Металлокерамика / Luckaya_vetovedenie_v_estetiheskoy_stomatologii
.pdf
50 |
ЦВЕТОВЕДЕНИЕ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
Одонтобласты — специализированные высокодифференцированные клетки — являются уникальными по своей роли, как для дентина, так и для пульпы. Одонтобласты расположены слоями (палисадообразно) по периферии пульпы (рис. 102). В «молодой» пульпе обнаруживаются 6-8 таких слоев. Размеры и форма клеток могут варьировать в зависимости от локализации. В полости зуба они напоминают высокие и низкие цилиндры, кубической формы в канале и плоские у апекса. На срезе одонтобласты имеют полигональную форму, тесно контактируют между собой короткими отростками. Слой одонтобластов отделен от предентина четкой границей — пульподентинной линией, которая образуется как утолщение на участке соединения оболочек смежных одонтобластов. На срезе оно выглядит как полигональный «воротник» вокруг концов одон-
тобластов, обращенных к дентину. Длинные отростки одонтобластов проникают в дентинные трубочки на протяженность 1/2 или 2/3 их длины, не достигая эмалево-дентинного или дентинно-цементного соединения. Отростки омываются межклеточной жидкостью, поступающей в дентин от пульпы (дентинная лимфа). Эта жидкость движется в трубочках под действием внутрипульпарного давления и капиллярных сил.
Как высокодифференцированные клетки, одонтобласты более повреждаемы, чем фибробласты. Кроме того, они связаны с внешней средой и, следовательно, являются первыми «живыми» структурами зуба, которые подвергаются вредным воздействиям.
После прорезывания зуба они определяют три функции пульпо-дентинного комплекса: интра- и перитубулярную кальцификацию (склероз дентина), формирование репаративного дентина и воспаление. С этими функциями тесно связана нормальная чувствительность и гиперестезия зуба.
Неклеточные компоненты пульпы - фибриллы — волокна: зрелые коллагеновые или молодые преколлагеновые, расположены диффузно по всей пульпе. Преколлагеновые (ретикулярные и аргирофильные), которые впоследствии формируют коллаген, преобладают в развивающейся молодой пульпе. Большая часть их концентрируется в бедной клетками зоне и носит название «волокон Корфа». В виде спирально-скрученных связок они протягиваются между одонтобластами, химически изменяясь, и появляясь в предентине как коллагеновые волокна.
Коллаген может быть представлен или в виде отдельных волокон, или связок и больш концентрируется в корневой, по сравнению с коронковой пульпой. В корневой пульпе фибриллы более упорядочены, и поэтому при экстирпации она удаляется одним общим тяжем. Коллаген, как и преколлаген накапливается с возрастом.
Аморфный компонент межклеточной матрицы - основная субстанция. Ее моле-
кулы высоко полимерны, что обеспечивает высокую вязкость или гелеобразность. Основные свойства обеспечиваются мукополисахаридным комплексом - гликозаминогликанами GAG (гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты, производные последней). Желатиновая
ГИСТОЛОГИЯ ЗУБА |
51 |
основная субстанция является барьером для микроорганизмов и токсичных продуктов. Некоторые бактерии, такие как гемолитический стрептококк, способны продуцировать фактор (энзимразрушающий GAG, в результате снижается вязкость, отмечается локальное повышение/температуры. Оба процесса способствуют воспалению, снижая барьерную функцию желатиновой субстанции.
Всё компоненты пульпы омываются межклеточной жидкостью, в которой содержатся] водорастворимые метаболиты плазмы, такие как аминокислоты, соли, витамины, гормоны, ферменты, кислород. Они проходят через полупроницаемую мембрану — сосудистую/стенку. Продукты жизнедеятельности клеток в свою очередь могут поступать в вены или лимфатическую сеть.
Большое количество воды, которое содержит основное вещество, уменьшается с возрастом. Клетки не могут получать достаточно питательных средств, снижают способность к размножению или репарации. В результате отмечается вакуолизация, пикноз ядер, количество клеток уменьшается на фоне роста коллагеновых ассоциаций.
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРЫ
Для твердых тканей зуба свойственны различные индивидуальные вариации тонких структур, однако существует ряд общих возрастных особенностей.
Так, в эмали детских зубов легко обнаруживаются расширенные межпризменные пространства, высокая контрастность линий Ретциуса, микрощели, микропоры (рис. 103). Для зубов лиц старших возрастных групп более характерна гомогенизация структур (снижение микропористости), протекающая на различных системных уровнях. Близкая к незрелой эмаль дольше сохраняется в пришеечной области и на проксимальных поверхностях. На шлифах эмали зрелых зубов призмы различаются достаточно четко, имея на поперечном срезе аркадообразую, округлую форму или вид замочной скважины, описанный многими авторами. На продольных шлифах тела и отростки призм формируют широкие и узкие полоски. Они определяются на большей части шлифа, заканчиваясь на поверхности или в подповерхностном слое с узкой беспризменной полоской эмали по периферии. В отличие от детских зубов ближе к поверхности призмы менее контрастны, что объясняется исчезновением ультрамикропор. Крупные микропоры и микрощели встречаются редко.
Линии Ретциуса выглядят иначе, чем на эмали незрелых зубов — как «перехваты» или ступени — и значительно менее контрастны (рис. 104). Последнее обстоятельство связано с повышением оптической плотности их границ за счет возрастной минерализации ткани и закрытия микропор, образующих линии Ретциуса. По своим свойствам данные участки становятся похожи на основную массу эмали. Четко определяются полосы Шрегера.
Регулярность их строения объясняется равномерной минерализованностью пучков призм на всей их протяженности.
Лишь в отдельных случаях на зрелых зубаХ сохраняются участки пористых структур. Это касается эмали, располагающейся под
зубным камнем. В пришеечной области обнаруживается усиление ЛИНИЙ Ретциуса И Р | Г С . 1 0 3 . Шлиф зуба. Магистральная пора в глубоких сло-
без ВИДИМОЙ СВЯЗИ С зубным камнем. Более ях эмали. Головки и тела эмалевых призм. СЭМ. Ув. 1000
52 |
иВЕТОВЕДЕНИЕ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
четкий рисунок призм на этом участке свидетельствует о пониженной минерализации, а, следовательно, о появлении или сохранении зон, отличающихся пористостью.
Кроме описанных возрастных особенной тей, специфические преобразования происходят в области фиссур премоляров и моляров. Нередко наблюдается их спонтанное запечатывание естественным путем. В таких случаях в фиссурах обнаруживаются плотные высокоминерализованные образования.
В группе старшего возрастного периода (45-70 лет) отмечается дальнейшее повышение однородности эмали зубов с сохранением призменной структуры во всех слоях, кроме поверхностного, где на большей части она беспризменная. Полосы Гунтера-Шре- гера контрастны, линии Ретциуса, напротив, выделяются слабо.
Уменьшение объема органического компонента эмали, размеров микропространств приводит к снижению количества воды в твердых тканях зуба. Отмечается уплотнение кристаллической решетки — за счет замещения ионов ОН на F. Поверхностный слой эмали зрелых и «старых зубов», как правило, становится беспризменным на десятки мкм.
Зубы отличаются значительной стертостью бугров и режущего края. Площадь стертости с возрастом увеличивается. В сканирующем электронном микроскопе видны отдельные призменные участки поверхности эмали, маскирующиеся пелликулой, причем головки призм выступают над ее уровнем.
На поверхности интактной эмали выявляется значительное число царапин, борозд, трещин (рис. 105). Полосы и царапины идут на зубе в различных направлениях. Мелки
трещины огибают головки призм, крупные чаще располагаются на вестибулярной поверхности параллельно вертикальной оси зуба. Как правило, они заполнены гравиеподрбными отложениями, аморфным веществом.
В поверхностном слое эмали образуются трещины, микродефекты, п'ризмы слабо конту-
рируют (рис. 106).
В результате старения дентина также имеют место определенные изменения: отложение вторичного дентина, склероз (минерализация) дентинных канальцев (рис. 107).
ГИСТОЛОГИЯ ЗУБА |
53 |
В зрелых зубах около 30% трубочек закрыты минерализованным веществом. Текстурограмма выявляет кальцийсодержащие аморфные и кристаллические элементы. Отдельные трубочки минерализованы настолько, что структура обтурирующего их субст-
ата/ не отличается от основного вещества дедина (см. рис. 100).
Отложение новых слоев дентина, сокращающих объем пульпы, происходит непрерывно в течение всей жизни (рис. 108 а, б). Процесс становится более интенсивным, когда зуб в результате функционирования стирается, обнажая дентин. При повреждении пульпы в результате кариеса или оперативных процедур некоторые одонтобласты
гибнут, и образовавшийся после этого вторичный дентин менее регулярен. Это и есть репаративный дентин. Формирование репаративного дентина создает эффективный механизм для защиты пульпы от болезненных процессов. Он более аморфен, менее канализирован и менее правилен по форме, чем первичный дентин и поэтому носит название — иррегулярный.
При хроническом воспалении пульпы, в особенности в зубе с больным пародонтом, в канале корня в большом количестве образуется репаративный дентин. В обоих случаях канал корня чрезвычайно сужен и почти полностью облитерирован, что затрудняет эндодонтические манипуляции.
Особенности структуры твердых тканей зуба и пульпы формируют его оптические свойства, существенно изменяющиеся с возрастом. Последний фактор необходимо учитывать при определении и воспроизведении оттенков цвета при выполнении реставрации.
Рис. 108. Шлифы зубов. ОМ. Ув. 300. Пульпо-дентинная граница зуба ребенка (а) и взрослого человека (б): первичный и заместительный дентин
ГЛАВА 4
ВЛИЯНИЕ ОСВЕЩЕННОСТИ И ФОНА НА ОПРЕДЕЛЯЕМЫЙ ЦВЕТ ЗУБА
РОЛЬ ОСВЕЩЕННОСТИ
Одним из факторов, влияющих на субъективное восприятие цвета зуба, является освещенность.
Цвет зуба может измениться под воздействием силы и спектрального состава света, характера освещения, а также расположения источника света и направления лучей.
Так, в лучах естественного солнечного света, идущих практически параллельно и равномерно освещающих поверхность, воспринимаемая картина оптических характеристик зуба будет наиболее объективной (рис. 109). Искусственные источники света, особенно близко расположенные, вызывают яркое освещение выпуклой вестибулярной
Рис.109.Распределениесветотенейнавестибулярнойпо- поверхности. Макрорельеф зуба способст-
верхности резцов при оптимальном освещении |
вует тому, что свет, направленный на по- |
|
|
|
верхность, распределяется .неравномерно, |
|
образуя светотени. Самый яркий участок, |
|
отражающий наибольшее количество света, |
|
создает блик (участок белого цвета). На по- |
|
верхности, освещенной косым, скользящим |
|
пучком света, образуется полутень. На са- |
|
мом темном участке располагается собст- |
|
венная тень. |
|
Положение зуба в дуге может сущест |
|
венно влиять на его освещенность, а значит |
|
и оптическое восприятие. Зуб будет казаться |
|
более темным, если он расположен орально, |
|
или светлым, ярким при вестибулярной по- |
|
зиции (рис. 110). |
Рис. 110. Тени, связанные с положением зубов в зубной |
• |
Лежачее положение пациента в кресле |
дуге: ярко освещен 11 зуб, расположенный вестибулярно |
Приведет К Изменению, ПО отношению К |
|
ВЛИЯНИЕ ОСВЕЩЕННОСТИ И ФОНА НА ОПРЕДЕЛЯЕМЫЙ ЦВЕТ ЗУБА |
55 |
обычному, угла падения и отражения лучей, что может сказаться на освещенности поверхностей зуба. Темнее будет казаться основная область коронки; очень светлым — режущий край (рис. 111).
Общий цветовой фон в комнате (кабинете) формируется совокупностью не только естественного и искусственного света, но также лучей, отраженных от стен, штор и других объектов, что окажет воздействие на восприятие цветовых параметров зуба (рис.
112 а, б).
Причем, подобное влияние может быть настолько существенным, что при выборе эталонов допускаются ошибки не только по светлоте, но и тону.
Кроме того, на восприятие оттенков зуба оказывает воздействие спектральный состав лучей конкретного источника. Чем ниже температура источника света (лампы накаливания), тем интенсивнее желтые, оранжевые, красные лучи. Зубы с совпадающей окраской становятся более насыщенными.
Изменение восприятия цвета в зависимости от природы источника света и состава красителей — метамеризм — в данном случае заключается в обнаружении различий цвета конструкции и зуба при изменении источника освещения (в стоматологическом кабинете они выглядели одинаково) (рис. 113). Подобный феномен связан с тем, что пигментный состав дентина и композита разнятся, при изменении освещения начинают отличаться спектры отраженного света, следовательно, пломба выделяется на фоне зуба.
Существенное влияние на восприятие цвета зуба оказывает уровень освещенности. Зуб будет казаться бледным (обесцвеченным) как при высокой, так и при недостаточной освещенности. Цвет зуба, тем более нюансы (тончайшие оттенки и градации по насыщенности или светлоте) не различаются (рис. 114 а, б).
Рис. 111. Визуальное восприятие цвета резцов при положении пациента "лежа"
Рис. 112. Влияние общего цветового фона: зубы воспринимаются в белом (а) и желтом (б) цвете
Рис. 113. При изменении источника света стала заметной пломба21-гозуба:явлениеметамеризма
56 •
ВЛИЯНИЕ ОСВЕЩЕННОСТИ И ФОНА НА ОПРЕДЕЛЯЕМЫЙ LJBET ЗУБА |
57 |
ощущения желтых оттенков зуба, а гиперемированная десна способствует восприятию голубовато-зеленых тонов в спектре отраженных от поверхности зуба лучей. В первом случае обусловленный цвет зубов будет более желтым, а во втором — голубее, чем собственный (предметный) цвет (рис. 117, 118 а, б).
Восприятие тонких цветовых различий (нюансов цвета) может быть нарушено при неумении выделения фона и объекта. В качестве примера можно привести выбор стоматологом оттенков цвета отдельного зуба на фоне зубного ряда, лица пациента, одежды, стен кабинета. Некоторые врачи выбирают основной цвет, учитывая только оттенки, соседнего зуба, забывая о симметричных. В таком случае изготовленная конструкция может создавать асимметрию цвета.
Определение оттенков зуба становится невозможным после рассматривания лампы накаливания или солнечного зайчика, что объясняется феноменом последовательного контраста. Длительные последовательные образы могут сохраняться до нескольких минут, затрудняя зрительное восприятие тона, светлоты, насыщенности.
Если задержать взгляд на цветном фоне, а затем перевести на зубной ряд, то на определение цвета зуба окажет воздействие так называемый отрицательный последовательный образ. К оттенкам зуба будут примешиваться цвета, дополнительные к первичному стимулу. Например, предварительное рассматривание синего фона (одежды медперсонала) усилит восприятие желтоватых тонов в оттенках зуба (рис 119). Последовательный образ красного стимула (платье пациентки) будет светлым голубовато-зеле- ным, что соответственно скажется на восприятии цвета эмали.
Рис. 117. Голубой коффердам подчеркивает-желтоватые оттенкизуба(явление цветового контраста)
Рис. 118. Яркая губная помада усиливает зеленовато-го- лубые оттенки эмали
Рис. 119. Цвет халата может повлиять на восприятие оттенков эмали (явление хроматического последовательногообраза)
РОЛЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ВОСПРИЯТИИ ЦВЕТА ЗУБА
Краткий взгляд без рассматривания участков зуба может вызвать ошибочное ощущение интенсивности, оттенка цвета, типа прозрачности эмали. Это связано с наличием порога
58 |
UBETOBEAEHME В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
чувствительности зрительного анализатора: чем слабее раздражитель (например, интенсивность цвета), тем больше времени необходимо для формирования ощущения.
Чувствительность к восприятию цвета зуба может меняться под влиянием деятельности другой анализаторной системы. Сильные раздражители (свет, звук) могут снизить остроту цветоощущения. На оценку эстетических параметров зуба оказывает влияние неблагоприятная окружающая обстановка (шум, пыль).
Никотин, алкоголь, возбуждающие препараты ухудшают или нарушают цветовое зрение. Глаукома, повышенное глазное давление также сопровождаются дефектами восприятия цвета.
Суточные биологические ритмы зрительного восприятия характеризуются снижением объективности оценки цвета в утренние и вечерние часы по сравнению с оптимальным цветоощущением, приходящимся на 12-14 часов. Утомляемость глаза к концу препарирования зуба или к завершению рабочего дня затрудняет различие нюансов цвета. Данная процедура становится невозможной при резком изменении освещения в помещении, поскольку адаптация глаза сопровождается снижением остроты зрения.
Возрастные изменения зрительного анализатора существенно влияют на ощущение цветовых характеристик. Способность глаза воспринимать цвет начинает ухудшаться уже после 30 лет вследствие накопления пигмента в хрусталике.
Важное свойство зрительного анализатора - чувствительность к различению — требует профессиональной подготовки специалиста. При отсутствии специального обучения и калибровки провести качественно-количественный анализ и сформулировать градацию отличий, например, назвать тон, светлоту, насыщенность цвета зуба путем сравнения его с эталонами стоматолог затруднится. Более того, максимально отражающие объективную реальность и служащие эталоном деятельности перцептивные образы формируются только в процессе целенаправленной практической тренировки.
Отсутствие наблюдательности - способности подмечать детали, характерные черты - склоняет личность к формированию системы апперцептивных образов, в том числе субъективного, «желаемого», восприятия цвета.
Пренебрежением деталями, в частности, нюансами оттенков цвета зуба, характеризуются лица синтетического типа восприятие, проявляя склонность к обобщению без выделения деталей объекта наблюдений. Аналитический тип личности стремится к излишней детализации, жертвуя оценкой общей картины. Например, не учитывает общий фон, окружающую обстановку, целостное восприятие зубного ряда. Аналитико-синтетический тип личности позволяет, как выявить детали, нюансы цвета, так и оптимально воспроизвести их при изготовлении эстетической конструкции.
Люди эмоционального типа мышления объективное восприятие характерных для объекта черт, в частности, тона, светлоты, насыщенности цвета подменяют вниманием к собственным эмоциям.
Индивидуальное отношение человека к восприятию объекта, в частности цвета, зависящее от опыта, интересов, объема знания, объективности или адекватности (апперцепция) и оказывает, в конечном счете, существенное влияние на интерпретацию им цвета и качества эстетических конструкций. Человек ощущает цвет зубов как темный, желтый, серый, если в его желании - сделать их белее. Следовательно, недостаточный уровень знаний о свойствах цвета зуба при отсутствии критической оценки данной ситуации неминуемо приведет к ошибочному результату.
ГЛАВА 5
ВЫБОР ОТТЕНКОВ ЦВЕТА
Высокая эффективность эстетической реставрации невозможна без выбора оптимальных оттенков цвета зуба.
Наличие неудовлетворительных результатов при отбеливании зубов, изготовлении реставраций характеризует важность данной проблемы. Правильная оценка зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов, в том числе, от соответствия квалификации и опыта работы сотрудников, физиологических и психологических особенностей восприятия глазом оттенков цвета, осознанности стоматологом выполняемых манипуляций.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Оптимизация условий работы и выбора оттенков цвета в эстетической стоматологии включает несколько аспектов, которые схематически представлены в виде алгоритма (рис. 120). Первый шаг предусматривает создание цветового фона рабочего места стоматолога. Стены, пол и потолок должны иметь преимущественно серую окраску: самый светлый (возможно, белый) потолок и наиболее темный — пол. Обивка стоматологического кресла желательна также нейтрально-серая. На стенах не должно быть ярких цветных изображений. Стеклянные медицинские шкафы, содержащие упаковки с материалами размещаются вне поля зрения работающей бригады (врач-ассистент). Нежелательна цветная форменная одежда (голубая, зеленая и т.д.) (см. рис. 119).
Следующим важным моментом является освещение кабинета и рабочего места (рис. 121 а, б). Наиболее благоприятным является естественный свет из окна, обращенного на север, желательно в сторону водоема, поверхность которого рассеивает лучи. Причем наиболее высокой остротой зрительного восприятия характеризуется период с 11 до 14 часов.
Искусственные источники освещения — флюоресцентные лампы дневного света — должны иметь показатель цветопередачи (CRI) более 90.
Существенное значение имеет количество света, падающего на исследуемые зубы (рис. 122). Уровень освещенности не должен превышать 1 500-2 400 лк (флюоресцентные лампы дневного света обеспечивают постоянное качественное освещение).
В рабочей комнате не должно быть посторонних звуков, тем более, шумов, вспышек света, пыли, температурного дискомфорта, которые могут повлиять на эффективность эстетического лечения.