Металлокерамика / Luckaya_vetovedenie_v_estetiheskoy_stomatologii

но использование отбеливающего средства вблизи обнаженного дентина или цемента, а также при индивидуальной повышенной чувствительности пациента. Эффект отбеливания может быть достижим в одно посещение. Низкая результативность лечения требует повторного воздействия через 7 дней. Кислотное воздействие не производится.

Десну смазать вазелином либо защитным кремом. Отбеливаемые зубы изолировать коффердамом, дополнительно можно использовать нить, покрытую воском. Зубы очистить пастой, не содержащей глицерин или фтор.

Три капли жидкости и одну ложечку порошка смешать до гомогенной массы средней вязкости. Во избежание снижения активности геля немедленно нанести смесь на область отбеливаемых зубов, толщиной 1 мм (рис. 191). Воздействие осуществляется преимущественно на вестибулярную поверхность. В случае необходимости гель апплицируется и на язычную поверхность. Процедура может повторяться от 3 до 6 раз (не более ). При необходимости, сеанс отбеливания можно повторить через 7 дней.

Для активации состава можно использовать лампу, отверждающую композит в течение 3-5 минут (световая активация). Химическая активация происходит 7-9 минут самостоятельно. О завершении процедуры можно судить по обесцвечиванию геля, который сразу удаляют марлевым тампоном. После завершения сеансов отбеливания поверхность зуба в течение 1 минуты тщательно смывается водой и снимается коффердам.

Пациент предупреждается о необходимости воздержаться от курения, употребления пищи и напитков, содержащих пигменты, в течение 24-48 часов.

Контролируемое отбеливание (под наблюдением врача) предусматривает введение в полость рта защитной каппы (ложки, пластинки), заполненной отбеливающим средством, включающим перекись карбамида высокой концентрации (35-40%), сроком от

Для того чтобы не превысить нужной степени отбеливания и при этом получить достаточный эффект, желательно проводить эту процедуру в несколько посещений.

При некоторых видах окраски зуба, вызванных металлическими сернистыми соединениями, можно приготовить пасту, используя для этого эндоперокс и хелатный раствор. Приготовленный таким образом состав нельзя использовать на эмали.

Лечение можно повторять 2-3 раза. Дальнейшее отбеливание может включать «ночное безопасное» воздействие 10% перекисью карбамида под специальной защитной пластинкой ежедневно до получения результата.

Техника отбеливания девитализир ованного зуба составом двойной активации Hi

Lite. Десна защищается вазелином или специальным кремом (Orabase).

Резорбцию альвеолярной кости и нарушение связки зуба предотвращают, используя в качестве защитного барьера поликарбоксилатный или цинк-фосфатный цемент, помещаемый на устье канала и область отсутствующей стенки пульповой камеры. Не следует с этой целью применять стеклоиономерный цемент, поскольку он может адсорбировать отбеливающий агент.

Затем необходимо приготовить гомогенную средней вязкости массу отбеливающего геля, поместив на специальную пластинку 3 капли жидкости и 1 полную ложечку порошка.

Готовый гель немедленно вносится в полость зуба и апплицируется на вестибулярную и лингвальную поверхности. Активация геля может производиться при помощи лампы для отверждения композиционного материала (3-5 минут) или происходить самостоятельно (7-9 минут). Реакция окисления завершается обесцвечиванием сине-зеленого геля. Инактивированный гель удаляется марлевой салфеткой с поверхности зуба и экскаватором из пульповой камеры. - ,

При необходимости процедуру отбеливания можно повторить до 6 раз. Только после завершения процедуры отбеливания поверхности зуба тщательно смываются водой в течение 1 минуты, и снимается коффердам.

Пациенту не рекомендуется в течение 24-48 часов употреблять пищевые продукты, способные пигментировать эмаль.

При необходимости изготовления восстановительных конструкций (пломб, виниров), следует выждать от 2 до 6 недель после завершения отбеливания, во избежание риска снижения адгезии материала к твердым тканям зуба.

Сочетание отбеливания с истончением эмали и микроабразией используется при умеренной гипокальцификации, коричневых пятнах в результате дисминерализации интактных зубов, легкой степени флюороза. Методика включает микроредукцию — сокращение толщины эмали путем сошлифовывания, а также микроабразию посредством воздействия кис лотосодержащей абразивной пасты с последующим отбеливанием зубов.

Втех случаях, когда пятна расположены поверхностно (до 300 мкм) она может выступать1

вкачестве альтернативы инвазивным процедурам. Положительными моментами этого метода является низкая стоимость для пациента, минимальное время, затрачиваемое на лечение, несущественная потеря эмали и при необходимости возможность повторного воздействия.

Данную методику предпочтительно начинать с дистальных отделов зубного ряда, чтобы определить глубину поражения и податливость пигментированных участков избранному лечению.

Перед осуществлением основного курса воздействий необходимо провести профессиональную и индивидуальную гигиеническую обработку полости рта, осуществить регистрацию состояния десневого края и обеспечить максимальную объективность оценки интенсивности окраски зуба.

Лечение может проходить под анестезией, что связано с чувствительностью эмали к механическим воздействиям. Зубы изолируют от ротовой среды при помощи коффердама. Ис-

1 06 • UBETOBEAEHME В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

обнаруживали опухолевой активности. Повторные подкожные введения 0,5% перекиси водорода мышам также не приводили к перерождению клеток (наблюдения продолжались 332 дня). В эксперименте на лабораторных мышах аппликации на кожу 15% и 30% перекиси водорода дважды в неделю в течение 50 недель не оказывали канцерогенного действия.

Учитывая, что в средствах для домашнего отбеливания используются агенты, эквивалентные 3,5% перекиси водорода, можно утверждать, что риск канцерогенного действия Н2О2 сводится к нулю.

Проводилось также изучение возможного токсического влияния перекиси водорода на структуру гена. Установлено, что перекись водорода оказывает отрицательное воздействие на гены в системах in vitro при отсутствии энзимов. В условиях in vivo или при наличии ферментной активности in vitro H2O2 теряет способность влиять на гены. Кроме того, перекись водорода может оказывать токсическое действие на ген только при прямом контакте с тканью. Риск токсического влияния на гены отбеливающих средств, содержащих перекись водорода, можно считать несущественным, учитывая минимальный их непосредственный контакт с мягкими тканями.

Ротовая жидкость обладает выраженными защитными свойствами, связанными с различными механизмами, нейтрализующими патогенные факторы и предупреждающими их потенциальное отрицательное действие (в том числе Н2О2).

ВЛИЯНИЕ ОТБЕЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ НА ТКАНИ ЗУБА И СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ

Вопрос о побочном эффекте отбеливающих средств (деструкция твердых тканей, гиперестезия зубов или раздражение десны и слизистой оболочки полости рта) не имеет однозначного ответа, поскольку пациенты по-разному реагируют на один и тот же состав и концентрацию рекомендуемых средств.

Прежде всего, необходимо исключить побочные воздействия ятрогенной природы, которые могут быть обусловлены использованием жестких пластинок (капп), перекрытием мягких тканей защитной конструкцией, отсутствием резервуара (пространства) с внутренней поверхности каппы при использовании вязких препаратов, шероховатостью ее поверхности.

Большинство описанных в литературе осложнений связывались с использованием 30% перекиси.водорода, а также смеси 35% перекиси и пербората натрия в отбеливающей методике «отбеливания на ходу». Они включали резорбцию корня и периодонта, неблагоприятное действие на твердые ткани зуба, гиперчувствительность зубов (гиперестезию), изменения в пульпе, острое воспаление десны. . /

Резорбция тканей зуба и краевого периодонта. В качестве причины резорбции корня депульпированного зуба и деструкции тканей периодонта рассматривался возможный результат диффузии концентрированного отбеливающего агента через пульповую камеру посредством дентинных трубочек в пришеечную область.

Перекись водорода, поступая через структуры зуба в маргинальный периодонт, инициирует деструктивный процесс. Причина, вероятнее всего, заключается в образовании гидроксильных радикалов в присутствии солей железа: гидроксильные радикалы чрезвычайно реактивны и приводят к разрушению компонентов соединительной ткани, в частности коллагена и гиалуроновой кислоты.

Гиперчувствиетельность зуба. Повышенная чувствительность зубов, связанная с витальным отбеливанием, наблюдается чаще у пациентов, начинающих лечение в клинике и завершающих самостоятельно дома.

1 08 • ЦBETOBEДEHИE В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

лать однозначные заключения в отношении их воздействия на ткани зуба и стоматологические материалы.

Влияние на химический состав. Некоторые научные исследования не обнаружили изменений химического состава поверхностных слоев эмали после апплицирования 35% перекиси водорода. Другие авторы указывают на существенное снижение Са/Р коэффициента в эмали под влиянием пероксида. Последующие наблюдения установили снижение Са/Р соотношения в дентине при воздействии как 30% перекиси водорода, так и 10% перекиси карбамида.

Следующая серия исследований показала, что отбеленная 10% перекисью карбамида эмаль теряет кальций быстрее, чем не подвергавшаяся осветлению. Сколь велики количества утраченного кальция, можно судить по тому факту, что они эквивалентны убыли кальция в эмали в результате воздействия напитков «кола» в течение 2,5 минут.

Влияние на поверхностные структуры. Большинство исследований в сканирующем электронном микроскопе (СЭМ) поверхности зубов после отбеливания перекисью карбамида показало отсутствие или незначительные изменения морфологии эмали. Основные повреждения проявляются в виде неглубоких вдавлений, повышения пористости и легких эрозий. Тем не менее, есть свидетельства разрушающего действия на эмаль высоких концентраций перекиси карбамида. Так, тестирование препарата в концентрации 16% и 35% показало потерю эмалью беспризменного слоя, обнажение и деминерализацию эмалевых призм, образование заметных углублений. Длительная экспозиция воздействующих средств может привести к чрезмерному отбеливанию: зубы становятся тусклыми, меловидными, «пористыми».

Изучение рельефа поверхности эмали методом профилометрии свидетельствует, что микрошероховатость наружного слоя зуба существенно не изменяется под влиянием отбеливающих средств, содержащих 10% перекись карбамида. С другой стороны, адгезия стрептококков к отбеленной эмали существенно выше, чем в контроле.

Влияние на микротвердость и износоустойчивость эмали. В некоторых исследованиях обнаруживалось незначительное снижение микротвердости, которая затем восстанавливалась до нормы под влиянием ротовой жидкости в клинике или искусственной слюны в эксперименте.

Установлено, что гель, содержащий 10% перекиси карбамида, снижает микротвердость эмали на глубину 25 мкм. Однако этот препарат имеет рН=5,3, т.е. эффект падения микротвердости объясняется декальцинирующим его действием за счет кислой среды. Аналогичные материалы, имеющие рН=7,0, не влияют на микротвердость.

Наконец, последние исследования с использованием отбеливающе-реминерализирующих циклов показали, что, снижаемая 10% перекисью карбамида твердость эмали, повышается после аппликации фтор-препаратов, которые улучшают минерализацию твердых тканей.

Уменьшение микротвердости эмали является следствием потери минералов поверхностным слоем и в свою очередь обусловливает снижение ее износоустойчивости, которая, нормализуется под влиянием реминерализующего действия препаратов фтора.

Влияние на устойчивость к образованию трещин. Наиболее важным изменением в отбеленной эмали потенциально может являться снижение прочности на скол — устойчивости к образованию трещин, однако этот показатель достаточно глубоко не изучался. Есть данные о том, что прочность эмали на скол снижается на 30% после аппликации 10% геля перекиси карбамида в течение 13 часов. Поскольку данный параметр не коррелирует с падением микротвердости, можно связать снижение устойчивости к появлению трещин с влиянием перекиси на органический матрикс эмали. Разрушение органики приводит к повышению хрупкости ткани.

КОРРЕШИЯ UBETA ЗУБА • 1 09

ВЛИЯНИЕ ОТБЕЛИВАНИЯ НА РЕСТОРАТИВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Влияние отбеливания на амальгаму. Лабораторные исследования показывают, что при воздействии отбеливающих средств амальгама выделяет свободную ртуть достаточно длительный период времени (от нескольких часов до нескольких дней). Количество ее, обнаруженное в геле, существенно выше, чем в контрольном растворе фосфатного буфера или слюны. В зависимости от состава амальгамы или отбеливающего геля активность выделения пломбой ртути колеблется в значительных пределах.

Влияние на керамику, лютинг-агенты, временные пломбы. Результаты исследования однозначно показывают, что отбеливатели не изменяют цвет или физические свойства керамики, в том числе фарфора.

Воздействие перекисей на фиксирующие цементы недостаточно изучены. Есть данные о частичном растворении стеклоиономеров и особенно цинк-фосфатных цементов гелями, содержащими 10% перекись карбамида.

Перекись водорода и карбамида вызывают микроскопические изменения поверхности временных пломб. Макроскопически могут определяться трещины и впадины на месте аппликации перекиси водорода. Перекись карбамида подобных изменений на макроуровне не вызывает.

Метакриловые смолы под влиянием перекиси карбамида изменяют цвет, приобретая оранжевый оттенок. Поликарбоксилатные временные материалы не изменяют окраску.

Влияние на композиционные материалы. Исследования колориметрическими методами результатов воздействия на композитные пломбы 10% гелем перекиси карбамида показало в одних случаях некоторое осветление материалов. В лабораторных условиях воздействие 10% перекиси карбамида в течение 312 часов приводило к такому же результату, как и хранение образцов в воде — изменение цвета визуально не отмечалось.

После отбеливания гелем на поверхности композита методами профилометрии и СЭМ можно обнаружить некоторую микрошероховатость. Однако клинически это нарушение рельефа не проявляется. Очевидно, что и шероховатость поверхности, и изменение твердости не являются клинически значимыми.

Изучение в лабораторных условиях влияния отбеливающих средств на пломбировочные материалы, содержащие фтор, показало, что нет существенной разницы в количестве реализуемого активного элемента в зависимости от концентрации перекиси водорода в гелях.

Влияние отбеливания на связь эмали с композиционными материалами. Исследования показали, что и перекись водорода, используемая в клинике, и перекиси карбамида, применяемая в домашнем отбеливании, сокращают степень связи эмали и пломбы. Есть данные о снижении на 40% силы краевого сцепления после 24 часов воздействия 10% перекиси карбамида. В тех случаях, когда на лабораторные образцы эмали в процессе отбеливания или после окончания лечения воздействовали искусственной слюной, сила краевого сцепления не уменьшилась (в противоположность тем исследованиям, где образцы эмали хранились в воде).

Некоторые авторы считают, что сила сцепления между тканями зуба и композитом снижается, а краевая проницаемость повышается за счет остатков перекиси водорода или кислорода, включающихся в их состав. Теоретически можно представить, что резервуаром для перекиси (кислорода) являются поры эмали и дентина, заполненные зубной жидкостью. Показано, что перекись водорода может быть удалена из зуба при погружении его в воду на несколько минут. Из дентина при этом удаляется большее количество пероксида, чем из эмали.