Металлокерамика / Luckaya_vetovedenie_v_estetiheskoy_stomatologii

6.Локальные и системные эндо- и экзогенные пигментации можно устранять различными методами домашнего и офисного отбеливания. Используется методика дневного или ночного воздействия.

7.При отбеливании депульпированных зубов возможно сочетанное применение внутреннего и наружного осветления эмали, дентина.

8.При интенсивной пигментации зубов любого происхождения рекомендуется комбинированное использование офисного и домашнего отбеливания, а также применение абразивного метода и микроистирания.

9.При наличии глубокого стойкого окрашивания, особенно в сочетании с деструкцией эмали, используются восстановительные эстетические конструкции, чаще всего винирные покрытия.

10.В ряде случаев возможно комбинированное использование тотального или локального отбеливания с последующим изготовлением виниров.

11.Наконец, при невозможности коррекции цвета терапевтическими воздействиями изготавливаются ортопедические конструкции, например искусственные коронки (керамические, полимерные, композитные).

Осуществив выбор по показаниям метода лечения, стоматолог расписывает в плане конкретные этапы работы, даты посещения, санационные мероприятия до и после завершения эстетических манипуляций и определяет сроки предположительных визитов пациента для оценки отдаленных результатов.

Обязательным этапом является санация полости рта и обучение пациента рациональному гигиеническому уходу за зубами.

Санация полости рта. В плане эстетического лечения санационные мероприятия предусматривают удаление старых некачественных или измененных в цвете пломб, вкладок, устаревших ортопедических конструкций. При необходимости производится избирательное пришлифовывание зубов, сглаживание острых краев и выступающих участков эмали.

Санация включает лечение всех пораженных зубов, выполнение эндодонтических манипуляций. Если речь идет о методе лечения с воздействием перекиси водорода (карбамида), то осуществляется постановка преимущественно временных (герметичных) пломб, поскольку впоследствии на фоне отбеленных зубов пломбировочный материал может выделяться своим цветом либо пигментироваться по периферии в результате повышения краевой проницаемости.

При выполнении эндодонтических манипуляций не используются препараты, способные вызывать пигментацию твердых тканей, гуттаперча срезается точно на уровне устьев каналов или ниже. Если избирается метод внутреннего отбеливания, устье канала и дно полости зуба должны тщательно изолироваться цементом, что позволит избежать резорбции твердых тканей и воспаления тканей краево-

го периодонта.

Важную роль в санации полости рта играет лечение гингивитов, так как воспаление десны препятствует и отбеливанию зубов, и изготовлению эстетических конструкций (рис. 182). Кроме того, кровотечение из десны само по себе способствует пиг-

рами в профилактике и лечении гингивитов являются профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта. Профессиональные воздействия включают удаление наддесневого и поддесневого зубного камня с последующим тщательным полированием твердых тканей зуба. При наличии или появлении гиперестезии применяется покрытие обнаженного корня и шейки зуба фторсодержащим препаратом (например, фторлаком).

Гигиена полости рта. Контролируемая гигиена выполняется самим пациентом, но предусматривает профессиональное обучение и контроль за качеством очищения зубов со стороны специалиста.

Целью индивидуальной гигиены является максимальное уменьшение количества мягкого зубного микробного налета.

Обязанностью врача-стоматолога и его помощников-ассистентов является обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта с контролируемой чисткой зубов, чему способствуют правильный выбор средств и методов гигиены, периодическая индексная оценка качества самостоятельного удаления зубного налета.

В первое посещение врач-стоматолог или его помощник демонстрирует пациенту на модели один из эффективных методов чистки зубов. Затем производит определение гигиенического индекса (ГИ) у данного больного с использованием методов окрашивания налета. После того как пациент самостоятельно почистит зубы, ГИ оценивается повторно. Манипуляции в таком порядке могут повторяться до тех пор, пока налет на поверхности всех зубов перестанет определяться.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Способы отбеливания зубов считаются профессиональными, если показания к выбору обоснованы и апробированы клинической практикой.

1. Профессиональное отбеливание, осуществляемое стоматологом, так называемое «офисное» (клиническое) лечение, известно также как активное отбеливание. При данном методе применяются высокие концентрации перекиси водорода (35-50%) с активаторами или ускорителями реакции: тепло, источник света или лазерные лучи, повышающие отбеливающий эффект.

Клиническое (офисное) отбеливание может использоваться практически во всех случаях нарушения окраски зуба. Однако, учитывая возможные побочные эффекты от применения средств высокой концентрации, активируемых светом или теплом, метод используется чаще при локализованных поражениях: поверхностных или глубоких пигментациях отдельных зубов, как живых, так и девитализированных. Отбеливание в клинике эффективно при пигментировании развившихся трещин или подповерхностных очагов деминерализации. Из системных нарушений цвета легче поддаются коррекции возрастные изменения.

2.Контролируемое отбеливание (под наблюдением врача) предусматривает введение в

полость рта защитной пластинки, заполненной отбеливающим средством, включающим перекись карбамида высокой концентрации (35-40%), сроком от 30 минут до 2 часов. Пациент остается в кресле у стоматолога или в комнате ожидания, пока будет удалена каппа. Показаниями являются случаи окрашивания эмали, дентина депульпированных, а также витальных зубов.

3.Лечение «на ходу», когда средство помещается в полость зуба под герметическую повязку сроком на 2-7 дней, показано при нарушении окраски депульпированных зубов, либо появлении пигментированных пятен в глубоких или поверхностных слоях эмали, дентина живого зуба.

4. Микроабразия и истончение эмали предусматривают удаление поверхностных пигментации или дефектов посредством химического микрорастворения и микроистирания твердых тканей механическим путем.

Метод показан при незначительной шероховатости отдельных участков зуба на фоне поверхностных очагов изменения цвета эмали. Нередко микроистончение эмали предшествует офисному или домашнему отбеливанию.

5. Назначаемое врачом, так называемое домашнее отбеливание. Один из вариантов способа известен как «ночное безопасное отбеливание». В этих случаях используются составы перекиси карбамида пониженной концентрации (от 5% до 22%). Метод проводится дома пациентом с предохранением слизистой полости рта при помощи специального устройства

— защитной пластинки.

Безопасное домашнее отбеливание показано практически во всех случаях нарушений окраски зуба. Локальные и системные поражения, приобретенные, врожденные и наследственные аномалии, поверхностные и глубокие пигментации рекомендуется лечить в домашних условиях под контролем врача-стоматолога.

Более высокие результаты достигаются при возрастных и других приобретенных нарушениях цвета эмали. Менее эффективными бывают воздействия при флюорозе, тетрациклиновых пятнах. Безуспешным может оказаться отбеливание зубов при врожденных аномалиях.

Широко используются методы, предусматривающие сочетанное применение офисного и домашнего отбеливания. При выраженных пигментациях эмали (дентина) вначале проводится воздействие на зуб концентрированных растворов перекиси водорода в клинических условиях, а затем лечение продолжается самостоятельно. В случаях неравномерного окрашивания зубов в пределах одного зубного ряда показано осветление в клинике наиболее пигментированных зубов с последующим «ночным» отбеливанием.

Коррекция окраски депульпированных зубов может потребовать комплексного воздействия: «офисные методы», «отбеливание на ходу», «домашнее самостоятельное лечение». Сеансы могут чередоваться или повторяться.

Иногда бывает необходимо сокращение сроков или частоты контакта геля с зубами. Риск гиперестезии можно снизить, начиная отбеливание гелем низкой концентрации перекиси карбамида (5%) 1 час в день. Затем повышается длительность воздейстия до 2-4-х часов и повышается концентрация (10-16%).

У пациентов с широкой улыбкой может потребоваться осветление «задних» зубов, то есть тотальное отбеливание зубной дуги. В этом случае оптимальным является удалени пигментации в домашних условиях.

Противопоказанием к ночному отбеливанию являются парафункции или расстройст нижнечелюстного сустава и другие варианты, когда использование метода утомительно для больного. В этих случаях лучше проводить лечение в клинике. При бруксизме без височночелюстных расстройств возможно использование мягкой защитной пластинки для «домашнего» отбеливания. Следует, однако, контролировать целостность пластинки, которая может повреждаться при выраженном сжатии зубов.

В клинике стоимость отбеливания зависит от числа и длительности посещений. Например, офисное лечение выраженной пятнистости эмали (высокой интенсивности окраски зубов) может быть дороже, чем отбеливание в домашних условиях.

6. Средства в свободной продаже. Эффективность этих материалов с профессиональными мерами (контролируемое домашнее или офисное отбеливание) не сравнивается, поскольку они содержат низкие концентрации перекиси водорода и имеют ограниченный отбеливающий эффект. Предлагаемые конструкции для введения в полость зуба отбеливающих

средств громоздки, неудобны, плохо адаптированы. Бесконтрольность использования может привести к осложнениям. Показания к применению данной группы препаратов не разработаны.

7. Отбеливающие зубные пасты, имеющиеся в свободной продаже либо входящие в отбеливающую систему, способствуют поддержанию эффекта осветленных зубов, поэтому рекомендуются в качестве средства гигиены полости рта после профессионального отбеливания зубов.

Следует, однако, дать разъяснение, что высокоабразивная паста просто механически удаляет поверхностное пятно или бляшку. Длительное ее применение может привести к истиранию и истончению эмали. Продукты низкой абразивности, в свою очередь, обладают лишь способностью поддерживать цвет профессионально отбеленных зубов посредством качественного удаления зубного налета и укрепления структуры эмали.

Crest — удаляет поверхностные пятна при чистке зубов, поскольку содержит добавки кремния. В результате эмаль лучше очищается, чем пастами низкой абразивности. Сокращению площади и интенсивности окраски поверхностного пятна и видимого зубного камня способствует 3,3% пирофосфат в составе пасты Crest. Профилактический эффект оказывает содержащийся в ней фтористый натрий.

Sensodyne (с фтором). Паста предназначена для чистки зубов 2 раза в день лицам, которые прежде использовали отбеливающие агенты. Благодаря содержанию натрия фторида снижает гиперчувствительность. Обладает высокой очищающей способностью и низкой абразивностью. Способствует поддержанию стойкого эффекта отбеленных зубов.

СРЕДСТВА ДЛЯ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

В современных отбеливающих системах наиболее часто используется перекись карбамида. В процессе воздействия она реагирует с водой, выделяя перекись водорода, которая в свою очередь легко высвобождает свободный кислород, обеспечивающий отбеливающий эффект.

Повышение эффективности средств для клинического отбеливания зубов может идти по пути насыщенности отбеливающего средства перекисью водорода (30-35%). Такие гели совсем не содержат воды. Они имеют длительный срок хранения (3 года). При этом отсутствие в них воды приводит к высушиванию зуба и может способствовать появлению гиперестезии.

Другая группа гелей для отбеливания содержит 20% воды и может храниться 2 года в холодильнике или 1 год без охлаждения. Отсутствие гиперестезии, которая появляется вследствие дегидратации тканей зуба безводными составами, является клиническим преимуществом этих гелей.

В соответствии с особенностями технологии отбеливающие системы могут сочетаться с активирующим воздействием тепла или источника света. В последние годы с этой целью используется лазер. Так, отбеливающий гель Quasarbrite активируется аргоновым лазером. Особенностью его состава является наличие испаряющегося кварца в качестве сгущающего агента, кристаллов, уменьшающих теплоотдачу и 35% перекиси водорода для отбеливания зубов.

Кристаллы предназначены для абсорбции лазерной энергии на пике длины волны 488 нм и передачи энергии на молекулярный уровень для ускорения диссоциации молекул перекиси водорода с высвобождением кислорода и активацией процесса отбеливания. Поскольку лазерная энергия не поглощается эмалью, она не повышает температуру пульпы. Недостат-

ком метода является высокая стоимость оборудования для лечения и необходимость содержания специального штата.

В системах «домашнего» отбеливания зубов в качестве активного начала служит перекись карбамида, разлагающаяся на перекись водорода (Н2О2) и мочевину. Дополнительными ингредиентами большинства отбеливающих средств могут являться глицерин, карбопол (карбоксиполиметилен), гидроксид натрия, отдушки (придающие приятный запах и вкус), а

вряде современных гелей — фториды.

Всистемах для назначаемого врачом, исполняемого пациентом домашнего отбеливания обычно содержится до 10% перекиси водорода (22% перекиси карбамида). Причем наибо-

лее широкое применение нашли средства с 10% перекисью карбамида, эквивалентные

3,5%Н2 О2 .

Слабая концентрация перекиси карбамида дает менее ощутимый эффект, однако увеличение срока до трех недель обеспечивает результат, аналогичный для двухнедельного применения более концентрированного состава. Таким образом, чтобы получить идентичные результаты при снижении концентрации перекиси карбамида в отбеливающих средствах, необходимо увеличить длительность лечения.

Клинические исследования свидетельствуют, что более высокая эффективность 16%- ной перекиси карбамида отмечается на самых темных зубах зубной дуги — клыках или потемневших отдельных коронках (например, в результате травмы). Следовательно, если 10%-ный гель не оказывает ожидаемого результата в течение двух недель, на отдельном зубе (зубах) выборочно может использоваться 16%-ный состав.

МЕТОДЫ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

Техника домашнего отбеливания. Все более популярным становится метод отбеливания зубов посредством самостоятельного домашнего использования перекиси карбамида с помощью специальной каппы.

Результативность зависит от двух моментов: от концентрации активного агента в системе и длительности контакта с зубами. Поскольку перекись карбамида инактивируется в процессе взаимодействия с зубом и ротовой жидкостью, показателем эффективности является не столько продолжительность пребывания на пластинке отбеливающего агента, сколько частота смены его порций.

Риск развития гиперестезии в процессе отбеливания зубов можно снизить путем постепенного наращивания интенсивности воздействия. Так, в течение первой недели используют 5% перекись карбамида 1 час в день, следующую неделю - 10% гель - 1-2 часа вдень, затем можно увеличивать либо концентрацию отбеливающего средства, либо длительность контакта с зубами.

Использование домашнего отбеливания показано для темных зубов как интактных, так и депульпированных. Ограниченные участки пигментации устраняются лучше, чем большие по площади. Глубокое прокрашивание в пришеечной области более устойчиво к осветлению, чем пигментация у режущего края.

«Тетрациклиновые» зубы, имеющие глубокое сине-зеленое окрашивание плохо поддаются осветлению. Исследования показывают, что эффективность воздействия можно улучшить, если применять способы длительного лечения (до 6 месяцев).

Консервативным методом устранения желто-коричневых пятен при флюорозе также является использование домашнего отбеливания. Если оно не дало ожидаемого результата,

КОРРЕШИЯ UBETA ЗУБА • 97

далее применяется избирательная микроабразия и микроистончение (сошлифовывание) с удалением поверхностного слоя пятнистой эмали. Для достижения эффекта требуются повторные аппликации с тщательным соблюдением техники.

Ночное и дневное отбеливание. В большинстве современных домашних отбеливающих систем используется 10-15% перекись карбамида в качестве активного агента, а также добавки придающие вкус, запах, гелеобразную консистенцию.

Пациент использует отбеливающую систему с предварительно изготовленной зубным техником защитной конструкцией, которая остается в полости рта от 1 до 4 часов в день или в течение ночи. Длительность лечения обычно составляет от двух до шести недель преимущественно ночного или дневного отбеливания.

Ночное применение отбеливающих средств позволяет повысить эффективность действия геля в условиях снижения слюноотделения и отсутствия жевательной нагрузки, однако, при\этом исключает возможность смены порций избранного средства.

Объективизировать регистрацию отбеливающего эффекта, давая полуколичественную цифровую оценку вместо качественной «темнее», «светлее» позволяет использование шкалы цветов VITA (см. рис. 132). Чем более крайнее правое положение в шкале занимает начальный оттенок эмали, тем более высокий результат отбеливания может быть достигнут (от 2-3 тонов до максимум 15 — при начальном значении интенсивности С4 — №16).

Зуб-эталон подходящего цвета вплотную подводят к исследуемому зубу пациента (рис. 183). Необходимо сравнивать вблизи режущий край зуба и режущий край эталона, пришеечную область одного с соответствующим участком другого, таким же образом оценивается и область экватора. Нужно сопоставить его с боковыми поверхностями зуба. Каждый раз зуб-эталон подбирается до полного совпадения его оттенка с конкретным участком зуба пациента. Затем вычисляется и регистрируется среднее значение оттенков (в цифровом выражении шкалы VITA).

Изготовление защитной пластинки (каппы). Защитная пластинка должна надежно ограничивать область воздействия отбеливающего геля, предотвращая его попадание на слизистую оболочку, а также предупреждать растворение его ротовой жидкостью. Стандартная каппа изготавливается в лаборатории на гипсовой модели с точного оттиска зубов, включающего как минимум 5-6 мм вестибулярной и оральной поверхности десны (рис. 184).

При использовании густого, вязкого геля, необходимо иметь промежутки между губной поверхностью зубов и внутренней поверхностью пластинки. Для этого в лаборатории на моделях на вестибулярные участки зубов наносят светоотвервдаемый материал толщиной около 0,5 мм таким образом, чтоб он не достигал 0,5 мм режущего и десневого края (рис. 185). Когда впоследствии на модели при помощи вакуума формируют виниловую пластинку, то именно на месте отверждаемого композита создаются места-«резервуары» для помещения отбеливающего геля. Кроме того, эти «резервуары» выполняют роль клапана, улучшающего фиксацию устройства, снижают ортодонтическое давление на зуб.

Пластинка тщательно подгоняется в области шеек зубов, снижая риск контакта отбеливающего средства с десной. Такая «фестончатая», обрезанная вдоль шеек зубов пластинка может использоваться только с густым, вязким гелем, обеспечивая высокую степень прилипания к зубам.

Отбеливающие материалы в виде пасты не требуют создания пространства-резервуара

ифестончатой обработки края пластинки.

Вкачестве примера эффективного отбеливающего средства может служить система Perfect Bleach (VOCO), которая представляет собой гель вязкой консистенции, содержащий 10% перекиси карбамида. Действующим началом является 3% перекись водорода. Ис-

нию десны (рис. 186 а, б). Затем изготавливают индивидуальную каппу (защитную пластинку). Для этого сразу после получения слепка делают пластмассовую модель с основанием на 4 мм ниже линии десны. Высушивают модель на воздухе не менее 2 часов или струей теплого воздуха. На вестибулярную поверхность зубов, подлежащих отбеливанию, накладывают слой специального геля толщиной 0,5-1 мм, захватывая проксимальные поверхности (рис. 187). Гель не должен выходить на жевательную поверхность (режущий край) или область десны. Зубы на модели покрывают тонким слоем материала, из которого будет формироваться защитная пластинка. Модель помещают в вакуумную камеру, где формируется защитная пластинка.