ther-poly / умк поликл.терапия / УМК Поликлиническая терапия Кафедра поликлинической терапии

Таблица 6

Инструкция по заполнению учебной амбулаторной карты

Пункты для за-

Прием амбулаторного больного

полнения

Лицевая сторона

В обязательном порядке заполняются «серые» поля. Остальные пункты могут быть заполнены

амбулаторной

по требованию преподавателя.

карты

NB! С целью сохранения врачебной тайны личная информация пациента должна вно-

ситься в соответствующие поля в редуцированном виде (инициалов, аббревиатуры места

работы, адреса без указания номеров домов и квартиры). Поля, заполняемые по требова-

нию преподавателя также не должны содержать полной личной информации, информа-

ция должна быть сокращена (номер полиса, СНИЛС – должны быть выпущены любые 3

цифры и т.д.)

Заболевания,

В том случае, если пациент состоит на диспансерном учете, вносятся данные в графы «Наиме-

подлежащие

нование заболевания», «Дата постановки на диспансерное наблюдение» в соответствии с дан-

диспансерному

ными этого же пункта амбулаторной карты или пометками на обложке амбулаторной карты,

наблюдению

данными контрольной карты диспансерного наблюдения (при наличии) с указанием даты.

В том случае, если пациент на диспансерном учете не состоит, но нуждается в постановке, со-

ответствующие пункты заполняются в соответствии с конкретной клинической ситуацией, и

вносится дата постановки на учет. Внесение данных завершается записью «субординатор та-

кой-то» в графах «должность» и «подпись».

В том случае, если пациент состоит на диспансерном учете, но более в нем не нуждается, вно-

сятся соответствующие записи о снятии с учета.

В том случае, если пациент на диспансерном учете не состоит и в этом не нуждается, графы

этого пункта не заполняются. Допускается внесение синдромального диагноза.

В том случае, если диагноз на момент осмотра не ясен, даже на уровне синдромального, и ра-

нее пациент на диспансерном учете не состоял, все графы этого пункта не заполняются.

В том случае, если у пациента имеется тяжелое или средней тяжести острое заболевание, или

обострение хронического заболевания, требующее экстренной госпитализации, и пациент ра-

нее на диспансерном учете не состоял, взятие на диспансерный учет откладывается до выздо-

ровления или выписки из стационара в состоянии ремиссии и на момент осмотра все графы

этого пункта не заполняются.

191

Примечание: студенту может быть предъявлено требование отдельно заполнить кон-

трольную карту диспансерного наблюдения.

Лекарственная

При выявлении лекарственной непереносимости вносится название(ия) препарата(ов) с описа-

непереносимость

нием симптомов лекарственной непереносимости.

При отсутствии лекарственной непереносимости данный пункт не заполняется.

Лист уточнен-

Данный пункт заполняется только при наличии достаточных клинических данных для уточне-

ных диагнозов

ния диагноза. В том случае, если устанавливается синдромальный диагноз, или данных для

уточнения нозологического диагноза недостаточно, этот пункт не заполняется. При появлении

новых клинических данных, позволяющих диагноз уточнить, производится уточнение диагно-

за.

Общие правила заполнения:

зы, периферических лимфоузлов).

Данные, полученные при выполнении этих действий при осмотре больного или при решении

ситуационной задачи, согласно еѐ условиям, вносятся в соответствующие графы этого пункта.

В том случае, если какие-либо данные отсутствуют (например, ФЛГ), то соответствующие

графы не заполняются, методы получения этих данных должны быть внесены в план профи-

лактических мероприятий и при работе с пациентом должны быть ему рекомендованы. Дата –

дата осмотра или дата, согласно условиям ситуационной задачи

Осмотр терапевта

Пункты для за-

Прием амбулаторного больного

полнения

Дата

Дата приема

ВН (временная

Фактическая предшествующая непрерывная временная нетрудоспособность (учитываются все

нетрудоспособ-

дни, включая день осмотра). Указывается количество дней и дата начала ВН (например, 8

ность)

дней с такой-то даты).

Если предшествующей временной нетрудоспособности нет, в соответствующую графу вписы-

вается слово «нет» или ставится прочерк.

Жалобы

Указываются фактические жалобы (при решении ситуационной задачи – по условию задачи).

Если их нет, вписывается «на момент осмотра отсутствуют»

Анамнез

Указывается динамика течения заболевания (когда началось, с чем связано начало, если воз-

можно проследить соответствующие причинно-следственные связи, как протекало, начало и

особенности настоящего ухудшения состояния, если состояние ухудшилось (если не ухудши-

лось или улучшилось, это так же должно быть отражено), динамика под воздействием лечения,

если проводилось лечение. Существенные особенности анамнеза жизни по алгоритму приема

больного, имеющие отношение к данному заболеванию.

Статус

Описывается фактический (или по условию ситуационной задачи) статус. Особое внимание

следует обратить на оценку тяжести состояния. Используются формулировки: состояние

удовлетворительное (витальные функции (дыхание, сердечная деятельность, гемодинамика) не

нарушены), средней тяжести (небольшие нарушения витальных функций), тяжелое (значи-

тельное нарушение витальных функций), крайне тяжелое (нарушение витальных функций, уг-

рожающее жизни), терминальное (несовместимое с жизнью нарушение витальных функций).

193

Необходимые данные подчеркиваются или вносятся от руки, излишние (отсутствующие у дан-

ного больного) вычеркиваются или характеризуются словом «нет».

Дополнительные

Вносятся данные ранее проведенного обследования, иные существенные данные, необходимые

данные

для постановки диагноза и определения порядка дальнейшего ведения больного.

Диагноз

Фактический или соответствующий условиям задачи диагноз, по действующим классификаци-

ям, основной, сопутствующий, осложнения, с указанием стадий, фазы, степеней и т.д.

NB! Диагноз должен логически вытекать из данных предшествующей записи: жалоб,

данных анамнеза, осмотра, дополнительных данных.

Все дальнейшие диагностические, лечебные, профилактические, оздоровительные и ор-

ганизационные мероприятия должны определяться этим сформулированным диагнозом.

Группа

«Д»

На период времени, непосредственно предшествующий данному обращению.

(диспансерного)

В том случае, если фактически или по условиям задачи больной на диспансерном учете не со-

наблюдения

стоял, вносится слово «нет» или прочерк.

Назначения

Назначения, необходимые данному больному в данной клинической (или описанной в условии

задачи, или обсуждаемой в реферативном сообщении) ситуации ПО СТАНДАРТАМ, с учетом

индивидуальных показаний, противопоказаний, ранее назначенного лечения и его эффектив-

ности, по международным непатентованным наименованиям, в латинском или на государст-

венном (русском) языке написании, с указанием доз, кратности и длительности приема приме-

нительно к конкретной (или описанной в условии задачи, обсуждаемой в реферативном сооб-

щении) клинической ситуации.

Назначения осуществляются: для лиц, имеющих право на дополнительное лекарственное обес-

печение – по номенклатуре (названиям) препаратов, указанных в стандарте, или с обоснован-

ным отклонением от данной номенклатуры; для лиц, не имеющих право на дополнительное ле-

карственное обеспечение – по АТХ-группе(ам). В реферативном сообщении лекарственные

средства указываются по международным непатентованным наименованиям с указанием ти-

пичных дозировок, кратности и длительности приема.

или хронического заболевания в состоянии обострения.

NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ, ПОДРОБНЫЕ РЕКОМЕНДА-

ЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ (НАИМЕНОВАНИЕ ПРЕПАРАТА, ДОЗА, КРАТНОСТЬ, ДЛИ-

ТЕЛЬНОСТЬ ПРИЕМА) ДОЛЖНЫ БЫТЬ СООБЩЕНЫ ЕМУ УСТНО, В КОНЦЕ

ПРИЕМА, СО ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ

ВРАЧОМ. ПРИ ЭТОМ ВНИМАНИЕ ПАЦИЕНТА ДОЛЖНО БЫТЬ ОСОБО АКЦЕН-

ТИРОВАНО НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЯ, ЗАВЕРШЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ

ПРОДОЛЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПО ПРЕЖНЕЙ СХЕМЕ В ТЕЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛННОГО

СРОКА, КОТОРЫЙ ДОЛЖЕН БЫТЬ СООБЩЕН ПАЦИЕНТУ.

Обследование Обследования, необходимые данному больному в данной клинической (или описанной в усло-

вии задачи, или обсуждаемой в реферативном сообщении) ситуации ПО СТАНДАРТАМ, с

учетом индивидуальных показаний, противопоказаний, ранее назначенного обследования и его

результатов применительно к конкретной (или описанной в условии задачи, обсуждаемой в

реферативном сообщении) клинической ситуации.

димо указать 2-3 любых на выбор субординатора обследования, назначаемых по показа-

ниям, с указанием показаний при обсуждаемом заболевании.

При составлении реферативного сообщения планируется обследование при остром забо-

левания или хроническом заболевании в состоянии обострения.

NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБСЛЕ-

ДОВАНИЮ ДОЛЖНЫ БЫТЬ СООБЩЕНЫ ЕМУ УСТНО, В КОНЦЕ ПРИЕМА, СО

ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ.

Госпитализация,

Указывается необходимость экстренной, плановой госпитализации в круглосуточный или пла-

направление к

новой госпитализации в дневной стационары, необходимость направления к специалисту, ука-

специалисту

зывается специальность консультанта, сроки направления и показания для направления – со-

гласно данным конкретной на приеме или описанной в условиях задачи клинической ситуации.

NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ РЕКО-

МЕНДАЦИИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ СООБЩЕНЫ ЕМУ УСТНО, В КОНЦЕ ПРИЕМА, СО

ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ.

Л/Н, срок

По требованию преподавателя может быть указан номер листка нетрудоспособности. Указыва-

ется срок, на который выдается листок нетрудоспособности (количество дней), даты с которой

и по которую выдается листок нетрудоспособности.

Если пациент трудоспособен, вносится запись «трудоспособен».

Если пациент подлежит экстренной госпитализации, в соответствующие графы вносится про-

черк.

В некоторых случаях, по показаниям, может потребоваться и должно быть рекомендовано на-

правление на ВК, МСЭ.

NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕШЕ-

НИЮ ВОПРОСОВ ТРУДОСПОСОБНОСТИ СООБЩЕНЫ ЕМУ УСТНО, В КОНЦЕ

ПРИЕМА, СО ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ

ВРАЧОМ.

Активное посе-

Указываются соответствующие даты, если активное посещение больного врачом или повтор-

щение, повтор-

ная явка больного к врачу не требуется, вносится запись «не требуется» или прочерк. Если

ная явка

производится экстренная госпитализация, вносится запись «после выписки из стационара.

198

NB! ПРИ РАБОТЕ С АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СРОКАМ

ПОВТОРНОЙ ЯВКИ ИЛИ АКТИВНОГО ПОСЕЩЕНИЯ ДОЛЖНЫ БЫТЬ СООБЩЕ-

НЫ ЕМУ УСТНО, В КОНЦЕ ПРИЕМА, СО ССЫЛКОЙ НА НЕОБХОДИМОСТЬ ИХ

ОБСУЖДЕНИЯ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ. В ТОМ СЛУЧАЕ. ЕСЛИ ПОВТОРНАЯ ЯВКА

НЕ ТРЕБУЕТСЯ, ЭТО ТАКЖЕ ДОЛЖНО БЫТЬ СООБЩЕНО ПАЦИЕНТУ.

Врач

Фамилия субординатора - исполнителя

Планируемое

Обследование по стандарту ДАЛЬНЕЙШЕГО ВЕДЕНИЯ.

дальнейшее

об- Варианты клинических ситуаций и соответствующие им общие принципы назначения

следование

обследования: