Телескопы и замки. и Частично Сьёмные / Телескопы и замки / 98.Телескопические и замковые крепления зубных протезов

темах часто приводит к тому, что телескопическое соединение удер­ живается только этим фиксатором. Причем нередко отсутствует не­ подвижная посадка наружного телескопа на внутренний. Опорный зуб при этом начинает совершать внутри наружной телескопической коронки микроперемещения, и система соединения опорных зубов таким образом лишается своей жесткости. В этом случае все жева­ тельное давление будет приходиться на слизистую оболочку. Такая конструкция протеза может получиться не только в результате техни­ ческой ошибки, но и применяться специально, а соответствующие телескопические коронки носят название «резидентные». В таких ко­ ронках (по М. Hofmann) в состоянии покоя образуется промежуток между неподвижной первичной коронкой и вторичной коронкой в пок­ рывном протезе. Этот промежуток, соответствующий пределам элас­ тичности слизистой оболочки, равен приблизительно 0,5 мм. Боко­ вые стенки коронок в 1/3 пришеечной части сформированы парал­ лельно. В момент нажатия на съемный протез вторичная коронка вдавливается вглубь, а после снятия нагрузки, благодаря эластич­ ности слизистой оболочки под базисом протеза, возвращается в прежнее положение (рис. 65).

Рис.65. Резидентные телескопические коронки

Двойная коронка этого типа служит исключительно для стабили­ зации покрывного протеза, не выполняя опорную и первичную удер­ живающую функции. Фиксация протеза возможна вследствие функ­ ционального формирования краев, как и в полном съемном протезе. Можно также использовать эластичное движение протеза, не препя-

72

тствующее функционированию фиксирующих элементов, например, плунжеров или фрикционных штифтов. Последние передвигаются в канавке, длина которой соответствует величине вертикального дви­ жения. Таким образом, протезы, фиксируемые на двойных коронках с эластичным промежутком, — это, в первую очередь, конструкции с опорой на слизистую оболочку полости рта. Подобная конструкция протезов не получила широкого распространения.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ КОРОНОК

Телескопические коронки с цилиндрическими стенками являют­ ся достаточно жесткой системой фиксации и применяются исключи­ тельно на зубах с интактным пародонтом. Из-за сложности техничес­ кого изготовления подобные конструкции используются достаточно редко. В дальнейшем мы приводим сведения, касающиеся только телескопических систем с конусными стенками или с фрикционными штифтами.

Телескопическая система фиксации с конусными стенками или фрикционными штифтами показана:

• в любых случаях протезирования съемными конструкциями, да­ же при наличии одиночно стоящих зубов со степенью атрофии до 2/3 длины корня при наличии высоты первичной коронки не менее 5 мм.

Применение комбинированных протезов с телескопической сис­ темой фиксации противопоказано:

• При необходимости создания «идеальной» эстетики на фрон­ тальных зубах из-за неизбежного металлического ободка первичной коронки.

Преимущества фиксации съемных протезов с помощью телеско­ пических коронок:

•Жевательное давление от съемного протеза распределяется на опорные зубы вдоль продольных осей опорных зубов, что оказывает благоприятное влияние на их пародонт.

•Система двойных коронок обеспечивает жесткое соединение опорных зубов со съемной частью протеза.

•Телескопические фиксаторы оказывают минимальное воздей­ ствие на опорные зубы при снятии протеза.

•Имеется возможность активации телескопических коронок с

73

фрикционными штифтами и плунжерами.

• На нижней челюсти телескопические коронки позволяют отка­ заться от бюгельной дуги и расположить ее в составе тела протеза, одновременно перенося нагрузку на центр альвеолярного гребня.

К клиническим достоинствам телескопических конусных коронок, помимо указанных выше, следует отнести еще несколько моментов. Поданным литературы, полная адаптация к протезам на телескопи­ ческих коронках (состоящих из съемной и несъемной части) наступа­ ет у 92% пациентов, а не пользуются протезами лишь 3,8% пациен­ тов, что равно показателю для мостовидных протезов. Применение в качестве опор телескопических коронок дает врачу уникальную воз­ можность долгосрочного планирования (один протез может оставать­ ся без переделки в полости рта при изменении клинической ситуа­ ции).

Многие исследователи показали, что при наличии подвижных зу­ бов телескопическая система является более предпочтительной по сравнению с остальными видами фиксации. При изучении съемных протезов с кламмерной и телескопической системой крепления было установлено, что распределение жевательной нагрузки у телескопи­ ческих систем значительно физиологичнее, чем у кламмерных. Функ­ циональная нагрузка вызывает стимуляцию кровообращения в опор­ ных тканях и, как следствие, продлевает срок службы зубов и умень­ шает атрофию альвеолярной кости.

Подобное явление можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, соединение без зазора первичной и вторичной коронки не позволяет совершать базису протеза горизонтальные движения по отношению к опорным зубам и способствует интеграции всех опорных индивидуально подвижных зубов в «многокорневой» функ­ циональный блок. Таким образом, при жевании пародонт всех опор­ ных зубов нагружается синхронно и (в основном) в осевом направле­ нии. Опорные зубы, которые до установки блокирующего протеза, имели высокую степень подвижности и потому высокую «свободу пе­ ремещения», вынужденно ограничиваются кинематикой одной или нескольких устойчивых или лишь умеренно подвижных опор. Вслед­ ствие своих конструктивных особенностей и за счет включения под опору всех зубов телескопический протез всегда содействует их ши­ нированию.

74

Главным моментом, способствующим «укреплению» опорных зу­ бов, является передача жевательного давления вдоль их продоль­ ной оси. При телескопической системе крепления опорные зубы со­ вершают погружение в направлении своей физиологической нагруз­ ки. Этот процесс назван в литературе «эффект молотка». Согласно клиническим наблюдениям, подвижный опорный зуб после длитель­ ного периода пользования телескопическим протезом вновь обрета­ ет свою физиологическую устойчивость, что объясняется вышеназ­ ванным процессом.

При большой подвижности опорных зубов телескопические сис­ темы фиксации позволяют достичь того, чтобы внешняя коронка при снятии протеза не усиливала эту подвижность. Для этого рекоменду­ ется выполнять следующие мероприятия:

•Выбор большего, по сравнению с остальными, более устойчи­ выми зубами, угла схождения коронки для опорных зубов с высокой степенью подвижности, поскольку при этом уменьшается усилие разъединения.

•Выбор настолько больших углов схождения коронок для сильно подвижных опорных зубов, чтобы явление сцепления в коронке во­ обще не могло бы проявиться. В этом случае речь идет уже только об «опорной коронке», которая не участвует в фиксации всей конструкции, однако остается шинированной в общем соединении и, таким образом, участвует в восприятии интрузивных нагрузок.

Для пациентов, у которых можно ожидать повышенных функцио­ нальных или парафункциональных нагрузок, стоматолог также дол­ жен выбирать большие углы схождения, с тем чтобы избежать воз­ можных чрезмерных усилий разъединения.

Поскольку в области резцов, как известно, возникают меньшие усилия жевания, нежели в области боковых зубов, представляется целесообразным изготовление конусных телескопов для резцов с (незначительно) меньшим углом схождения, чем для премоляров и моляров, что также соответствует и анатомической форме резцов.

Таким образом, телескопические коронки с фрикционными штиф­ тами являются методом выбора бескламмерного крепления съем­ ных зубных протезов при лечении больных частичной адентией и позволяют оптимально решать задачи фиксации, стабилизации зуб­ ного протеза в сочетание с высоким косметическим эффектом.

75

ГЛАВА 4. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

С ЗАМКОВЫМИ И ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ ФИКСАТОРАМИ

ПЛАНИРОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Общая беседа

При первой встрече врача и пациента следует подробно обсу­ дить представления пациента об объеме лечебных процедур и эсте­ тических пожеланиях. Это помогает избежать неправильной оценки ожидаемых пациентом результатов лечения и получить первые ис­ ходные данные о личности пациента и готовности к совместным действиям.

В последние десятилетия решающее значение стали иметь по­ желания пациента. Однако врач в беседе с пациентом о показаниях должен занять центральную позицию. Зубной протез целесообразно изготавливать только тогда, когда пациент настроен на ортопедичес­ кое лечение и когда врач-стоматолог считает, что изготовление дан­ ной (желаемой) конструкции показано этому пациенту. Если пациент настроен на определенную конструкцию зубного протеза, которую врач считает нерациональной, то нет показаний для такого вида про­ тезирования. Если врач считает необходимой конструкцию зубного протеза, которую не одобряет пациент, то такой протез не следует из­ готавливать.

Эти мысли делают необходимым еще раз кратко пояснить роли пациента и врача. Пациент должен быть информирован врачом в та­ кой степени, чтобы самостоятельно участвовать в принятии совмест­ ного решения. Он должен быть информирован о том, какие имеются альтернативные решения, каковы достоинства и недостатки каждого из предложенных вариантов, какие имеются основания для успеха и какой риск осложнений.

Если имеются различные, предполагающие одинаковый успех виды протезов, то врач-стоматолог должен предусмотреть тот, кото­ рый в эксплуатационном плане является наиболее целесообразным, то есть долговечным и с возможностью модификации (добавление искусственных зубов после удаления без полной переделки протеза).

Обсуждение финансового вопроса при первой встрече помогает

^6

врачу спланировать возможный объем вмешательства, включающий терапевтическую, хирургическую, пародонтологическую подготовку и непосредственно ортопедическое лечение. Необходимо информиро­ вать пациента не только о затратах на протезирование, но также о возможных затратах на санацию полости рта, без которой не должно осуществляться ортопедическое лечение. Протезированию должно предшествовать необходимое хирургическое и консервативное лече­ ние оставшихся зубов:

•зубы с глубоким кариесом должны быть оценены на возмож­ ность сохранения пульпы;

•удепульпированных зубов должны быть хорошо запломбирова­ ны корневые каналы с отсутствием изменений в периапикальных тканях;

•необходимое пародонтологическое лечение должно предприни­ маться заранее или проводиться одновременно на этапах протези­ рования временными конструкциями;

•ретинированные или непрорезавшиеся зубы, которые находят­ ся в пространственной взаимосвязи со здоровыми опорными зубами, требуют ортодонтического лечения либо их необходимо удалить.

Кпредварительному (подготовительному) лечению относят также

иудаление зубных отложений. Многие исследователи указывают на то, что пародонтологическое лечение в сочетании с соблюдаемой па­ циентом гигиеной полости рта для жевательной системы более по­ лезно, чем чисто технические услуги по зубопротезированию при от­ сутствии надлежащего ухода за полостью рта.

Любое врачебное вмешательство при ортопедическом лечении закончится «полным крахом», если предварительно не будет прове­ ден весь комплекс мероприятий по лечению патологии пародонта. Это всегда должен сознавать врач-стоматолог и не грешить на тех­ нические и технологические недостатки зубного протеза, когда спус­ тя некоторое время опорные зубы приобретут патологическую под­ вижность. После проведения ортопедического лечения необходимо тщательно следить за гигиеной полости рта. Даже если пациент был очень хорошо инструктирован по правилам гигиены полости рта, то все же требуются контрольные осмотры и, в случае необходимости, рекомендации о направлении усилий. Для слабо мотивированных пациентов с плохой гигиеной полости рта, а также для пожилых па-

77

стремиться к восстановлению всех 28 зубов. Критерием оптимально­ го функционирования жевательной системы в большей степени яв­ ляется не число имеющихся зубов, а число контактов зубов-антаго­ нистов.

Не каждый утраченный зуб должен быть замещен. Эта мысль не противоречит утверждению, что утрата зуба означает болезнь. Не­ расчетливое комплектование зубного ряда может в отдельных случа­ ях при большой утрате зубов быть также ошибочным, как и пренеб­ режение маленьким дефектом.

Существует мнение современных голландских исследователей, что для жевательной функции достаточно 10 пар зубов-антагонистов — «теория укороченной дуги». Но при этом жевание должно осущес­ твляться с двух сторон. Такие рекомендации связаны с тем, что на сегодня отсутствуют сведения, которые показывали бы, что укоро­ ченный зубной ряд с отсутствием моляров при прочей ненарушенной окклюзии вызывал бы миоартропатию.

Предостережение: Понятие «укороченный зубной ряд» относит­ ся только к 10 парам естественных зубов-антагонистов. Если антаго­ нистом укороченного зубного ряда является полный съемный протез, то для стабилизации полного съемного протеза необходимо полное протезирование зубов-антагонистов.

При планировании ортопедического лечения можно оценивать исходную ситуацию, исходя из достаточности числа зубов для жева­ тельной функции, а также с точки зрения возможности развития де­ формации зубных рядов, если оставить дефект зубного ряда непротезированным.

Эстетические требования

По эстетическим вопросам всегда необходимо учитывать поже­ лания пациентов. В большинстве случаев необходимо создавать эс­ тетику только в видимых областях. Область видимости у разных па­ циентов значительно отличается. У одного она заканчивается пер­ вым премоляром, у другого — вторым моляром. Если предполагает­ ся, что кламмер съемного протеза будет располагаться в зоне види­ мости, то следует подумать о применении бескламмерных крепле­ ний, иначе некоторые пациенты могут отказаться от пользования зубным протезом.

79

Все аттачмены являются более эстетичными по сравнению с кламмерными креплениями, тем не менее, существуют некоторые ситуации, при которых не все виды замковых фиксаторов будут спо­ собствовать созданию 100% эстетики.

Так, некоторые штекерные фиксаторы на вестибулярной поверх­ ности имеют отверстие для ключа, что затрудняет использование данного аттачмена в области передних зубов, особенно на верхней челюсти. Как альтернативу данному замковому креплению можно ис­ пользовать оральные ригели или постараться расположить отверс­ тие для ключа в межзубном промежутке.

Применение аттачменов в большинстве случаев требует обяза­ тельного фрезерования опорных коронок для разгрузки конструкци­ онного элемента, что может приводить к косметическим проблемам в случае расположения протеза на нижней челюсти (при широком открывании рта у людей небольшого роста становится заметной ме­ таллическая часть протеза). Исключение составляют полулабиль­ ные крепления, которые применяются без фрезерования. В случае включенных дефектов можно применить балочные конструкции. Они не только не требуют применения фрезерования, но и позволяют создавать высокоэстетичные протезы, так как постановку зубов в бюгельных протезах можно осуществлять на приточке без создания ис­ кусственной десны из базисной пластмассы.

В том случае, если при включенном дефекте зубного ряда требу­ ется применение жесткого замкового крепления, можно использо­ вать телескопические коронки. Небольшой металлический ободок первичной коронки практически незаметен на нижней челюсти.

Таким образом, признание за аттачменами определения «более эстетичных» в сравнении с кламмерами не всегда соответствует действительности. В косметическом плане с оральной стороны ат­ тачмены чаще всего проигрывают кламмерным системам, представ­ ляя значительно большее по площади оголение металла. Выходом из данной ситуации является вариант планируемой кламмерной ре­ тенции (рис. 66). В этом случае создаются бюгельные коронки со спе­ циально низко (вблизи десны) расположенной линией обзора таким образом, чтобы было возможно разместить ретенционную часть кламмера в невидимой зоне (рис.67). Кламмер типа Nally-Martinet в клинической ситуации, представленной на рисунке 68, обеспечивает более высокую эстетику, чем аттачмен.

80

Рис.66. Планируемая ретенция

Рис.67. Ретенционная часть кламмера Nally-Martinet в невидимой зоне

81