Утверждено на методическом совещании «___»_____________ 2008 года

Методическая разработка для студентов 5 курса на практическое занятие (элективный курс)

Тема занятия:ГЭР и ГЭРБ у детей.

Актуальность темы:Актуальность проблемы ГЭРБ обусловлена широкой распространенностью данной патологии среди детей. Анализ данных заболеваемости ГЭРБ показывает, что в последнее десятилетие происходит неуклонный рост данной патологии во всем мире, и несмотря на появление новых высокоэффективных лекарственных препаратов и внедрение методов хирургической коррекции далеко не всегда удается достичь желаемых и стойких результатов лечения. Наличие большого числа стертых и атипичных клинических форм, отсутствие адекватного понятийного аппарата у детей младшего возраста при описании жалоб, затрудняет диагностику ГЭРБ, делает ее несвоевременной и приводит к появлению осложнений (пищевод Баррета, стриктура пищевода и пр.), развитию рефлюкс- ассоциированных заболеваний (бронхиальная астма, ларингиты, фарингиты и т.д.).

Цель занятия:Закрепить навыки выделения факторов риска, для оценки анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных у детей с заболеваниями пищевода. Закрепить навыки постановки диагноза, назначения плана обследования, комплексного лечения, реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения у детей с этой патологией.

Общее время:6 часов.

Оснащение занятия:

1. Альбом «Клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики в детской гастроэнтерологии».

2. Альбом «Хронические заболевания ЖКТ».

3. Методические рекомендации для студентов 4-6 курсов «Лабораторно-инструментальные методы исследования при гастроэнтерологических заболеваниях», Ярославль, 1980 год.

4. Таблица «Строение ЖКТ».

5. Схема «Алгоритм лечения ГЭРБ».

6. Схема «Организация восстановительного лечения и реабилитации у детей с патологией пищевода».

Место проведения:учебная комната гастроэнтерологического отделения ДКБ №1, ОДКБ

Задание на дом:

1. Строение и функции ЖКТ.

2. Функциональные нарушения ЖКТ.

3. Определение, этиология, патогенез ГЭРБ.

4. Факторы риска для развития ГЭРБ.

5. Клинические проявления ГЭРБ.

6. Диагностика ГЭРБ.

7. Классификация ГЭРБ.

8. Лечение и реабилитация детей с ГЭРБ.

9. Диспансерное наблюдение за ребенком с диагнозом ГЭРБ.

План самостоятельной работы на занятии:

1. Участие при проведении ФЭГДС, рН-метрии.

2. Оценка данных ФЭГДС, рН-метрии.

3. Обследование ребенка с патологией пищевода, выделение факторов риска, клинических симптомов и синдромов.

Список литературы:

1. «Педиатрия» учебник под ред. Н.П. Шабалова, С-Пт., 2005 год.

2. «Практическая гастроэнтерология для педиатра» М.Ю.Денисов, М., 2004 год.

3. Избранные лекции по гастроэнтерологии под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина, М., 2002 год.

4. «ГЭРБ у детей: вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения» метод. пособие под ред. О.И.Герасимовой, Яр., 2001 год.

5. Материалы XIVконгресса гастроэнтерологов России, М., 2007 год.

Утверждено на методическом совещании «___»_____________ 2008 года

Методическая разработка для преподавателей на практическое занятие со студентами 5 курса (элективный курс)

Тема занятия:Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей.

Цель занятия:Закрепить у студентов навыки выделения факторов риска при оценке анамнестических данных; метолы объективного осмотра ребенка, семиотика поражений органов ЖКТ; интерпритация лабораторных и инструментальных методов обследования у детей с заболеваниями пищевода. Закрепить навыки постановки диагноза (по современной классификации), назначения плана дополнительного обследования, комплексного лечения, реабилитационных мероприятий и плана диспансерного наблюдения детей с этой патологией.

Общее время:6 часов.

Оснащение занятия:

1. Альбом «Клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики в детской гастроэнтерологии».

2. Альбом «Хронические заболевания ЖКТ».

3. Методические рекомендации для студентов 4-6 курсов «Лабораторно-инструментальные методы исследования при гастроэнтерологических заболеваниях», Ярославль, 1980 год.

4. Таблица «Строение ЖКТ».

5. Схема «Алгоритм лечения ГЭРБ».

6. Схема «Организация восстановительного лечения и реабилитации у детей с патологией пищевода».

Место проведения:учебная комната гастроэнтерологического отделения ДКБ №1, ОДКБ

План проведения занятия:

9.00- 9.10 – Вводное слово преподавателя.

Во вступительном слове преподаватель отмечает, что в последние годы представление о патологии верхних отделов пищеварительного тракта претерпели значительные изменения: возрастает патология пищевода (ГЭР, рефлюкс-эзофагиты, ГЭРБ), на фоне снижения гастродуоденальной патологии. Стали появляться так называемые «новые болезни», ранее не диагностируемые у детей и являющиеся прерогативой взрослых. Частота ГЭРБ в популяции 2-4 %. Истинная же частота ее у детей не известна. Выявление рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями ЖКТ, по данным разных авторов, составляет от 8,7 до 17%.

ГЭРБ по праву считают болезнью ХХ1 века, т.к. в последние годы прослеживается тенденция к уменьшению заболеваемости ЯБЖ и ЯБДПК и увеличению заболеваемости ГЭРБ. Актуальность проблемы определяется не только нарастающей распространенностью данной патологии, но клинической значимостью, обусловленной риском тяжелых поражений пищевода, развитию осложнений и выраженностью внепищеводных проявлений заболевания (рефлюкс-ассоциированная бронхиальная астма, ларингит и т.п.).

9.10- 10.10 – Курация больных.

Распределяются дети с заболеваниями пищевода (рефлюкс-эзофагит, ГЭРБ) для курации, по 1 больному на 2-3 студента. Под контролем и при участии преподавателя студенты изучают при расспросе, осмотре больного и при анализе записей истории болезни анамнестические данные с выделением факторов риска, жалобы больного и анамнез заболевания. На основании полученных сведений и осмотра больного выделяются клинические синдромы заболевания. Затем проводится оценка лабораторных и инструментальных данных.

10.10-10.30 – Перерыв.

10.30-11.00 – Подготовка докладов по каждому курируемому ребенку.

11.00-12.30 – Разбор больных.

Каждая студенческая группа представляет больного ребенка для обсуждения (жалобы, анамнез заболевания, факторы риска, выделенные клинические синдромы, данные лабораторных и инструментальных методов обследования). На основании имеющейся информации, при участии преподавателя, выставляется диагноз, назначается лечение, реабилитационные мероприятия и план диспансерного наблюдения.

В ходе обсуждения преподаватель выясняет знания студентов, оценивает степень их подготовки к занятию, по следующим вопросам.

1. Определение ГЭРБ.

ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными (изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия, ретростернальная боль) и внепищеводными (БА, ларингит, фарингит и пр.) клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, вследствие ретроградного заброса в него желудочного и желудочно-кишечного содержимого.

2. Этиология ГЭРБ.

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является ГЭР. ГЭР – это непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что нарушает физиологическое перемещение пищевого комка и сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико- химическое повреждение его слизистой оболочки. Усугубляет картину повышенная агрессивность желудочного сока (гиперацидные состояния). Различают две формы ГЭР: физиологический и патологический. Физиологический ГЭР встречается у абсолютно здоровых людей, кратковременный, нечастый, после приема пищи. Патологический ГЭР возникает в любое время суток, вне связи с приемом пищи, более 50 эпизодов в день. Именно патологический ГЭР лежит в основе ГЭРБ.

Основные факторы, вызывающие ГЭР:

1) недостаточность кардии,

2) нарушения клиренса пищевода,

3) гастродуоденальная дисмоторика.

3. Предрасполагающие факторы развития ГЭРБ.

1. преимущественно старший школьный возраст

2. мужской пол

3. отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ

4. органическая патология гастродуоденальной зоны

5. вегетативная дисрегуляция ( перинатальные поражения ЦНС, органические поражения ЦНС, ВСД )

6. глистно-паразитарные инвазии

7. очаги хронической инфекции

8. ожирение

9. мезенхимальная недостаточность

10. скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы

4. Провоцирующие факторы развития ГЭРБ.

1. нарушения режима и качества питания

2. состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления ( запоры, неадекватная физическая нагрузка )

3. респираторная патология ( БА, МВ )

4. лекарственные препараты ( холинолитики, седативные, снотворные, нитраты и т.д.)

5. курение, алкоголь

6. скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы

5. Патогенез ГЭРБ.

В основе патогенеза лежит нарушения равновесия между факторами «агрессии» и «защиты».

К факторам «агрессии» относят: 1) ГЭР, 2) гиперсекреция соляной кислоты, 3) агрессивное действие желчных кислот, панкреатического сока, 4) некоторые лекарственные препараты, 5) некоторые продукты питания.

К факторам «защиты» относят: 1) антирефлюксная функция кардии, 2) резистентность слизистой пищевода, 3) эффективный клиренс, 4) своевременная эвакуация желудочного содержимого.

Превалирование агрессивных факторов создает условаия для формирования патологического ГЭР и развитию ГЭРБ.

Для постановки диагноза ГЭРБ необходимо наличие патологического ГЭР и давности заболевания не менее 6 месяцев.

6. Клинические проявления.

В клинике выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы. Эзофагеальные: изжога, отрыжка воздухом и пищей, дисфагия, одинофагия, ретростернальная боль, регургитация, симптом «мокрого пятна». Экстраэзофагеальные симптомы – это вовлечение в процесс бронхиальной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы.

7. Диагностика ГЭРБ.

Обязательные методы: 1) на амбулаторном звене: ОАК, ФЭГДС, определение НР; 2) на уровне специализированного отделения: ФЭГДС с биопсией, гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, рН-метрия, суточный рН-мониторинг пищевода и желудка – «золотой стандарт», контрастная рентгеноскопия с барием верхних отделов ЖКТ.

Дополнительные методы: ФВД, ЭКГ, холтеровское мониторирование, УЗИ пищевода, манометрия пищевода, радиоизотопное исследование пищевода, консультации ЛОРа, пульмонолога, кардиолога, стоматолога.

8. Классификация ГЭРБ.

Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., 2006 год)

1. Степень выраженности ГЭР (по результатам ФЭГДС)

- ГЭР без эзофагита

- ГЭР с эзофагитом (1-4 степени)

- степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С)

2. Степень выраженности ГЭР (по данным рентгеноскопии)

- ГЭР (1-4 степень)

- СГПОД

3. Степень выраженности клинических появлений: легкая, средняя, тяжелая

4. Инфицирование НР: НР(+), Нр(-)

5. Внепищеводные проявления: бронхолегочные, кардиологические, оториноларингологические, стоматологические

6. Осложнения: пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода, стиктура пищевода, постгеморрагическая анемия.

9. Лечение ГЭРБ.

1. Немедикаментозное:

1) спать с приподнятым головным концом кровати

2) диета: уменьшить содержание жира и объем пищи, увеличить поступление белков, избегать раздражающих продуктов (цитрусовые, кофе, шоколад, лук. мята и т.д.)

3) снизить вес при ожирении

4) не есть перед сном. не лежать после еды

5) избегать тугих поясов, тесной одежды

6) избегать длительных наклонов, поднятие тяжестей

7) избегать приема лекарственных преператов

2. Медикаментозное:

1) ГЭРБ (ГЭР без эзофагита)

- прокинетики

- антациды

2) ГЭРБ (ГЭР с эзофагитом 1 степени)

- прокинетики

- антациды

3) ГЭРБ (ГЭР с эзофагитом 2 степени)

- антисекреторные (Н2-ГБ, ИПП)

- прокинетики

- антациды

4) ГЭРБ (ГЭР с эзофагитом 3-4 степени)

- ИПП

- прокинетики

- репаранты (вентер)

- после антациды

3. Хирургическое лечение - показания:

- выраженная симптоматика ГЭРБ, снижающая качество жизни, несмотря на терапию

- длительно сохраняющаяся картина эзофагита 3-4 степени на фоне терапии

- осложнения ГЭРБ

- сочетание ГЭРБ с «истинной» грыжей ПОД.

10. Профилактика ГЭРБ.

- соблюдение режима питания, сбалансированность по качеству и количеству

- профилактика инфицирования НР

- профилактика развития нейровегетативной дисфункции (режим сна и бодрствования, уменьшение стрессов)

- выделение групп риска и диспансерное наблюдение за ними.