ther-poly / умк поликл.терапия / УМК Поликлиническая терапия Кафедра поликлинической терапии

Глава 7

Тема: "Тактика и стратегия ведения больных с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях"

Актуальность темы За последние 10-15 лет терапевтическая и хирургическая кардиология

достигла значительных успехов в разработке новых методов диагностики, создании препаратов с новыми направлениями воздействия, в использований современных технологий оперативного лечения. Тем не менее, сердечнососудистая патология все еще остается одной из основных причин заболеваемости и смертности населения. В связи с этим важнейшим аспектом деятельности здравоохранения является развитие кардиологической помощи в ЛПУ в рамках национального проекта "Здоровье" с использованием всех возможностей профилактики, реабилитации, санаторно-курортного отбора и применения высокотехнологичных методов лечения.

Цель занятия.

формирование у студентов понимания, анализа и синтеза теоретических знаний по стратегии, тактике ведения больных с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях;

формирование навыков работы со стандартами амбулаторнополиклинической помощи при ишемической болезни сердца;

проведение профилактических мероприятий и составление плана диспансеризации,

определение нуждаемости в стационарном лечении и консультации специалиста,

проведение санаторно-курорстного отбора,

решение экспертных вопросов.

формирование у студентов ответственности, аккуратности и дисциплины. Конкретные задачи Студент должен знать:

принципы клинической, функциональной и лабораторной диагностики ишемической болезни сердца в амбулаторных условиях, принципы работы со стандартами амбулаторной диагностики ишемической болезни сердца;

виды лечения и группы препаратов, используемые при амбулаторном лечении ишемической болезни сердца, принципы работы со стандартами амбулаторного лечения ишемической болезни сердца;

показания к направлению в стационар круглосуточного и дневного пребывания, на консультацию к специалисту у больных с ишемической болезнью сердца;

принципы первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца;

показания для санаторно-курортного лечения, общие принципы отбора на санаторно-курортное лечение больных с ишемической болезнью сердца;

экспертизу временной нетрудоспособности и показания для направления

на медико-социальную экспертизу у больных с ишемической болезнью сердца.

Студент должен уметь:

установить диагноз у больных с ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях на основании клинических, функциональных и лабораторных методов исследования, стандартов амбулаторной диагностики;

назначить лечение в амбулаторных условиях больным с ишемической болезнью сердца по стандартам амбулаторно-поликлинического обслуживания;

определить показания к направлению больных с заболеваниями оранов дыхания в стационар круглосуточного и дневного пребывания, на консультацию к специалисту;

сформулировать и составить план реализации принципов первичной и вторичной профилактики больным с ишемической болезнью сердца;

определить показания для санаторно-курортного лечения, общие принципы отбора на санаторно-курортное лечение у больных с ишемической болезнью сердца;

осуществить экспертизу временной нетрудоспособности и определить показания для направления на медико-социальную экспертизу у больных с

ишемической болезнью сердца. Общее время 6 часов (300 мин.)

Оснащение занятия: таблицы и методические материалы со стандартами обследования и ведения больных ИБС, пособие по санаторно-курортному отбору и экспертизе трудоспособности, набор тестовых задании по теме, набор ситуационных задач по теме, учебная амбулаторная карта, фармакологические справочники.

Место проведения занятия учебная комната базовой поликлиники. Вопросы для повторения (базисные знания)

классификация ИБС;

клиническая диагностика различных форм ИБС;

лабораторная диагностика ИБС

функциональная диагностика ИБС;

принципы лечения стенокардии и дислипопротеинемии;

131

экспертиза трудоспособности (виды, документация);

санаторно-курортный отбор (принципы реализации, документация);

диспансеризация (принципы отбора, документация).

Вопросы для самоподготовки (по теме занятия)

система SCORE в работе участкового врача;

роль нагрузочных тестов в диагностике ИБС;

тактика участкового врача при ОКС;

назначение гиполипидемических средств по типу дислипопротеинемии;

показания к госпитализации при ИБС;

задачи диспансеризации пациентов с ИБС;

противопоказания к направлению в местные кардиологические санатории;

основания для оформления «Направления для освидетельствования в бюро МСЭ» при ИБС.

Задания для самоподготовки

составьте схему тактического лечения пациента со стабильной стенокардией напряжения II функционального класса и дислипопротеинемией II А типа;

составьте схему стратегического лечения пациента с постинфарктным кардиосклерозом НК I и дислипопротеинемией III типа.

Литература, рекомендуемая для самоподготовки: по базисным знаниям:

1.Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов в 2-х томах, под редакцией проф. Н.А. Мухина, А.И. Мартынова М.,«ГЭОТАР-Медиа», 2006, том 1 стр.3 -80;

2.Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов в 2-х томах, под редакцией проф.

С.И.Рябова М.,«ГЭОТАР-Медиа», 2006, том 1 стр. 36-45 по теме занятия:

1.Руководство по первичной медико-санитарной помощи под ред.акад. А .А

.Баранова, И. Н.Денисова, А. Г. Чучалина, М, «ГЭ0ТАР-Медиа», 2006, стр.

10-15, 23-41, 804-824,1282-1300;

2.Барт Б.Я. «Поликлиническая терапия» М, «Академия», 2007, с.544

3.Строжаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.Л. «Учебник по поликлинической терапии», М. «ГЭОТАР-Медиа» 2007, с.704

4.Клинические рекомендации (стандарты ведения больных), М., «ГЭОТАРМедиа»,2007,

План самостоятельной работы на практическом занятии (семинаре)

Вопросы для самоконтроля по теме занятия

Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий пациента со стенокардией напряжения III функционального класса НК I;

Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий пациента с постинфарктным кардиосклерозом НК II А.

Темы учебно-исследовательской и научно-исследовательской работы студентов

Анализ работы школы пациента с ИБС;

Анализ качества диспансеризации пациентов с хроническими формами ИБС;

Возможности улучшения качества оказания амбулаторной помощи пациентам с хроническими формами ИБС;

Оценка качества выполнения стандартов оказания первично медикосанитарной помощи пациентам с хроническими формами ИБС.

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СТЕНОКАРДИЕЙ

Модель пациента Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: стенокардия Код по МКБ-10: I20

Фаза: первичная диагностика Стадия: все стадии Осложнение: любые осложнения

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

ДИАГНОСТИКА

132

*Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

**Ориентировочная дневная доза.

***Эквивалентная курсовая доза.

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Модель пациента Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: острый инфаркт миокарда Код по МКБ-10: I21

Фаза: все фазы заболевания Стадия: все стадии заболевания

Осложнение: вне зависимости от осложнений Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

РЕАБИЛИТАЦИЯ ИЗ РАСЧЁТА 6 МЕСЯЦЕВ

134

*Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

**Ориентировочная дневная доза.

***Эквивалентная курсовая доза.

135

Глава 8 Тема: «Тактика и стратегия ведения больных с заболеваниями пищевода, же-

лудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях»

Актуальность темы: На протяжении последних десятилетий патология пищеварительной системы прочно занимают третье место в структуре заболеваемости, с ежегодным приростом в среднем на 316,7 (на 100 000 человек).

Временная нетрудоспособность вследствие заболеваний органов пищеварения прочно занимает пятое место в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Инвалидность вследствие болезней органов пищеварения составляет 1,4 на 10 000 человек. Смертность вследствие заболеваний органов пищеварения увеличилась в два раза в течение последних пяти лет. При этом необходимо иметь в виду, что этот показатель значительно возрастает, если учитывать смертность от новообразований органов пищеварения.

В структуре обращаемости взрослого населения по поводу болезней органов пищеварения ведущая роль принадлежит гастритам и дуоденитам, на долю которых приходится 11,5%, на долю язвенной болезни и 12-ти перстной кишки приходится 6,33%.

Цель занятия.

формирование у студентов понимания, анализа и синтеза теоретических знаний по стратегии, тактике ведения больных с заболеваниям пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки в амбулаторных условиях;

формирование навыков работы со стандартами амбулаторнополиклинической помощи при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки;

проведение профилактических мероприятий и составление плана диспансеризации,

определение нуждаемости в стационарном лечении и консультации специалиста,

проведение санаторно-курорстного отбора,

решение экспертных вопросов.

формирование у студентов ответственности, аккуратности и дисциплины. Студент должен знать:

принципы клинической, функциональной и лабораторной диагностики заболеваний органов дыхания в амбулаторных условиях, принципы работы со стандартами амбулаторной диагностики заболеваний пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки;

виды лечения и группы препаратов, используемые при амбулаторном лечении заболеваний пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки,

принципы работы со стандартами амбулаторного лечения заболеваний органов дыхания;

показания к направлению в стационар круглосуточного и дневного пребывания, на консультацию к специалисту у больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки;

принципы первичной и вторичной профилактики заболеваний пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки;

показания для санаторно-курортного лечения, общие принципы отбора на санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки;

экспертизу временной нетрудоспособности и показания для направления

на медико-социальную экспертизу у больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки.

Студент должен уметь:

установить диагноз у больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки в амбулаторных условиях на основании клинических, функциональных и лабораторных методов исследования, стандартов амбулаторной диагностики;

назначить лечение в амбулаторных условиях больным с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки по стандартам амбула- торно-поликлинического обслуживания;

определить показания к направлению больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки в стационар круглосуточного и дневного пребывания, на консультацию к специалисту;

сформулировать и составить план реализации принципов первичной и вторичной профилактики заболеваний пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки;

определить показания для санаторно-курортного лечения, общие принципы отбора на санаторно-курортное лечение у больных с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки;

осуществить экспертизу временной нетрудоспособности и определить показания для направления на медико-социальную экспертизу у больных с

заболеваниями пищевода, желудка и двенадцапиперстной кишки. Общее время 6 часов (300 мин.)

Оснащение занятия: таблицы и методические материалы со стандартами обследования и ведения больных с заболеваниями пищевода, желудка и ДПК, пособие по санаторно-курортному отбору и экспертизе трудоспособности, набор

136

тестовых задании по теме, набор ситуационных задач по теме, учебная амбулаторная карта, фармакологические справочники.

Место проведения занятия учебная комната базовой поликлиники. Вопросы для повторения (базисные знания)

классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, хронического гастродуоденита;

клиническая диагностика различных форм язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

лабораторная диагностика язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

функциональная диагностика язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастродуоденита;

принципы лечения язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастродуоденита;

экспертиза трудоспособности (виды, документация);

санаторно-курортный отбор (принципы реализации, документация);

диспансеризация (принципы отбора, документация).

Вопросы для самоподготовки:

В соответствии со стандартами ведения больных определите основные методы инструментальной диагностики заболеваний пищевода, желудка и ДПК.

В соответствии со стандартами ведения больных определите основные принципы медикаментозной терапии заболеваний пищевода, желудка и ДПК

Определите показания для проведения эридикационной терапии при язвенной болезни и ГЭРБ.

Определите основные принципы поддерживающей противоязвенной терапии

Определите основные направления в профилактике заболеваний верхних отделов желудочно – кишечного тракта.

Определите абсолютные и относительные показания для госпитализации больных с язвенной болезнью и ГЭРБ

Определите показания для направления больного с язвенной болезнью и ГЭРБ на санаторно – курортное лечение

Определите основные признаки временной и стойкой утраты нетрудоспособности при заболеваниях пищевода, желудка и ДПК

Литература, рекомендуемая для самоподготовки: по базисным знаниям:

1.Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов в 2-х томах, под редакцией проф. Н.А. Мухина, А.И. Мартынова М.,«ГЭОТАР-Медиа», 2006, том 1 стр.3 -80;

2.Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов в 2-х томах, под редакцией проф. С.И.Рябова М.,«ГЭОТАР-Медиа», 2006, том 1 стр. 36-45

по теме занятия:

1.Руководство по первичной медико – санитарной помощи по редакцией А.А.Баранова, И.Н.Денисова, А.Г.Чучалина, М, ГЭОТАР, 2006

2.Барт Б.Я. «Поликлиническая терапия» М, «Академия», 2007,

3.Строжаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.Л. «Учебник по поликлинической терапии», М. «ГЭОТАР-Медиа» 2007,

4.Клинические рекомендации (стандарты ведения больных) М, ГЭОТАР,

2007

План самостоятельной работы на практическом занятии (семинаре)

Вопросы для самоконтроля по теме занятия:

Составьте план лечебно – оздоровительных мероприятий пациенту с язвенной болезнью желудка.

Составьте план лечебно - оздоровительных мероприятий пациенту с ГЭРБ.

Составьте план профилактических мероприятий больному с гастродуоденитом.

Темы учебно–исследовательской и научно–исследовательской работы:

Принципы организации и анализ эффективности работы гастрошкол.

Анализ эффективности диспансеризация больных с заболеваниями пищевода, желудка.

Анализ эффективности лечебно – диагностического процесса при заболеваниях пищевода и желудка в соответствии со стандартами амбулаторной помощи.

137

Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 1998 г. N 125 "О стандартах (пpoтoколax) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения" (извлечение)

Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

-Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

-Группа крови

-Резус-фактор

-Анализ кала на скрытую кровь

-Общий анализ мочи

-Железо сыворотки крови

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

-Электрокардиография

Двукратно

-Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания. Консультации специалистов по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Рекомендации по изменению стиля жизни:

спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

снижение массы тела, если имеется ожирение;

не лежать после еды в течение 1,5 ч;

не принимать пищу перед сном;

ограничить прием жиров;

прекращение курения;

избегать тесной одежды, тугих поясов;

не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин н другие НПВС) и др.

Требования к результатам лечения

Восновном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия).

При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для III-IV степени тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.

Больные с рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

Язвенная болезнь

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

-Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

-Группа крови

-Резус-фактор

-Анализ кала на скрытую кровь

-Общий анализ мочи

-Железо сыворотки крови

-Ретикулоциты

-Сахар крови

-Гистологическое исследование биоптата

-Цитологическое исследование биоптата

138

- Уреазный тест (CLO-тест и др.)

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

-УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно

-Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям

Характеристика лечебных мероприятий

Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с

Helicobacter pylori (HP)

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторнополиклинических условиях.

Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ.

Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбула- торно-поликлинических условиях.

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе.

Показаниями к этому виду терапии являются:

неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;

сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2.Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при по-

явлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из актисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Н. pylori (HP)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на НР (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО Нр, то это в лечении, включая эрадикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии пол-

139

ной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

Хронический гастродуоденит

Обследование:

Обязательные лабораторные исследования Однократно

-Общий анализ крови

-Анализ кала на скрытую кровь

-Гистологическое исследование биоптата

-Цитологическое исследование биоптата

-Два теста на НР

-Общий белок и белковые фракции

-Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно

-Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

-УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Характеристика лечебных мероприятий

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с НР, с язвеноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из эрадикационных схем.

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12, лекарственное лечение включает: внутримышечное введение р-ра оксикобаламина в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение

Продолжительность стационарного лечения

10 дней, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторнополиклинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

Требования к результатам лечения

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.

Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНЫМ РЕФЛЮКСОМ

Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: гастроэзофагальный рефлюкс Код по МКБ-10: K21.0, K21.9

Фаза: обострение Стадия: все стадии

Осложнение: без осложнений Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

ДИАГНОСТИКА

140