ther-poly / умк поликл.терапия / УМК Поликлиническая терапия Кафедра поликлинической терапии

Ситуационные задачи Тема:

«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях»

Задача №1

2.02.2007 г. Амбулаторный прием. Пациентка И.А.Ж-ева, секретарь, 35 лет. Жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой желто-зеленого цвета, повышение Т тела до 37,8, одышку при физических нагрузках, превышающих обычные.

Из анамнеза: лечилась по листку нетрудоспособности у участкового терапевта по поводу ОРЗ в течение 7 дней (с 26.01.07 по сегодняшний день, последний рабочий день 25.01.07). При начале заболевания беспокоили кашель без мокроты, насморк, повышение Т тела до 38,2. На 4-й день отмечалось улучшение самочувствия, значительное снижение Т тела (до 37 oC). Дальнейшее ухудшение на 6 день заболевания (вчера) – усилился кашель, стала в небольшом количестве отделяться мокрота желто-зеленого цвета, вновь повысилась Т тела до 37,8, стала отмечать появление одышки. Проведено обследование:

анализ крови 29.01.07: гемоглобин 130 г/л, лей. 5*109/л, эоз. 1%, пал 6%,

сегм. 62%, лимф. 20%, мон. 10%, баз 1%

Из перенесенных заболеваний отмечает эпизодические ОРЗ. Аллергий нет. Не курит. На диспансерном учете не состоит.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура тела на приеме 37,6. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Уплотнений в молочных железах нет. Суставы не изменены. Язык обложен белым налетом. Зубы без патологических изменений. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание жесткое, равномерно проводится во всех отделах грудной клетки, сухие жужжащие и гудящие рассеянные хрипы. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 100 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

301

Тема:

«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях»

Задача №2

5.03.2007 Вызов на дом. Пациент А.В.К-ин, 36 лет, инженер в конструкторском бюро.

Жалобы на приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся ощущением хрипа, свистов в грудной клетке, 8 раз за сегодняшний день. Из анамнеза: приступы удушья без видимой причины, а также при воздействии резких запахов (бензин, краска, стиральный порошок), сопровождающиеся ощущением хрипа, свистов в грудной клетке, 1-2 раза в неделю днем, беспокоят в течение 5 лет. Ночных приступов удушья не отмечал. Для купирования приступов удушья эпизодически пользовался сальбутамолом. Настоящее ухудшение в течение 2 дней - приступы удушья участились до 8-10 в день, эффект от применения сальбутамола сохраняется 1-1,5 часа. Обратился впервые в этом году.

Из перенесенных заболеваний отмечает эпизодические ОРЗ. В армии служил. Лекарственная аллергия на аспирин, диклофенак – приступ удушья, ампициллин – крапивница. Не курит. Состоит на диспансерном учете, группа Д2 по бронхиальной астме, диагноз впервые установлен в 2002 г.. Последний рабочий день был 2.03.07, 3-4.03.07 – выходные дни.

Объективно: В сознании, беспокоен, возбужден, положение вынужденное, сидит с фиксированными верхними конечностями. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Язык сухой. Зубы без патологических изменений. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких коробочный звук. Дыхание жесткое, ослаблено, равномерно проводится во всех отделах грудной клетки, сухие свистящие рассеянные хрипы. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 130 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 130/80 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей. Самостоятельно производил пикфлоуметрию несколько минут назад, ПСВ 50%.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

302

Тема:

«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях»

Задача №3

2.04.07 Амбулаторный прием. Пациент Д.К.С-ов, 50 лет, строительный рабочий.

Жалобы на одышку при средних физических нагрузках (может пройти без одышки 200-300 м.), частый в течение дня кашель со значительным количеством мокроты светло-желтого цвета, повышение Т тела до 37,2.

Из анамнеза: Курит 37 лет. В течение 15 последних лет беспокоит кашель с небольшим количеством светлой мокротой по утрам, одышка при значительных физических нагрузках. За медицинской помощью не обращался. Настоящее ухудшение в течение 3 дней – изменилась и появилась дополнительная вышеописанная симптоматика. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ. Лекарственная аллергия на эритромицин – сыпь. В армии служил. Работа связана с повышенными физическими нагрузками, воздействием неблагоприятных погодных условий. Последний рабочий день 30.03.07., 31.03.и 1.04.2007 г. – выходные дни. На диспансерном учете не состоит.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура тела на приеме 37,1. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Язык без особенностей. Зубы: множественный кариес. Гнилостный запах изо рта. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание жесткое, равномерно проводится во всех отделах грудной клетки, сухие свистящие рассеянные хрипы. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

303

Тема:

«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях»

Задача №4

9.04.2007 г. Амбулаторный прием. Пациент Р.Н.А-ев, 40 лет, служащий. Жалобы на сухой кашель, повышение Т тела до 37,8, одышку при повышенных ФН.

Из анамнеза: ранее эпизодически болел ОРЗ. Настоящее ухудшение в течение 2 дней – внезапно появилась вышеописанная симптоматика. Аллергий нет. Не курит. На диспансерном учете не состоит. В армии служил. Последний рабочий день 6.04.2007 г., 4-5.04.2007 г. – выходные дни.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. Температура тела на приеме 37,6. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Язык без особенностей. Зубы без патологических изменений. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания в нижних отделах правого легкого. Дыхание везикулярное, в нижних отделах правого легкого ослаблено, здесь же единичные влажные звучные хрипы. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 100 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 120/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

304

Тема:

«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях»

Задача №5

12.02.2007 г. Вызов на дом. Пациент И.А.Е-нов, 76 лет, неработающий пенсионер, бывший конторский служащий, уволился с прежнего места работы 5 лет назад.

Жалобы на кашель с мокрой желто-зеленого цвета, повышение Т тела до 38,8, одышку при малейших ФН.

Из анамнеза: Ранее эпизодические ОРЗ. Настоящее ухудшение в течение 4 дней – внезапно появилась вышеописанная симптоматика. Кроме того, в первые 2 дня заболевания беспокоили ноющие и колющие боли в грудной клетке слева при дыхании, с 3-го дня боли купировались, значительно усилилась одышка. До вызова врача самостоятельно в течение 4 дней принимал доксициклин 100 мг. по 2 капсулы в день, без эффекта. Аллергий нет. Курит с 25 лет. На диспансерном учете не состоит. В армии служил.

Объективно: Небольшой цианоз губ. Кожные покровы горячие, повышенной влажности. Температура тела 39,3. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Суставы не изменены. Язык без особенностей. Зубы без патологических изменений. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Притупление перкуторного звука над правым легким от угла лопатки и ниже, здесь же значительное ослабление голосового дрожания. Дыхание везикулярное, справа от угла лопатки и ниже значительно ослаблено. Здесь же влажные незвучные хрипы. Тоны сердца ясные, шумов нет, АД 130/80, ЧСС 130 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. ЧДД 24 в минуту. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

305

Тема:

«Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях»

Задача №6

03.04.2007 г. Амбулаторный прием. Пациентка П.Ф. К-нова, 35 лет, учительница.

Жалоб нет.

Из анамнеза: Часто (2-4 раза в год) болеет ОРЗ, гриппом, последний раз в феврале 2007 г. На диспансерном учете не состоит. Аллергий нет. Не курит. Сегодня обратилась к участковому терапевту во внерабочее время после прохождения дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы по рекомендации врача-терапевта, ответственного за диспансеризацию, с профилактической целью. Была обследована в рамках диспансеризации12.03.07:

консультация терапевта: практически здорова, рекомендовано обратиться к участковому терапевту по месту жительства для проведения профилактических мероприятий,

консультация эндокринолога: жалоб нет, заболеваний не выявлено,

консультация хирурга: жалоб нет, заболеваний не выявлено,

консультация невролога: жалоб нет, заболеваний не выявлено,

консультация офтальмолога: жалоб нет, заболеваний не выявлено,

консультация акушера-гинеколога: жалоб нет, здорова,

анализ крови: эр. 4*1012/л, гемоглобин 140 г/л, лей. 6*109/л, СОЭ 10 мм./ч

анализ мочи: белок - нет, сахар – нет, лей. 2-3 в п/зр.,

холестерин крови 4,5 ммоль/л,

глюкоза крови 4 ммоль/л,

электрокардиография: ритм синусовый, 64 в минуту, нормальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

флюорография: без патологии,

маммография: без патологии.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Уплотнений в молочных железах нет. Суставы не изменены. Язык без особенностей. Зубы без патологических изменений. Зев без особенностей. Миндалины не изменены. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный звук. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во всех отделах грудной клетки, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 60 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Нижний край печени под краем реберной дуги, ровный, острый, умеренно эластичный. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Оцените ситуацию по учебному алгоритму приѐма амбулаторного больного, примите соответствующие решения и заполните учебную

306

амбулаторную карту по предложенной в алгоритме схеме

307

Шаблоны ответов для ситуационных задач по теме «Стратегия и тактика ведения больных с заболеваниями органов дыха-

ния в амбулаторных условиях»

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (заболевания органов дыхания, задача 1)

Дата 02.02.07 ВН 8 дней Жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой желто-зеленого цвета, повышение Т тела до 37,8,

одышку при физических нагрузках, превышающих обычные.

Анамнез: лечилась по листку нетрудоспособности у участкового терапевта по поводу ОРЗ в течение 7 дней (с 26.01.07, последний рабочий день 25.01.07). При начале заболевания беспокоили кашель без мокроты, насморк, повышение Т тела до 38,2. На 4-й день отмечалось улучшение

самочувствия, значительное снижение Т тела (до 37 oC). Дальнейшее ухудшение на 6 день заболевания (вчера) – усилился кашель, стала в небольшом

количестве отделяться мокрота желто-зеленого цвета, вновь повысилась Т тела до 37,8, стала отмечать появление одышки.

308

309

План дальнейшего ведения пациента

Планируемое дальнейшее обследование:

лейкоцитарной формулы, исследование скорости оседания эритроцитов – при длительном сохранении симптомов интоксикации, с целью контроля

динамики показателей предшествующего анализа крови, если там были изменения, затяжном течении заболевания

Планируемое дальнейшее лечение (перечислить медикаментозные и иные воздействия):

Ацетилцистеин, мидекамицин в течение 7 дней, при недостаточной эффективности лечения, затяжном течении заболевания – госпитализация в дневной,

а при выраженном интоксикационном синдроме и синдроме дыхвательной недостаточности – в круглосуточный стационар

Диспансерные осмотры – март, май, август 2007 г.

Осмотры врачей – терапевт; ЛОР, стоматолог

Обследование - анализ крови клинический - март, август, флюорография, ФВД, общий анализ мокроты (при наличии) – август

Рекомендации – не переохлаждаться, прием поливитаминов, утренняя гимнастика, сауна, направление в санаторий-профилакторий.

Профилактика ОРВИ (вакцинация за 1 мес. до предполагаемой эпидемии гриппа). Консультация гинеколога после выздоровления.

Санаторно-курортное лечение: направление в санаторий-профилакторий после выздоровления

Планируемый срок временной нетрудоспособности до 14 дней

Трудовой прогноз – благоприятный, неблагоприятный, сомнительный, неопределенный

310