ther-poly / умк поликл.терапия / УМК Поликлиническая терапия Кафедра поликлинической терапии
.pdfНазначения |
|
Обследование |
|
|
|
Вызов «СП» |
Основные мероприятия |
Не требуются |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
|
|
Не требуются |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту |
28.02.07 |
||||
Показания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Л/Н№* |
- |
Срок (даты продолжительность) |
- |
||
Активное посещение (дата) |
|
Повторная явка (дата) |
После выписки из стационара |
||
Врач |
|
|
|
|
|
391
План дальнейшего ведения пациента
Планируемое дальнейшее обследование:
Основные мероприятия |
Не требуются |
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания)
Не требуются
Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):
Продолжить лечение ранитидином 300 мг. в сутки 7 недель
Группа диспансерного наблюдения |
Д3 |
План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий: |
Осмотр терапевта май, сентябрь, декабрь 2007 г., март 2008 г.
Гастродуоденоскопия март 2008 г.
Анализ кала на скрытую кровь, анализ крови клинический май, сентябрь, январь
Диета. Режим питания. Санаторно-курортное лечение. Отказ от курения.
ФЛГ, осмотр гинеколога - март 2007 г
.
Санаторно-курортное лечение:
санаторно-курортное лечение на курортах с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями, а так же в местных санаториях
Планируемый срок временной нетрудоспособности До 20 дней
Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный
392
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (ГАСТРО 5)
Дата 02.03.07 ВН нет Жалобы на отрыжку воздухом и «кислым» после каждого приема пищи, частую изжогу как
после приема пищи, при физическом напряжении, наклонах, так и без видимой причины, в том числе, ночью, отрыжку пищей при наклонах, в
горизонтальном положении – эпизодически.
Анамнез: Эти симптомы эпизодически беспокоят в течение 3 лет. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца – симптомы значительно участились. Лечился самостоятельно – принимал но-шпу, белластезин, без эффекта. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ.
На диспансерном учете не состоит. Аллергий нет. Курит 10 лет. Алкоголь употребляет еженедельно. В армии не служил (офицер запаса).
Режим питания нерегулярный.
Общее состояние: |
|
|
|
удовлетворительное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Кожные покровы: |
|
обычные |
|
|
|
|
|
Лимфатические узлы: |
|
не пальпируются |
|
Щитовидная железа: |
|
|
не увеличена |
|
||||||||||||||||||||||
Молочные железы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Суставы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не |
|
изменены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Зев: чистый, гиперемированный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние зубов |
|
без патологии |
|
||||||||||||||||||||
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Притупление перкуторного звука над легкими в области |
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
В легких: дыхание везикулярное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хрипы: |
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический |
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
диастолический |
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
, III и IV тоны на верхушке. |
|
|
Пульс |
70 |
|
|
|
уд.вмин |
|
|||||||||||||||||||
Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
АДD 110/70 |
АДS 110/70 |
Язык: чистый, влажный, обложен |
|
|
белым |
|
|
налетом. Живот мягкий |
|
не |
|
вздут; без |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
болезненный |
|
|
|
|
|
|
|
Печень |
не |
увеличена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, край |
ровный, острый, не |
|
|||||||||||||||
уплотненный |
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
болезненный Стул: нормальный, неустойчивый |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование) |
|
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
Диагноз Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, обострение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3) |
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
393
|
|
Назначения |
|
Обследование |
|
|
|
|
|
|
|
||
Рекомендации по изменению образа жизни: |
Основные мероприятия |
|
|
|||
• |
спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным |
ЭФГДС с исследованием мазков на хеликобактериоз |
||||
• |
концом кровати; |
|
Анализ крови: эритроциты, гемоглобин, цветовой |
|||
• |
не лежать после еды в течение 1,5 ч; |
показатель, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ |
||||
• |
не принимать пищу перед сном; |
|
Анализ кала на скрытую кровь |
|
||
• |
ограничить прием жиров; |
|
|
|
|
|
• |
прекращение курения; |
|
|
|
|
|
• |
избегать тесной одежды, тугих поясов; |
|
|
|
||
• |
не принимать лекарственных средств, оказывающих |
|
|
|
||
|
отрицательный эффект на моторику пищеварительного |
|
|
|
||
|
тракта, повреждающих слизистую оболочку пищевода |
|
|
|
||
|
|
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) |
||
Лечение: |
|
Не требуются |
|
|
||
|
Домперидон 10 мг. 3 раза в день |
|
|
|
|
|
|
Маалокс по 1 дозе через час после еды и перед сном |
|
|
|
||
в течение 10 дней |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту |
Не требуются |
|||||
Показания |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
Л/Н№* |
- |
Срок (даты продолжительность) |
Трудоспособен |
|||
Активное посещение (дата) |
|
Повторная явка (дата) |
Через 10 дней |
|
||
Врач |
|
|
|
|
|
|
394
План дальнейшего ведения пациента
Планируемое дальнейшее обследование:
Основные мероприятия |
Не требуются |
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания)
Не требуются
Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):
Не требуется. Необходимо выполнение рекомендаций по изменению образа жизни.
Группа диспансерного наблюдения |
нет |
План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий: |
Диспансерное наблюдение не требуется |
|
|
ФЛГ - март 2007 г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
Санаторно-курортное лечение:
санаторно-курортное лечение на курортах с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями и в местных санаториях
Планируемый срок временной нетрудоспособности Трудоспособен
Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный
395
|
|
|
|
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (ГАСТРО 6) |
|
Дата 17.03.07 ВН нет |
Жалобы Жалоб нет. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анамнез: 3 года назад лечился по поводу язвенной болезни желудка, было достигнуто купирование симптомов и рубцевание язвы. В дальнейшем проводилось диспансерное наблюдение в группе Д3. Лекарственных препаратов не принимал, жалоб не было. Сегодня
обратился во внерабочее время. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. Аллергий нет. Не курит. Алкоголь употребляет
эпизодически.
Общее состояние: |
|
|
|
удовлетворительное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Кожные покровы: |
|
обычные |
|
|
|
|
|
|
Лимфатические узлы: не пальпируются |
Щитовидная железа: |
|
|
|
не увеличена |
|
||||||||||||||||||||||||
Молочные железы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Суставы |
|
|
|
|
|
|
|
|
не |
|
|
изменены |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Зев: чистый, гиперемированный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние зубов |
|
без патологии |
|
|||||||||||||||||||||
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные, уменьшенные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Притупление перкуторного звука над легкими в области |
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
В легких: дыхание везикулярное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хрипы: |
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Тоны сердца: ясные, приглушенные (I,II), акцент II тона на аорте; шум систолический |
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
диастолический |
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, III и IV тоны на верхушке. |
|
|
Пульс |
70 |
|
|
|
|
уд.вмин |
|
|||||||||||||||||
Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения малого, удовлетворительного, хорошего, напряжен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
АДD 110/70 |
АДS 110/70 |
Язык: чистый, влажный, обложен |
|
|
налетом. Живот мягкий |
|
|
не |
|
вздут; без |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
болезненный |
|
|
|
|
|
|
|
|
Печень |
не |
увеличена |
|
|
|
|
|
|
, край |
ровный, острый, не |
|
|||||||||||||||||||
уплотненный |
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
|
болезненный Стул: нормальный, неустойчивый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Дополнительные данные (в т.ч. проведенное ранее обследование) |
|
|
Обследование 16.03.07: ЭФГДС, анализ кала на скрытую кровь, |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
клинический анализ крови – без патологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Диагноз Язвенная болезнь желудка, стойкая ремиссия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3) |
|
Д3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
396
|
|
Назначения |
|
Обследование |
|
|
|
|
|
|
|
Не требуются |
|
Основные мероприятия |
Не требуются |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания) Не требуются |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту |
Не требуются |
||||
Показания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Л/Н№* |
- |
Срок (даты продолжительность) |
Трудоспособен |
||
Активное посещение (дата) |
|
Повторная явка (дата) |
Через 1 год |
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
397
План дальнейшего ведения пациента
Планируемое дальнейшее обследование:
Основные мероприятия |
Не требуются |
|
|
Дополнительные мероприятия (указать показания)
Не требуются
Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):
Не требуется.
Группа диспансерного наблюдения |
Д2 |
План диспансерного наблюдения или профилактических мероприятий: |
Осмотр терапевта в марте 2008 г. |
|
|
ФЛГ, осмотр офтальмолога - март 2007 г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
Санаторно-курортное лечение:
санаторно-курортное лечение на курортах с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями, и в местные санатории
Планируемый срок временной нетрудоспособности Трудоспособен
Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный
398
Тема:
«Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями суставов в амбулаторных условиях»
Задача №1
05.03.2007 г. Диспансерный прием. Пациентка Н.А.П-ова, неработающая пенсионерка, бывшая госслужащая, 60 лет.
Жалобы на эпизодические ноющие боли малой интенсивности в обоих коленных суставах при ходьбе. После прекращения нагрузки боли прекращаются в течение 2-3 минут.
Из анамнеза: В течение многих лет отмечала боли малой, а затем и средней интенсивности в области коленных суставов при ходьбе, в течение 2005-2006 гг. боли усиливались и учащались. В течение последнего года периодически лечилась амбулаторно, обследована, устанавливался соответствующий диагноз, принимала диклофенак. Отмечала значительное улучшение самочувствия и состояния. Из перенесенных заболеваний отмечает эпизодические ОРЗ. Аллергий нет. Не курит. Состоит на диспансерном учете по поводу данного заболевания с декабря 2006 г., группа Д3. Сегодня обратилась в поликлинику впервые в этом году. Рост 164 см., вес 90 кг. Обследование в декабре 2006 г.:
анализ крови: эритр. 4,6*1012/л, гемоглобин 137 г/л, лей. 5*109/л, эоз. 1%, пал 6%, сегм. 62%, лимф. 20%, мон. 10%, баз 1%, СОЭ 8 мм. в час.
С-реактивный белок 1,4 мкг/л
общий анализ мочи: pH 4,5, уд. вес 1026, лей. – 2-3 в поле зрения. эритр. – 1-2 в поле зрения
рентгенография коленных суставов: небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура тела 36,8. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Молочные железы без уплотнений. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены, пальпация их безболезненна. В коленных суставах сгибание 600, разгибание 1750. Язык без особенностей. Зубы без патологических изменений. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во всех отделах грудной клетки, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.
Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме
399
Тема:
«Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями суставов в амбулаторных условиях»
Задача №2
5.03.2007 г. Вызов на дом. Пациент И.А.Ж-ов, инженер, 55 лет. Жалобы на боли средней и высокой интенсивности в области правого тазобедренного сустава при малейших движениях правой ноги, очень интенсивные ноющие боли в этой же области при ходьбе на расстояние нескольких шагов. После прекращения нагрузки боли уменьшаются в течение 5-10 минут.
Из анамнеза: В течение нескольких лет отмечал боли малой, а затем и средней интенсивности в области правого бедра, правой ягодицы при ходьбе - эпизодически. В течение последнего года отмечает частые боли средней интенсивности в области правого тазобедренного сустава при ходьбе на небольшие расстояния, периодически принимает парацетамол. Настоящее ухудшение в течение 3 месяцев – учащались и усиливались боли при ходьбе. В течение последних 3 дней боли беспокоят при ходьбе на несколько шагов, отмечает постепенное усиление их интенсивности, снижение эффективности парацетамола. Травмы не было. За медицинской помощью по данному поводу обратился впервые. Из перенесенных заболеваний отмечает эпизодические ОРЗ. Аллергий нет. Не курит. На диспансерном учете не состоит. Находится в очередном отпуске. Рост 176 см., вес 110 кг.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура тела 36,7. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены, пальпация их безболезненна. В правом тазобедренном суставе сгибание 1200, внутренняя ротация 150. В остальных суставах объем движений не ограничен. Язык без особенностей. Зубы без патологических изменений. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во всех отделах грудной клетки, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.
Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме
400