Металлокерамика / Luckaya_vetovedenie_v_estetiheskoy_stomatologii
.pdf
40 • ЦВЕТОВЕДЕНИЕ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Рис. 74. Центральная группа зубов пациента младшей воз- Рис. 75. Центральная группа зубов взрослого пациента растной группы: превалирует белый цвет
Рис. 76. Возрастные изменения цвета 31 и 41 зубов в ре- |
Рис. 77. Истонченная вестибулярная стенка 21 зуба в об- |
зультате стирания: обнажается пигментированный дентин |
ласти режущего края как результат стирания нёбной по- |
|
верхностизуба |
эмали приводит к повышению однородности эмали. В результате ослабляется эффект рассеивания света, а соответственно снижается голубизна и опалесценция эмали.
Важнейшее значение в изменении оптических свойств имеют преобразования, происходящие на поверхности зуба.
Физиологическое стирание зубов формирует индивидуальные формы режущего края. Обнажившийся слой дентина придает ему темный желтоватый, коричневатый оттенок (рис. 76). Когда преимущественно стирается небная поверхность, истонченная вестибулярная стенка у режущего края выглядит прозрач-
ной (рис. 77).
Причиной возрастного потемнения тканей может стать убыль эмали, связанная с истончением прозрачных, голубоватых поверхностных слоев в процессе жизнедеятельности. Отмечается истирание эмали жесткой пищей, зубной щеткой, пастой, воздействие реактивными средами полости рта, особенно кислотами. Начинает просвечиваться, а затем обнажаться дентин, имею-
Рис. 78. Дентин центральных зубов, пигментированный в |
ЩИЙ |
ЖеЛТОВаТЫЙ ИЛИ КОрИЧНеВЫЙ ОТТеНОК |
результате истирания эмали |
(рИС. |
7 8 ) . |
ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗУБА |
41 |
Кроме того, в результате функциональной нагрузки, фи- |
|
|
зиологического стирания, одонтобласты секретируют ден- |
|
|
тинный матрикс в направлении пульпы, что приводит к об- |
|
|
разованию заместительного дентина (рис. 79). Параллель- |
|
|
но просветы дентинных трубочек закрываются минераль- |
|
|
ными компонентами, образуя склерозированный дентин. |
|
|
Цвет склерозированного и вторичного дентина желто-ко- |
|
|
ричневый или прозрачно-серый, что делает стареющие зу- |
|
|
бы темнее или более серыми, в первую очередь на участках |
|
|
высокой стираемости, особенно по режущему краю. Потем- |
|
|
нение усиливают пигменты, легко проникающие в обна- |
|
|
женный дентин. |
|
|
Появление коричневой окраски обусловлено также на- |
|
|
личием микропор в интактной эмали. Заполненные ликво- |
Рис. 79. Гистологический препарат де- |
|
ром, они обеспечивают высокую проницаемость для пиг- |
кальцинированного стертого зуба. ОМ. |
|
ментов, содержащихся в ротовой жидкости. |
Ув. 660. Определяется широкий слой |
|
заместительного и склерозированного |
||
Изменение оптических свойств отдельных зубов наибо- |
||
дентина |
||
лее часто отмечается в результате кариозного процесса, де- |
|
витализации или некроза пульпы. Системные нарушения цвета могут быть связаны с эндогенными или экзогенными воздействиями на различных стадиях формирования или функционирования зуба.
ГЛАВА 3
ГИСТОЛОГИЯ ЗУБА
СТРУКТУРА ПОВЕРХНОСТИ ЭМАЛИ
Поверхность эмали до прорезывания зуба покрыта органической оболочкой, которая носит название кутикула. Ее толщина около 1 мкм. Сразу после прорезывания зуба кутикула стирается, сохраняясь лишь в пришеечной области. Зуб покрывается органической бесклеточной пелликулой (1-10 мкм), которая прочно соединяется с кристаллами поверхностного слоя, проникая в него на глубину 0,1 мкм (рис. 80). Пелликула устойчива к действию кислот, однако подвержена механическому разрушению. Обычно пелликула тоньше на гребнях перикиматий, а также на контактной и пришеечной поверхностях.
Для зубов возрастной группы 7-14 лет характерна регулярная волнистость эмали, образуемая перикиматиями (рис. 81). В первые годы после прорезывания зуба они встречаются на вестибулярной поверхности, особенно в пришеечной области, сглаживаясь по направлению к режущему краю. Равномерное расположение перикиматий встречается в 70% случаев (рис. 82). Их высота составляет от 19 до 45 мкм. Расстояние между гребнями от 28,5 до 160,0 мкм. Реже бывают варианты поверхности, когда перикикатии слабо выражены либо вовсе отсутствуют, что наиболее характерно для клыков. Выпуклые участки зубов в области экватора обычно гладкие.
Ярче выражена рельефность проксимальных поверхностей и пришеечной области.
На большей части поверхности эмали определяется призменная структура. При этом головки призм могут выступать над поверхностью эмали, лежать на одном с ней уровне или представлять собой углубления. В последнем случае они придают эмали ячеистый вид. Диаметр призм составляет, в среднем, 6 мкм (от 4,0 до 7,5 мкм). Эмалевые призмы нередко
Рис. 80. Пелликула и микропора на поверхности эмали. маСКИруЮТСЯ пелликулой (СМ. рИС. 80) . СЭМ. Ув. 2000
ГИСТОЛОГИЯ ЗУБА |
43 |
Рис.81. Поверхностьэмали 24зуба. СЭМ. Ув. 600. Отчетливовидныперикиматиииголовкипризм
Для эмали детских зубов более характерна картина, когда центры головок призм представлены углублениями (рис. 83). Реже встречаются выступающие над поверхностью головки призм. В отдельных случаях в сканирующем электронном микроскопе определяются более выраженные углубления, по размерам и локализации соответствующие призмам на поверхности. Расположение таких «ниш» неравномерно. Они обнаруживаются на дне, скатах перикиматий и гладких участках в виде кратероподобных образований (рис. 84 и см. рис. 80).
Кислотное травление поверхности эмали позволяет выявить пучки призм. Их границы окаймляют группу в 2-3 десятка структурных единиц, имея ширину в несколько долей мкм (рис. 85). Зубы средней
Рис. 82. Поверхность эмали зуба (13лет). СЭМ. Ув. 300. Перикиматииввидеступеней
Рис. 83. Поверхность эмали зуба (13 лет). СЭМ. Ув. 600. Перикиматии отсутствуют. Видны головки эмалевых призм
Рис. 84. Микропоры в виде ниш на поверхности зуба ре |
Рис. 85. Поверхность эмали после кислотного травления: |
бенка (10 лет). СЭМ. Ув. 2000 |
видны границы пучковэмалевых призм. ОМ. Ув. 1000 |
44 ЦВЕТОВЕДЕНИЕ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
возрастной группы (20-40 лет) отличаются меньшей рельефностью эмали по сравнению с детскими. К 20 годам перикиматии стираются и могут сохраняться лишь частично в пришеечной области. На контактирующих поверхностях зубов появляются площадки стертости. Структура их беспризменная, как и часть поверхностного слоя эмали. Призмы контурируют в пришеечной и проксимальной области, причем более характерно возвышение головок призм над поверхностью эмали.
СТРУКТУРА ВНУТРЕННИХ ЗОН ЭМАЛИ
Рис. 86. Шлиф зуба вдоль эмалевых призм. ОМ. Ув. 600. Налет на поверхности
На шлифах эмали хорошо определяется пространственное расположение эмалевых призм, которые начинаются у эмалево-ден- тинного соединения и, S-образно изгибаясь, заканчиваются у поверхности зуба (рис. 86).
На срезах, выполненных вдоль эмалевых призм, тела и отростки определяются в виде широких и узких полос (рис. 87). Образец, изготовленный под углом к ходу призм, позволяет видеть ромбовидный рисунок (рис. 88). На поперечных ходу призм шлифах видны их головки, причем форма и диаметр могут быть различными. В одних случаях они овальные или округлые, в других — шестигранные. Призмы могут лежать группами или рядами, не имея четко выраженного отростка, располагаться черепицеобразно (рис. 89). Однако чаще всего представляют типичную аркадообразную (в виде замочной скважины) форму, когда хорошо выраженные отростки заходят между телами соседних призм (рис. 90).
Эмалевые призмы состоят из апатитоподобных кристаллов, которые относят к гексагональной системе. Один кристалл обра-
Рис. 87. Шлиф зуба. Широкие полоски — тела, узкие — |
Рис. 88. Шлиф эмали под углом к ходу эмалевых призм |
отростки эмалевых призм. ТЭМ. Ув. 2000 |
создает ромбовидный рисунок. ОМ. Ув. 1000 |
ГИСТОЛОГИЯ ЗУБА |
• 45 |
зован субъединицами (около 1 000). Единичные клетки имеют 3 оси: а=Ь=9,4 нм, они располагаются под углом 120°. Перпендикулярно оси а идет ось с размерами 6,9 нм. Химический анализ показывает, что кристалл зубной эмали — частично замещенный гидроксилапатит, свойства которого в значительной степени зависят от ОН-группы.
Молодые кристаллы апатитов эмали имеют форму ленты, толщиной 15 нм. Зрелые представлены гексагонально-призмати- ческими образованиями. Причем, в эмали объем кристаллов в 200 раз больше, чем в дентине. Кроме призматической формы описаны кристаллы в виде иглы, ланцета, балки, штанги, листа.
. В телах эмалевых призм кристаллы расположены почти параллельно длинной оси. Угол наклона может колебаться от 5° до 40°, он увеличивается по направлению к периферии призмы.
Значительные увеличения (ТЭМ) позволяют наблюдать природу призменных границ, которые определяются совершенно отчетливо, благодаря различному направлению кристаллов на граничащих участках призм и пониженной плотности упаковки кристаллов по сравнению с сердцевиной
(рис. 91). Сливаясь, межкристаллические поры образуют межпризменные пространства, обеспечивая высокую контрастность призменного рисунка (рис. 92).
В поляризованном свете выявляются темные и светлые полосы шириной в десятки мкм, идущие перпендикулярно поверхности эмали — паразоны и диазоны (полосы Гунтера-Шре- гера). Исследование шлифа эмали при больших увеличениях (СЭМ) позволяет изучить морфологическую основу этих структур. Их появление связано с изгибом пучков эмалевых
Рис. 91. Шлиф эмали 11 зуба (16 лет). Различается плот- |
Рис. 92. Шлиф эмали 1-го зуба (16 лет). Микропоры под- |
ность упаковки кристаллов на границе эмалевых призм. |
черкивают границы призм. ТЭМ. Ув. 4000 |
ТЭМ. Ув. 10000 |
|
46 |
UBETOBEAEHME В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ |
Рис. 93. Шлиф эмали. Полосы Гунтера-Шрегера: чередуются поперечный и продольный срез призм. ОМ. Ув. 100
Рис. 94. Шлиф эмали незрелого зуба. Линии Ретциуса в виде участков пониженной минерализации. ОМ. Ув. 600
призм S-образной формы: продольное расположение призм чередуется с поперечным (рис. 93 и 103).
Как в поверхностных, так и глубоких слоях наблюдаются линии Ретциуса, которые представляют участки низкой минерализации толщиной 200-400 нм, идущие поперечно ходу эмалевых призм. В пришеечной области расстояние между ними 20-30 мкм. Они могут располагаться на неравномерном расстоянии друг от друга. Минерализованность их может различаться (рис. 94). Некоторые из них дают двойное лучепреломление, указывая на более высокую минерализованность, другие — псевдоизотропны (низко минерализованы). Особый вид — неонатальная линия на молочных зубах и первых постоянных молярах — указывает на переход от интра- к экстранатальному периоду. Плотность кристаллов в этой зоне снижена. Линии Ретциуса отчетливо определяются, отличаясь по своим оптическим свойствам. Множественные поры снижают отражательную способность данных участков эмали.
Независимо от возрастной принадлежности картину, характерную для эмали детских зубов, имеют полуретинированные зубы. На шлифах отчетливо видны линии Ретциуса. Их образуют микропоры, сливающиеся в одну цепь и открывающиеся на поверхности зуба. В результате поверхность имеет фестончатый вид (рис. 95). Призмы, пересекаемые линиями Ретциуса, фрагментированы, их очертания нечеткие. В ряде случаев группы призм поверхностного слоя эмали подвержены деструкции. Полосы Гунтера-Шрегера, заметные в отраженном свете, оказываются не всегда упорядоченными, что можно объяснить незавершенной минерализацией.
Органическое вещество в эмали встречается в виде скоплений (около 2% эмали по весу). Эмалевые пластинки проходят через всю толщину эмали, их больше в облас-
ти шейки. Они сохраняются и после декальцинации эмали. Эмалевые пучки (ламелы) располагаются у эмалево-дентинного соединения. Эмалевые веретена встречаются в центральных отделах. Описанную некоторыми авторами органическую оболочку призм обнару-
ГИСТОЛОГИЯ ЗУБА |
47 |
г ис. 95. шлиф полуретинированного зуба. Определяются |
Рис. 96. Шлиф зуба. Эмалево-дентинное соединение мо- |
линии PeтциусаQM. Ув. 600 |
лодого зуба. СЭМ. Ув. 330 |
жить в зрелой эмали не удается. В ряде случаев на границе определяются отдельные фибриллярные структуры.
Эмалево-дентинное соединение образовано мембраной, которая на ранних стадиях представлена некальцифицированными коллагенными волокнами, отделяющими эмаль от дентина (рис. 96). В дальнейшем она минерализуется и является местом соединения кристаллов эмали и дентина (см. рис. 66). Группы призм эмали, как и волокнистые структуры, из одной ткани глубоко вдаются в другую, придавая эмалево-дентинному соединению чашеобразный вид.
СТРОЕНИЕ ДЕНТИНА
Исследование шлифов дентина методами |
|
|
оптической и электронной микроскопии поз- |
|
|
воляет выделить две главные структурные |
|
|
единицы: основное вещество и дентинные |
|
|
трубочки. Последние начинаются от пульпо- |
|
|
дентинной границы и заканчиваются вблизи |
|
|
эмалево-дентинного соединения, занимая |
|
|
10% всей коронковой части: в периферичес- |
|
|
ких отделах 4%, а в околопульпарных — 80% |
|
|
объема дентина. Количество дентинных тру- |
|
|
бочек составляет соответственно 15000 на |
|
|
мм2 и 75000 на мм2 площади. Диаметр ден- |
|
|
тинных трубочек достигает 2-5 мкм, сужаясь |
|
|
по направлению от центра зуба к эмалево- |
Рис. 97. Схема строения дентина: в дентинных трубках ле- |
|
дентинному соединению. |
||
жат отростки одонтобластов, расположенных по перифе- |
||
В дентинных канальцах содержатся отро- |
рии пульпы |
|
стки специфических клеток-одонтобластов, |
|
тела которых расположены по периферии пульпы (рис. 97). Дентинные трубочки на поперечном шлифе имеют округлую или овальную форму (рис. 98). Края их неровные, как следствме процессов де- и реминерализации, в которых участвует околотрубочковый дентин.
/Основное вещество дентина представлено органическими структурами, пропитанными кристаллами гидроксилапатита. Главный компонент — коллагеновые волокна — в околопульпарной области направлены преимущественно горизонтально, а в плащевом дентине — вертикально.
48 • ЦВЕТОВЕДЕНИЕ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Рис. 98. Шлиф дентина. ТЭМ. Ув. 1000. Обнаруживаются |
Рис. 99. Шлиф зуба. ТЭМ. Ув. 4000. Просвет дентинной |
просветы дентинных трубочек округлой или овальной |
трубочки: околотрубочковый дентин более минерализо- |
формы |
ван, чем межтрубочковый |
Изучение структуры дентина в электронном микроскопе выявляет большую плотность (минерализованность) околотрубочкового дентина по сравнению с межтрубочковым во всех возрастных периодах (рис.99).
Изредка можно обнаружить обтурированные канальцы, количество которых с возрастом увеличивается. Природа вещества, закрывающего их просвет, различна. В детских зубах, характеризующихся свободными широкими просветами дентинных тру-
Рис. 100. Шлиф дентина. Минерализованная дентинная бочек, оно представлено аморфным субстра- трубочка.ТЭМ. Ув. 4000
том, преимущественно органической природы. В зрелых зубах — минерализованными структурами (рис. 100). В норме дентинные трубочки заполнены жидкостью — зубным ликвором.
ГИСТОЛОГИЯ ДЕНТИНА КОРНЯ
Дентин корня также состоит из основного вещества, пронизанного дентинными трубочками, которые идут в направлении от макроканала к дентин-цементной границе. Боковые ответвления трубочек анастомозуруют между собой, создавая дренажную систему корня.
Диаметр дентинных трубочек уменьшается в направлении от корневого канала к цементу, составляя, в среднем 2,9-1,8 мкм. Отмечается также снижение объема дентинных трубочек в направлении от шейки к верхушке зуба. Аналогична закономерность уменьшения количества канальцев от 32 000 на мм2 до 17 000 на мм2. Объем, занимаемый дентинными трубочками, достигает максимального значения (61 %) в области шейки корня, в середине примерно в 3 раза ниже (19%) и в 12 раз меньше в апикальной области (около 5%).
ГИСТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
Гистологически пульпа может быть разделена на 3 зоны. Первая — центральная — собственно соединительная ткань, содержит большое количество кровеносных сосудов и нер-
ГИСТОЛОГИЯ ЗУБА |
49 |
BOB, которые разветвляются в направлении периферических отделов пульпы (рис. 101). Центральная область богата недифференцированными клетками мезенхимы и фибробластами. Эта зона до прорезывания зуба служит <депo» для формирования дентинпродуцирующих клеток (одонтобластов).
Она большевыраженавкоронковой,ноопределяется и в корневой пульпе. К периферии от этой области находится зона Вейля, которая выглядит как свободная от клеток и часто описывается как бесклеточная, а правильнее, бедная клетками зона. Она уменьшается или временно исчезает, когда имеет место быстрое формирование дентина. Зона Вейля богата капиллярной и нервной сетью. Нервные сплетения состоят, в основном, из чувствительных волокон, которые теряют свою миэлиновую оболочку перед или сразу после проникновения в эту зону. Они являются специфическими рецепторами боли и
продолжаются в область одонтобластов. Здесь они заканчиваются в виде нитей, бусинок, капель, четок.
Наружная зона пульпы представлена высокодифференцированными клетками — одонтобластами. Последние расположены в 4-8 слоев и своими короткими отростками тесно контактируют с нервными окончаниями. Длинные отростки лежат в дентинных трубочках (см. рис. 97).
Сочетание одонтобластического слоя и свободных нервных окончаний формируют чувствительный комплекс, который может быть определен как периферическая чувствительная капсула, полностью охватывающая центральную пульпу.
Структурные элементы пульпы. Пульпа зуба, представляя собой соединительную ткань, состоит из клеток, волокон, аморфных субстанций и межклеточного вещества. Клетки включают фибробласты, плазмациты, гистиоциты. Лаброцитов (тучных клеток) в пульпе нет.
Фибробласты — основные клетки соединительной ткани. Они продуцируют желатиноподобный межклеточных матрикс, в котором содержатся все компоненты пульпы, в том числе коллагеновые фибриллы, которые укрепляют этот матрикс. Форма клеток варьирует от фузиформной (сигароподобной) с длинными тонкими протоплазматическими отростками до звездчатой, с короткими многочисленными отростками, которые формируют сеть, контактируя с другими фибробластами. Их состояние зависит от возраста и витальности пульпы. Размеры и количество этих клеток могут изменяться в результате возрастных процессов, развития кариеса, эрозии, стираемости зубов или лечебных манипуляций.
Плазматические — резервные (недифференцированные) клетки определяются
вдоль кровеносных сосудов. Они способны дифференцироваться в клетки другого типа в зависимостиот необходимости, например, в фибробласты.
Гистиоциты — следующий тип клеток, имеющихся в соединительной ткани. Активируясь, гистиоциты мигрируют в область воспаления и становятся магрофагами, т.е. фагоцитируют бактерии, инородные тела, мертвые клетки.
z