ther-poly / умк поликл.терапия / УМК Электив Современные аспекты ПМСП Кафедра поликлинической терапии

На должность заведующего Школой назначается врач - эндокринолог (врач - диабетолог), или медицинская сестра с высшим образованием, прошедшая специальную подготовку.

1.4.Школа в своей деятельности руководствуется нормативными актами Минздрава России, Уставом учреждения здравоохранения, на базе которого она создана, и настоящим Положением.

1.5.В Школу направляются больные сахарным диабетом, не прошедшие обучение (первичный цикл) или больные, уже прошедшие обучение на повторный цикл (поддерживающий цикл).

Обучение не проводится больным в состоянии тяжелого кетоацитоза, с выраженным обострением сопутствующих заболеваний, при значительной потери зрения, слуха, нарушении памяти, лица с психическими нарушениями.

1.6.Обучение проводятся по структурированным программам отдельно для каждой категорий больных:

- больные сахарным диабетом 1 типа - больные сахарным диабетом 2 типа

- больные сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулин - дети и подростки, больные сахарным диабетом, и их родственники - беременные, больные сахарным диабетом

2. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ

2.1. Основной целью Школы является совершенствование форм организации обучения больных сахарным диабетом.

2.2. Основной задачей Школы является обучение больных сахарным диабетом методом самоконтроля, адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни, профилактике острых и хронических осложнений заболевания.

3. ФУНКЦИИ ШКОЛЫ

В соответствии с основной задачей Школа:

3.1.Организует обучение больных сахарным диабетом по разработанным структурированным программам.

3.2.Проводит первичные и повторные циклы обучения по проведению самоконтроля и профилактики осложнений диабета.

3.3.Контролирует уровень знаний больных сахарным диабетом.

3.4.Анализирует эффективность работы Школы.

3.5.Координирует свою деятельность с работой других подразделений и специалистами, участвующих в оказании специализированной помощи больным с сахарным диабетом.

4. ОБЯЗАННОСТЬ ШКОЛЫ

Школа обязана ежегодно к 1 марта текущего года представлять в территориальный диабетологический центр отчет за прошедший период.

5. РЕОРГАНИЗАЦИЯ И ЛИКВИДАЦИЯ ШКОЛЫ

Реорганизация и ликвидация Школы производится в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Приложение N 2

101

к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.2001 г. N 267

ПОЛОЖЕНИЕ

ОТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ

1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1.Территориальный диабетологический центр (далее Центр) организуется на базе эндокринологического отделения лечебно - профилактического учреждения на функциональной основе.

1.2.Структура Центра состоит из отделений, обеспечивающих лечение больных с диабетической ретинопатией, нефропатией, диабетической стопой, неврологического и кардиологического отделений, школ обучения больных сахарным диабетом, а также подразделения, осуществляющего ведение территориального регистра больных сахарным диабетом.

1.3.Центр в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России, органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и настоящим Положением.

1.4.Центр возглавляет руководитель, назначаемый на должность и освобождаемый от должности органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

2. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ

2.1.Основной целью Центра является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных сахарным диабетом путем обеспечения их квалифицированной медицинской помощью, раннего выявления и проведения первичной и вторичной профилактики сахарного диабета и его осложнений.

2.2.Основной задачей Центра является совершенствование форм организации профилактики и оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом и внедрение в медицинскую практику новых технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитационной помощи больным сахарным диабетом.

3. ФУНКЦИИ ЦЕНТРА

В соответствии с основной задачей территориальный диабетологический Центр: 3.1.Осуществляет организационно - методическую и практическую помощь учреждениям здравоохранения субъектов Российской Федерации по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи больным с сахарным диабетом, в том числе и посредством внедрения новых форм организации.

3.2.Обеспечивает оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом.

3.3.Создает условия и обеспечивает функционирование и ведение территориального регистра больных сахарным диабетом, который является неотъемлемой частью Государственного регистра больных сахарным диабетом.

3.4.Определяет ежегодную и перспективную потребность в лекарственных препаратах, диетических продуктах, средствах контроля за сахаром.

3.5.Осуществляет постоянную специализированную подготовку врачей и среднего медицинского персонала для работы в соответствующих подразделениях Центра.

3.6.Участвует в организации и проведении конференций, совещаний и семинаров по вопросам диабетологии.

3.7.Осуществляет широкое информирование населения о проблеме сахарного диабета.

102

4. ПРАВА ЦЕНТРА

Центр имеет право:

Участвовать в территориальных целевых программах по сахарному диабету и диабетических ассоциациях.

5. ОБЯЗАННОСТИ ЦЕНТРА

Центр обязан ежегодно до 1 марта текущего года представлять в Федеральный диабетологический центр, находящийся на базе Эндокринологического научного центра РАМН, отчет за прошедший период.

6. РЕОРГАНИЗАЦИЯ И ЛИКВИДАЦИЯ ЦЕНТРА

Реорганизация и ликвидация Центра производится в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.2001 г. N 267

ПОЛОЖЕНИЕ

ОКАБИНЕТЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1.Кабинет диабетической стопы (далее именуемый кабинет) организовывается в качестве структурного подразделения лечебно - профилактических учреждений.

1.2.Работу кабинета возглавляет заведующий, прошедший специальную подготовку по диабетологии и сосудистой хирургии и имеющий соответствующий сертификат.

1.3.Кабинет работает по плану, согласованному с территориальным диабетологическим центром и утвержденному руководителем учреждения, в структуру которого входит кабинет.

В состав кабинета входят: кабинет врача, перевязочная, диагностический кабинет.

2. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ

Основной целью кабинета является уменьшение риска развития диабетологической гангрены и снижения количества ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Основной задачей кабинета является совершенствование форм организации оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы.

3. ФУНКЦИЯМИ КАБИНЕТА ЯВЛЯЮТСЯ:

103

3.1.Организация и проведение всего комплекса профилактики, диагностики и лечения больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы, в т.ч. с использованием дневных стационаров.

3.2.Выявление больных, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы, и проведение комплекса диагностических исследований для определения клинической формы синдрома диабетической стопы.

3.3.Обеспечение специализированной медицинской помощью больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы и нейропатическими трофическими язвами стоп.

3.4.Обучение больных и их родственников мерам профилактики синдрома диабетической стопы.

3.5.Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом с осложнениями на сосудах нижних конечностей.

3.6.Направление больных с выраженной ишемией нижних конечностей или гангрены в специализированное хирургическое отделение.

3.7.Оценка степени тяжести заболевания больных, его прогноз и решение вопросов целесообразности направления на медико - социальную экспертную комиссию (МСЭК).

3.8.Участие в повышении уровня квалификации по вопросам диабетической стопы врачей смежных специальностей.

3.9.Составление ежегодных отчетов о работе кабинета, анализ деятельности и внесение предложений по ее улучшению.

104

План конспект лекции «Работа с семьей как субъектом профилактики. Реализация принципов

комплексного подхода в диагностике и лечении всех членов семьи с учетом возрастных, социальных, психологических показателей».

1.Понятие «Семья» и основные факторы, его определяющие.

2.Социальная характеристика российской семьи.

3.Политика и эффективные современные стратегии в области охраны здоровья семьи.

4.Семья как объект внимания врача общей практики.

5.Основные термины и понятия области семейной профилактики.

5.1.социальный статус пациента и семьи;

5.2.психологический статус пациента и семьи;

5.3.пациент в контексте семейного окружения;

5.4.отношение семьи к болезни одного из ее членов;

5.5.первичная профилактика;

5.6.вторичная профилактика;

5.7.создание личностно - и семейно-ориентированной системы мотивации для приобретения навыков здорового образа жизни пациента и профилактика болезни в семье.

6.Семейное воспитание. Уровни профилактики.

7.Эндоэкология. Экологозависимые болезни. Воздействие на медицинские и немедицинские аспекты и факторы здоровья. Роль врача общей практики в семейном воспитании.

8.Семейная профилактика. Роль первичного звена здравоохранения в реализации национальной политики государства в области семейной профилактики.

9.Основные задачи и виды деятельности участкового врача (врача общей практики) в области семейной медицинской профилактики.

9.1.санитарно-просветительная работа;

9.2.психосоматичесий подход к сохранению здоровья семьи;

9.3.психологичесий климат в семье и биосоциальные факторы здоровья.

9.4.организация и проведение школ для больных.

10.Современные технологии семейной профилактики

11.1.организационные;

11.2.технологии выявления заболеваний;

11.3.психологические и психотерапевтические технологии

11.Показатели эффективности и качества работы с семьей. Базовый алгоритм. Здоровый человек - здоровая семья - здоровое общество.

105

Практическое занятие «Ролевая игра. Врач – пациент в школе больного гипертонической бо-

лезнью, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки».

Актуальность темы:

Правильное взаимодействие врача с пациентом – одно из важнейших условий эффективности лечения и профилактики. От умений участкового врача, врача общей практики грамотно строить отношения, определять тактику, планировать и осуществлять комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий во многом зависит успех работы. Врачи плохо объясняют пациентам суть их болезни в 23 % случаев. Пациенты не помнят, что им сказал врач, уже через 5 минут после сказанного в 50 % случаев. Обучение студентов алгоритму построения контрактных взаимоотношений с пациентом и семьей повышает актуальность изучения данной темы в рамках электива.

Цель:

Привить обучающемуся практические навыки работы с пациентами при проведении школ гипертонической болезни, бронхиальной астмы, язвенной болезни.

Конкретные задачи:

-студент должен знать: теоретические основы и тематику занятий в школах

-студент должен уметь: использовать практические навыки психотерапии в процессе проведения школ; строить ролевые игры; вести дискуссию и закреплять с больными полученные знания.

Общее время: 200 минут

Оснащение занятия: Стандарты оказания первичной медико-санитарной помощи, нормативные документы по организации школ больных гипертонической болезнью и т.д., набор ситуационных задач.

Место проведения занятия: учебная комната базовой поликлиники

Вопросы для повторения:

Как осуществляется отбор контингентов для проведения школ? На примере гипертонической болезни, бронхиальной астмы, язвенной болезни.

Какие комплексные меры по профилактике гипертонической болезни необходимы и возможны? Какие нормативные документы имеются по этому вопросу?

Какие вопросы решаются на школе?

Что включает в себя индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий у диспансерного пациента?

Как оцениваются результаты по окончании школы больного гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, язвенной болезнью?

План семинарского занятия:

I. План самостоятельной работы на практическом занятии:

проведение ролевой игры: занятие школы:

-разделение группы на две подгруппы: ведущие (2 человека) и участники в роли пациентов (6-8 человек);

-обсуждение вопросов с эмоциональным включением, рабочим напряжением, деловым сотрудничеством и достижением рабочего компромисса (30 минут);

106

- обсуждение, обмен мнениями (10 минут).

II. План самостоятельной работы на практическом занятии:

- разработка игрового сценария проведения занятия на школе бронхиальной астмы 20 минут

проведение ролевой игры: занятие школы:

-разделение группы на две подгруппы: ведущие (2 человека) и участники в роли пациентов (6-8 человек);

-обсуждение вопросов с эмоциональным включением, рабочим напряжением, деловым сотрудничеством и достижением рабочего компромисса (30 минут);

-обсуждение, обмен мнениями (10 минут).

Ролевые сцены - задания:

-Врач – пациент. Пациент не соглашается принять позицию врача на ежедневный постоянный прием гипотензивных лекарств. Убедить.

-Врач – группа. Низкая информированность об отрицательном влиянии повышенного артериального давления на сердце и мозг. В доступной форме изложить теоретический материал.

-Врач – пациент. Пациент «использует» повышение АД в своих целях «управления» семейной ситуацией. Суметь вскрыть эти механизмы и прийти к совместному решению изменить семейную ситуацию.

-Врач – группа. Группа разрознена, пассивна. Повысить активность в обсуждении вопросов. Побудить высказывать собственную точку зрения. Поднять готовность делиться своим опытом. Заинтересовать результатом.

Вопросы для самоконтроля по теме занятия:

Как осуществляется диспансерное наблюдение за лицами с гипертонической болезнью? Как осуществляется решение вопроса по эрадикации H. Pylori в условиях диспансерного наблюдения за лицами с язвенной болезнью?

Какие наиболее частые вопросы задают врачу пациенты с гипертонической болезнью? Какие самые частые психологические проблемы встречаются в семьях больных с бронхиальной астмой?

Как успешно мотивировать пациентов на работу в школах? Как оценить эффективность работы школ?

Как психологически грамотно преодолеть возможные конфликтные ситуации во время занятий в школе?

Домашнее задание: подготовка к зачету

Список рекомендуемой литературы:

основная: 1. «Основы оказания амбулаторной помощи при некоторых терапевтических заболеваниях»; Ярославль, 2007.

2. «Современные аспекты оказания первичной медико – Ярославль, 2009.санитарной помощи. Пропедевтика семейной медицины»;

дополнительная:

1.Постановление Правительства РФ № 540 от 17.07.2001 «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»

107

Дидактическая (деловая, имитационная, учебная) игра — метод обучения профессиональной деятельности посредством ее моделирования, близкого к реальным условиям, с обязательным разветвленным динамическим развитием реальной ситуации или проблемы в строгом соответствии последующих событий с характером решений и действий, принятых играющими.

При применении учебных игр в медицине можно выделить два их принципиально различных варианта: игры с жестким сценарием и ролевые игры.

Игры с достаточно жестким сценарием. Сценарий игры содержит эталоны действий на каждом ее этапе, возможные варианты состояния объекта имитации (в случае клинических игр — больного или больных) в зависимости от различных действий (правильных или ошибочных) играющих. Для каждого из этих вариантов, состояний больного также имеются соответствующие эталоны действий и новые состояния в зависимости от принятых решений и т. д.

Таким образом, в период подготовки игры составитель должен заранее предусмотреть все возможные разветвления исходной ситуации, постоянно должен быть готов предоставить играющим информацию об изменениях в состоянии больного, обусловленных реальными действиями студентов. Поэтому подготовка методико-педагогического обеспечения игры представляет весьма сложную и трудоемкую задачу. В период подготовки игры трудно предусмотреть все возможные действия студентов, все их запросы. В ходе экспериментальных занятий постоянно приходится вносить соответствующие изменения и дополнения в информационный банк игры.

Поэтому, с одной стороны, менее трудоемкий, и, с другой стороны, более эмоциональный и творческий характер носит игра с гибким сценарием (ролевая игра).

Ситуационно-ролевые, или деловые, игры. В последние годы широкое распро-

странение в высшем медицинском образовании получили ситуационно-ролевые, или деловые, игры. Суть их состоит в импровизированном создании ситуаций, моделирующих некую типичную деятельность, решение проблем, возникающих в ходе этой деятельности. В игре участвуют несколько человек, выполняющих различные роли. Одна и та же ситуация может проигрываться несколько раз, чтобы дать возможность всем студентам ознакомиться с функциями разных действующих лиц.

Существуют многочисленные модификации ситуационных игр с использованием различных методик. Их выбор определяется конкретными задачами обучения. Важнейшим моментом является характер задаваемой ситуации, которая включает в себя сюжет игры, поставленную проблему, особенности предусмотренных отношений и исполняемых ролей. При выборе ситуации надо учитывать следующее:

1)ее содержание должно быть адекватным реальной деятельности, т. е. правильно моделировать ее;

2)проблемы, возникающие в ходе игры, должны быть значимы для ее участников. Обязательное условие эффективности обучения – проигрывание нескольких игр,

предъявляемых с учетом нарастающей степени сложности, так как участие в однотипных играх обычно не дает желаемого результата.

Итак, специалисты в области разработки деловых игр выделяют игры с достаточно жестким сценарием и ролевые игры свободной импровизации на заданную тему. В первом случае указываются эталоны действий на каждом этапе, допускаются лишь возможные варианты состояния объекта имитации в зависимости от характера действий играющих (правильных или ошибочных). Для каждого из таких вариантов также имеются соответствующие эталоны действий и формы поведения (состояния) в зависимости от принимаемых последовательных решений и т. д.

Дидактические игры в значительной степени помогают снять противоречие между целями образования — подготовка высококвалифицированного специалиста

— и методами, которые в основном направлены на получение определенных знаний, а не на формирование профессиональных умений и навыков, что не соответствует требованиям сегодняшнего дня.

108

Применительно к целям практического занятия разработана ролевая игра «Занятие в школе больного гипертонической болезнью».

Теоретические предпосылки:

Рассматривая проблему хронических неинфекционных заболеваний на примере ГБ, мы сталкиваемся с парадоксом: при значительной распространенности этой патологии, осведомленность населения о ней очень мала. По данным статистики только 37 % мужчин и 59 % женщин знают о наличии у них ГБ, из них лечатся лишь 30 % больных, а эффективно лечатся лишь 17,5%. Важно, что среди всех больных с АГ 75% имеют "мягкую" АГ, а "коварство" повышенного АД заключается в том, что, не обнаруживая себя клинически, оно приводит к развитию структурных изменений в различных органах и тканях, получивших название органов-мишеней (сердце, почки, сосуды, головной мозг). В настоящее время артериальную гипертензию (ГБ) принято рассматривать как многофакторное заболевание, в развитии которого имеют значение как наследственная предрасположенность, так и факторы окружающей среды, вредные привычки. Как никакое другое заболевание ГБ является болезнью образа жизни. Клинические исследования свидетельствуют о возможности улучшения жизненного прогноза и качества жизни больных при проведении адекватной гипотензивной терапии, которая проводится дифференцированно в зависимости от состояния органов-мишеней, сопутствующей патологии и др. особенностей пациента. Правильный подбор гипотензивного средства или их комбинации - большое искусство доктора. Однако, успех в лечении ГБ возможен только в тесном союзе лечащего врача и пациента.

Мировой медицинской практикой признано, что одним из прогрессивных методов

врешении проблем, связанных с лечением основных неинфекционных заболеваний (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь и т.д.), является организация системы обучения больных («Школы»). Эффективность длительной профилактики этих заболеваний не может быть достигнута без мощной образовательной программы среди больных и членов их семей. Участие в образовательной программе формирует правильное представление о болезни, факторах риска ее возникновения и условий прогрессивного течения, что позволяет больному более четко выполнять комплекс рекомендаций

втечение длительного времени, формирует активную жизненную позицию самих пациентов и их близких в дальнейшем процессе оздоровления.

Задачи Школы:

1.Сформировать доминанту личной ответственности пациента за течение его ГБ,

3.Для достижения эффекта лечения использовать немедикаментозные методы лечения и медикаментозную базисную терапию, основанную на непрерывном длительном приеме препаратов в эффективных дозах по назначению врача;

4.Обучить практическим навыкам измерения АД, частоты пульса, ведения дневника самоконтроля;

5.Научить оказывать самопомощь при кризовом повышении АД. Занятия проводятся 1-2 раза в неделю по 1,5 часа; группа состоит из 8-10 слушателей, направленных терапевтами или врачами др. специальностей. В основе формирования группы - методика малых групп (максимально до 12 человек), когда налаживается наилучший психологический контакт между слушателями и врачомпреподавателем, что создает коллектив единомышленников.

Обучающий цикл состоит из 8 занятий, на которых подробно, в доступном изложении рассматриваются понятия оптимального АД, факторов его регулирования, роль нарушения липидного обмена в развитии ГБ, наследственности и факторов риска. Два занятия посвящены изучению основ здорового питания, подробному разбору редукционной диеты

109

для лиц с избыточной массой тела; диеты, рекомендуемой Европейским обществом по изучению атеросклероза, и разгрузочных дней.

Необходимым является активное вовлечение слушателей в процесс обучения путем выполнения домашнего задания, анализа дневника самоконтроля за неделю. Врачупреподавателю нужно быть готовым ответить на вопросы обучающихся. Однако, не стоит превращать занятие в "вечер вопросов и ответов". В начале занятия ознакомить группу с темой, поставить цель занятия, для вопросов четко определить регламент. Очень важно участие в "Школе" не только больных, но и их родственников, так как одинаковые стереотипы поведения всех членов семьи, образа жизни, питания могут приводить к развитию и у них ГБ. Поэтому школа может стать методом не только вторичной, но и первичной профилактики ГБ. А поддержка семьи в изменении образа жизни, питания может усилить эффект лечения. Эффективность работы школы во многом зависит от преподавателя, его индивидуального подхода к проведению занятий, оригинальных форм решения поставленных задач, практического опыта, авторитета у населения.

Пример плана - конспекта одного из занятий обучающей программы "Школы гипертонической болезни"

Тема: Что такое нормальное АД. Механизм поддержания нормального и повышенного АД. Сердечно - сосудистые заболевания - болезни образа жизни. Основные представления о факторах риска ГБ. Изменение образа жизни.

На первом занятии знакомство с группой (пациенты с гипертонической болезнью) целесообразно начать с проведения анкетирования по следующим вопросам:

1.Какие цифры являются нормальным АД?

2.Меняются ли цифры нормального АД с возрастом?

3.Умеете ли Вы самостоятельно измерять АД?

4.Умеете ли Вы самостоятельно определять частоту пульса?

5.Знаете ли Вы об осложнениях ГБ? Если да - то назовите их.

6.Как долго нужно лечить ГБ?

7.Когда Вы принимаете лекарство от давления: А) постоянно Б) от случая к случаю (только при высоком АД)

В) курсами 1-2 недели Г) курсами по 1 стандарту препарата.

Результаты анкетирования проанализировать (без участия слушателей). Слушателям на анализ представить эти анкеты на заключительном занятии.

Впростой и доступной форме разбираются вопросы:

1.Основы анатомии, физиологии сердечно-сосудистой системы, определение понятия АД с подчеркиванием смысла систолического АД, диастолического АД. Механизмы регуляции АД в организме. Цифровые параметры АД: оптимальное АД 120/80, нормальное АД в любом возрасте - менее 140/90.

2.Эффекты воздействия высокого АД на организм человека. ГБ - молчаливый убийца. Дать понятие об органах-мишенях (сердце, почки, головной мозг). Бессимптом-

ное или малосимптомное течение ГБ - повод для особого беспокойства, т.к. повышается риск осложнений, таких как инфаркт и инсульт.

3.Понятие качества жизни и целевого АД у больного ГБ.

ГБ - болезнь образа жизни. Где скрыты внутренние резервы в успешной борьбе с АГ? Как можно помочь себе?

4.Основные факторы риска развития ГБ.

5.Рекомендации по изменению образа жизни: снижение массы тела, рациональная физическая нагрузка, отказ от курения, правильное питание и преодоление стресса и т.д.

110