ther-poly / умк поликл.терапия / УМК Поликлиническая терапия Кафедра поликлинической терапии

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Антиангинальная терапия при необходимости

При ухудшении состояния (прогрессирование стенокардии) – повторная госпитализация

Терапевт – июль, октябрь, 2007 г., январь, апрель 2008 г.; кардиолог, врач отделения восстановительного лечения (ЛФК, реабилитолог),

невролог, психотерапевт – октябрь 2007 г.

Анализ крови – октябрь, спектр липидов – июнь, октябрь, ЭКГ – июль, октябрь, ВЭМ – апрель 2008 г.

Медикаментозное лечение. Коррекция факторов риска. ЛФК. Психотерапия. Санаторно-курортное лечение. Оздоровление в санатории –

профилактории. Оперативное лечение. Офтальмолог, гинеколог, ФЛГ – апрель 2007 г.

Санаторно-курортное лечение: После выписки из стационара реабилитация в условиях местного кардиологического санатория

В дальнейшем при низких ФК стенокардии показано санаторно-курортное лечение, как в местных кардиологических санаториях, так и во

всероссийских климатических или бальнеологических здравницах соответствующего профиля, кроме горных курортов.

При III ФК – только в местных кардиологических санаториях

Планируемый срок временной нетрудоспособности 15-60 дней

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

Заболевание, влияющее на трудовой и социальный прогноз, в острой стадии

371

Анамнез: Ухудшение состояния 16.01.07. – был приступ интенсивных затяжных (около 40 минут) жгучих и давящих болей за грудиной, сопровождавшихся отделением холодного пота, чувством страха смерти, головокружением, слабостью. Вызвал «СП», был

экстренно госпитализирован бригадой интенсивной терапии «Скорой помощи» с диагнозом «ИБС, острый инфаркт миокарда левого

желудочка». Лечился стационарно с 16.01.07, прошел курс санаторной реабилитации, лечился амбулаторно.

Последний рабочий день 15.01.07. Листок нетрудоспособности с 16.01.07 по настоящее время. Постоянно принимает метопролол 100

мг. в сутки, симвастатин 20 мг. в сутки, ацетилсалициловую кислоту 125 мг. в сутки. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, перелом ключицы и аппендэктомию 20 лет назад. В армии служил в строительных войсках. Аллергий нет. Курит 20 сигарет в день. Алкоголь употребляет еженедельно до 1л. водки. Наследственность – родители живы. У матери – сахарный диабет, у отца – гипертоническая болезнь.

нормальное положение ЭОС, рубцовые изменения после перенесенного трансмурального переднераспространенного инфаркта миокарда ЛЖ, без динамики по

сравнению с предшествующей ЭКГ 21.03.07., ВЭМ – выполнена ФН 100 Вт. в течение 3 мин. Проба прекращена из-за достижения субмаксимальной ЧСС. Динамики ST, T не выявлено. Проба отрицательная, толерантность к ФН средняя., суточное кардиомониторирование 19.03.07 – По дневнику жалоб нет. Динамики ST, T, нарушений ритма сердца не выявлено, ЭхоКГ – ЛП 40 мм., КДР ЛЖ 60 мм., ФВ 48%, МЖП=ЗСЛЖ=1,1 мм. Гипокинезия передней стенки ЛЖ и МЖП. Небольшие нарушения глобальной и локальной сократимости., общий холестерин 6,8 ммоль/л, ЛПНП – 5,0 г/л, триглицериды 3,0 ммоль/л, ФЛГ: без патологии

Диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз (острый крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка 16.01.07)

Осл. НК IБ

Группа «Д» наблюдения (Д1,Д2,Д3) Нет

372

Госпитализация (экстренная, плановая) в стационар круглосуточного, дневного пребывания, направление к специалисту кардиологу 05.04.07

373

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Продолжить лечение ацетилсалициловой кислотой, бета-адреноблокаторами, статинами, ингибиторами АПФ

При ухудшении состояния – повторная госпитализация

Терапевт - май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь – 2 раза в месяц; ноябрь декабрь 2007 г., январь 2008 г., - 1 раз в месяц; далее

- май, август, ноябрь 2008 г., февраль 2009 г.

Врач ЛФК, психотерапевт – май, декабрь 2007 г.

Общий анализ крови, липидограмма– май, декабрь 2007 г. ЭКГ – май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь ежемесячно или чаще; январь,

июнь, сентябрь 2008 г., февраль 2009 г.

Обучение навыкам здорового образа жизни. Коррекция факторов риска. Решение вопросов трудоспособности. Психопрофилактика.

Медикаментозная профилактика. ЛФК. Санаторно-курортное лечение в местном санатории кардиологического профиля. Оздоровление в

санатории-профилактории.

Осмотр офтальмолога - апрель 2007 г.

Санаторно-курортное лечение: Через 1 год показано санаторно-курортное лечение, как в местных кардиологических санаториях,

так и на климатических или бальнеологических курортах, кроме горных курортов.

Планируемый срок временной нетрудоспособности 90 дней

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

Очевидный неблагоприятный трудовой и социальный прогноз у работника тяжелого физического труда

374

Тема:

«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №1

2.04.07 Амбулаторный прием. Пациент Р.К.С-аев, 35 лет, строительный рабочий.

Жалобы на боли ноющего характера средней интенсивности в эпигастральной области после еды, тошноту после еды, рвоту пищей 1-2 раза в день после еды, постоянную в течение дня отрыжку, сопровождающуюся изжогой.

Из анамнеза: В течение 2 лет эпизодически беспокоят боли в эпигастральной области малой и средней интенсивности после пищевых погрешностей, частая отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка, изжога - после еды. В этих случаях самостоятельно принимал маалокс, симптомы исчезали. Настоящее ухудшение в течение 2 дней – после существенных пищевых погрешностей значительно участились и усилились боли в эпигастрии, изжога, появились тошнота, рвота. Принимал маалокс 5-6 раз в день, изжога и боли несколько уменьшались на 1-1,5 часа.

Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. На диспансерном учете не состоит. Лекарственная аллергия на амоксициллин и доксициклин – сыпь, кожный зуд. Курит 15 лет. Алкоголь употребляет еженедельно. Режим питания нерегулярный. В армии служил. Работа связана с повышенными физическими нагрузками, воздействием неблагоприятных погодных условий. Находится в отпуске без сохранения содержания.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Язык обложен белым налетом. Зубы: множественный кариес. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, болезненный в подложечной области. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

375

Тема:

«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №2

09.03.07 Амбулаторный прием. Пациентка М.А.П-ова, 26 лет, программист. Жалобы на боли ноющего характера малой интенсивности в эпигастральной области после еды.

Из анамнеза: В течение 2 мес. иногда беспокоили боли в эпигастральной области малой интенсивности и изжога после еды. В этих случаях самостоятельно эпизодически принимала маалокс. Настоящее ухудшение в течение 7 дней – 3-4.03.07 боли усилились вплоть до средней интенсивности, участились до 4 раз в день (после каждого приема пищи), увеличилась их продолжительность, изжога беспокоила постоянно в течение дня, появились тошнота, рвота пищей 1-2 раза в день. Обратилась к участковому терапевту 5.03.07. Было проведено обследование 7.03.07:

ФГДС: 2 язвы антрального отдела желудка 8*5 мм., 10*8 мм., мазок Нр ++++

Назначено лечение:

омепразол 40 мг. в сутки, маалокс 3 раза в день.

На фоне проводимого лечения состояние улучшилось – боли уменьшились, нет изжоги, тошноты, рвоты.

Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. На диспансерном учете не состоит. За медицинской помощью не обращалась много лет. Аллергий нет. Курит 7 лет. Алкоголь употребляет эпизодически. Режим питания нерегулярный. Не работает, на учете в органах труда и занятости населения не состоит, уволилась с прежнего места работы 26.02.07.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы без уплотнений. Суставы не изменены. Язык без особенностей. Зубы без патологии. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

376

Тема:

«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях»

Задача №3

22.02.07 Амбулаторный прием. Пациент К.А.П-ов, 36 лет, инженер. Жалоб нет.

Из анамнеза: В конце декабря 2006 г. появились боли ноющего характера в эпигастральной области после еды, изжога, тошнота, эпизодическая рвота после еды. 27.12.2006 г. обратился к участковому терапевту. Было проведено обследование 29.12.07:

ЭФГДС: язва антрального отдела желудка 12*8 мм., мазок Нр ++++

Анализ крови: эр 4,7 *1012/л, гемоглобин 140 г/л, лей. 6*109/л, пал 6%, сегм. 63%,

лимф. 20%, мон. 10%, баз 1%

Лечился по листку нетрудоспособности с 27.12.07 по 03.01.07. Принимал: омепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г. 2 paзa в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день. Состояние и самочувствие значительно улучшилось, боли, изжога, тошнота, рвота купировались. Был выписан к труду с выходом на работу 04.01.07. В дальнейшем принимал ранитидин 150 мг. 2 таблетки вечером – в течение 7 недель, чувствовал себя хорошо, жалоб не было, за медицинской помощью не обращался. Контрольная ЭФГДС 22.02.07:

рубец в антральном отделе желудка, мазок Нр ++

Обратился во внерабочее время.

Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. На диспансерном учете не состоит. Лекарственная аллергия на доксициклин - крапивница. Курит 17 лет. Алкоголь употребляет эпизодически.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Язык без особенностей. Зубы без патологии. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

377

Тема:

«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №4

28.02.07 Вызов на дом. Пациентка М.К.С-ова, 35 лет, штукатур-маляр. Жалобы на боли ноющего характера значительной интенсивности в эпигастральной области после еды, тошноту после еды, рвоту 3-4 раза в день после еды, постоянную в течение дня отрыжку, сопровождающуюся изжогой.

Из анамнеза: В течение 3 лет беспокоят боли в эпигастральной области малой и средней интенсивности после пищевых погрешностей, частая отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка, изжога - после еды. В этих случаях самостоятельно эпизодически принимает пищевую соду. Настоящее ухудшение в течение 4 дней – 25.02.07 после существенных пищевых погрешностей значительно участились и усилились боли в эпигастрии, изжога, появились тошнота, рвота. Обратилась к участковому терапевту 26.02.07, лечится по листку нетрудоспособности с 26.02.07, повторная явка была назначена на 01.03.07. Было проведено обследование 27.02.07:

ФГДС: язва антрального отдела желудка 15*5 мм., мазок Нр +++

ОАК: Эр 4,5 х 1012, L 9 х 109, Нв 134 г/л, СОЭ 12 мм/час, Л 40, М 2, П 58

Назначено лечение:

ранитидин 150 мг. 2 раза в день, метронидазол 500 мг. 2 раза в день.

Лекарственные препараты принимала нерегулярно, на фоне проводимого лечения состояние не улучшилось.

Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. На диспансерном учете не состоит. Ранее в поликлинику не обращалась много лет. Аллергий нет. Курит 10 лет. Алкоголь употребляет еженедельно. Режим питания нерегулярный. Работа связана с повышенными физическими нагрузками, воздействием неблагоприятных погодных условий.

Объективно: Кожные покровы сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы без уплотнений. Суставы не изменены. Язык обложен белым налетом. Зубы без патологии. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, болезненный в подложечной области. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

378

Тема:

«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №5

02.03.07 Амбулаторный прием. Пациент М.Ю.К-ов, 32 года, инженер в конструкторском бюро.

Жалобы на отрыжку воздухом и «кислым» после каждого приема пищи, частую изжогу как после приема пищи, при физическом напряжении, наклонах, так и без видимой причины, в том числе, ночью, отрыжку пищей при наклонах, в горизонтальном положении – эпизодически.

Из анамнеза: Эти симптомы эпизодически беспокоят в течение 3 лет. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца – симптомы значительно участились. Лечился самостоятельно – принимал но-шпу, белластезин, без эффекта. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. На диспансерном учете не состоит. Аллергий нет. Курит 10 лет. Алкоголь употребляет еженедельно. В армии не служил (офицер запаса). Режим питания нерегулярный. Последний рабочий день вчера.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Язык обложен белым налетом. Зубы без патологии. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

379

Тема:

«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях» Задача №6

17.03.07 Диспансерный осмотр. Пациент К.А.С-ев, 42 года, инженер. Жалоб нет.

Из анамнеза: 3 года назад лечился по поводу язвенной болезни желудка, было достигнуто купирование симптомов и рубцевание язвы. В дальнейшем проводилось диспансерное наблюдение в группе Д3. Лекарственных препаратов не принимал, жалоб не было. Сегодня обратился во внерабочее время первый раз в этом году. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. Аллергий нет. Не курит. Алкоголь употребляет эпизодически.

Представил данные обследования 16.03.07:

ЭФГДС, анализ кала на скрытую кровь, клинический анализ крови – без патологии.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Язык без особенностей. Зубы без патологии. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

380