и прямоугольная. Отмечается степень блеска эмали согласно предлагаемому эталону.