ther-poly / умк поликл.терапия / УМК Поликлиническая терапия Кафедра поликлинической терапии

Таблица 3

Пример заполненной формализованной карты комплексной оценки профессиональных действий и умений студента

при работе с больным

181

Глава II

Учебный алгоритм приема амбулаторного больного (алгоритм)

Амбулаторный прием предъявляет врачу особенные требования, поскольку в относительно кроткий временной промежуток (по сравнению со стационаром или консультативным приемом) важно не только поставить правильный диагноз, назначить лечение и обследование, но и определить дальнейшую тактику ведения, решить экспертные вопросы, провести необходимую санитарно – просветительную и профилактическую работу. Качественное ведение амбулаторного приема требует от врача поликлиники овладения современными технологиями первичной медико

– санитарной помощи. Предлагаемый алгоритм представляет собой одну из составляющих этих технологий. Его необходимо запомнить и выполнять с каждым пациентом.

Алгоритм представляет собой краткое указание по последовательности и особенностям амбулаторного приема. Базируясь на классической истории болезни, он лишен несущественных деталей и обогащен практическими рекомендациями. Алгоритм универсален, так как может быть расширен в зависимости от клинической ситуации.

Таблица 4

Учебный алгоритм приема амбулаторного больного

IСбор жалоб или их динамики (диагностика по критериям, дифференциальная диагностика)

IIСбор анамнеза болезни, оценка предшествующего лечения (динамика течения заболевания, в том числе под воздействием лечения)

III Сбор экспертного анамнеза

IV Сбор анамнеза жизни (перенесенные тяжелые заболевания, травмы; аллергические реакции, в том числе лекарственные; профессиональные вредности; факторы риска; служба в армии; краткий гинекологический анамнез у женщин)

VАнализ медицинской документации (амбулаторная карта: лист уточненных диагнозов, лист целевых осмотров, дополнительные исследования, предшествующие записи)

сердца (при наличии показаний - определение границ абсолютной и относительной сердечной тупости)

В.Система органов дыхания: осмотр зева, контроль носового дыхания, аускультация легких (при наличии показаний – голосовое дрожание, бронхофония, сравнительная перкуссия)

С.Система органов пищеварения: осмотр ротовой полости, зубов, определение границ печени по Курлову, поверхностная ориентировочная пальпация живота (при наличии показаний – глубокая пальпация живота, перкуссия и пальпация селезенки, симптомы раздражения брюшины) D.Система органов мочеотделения – по показаниям

VII Запись в амбулаторной карте

1.Дата и причина обращения (первично или повторно) 2.Временная нетрудоспособность (если имеется)

3.Жалобы и краткий анамнез болезни (критерии диагностики, дифференциальной диагностики, динамика течения) 4.Существенные детали анамнеза жизни, имеющие отношение к болезни 5.Статус (подробное описание патологических изменений, краткое описание нормы)

6.Интерпретация результатов предшествующих ключевых исследований 7.Диагноз: основное заболевание, сопутствующие, осложнения

8.Обследование (по стандартам), если не сделано или другое с обоснованием 9.Лечение (по стандартам) или другое с обоснованием

10. Необходимость госпитализации (экстренной, плановой)

11.Показания к направлению в дневной стационар

12.Показания к направлению к специалисту 13.Мероприятия по профилактике (целевой осмотр, первичная,

вторичная, третичная профилактика). План диспансерного наблюдения 14. Санаторно – курортный отбор

15.Решение вопросов экспертизы трудоспособности (по Рекомендациям по ориентировочным срокам ВН при наиболее распространенных заболеваниях и травмах)

VIII Провести рациональную психотерапию. Дать подробные рекомендации больному (со ссылкой на лечащего врача)

IX Оформить необходимые направления, рецепты и другую медицинскую документацию

ХНазначить повторную явку, если это необходимо (со ссылкой на лечащего врача)

183

Практические занятия на кафедре поликлинической терапии в виде «Клинического разбора», самостоятельного приема в поликлинике и на дому требуют от обучающегося обязательной аудиторной и внеаудиторной подготовки:

-изучение Карты комплексной оценки профессиональных действий

иумений студента при работе с амбулаторным больным (ККО)

-проработка федеральных стандартов оказания первичной медико – санитарной помощи

-освоение учебного алгоритма приема амбулаторного больного

(Алгоритм)

184

Глава III

Учебная медицинская карта амбулаторного больного (УМК)

Проблемы медицинской преемственности, моральной и юридической ответственности при ведении амбулаторного пациента любой степени сложности заставляют очень внимательно относиться к оформлению медицинской документации и, прежде всего, амбулаторной карты.

На кафедре поликлинической терапии создана Учебная медицинская карта амбулаторного больного (УМК) см. табл.5. УМК заполняется на семинарских занятиях при решении ситуационных задач, при оформлении реферативных сообщений, при клинических разборах. Этим достигается унификация требований к учебному процессу и закрепление практических навыков при работе с первичной медицинской документацией. Существуют определенные правила и принципы заполнения любой медицинской документации, в том числе и амбулаторной карты. Эти принципы изложены в инструкции см. табл. 6. Освоение и исполнение этой инструкции – залог грамотного ведения амбулаторного пациента не только студентом, но и интерном, клиническим ординатором, участковым врачом и врачом общей практики.

Таблица 5

Учебная медицинская карта амбулаторного больного (УМК)

185

186

187

188

189

190