ther-poly / умк поликл.терапия / УМК Поликлиническая терапия Кафедра поликлинической терапии

составьте схему амбулаторного ведения пациента с острым бронхитом (обследование, лечение по стандартам, решение вопросов госпитализации, трудоспособности, профилактики), в том числе, при затяжном течении заболевания;

составьте схему амбулаторного ведения пациента с пневмонией (обследование, лечение по стандартам, решение вопросов госпитализации, трудоспособности, профилактики, диспансеризации, санаторно-курортного лечения);

составьте схему амбулаторного ведения пациента с легким персистирующим течением бронхиальной астмы (обследование, лечение по стандартам, решение вопросов госпитализации, трудоспособности, профилактики, диспансеризации, санаторно-курортного лечения);

составьте схему амбулаторного ведения пациента с тяжелым течением

хронической обструктивной болезни легких после выписки из стационара (обследование, лечение по стандартам, решение вопросов госпитализации, трудоспособности, профилактики, диспансеризации, санаторно-курортного лечения)

Литература, рекомендуемая для самоподготовки: по базисным знаниям:

1.Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов в 2-х томах, под редакцией проф. Н.А.Мухина, А.И.Мартынова М.,«ГЭОТАР-Медиа», 2006, том I, стр. 375423.

2.Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов в 2-х томах, под редакцией проф. С.И.Рябова М.,«ГЭОТАР-Медиа», 2006, том 1 стр. 173 - 228

3.Лекции по инфекционным болезням. Академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук, член – корреспондент РАЕН, профессор Ю.Я. Венгеров. В двух томах, издание второе переработанное, М., ВУНМЦ, 1999 г. том I, стр. 394425.

по теме занятия:

1.Руководство по первичной медико-санитарной помощи под ред.акад. А .А

.Баранова, И. Н.Денисова, А. Г. Чучалина, М, «ГЭОТАР-Медиа», 2006,

2.Барт Б.Я. «Поликлиническая терапия» М, «Академия», 2007, с.544

3.Строжаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.Л. «Учебник по поликлинической терапии», М. «ГЭОТАР-Медиа» 2007, с.704

4.Клинические рекомендации (стандарты ведения больных), М., «ГЭОТАРМедиа»,2007,

План самостоятельной работы на практическом занятии (семинаре)

Вопросы для самоконтроля по теме занятия

Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий пациента, часто болеющего ОРВИ, острыми бронхитами;

Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий пациента после перенесенной пневмонии

Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий пациента с легким интермиттирующим, легким персистирующим, среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы;

Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий пациента с легким, среднетяжелым и тяжелым течением хронической обструктивной болезни

легких.

Темы учебно-исследовательской и научно-исследовательской работы студентов

Анализ работы школы пациента с бронхиальной астмой;

Анализ качества ведения пациентов с заболеваниями органов дыхания на амбулаторном этапе;

Анализ качества диспансеризации пациентов с факторами риска развития заболеваний органов дыхания, длительно и часто болеющих ОРВИ, острыми бронхитами;

Анализ качества диспансеризации пациентов после перенесенной пневмонии, с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой;

Возможности улучшения качества оказания амбулаторной помощи пациентам с пневмонией, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой.

101

Приказ Минздрава РФ от 9 октября 1998 г. № 300 "Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения

больных с неспецифическими заболеваниями легких" (извлечения)

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. При этом важнейшим диагностическим признаком является исчезновение симптомов спонтанно или после применении бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами - холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

Тактику ведения больного определяет степень тяжести бронхиальной аст-

мы.

Основой лечения бронхиальной астмы легкого интермиттирующего течения является профилактический прием ингаляционных бета-2-агонистов, кромогликата, недокромила или их комбинированных форм перед физической нагрузкой

Лечение бронхиальной астмы легкого персистирующего течения основано на ежедневном длительном профилактическом приеме или ингаляционных кортикостероидов, или пролонгированных теофиллинов. Если симптомы персистируют несмотря на лечение, требуется назначение более высоких доз ингаляционных кортикостероидов.

Ведение пациентов с бронхиальной астмой средней степени тяжести базируется на профилактическом применении высоких доз ингаляционных кортикостероидов в сочетании с пролонгированными теофиллинами.

Больным с тяжелым течением бронхиальной астмы должно проводится лечение и ингаляционными, и системными кортикостероидами в адекватных дозах в сочетании с пролонгированными теофиллинами.

Во всех случаях купирование приступов удушья или их эквивалентов (удушающего кашля, эпизодов свистящего дыхания) должно проводиться ингаляционными бета-2-агонистами.

В амбулаторных условиях для оценки эффективности лечения важным является оценка эффективности контроля над симптомами.

Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

-Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3-х раз в неделю.

-Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы.

-Увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия.

-Увеличивается разброс показателей ПСВ.

Огромную важность для правильного ведения больного бронхиальной астмой на амбулаторном этапе имеет своевременная диагностика факта и тяжести обострения заболевания.

Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Важнейшим симптомом является снижение ПСВ и ОФВ1. Обострение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше. Амбулаторная тактика при легком приступе удушья (ПСВ около 80%) состоит в самопомощи больному путем применения бета-2-агонистов 3 - 4 раза в течение часа с последующим плановым обращением врачу. Лечение среднетяжелого приступа удушья (ПСВ

впределах 60 - 80%) помимо этих мероприятий включает обязательный прием больными пероральных кортикостероидов, в дозе, эквивалентной 30-60 мг. преднизолона и последующий вызов участкового терапевта, врача общей практики на дом. Больные с тяжелым приступом удушья (ПСВ 60% и менее) должны быть максимально быстро направлены на экстренную госпитализацию по «СП». В период ожидания «СП» больной должен производить ингаляцию бета-2- агонистов постоянно через небулайзер, принять пероральные кортикостероиды

вдозе, эквивалентной 30-60 мг. преднизолона.

Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должного или наилучшего для больного.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое мед-

102

ленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева.

ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы и, как правило осложняется легочной гипертензией, что клинически проявляется дыхательной недостаточностью и признаками легочного сердца. ХОБЛ представляет собой следствие длительного протекающих обструктивных заболеваний легких - хронического обструктивного бронхита и в ряде случаев тяжелой бронхиальной астмы, при которой постепенно формируется необратимая обструкция бронхиального дерева.

Течение заболевания

Принципы терапии

Важнейшим и основополагающим мероприятием лечения ХОБЛ является отказ от курения.

Медикаментозная терапия строится по следующим принципам:

Терапия ингаляционными глюкокортикостероидами применяется при наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или при эффективности пробного курса таблетированными или ингаляционными кортикостероидами. При этом терапия назначается согласно правилам лечения бронхиальной астмы. Не допускается длительное назначение таблетированных глюкокортикостероидов.

Лечение обострения заболевания

Признаки обострения заболевания:

-появление гнойной мокроты

-увеличение количества мокроты

-усиление одышки

-усиление хрипов в легких

-появление тяжести в грудной клетке

-задержка жидкости

Решение о проведении терапии дома или о госпитализации больного принимается по следующим критериям:

103

Лечение обострения в амбулаторных условиях должно складываться из:

-назначения или увеличения дозы бронходилататоров (при обязательной проверке техники использования ингалятора)

-антибактериальной терапии, если имеются два или более признака:

увеличение одышки

увеличение объема мокроты

появление гнойной мокроты

-таблетированных или ингаляционных кортикостероидов в случае:

если больной уже получает таблетированные кортикостероиды

если имеются анамнестические указания на эффективность курса стероидной терапии

если нет достаточного ответа на применение бронхолитиков

если это первый случай развития обструкции бронхиального де-

рева Обычно таблетированные кортикостероиды назначаются на неделю в дозе

30 мг (в пересчете на преднизолон). Более длительно их не применяют. При необходимости переходят на ингаляционные стероиды. При неэффективности терапии глюкокортикостероидами их отменяют и более не возобновляют их применение.

Пневмония

Пневмония - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и эксудацией паренхимы.

Диагностика

Клинические критерии: Жалобы:

-Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль

вгрудной клетке

-Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация

Физикальные данные:

-крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания

Объективные критерии:

-рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)

-результаты микробиологического исследования мокроты

-клинический анализ крови.

Критерии для госпитализации:

-Возраст старше 70 лет

-Сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, имму-

104

нодефициты

-неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней

-спутанность или снижение сознания

-возможная аспирация

-число дыханий более 30 в минуту

-нестабильная гемодинамика

-септический шок

-инфекционные метастазы

-многодолевое поражение

-эксудативный плеврит

-абсцедирование

-лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 0000

-анемия - гемоглобин менее 9 г/мл

-почечная недостаточность

-социальные показания

Организация лечения на дому

1-й визит врача к пациенту:

-постановка диагноза на основании клинических критериев

-определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализа-

ции

-если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография, микробиологический анализ мокроты) клинический анализ крови.

2-й визит (3-й день болезни):

-оценка рентгенографических данных и анализа крови

-клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты)

-при отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния - госпитализация

-при удовлетворительном состоянии - замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня

3-й визит (6-й день болезни):

-оценка эффективности лечения по клиническим критериям

-неэффективность лечения - госпитализация

-нормализация состояния пациента - продолжение антибиотикотерапии в

течение 3 - 5 дней от нормализации температуры

-оценка микробиологических данных

-назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии 4-й визит (7 - 10 день болезни):

-оценка эффективности лечения по клиническим критериям

-заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм

-выписка.

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГРИППОМ Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован; грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован; грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован; грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован; грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.

Код по МКБ-10: J10.0, J10.1, J10.8, J11.1, J11.8

Фаза: нет Стадия: нет

Осложнение: без осложнений Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

ДИАГНОСТИКА

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПНЕВМОНИЕЙ Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: бактериальная пневмония неуточнѐнная; пневмония без уточнения возбудителя

Код по МКБ-10: J15.9, J18

Фаза: нет

Стадия: нет Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь ДИАГНОСТИКА

*Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

**Ориентировочная дневная доза.

***Эквивалентная курсовая доза.

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ БРОНХИТОМ

Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: острый бронхит Код по МКБ-10: J20

Фаза: нет Стадия: нет

Осложнение: без осложнений Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

107

ДИАГНОСТИКА

*Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

**Ориентировочная дневная доза.

***Эквивалентная курсовая доза.

108

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ

Модель пациента Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь лѐгких Код по МКБ-10: J44

Фаза: стабильное течение Стадия: 1–3 Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь ДИАГНОСТИКА

*Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

**Ориентировочная дневная доза.

***Эквивалентная курсовая доза.

Модель пациента Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь лѐгких

110