Тема: Семиотика органов кровообращения и дыхания у детей; стеноз гортани, обструктивный синдром, дыхательная недостаточность.

Актуальность темы:Бронхо-легочные заболевания у детей занимают в структуре детской смертности одной из первых мест, а у детей первых лет жизни являются самой частой патологией. Частота заболеваний органов дыхания обусловлена прежде всего анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы и возможной отягощенностью преморбитного фона детского организма в раннем возрасте. Сердечно-сосудистая система ребенка «работает» в более благоприятных условиях по сравнению с взрослыми, но постепенный рост и дифференцировка сердца и сосудов у ребенка создает в каждой возрастной группе свои функциональные особенности, которые выявляются при клиническом исследовании.

Цель занятия: Выработать практические навыки по целенаправленному сбору анамнеза и исследованию органов дыхания и кровообращения у детей, по оценке результатов исследования сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Выработать практические навыки по диагностике и лечению обструктивного синдрома, стеноза гортани и дыхательной недостаточности.

Общее время занятия:5 академических часов.

Оснащение:

Стенд «АФО и методы исследования органов дыхания и кровообращения у детей»

Таблицы: «Сердечно-сосудистая система у детей»; «Обследование органов дыхания у детей»; «Шумы, прослушиваемые в области сердца у детей»; «Кровообращение плода»;

«Границы сердечной тупости в зависимости от возраста ребёнка»; «Функциональные пробы» по Шалкову»

Альбомы: «Обследование органов дыхания у детей»,

Набор рентгенограмм грудной клетки у детей,

Набор ЭКГ у детей разных возрастных групп, нормативы ЭКГ-исследований,

Приложения: Карта курации ребенка с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

Схема ориентировочных действий при выслушивании сердечного шума; Карта курации ребенка при обследовании органов дыхания; Алгоритм диагностики состояний, сопровождаемых нарушением (затруднением) дыхания

Место проведения: ОбластнаяДКБ, учебные комнаты кафедры. Детское отделение б-цы им. Семашко

Домашнее задание: Органы дыхания у детей. Анатомо-физиологические особенности верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы у детей. Особенности методики исследования. Понятие об апноэ, видах одышки, кашле: синдроме обструкции дыхательных путей и о стенозе гортани. Семиотика заболеваний.

Органы кровообращения у детей. Внутриутробное кровообращение. Анатомо-физиологические особенности кровообращения после рождения. Особенности методики исследования сердечно-сосудистой системы у детей. Семиотика заболеваний.

План самостоятельной работы студентов:

Курация больных. Группа студентов делится на подгруппы по 2-3 человека на одного больного. Для курации подбираются больные разных возрастных групп с учетом различной семиотики органов дыхания и кровообращения. С целью организации учебного процесса и выработки самостоятельных навыков каждой подгруппе выдается методическая разработка с картой курации, в которой указывается последовательность целенаправленного обследования больного ребенка с той или иной патологией органов дыхания и кровообращения и ребенка, который не имеет патологических изменений дыхательной ил сердечно-сосудистой системы. В процессе самостоятельной работы студент выполняет задание в виде письменного оформления карты курации.

Список литературы:

Л.А. Исаева (ред.): «Детские болезни» , 2оо2

Факультативная:

Мазурин А.В., Воронцов И.М. «Пропедевтика детских болезней», М., 2ооо

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение №1: КАРТА КУРАЦИИ РЕБЕНКА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ: кашель, насморк, одышка, повышение температуры,

НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ, длительность его, динамика симптомов; лечение и его эффективность

ФАКТОРЫ «РИСКА»: анамнестические данные о течении беременности данным ребенком (токсикоз, перенесенные заболевания, прием медикаментов; течении родов (признаки асфиксии, синдрома дыхательных расстройств и применяемое лечение); о периоде новорожденности (исходные антропометрические данные и их динамика, активность во время сосания, состояние пупочной ранки и т.п.); о вскармливании; перенесенных интеркурентных заболеваниях в раннем возрасте: наличии рахита, дистрофии, проявлений экссудативного диатеза, аллергии (в т.ч. реакции на пищу, вакцинацию, медикаменты); о наследственной отягощенности по заболеваниям органов дыхания.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: частота пульса, дыханий и артериальное давление; Оценка физического развития; Оценка психомоторного развития

Состояние кожных покровов: бледные, бледно-серые, цианоз локальный и общий, «мраморность»

Внешнее дыхание: свободное, глубокое, поверхностное;

Одышка, ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная), ее развитие (остро возникшая, на протяжении 1-3 дней: на протяжении недель, месяцев), сопровождается или нет повышением температуры;

Ритм дыхания (правильный, неправильный), затруднение носового дыхания, характер выделений из носа, раздувание или напряжение крыльев носа,

Грудная клетка: форма, экскурсия; ее пальпация: перкуссия.

Аускультация (дыхание везикулярное, пуэрильное, ослабленное, бронхиальное, жесткое и локализация патологических изменений дыхания; хрипы – сухие, проводные, свистящие, среднепузырчатые и мелкопузырчатые, крепитрующие; шум трения плевры).

Осмотр зева: изменения слизистой оболочки рта, дужек, язычка, мягкого неба, задней стенки глотки, миндалины.

Характеристика кашля: сухой, влажный, постоянный, непостоянный, звонкий, беззвучный, «лающий», «сиплый лающий», в какое время больше беспокоит., сопровождается ли повышением температуры: выделением мокроты, прожилок крови

Дыхательная недостаточность: отсутствует, бессимптомная, компенсированная, декомпенсированная – 1, 2, 3 степени.

Состояние костной системы: в т.ч. деформации грудной клетки, наличие «барабанных палочек» и др.

Лимфатические узлы: увеличение в размерах, числе (конкретно группы).

Органы кровообращения: изменение конфигурации, звучность тонов, акцент 2-го тона на легочной артерии, характеристика шума

Органы пищеварения и выделения

Эндокринная система

Оценка общего и биохимического анализов крови, анализов мочи и др.

Какие лабораторные и инструментальные данные необходимы для объективизации оценки дыхательной системы?

Используя сведения, выявленные при обследовании ребенка, необходимо:

• сформулировать диагноз с учетом этиологии, формы, степени тяжести;

• назвать наиболее важные доводы в пользу каждой формулировки

• провести дифференциальный диагноз

• составить план режимных, лечебных, в т.ч. медикаментозных мероприятий .

Приложение №2: КАРТА КУРАЦИИ РЕБЕНКА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ЖАЛОБЫ на слабость, повышенную утомляемость: одышку в состоянии покоя или при физической нагрузке; боли в области сердца, суставов: приступы потери сознания, похудание, частые бронхолегочные заболевания. вирусные инфекции. В каком возрасте появились жалобы?

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Факторы риска: наличие серд-сос. заболеваний в семье, у ближайших (кровных) родственников: причины смерти родственников, перенесенные ангины, ОРВИ: скарлатина: фурункулез и др., неадекватные физические нагрузки при занятии спортом.

ДАННЫЕ ОСМОТРА: Оценка физического и психомоторного развития. Самочувствие ребенка, сознание, поза ребенка вы постели.

Температура, пульс, кол-во дыхательных движений в минуту, соотношение пульса и дыхания: данные измерения и оценка АД, сравнение всех показателей с возрастными нормами.

Состояние кожи лица, дистальных отделов конечностей (бледность, резко выраженная бледность, цианоз, акроцианоз, голубой оттенок цианоза, лилово-малиновый румянец на щечках, иктеричность кожи, покраснение, потливость ладоней.

Наличие отеков, их локализация и выраженность.

Состояние костно-мышечной системы: конфигурация суставов, их отечность, бледность, ограничение движения, симптомы мышечной гипотонии.

Наличие «барабанных палочек», «часовых стекол».

Обследование органов грудной клетки: Осмотр области сердца (симметричность грудной клетки, выбухание)

Пальпация области сердца ( характерисчтика верхушечного толчка- локализация, распространенность, достаточность силы и высота)

Перкуссия сердечной обалсчти с определением границ сердца и оценка

Аускультация сердца в традиционных точках: х-ка тонов сердца (отчетливые, акцегнтуированы, приглушены, глухие, смазаны наслоившимся шумом и т.д.), наличие шумов и их х-ка (локализация и наилучшая точка выслушивания, продолжительность, тремор, распространенность, иррадиация:, измнение интенсивности при перемене положения тела и т.д.)

Обследование органов дыхания: тип дыханеия, перкуторнны данные и данные аускультации

Обследование брюшной полости: осмотр в вертикальном и горизонтальном положении, поверхностная и глубокая пальпация, измерение границ печени, ее консистенция

Нервно-вегетативный статус : спокоен, плаксив, замкнутый, раздражен, коммуникабелен, потоотделние, легкое покраснение лица, потливость

Половое развитие: своевременное, запаздывает

ОЦЕНКА результатов лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови; Биохимическое исследование крови: проба Вельтмана, тимоловая проба, активность трансаминаз, СРБ, электролиты, АСЛО

Электрокардиограмма; Фонокардиограмма; Эхокардиография

Рентгенография органов грпудной клетки; Ангиография

Консультация кардиолога, ЛОР-врача, стоматолога: невропатолога и др.

ОБОСНОВАНИЕ диагноза в соотвествии с классификацией

Провести дифференциальную д-ку (перечислить заболевания)

Назначить лечение в соответствии с Протоколами

Приложение 3: СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ при выслушивании сердечного шума

При выслушивании шума обращаем внимание на:

- громкость

- точку максимального выслушивания

- время возникновения шума (систолический, диастолический)

- форму шума (крещендо, декрещендо)

- характер шума (тональность, грубый, однородный)

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

- Необходимо распознавать шумы, позволяющие заподозрить органическое поражение сердца; у 1% детей выявляют врожденные пороки сердца:

*признаками порока сердца у грудных детей могут быть вялое сосание, цианоз, бледность и учащенное дыхание;

*клиническое состояние ребенка, несмотря на наличие врожденного порока сердца, требующего хирургической коррекции, часто бывает удовлетворительным;

*периоральный цианоз не обязательно предполагает наличие заболеваний сердца; он может быть обусловлен богатой венозной васкуляризацией этой области;

*цианоз туловища, лица и языка при врожденном пороке сердца становиться видимым, если концентрация восстановленного гемоглобина составляет более 50 г/л.

- Шумы сердца выявляют по крайней мере у каждого пятого ребенка и больше чем у половины детей – в некоторых типичных ситуациях (например, при лихорадке);

- У каждого ребенка с шумами в сердце необходимо измерить АД на правой руке и ноге для исключения корктации аорты.

Если шум слышен со спины необходимо провести дальнейшее исследование для исключения:

- коарктации аорты — шум слева от позвоночника,

- открытого артериального протока или стеноза легочной артерии - с обеих сторон.

Систолические шумы:

- Характер функционального шума обычно музыкальный типа крещендо-декрещендо. Шум лучше выслушивается в 3 межреберье слева от грудины, лучше в положении лежа.

- В случаях ДМПП шум начинается во время 1 тона сердца и бывает часто пансистолическим, но может заканчиваться и в середине систолы, если дефект имеет небольшие размеры. Точка наибольшей выраженности шума зависит от локализации дефекта (при мышечном дефекте — от 4 межреберья к верхушке, при примембранозном дефекте — часто 4 межреберье, при надгребешковом дефекте -- 3 межреберье).

- В случаях ДМПП точка наибольшей выраженности шума обычно располагается во 2-3 межреберье слева от грудины. 2 тон сердца расщеплен даже во время вздоха. На ЭКГ — неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

- Шум сердца, выслушиваемый высоко у правого края грудины свидетельствует о двухстворчатом аортальном клапане или о стенозе аортального клапана. Проблему решает ЭКГ.

- Тон шума, вызванного стенозом легочного ствола,. более грубый по сравнению с шумом при ДМПП или физиологическим шумом выброса. Закрытие клапана легочной артерии запаздывает, что приводит к постоянному, но изменчивому расщеплению 2 тона сердца. Шум хорошо выслушивается на спине слева и справа.

- Систолический шум не следует рассматривать как физиологический, пока не исключена коарктация аорты. АД измеряют на правам плече и на бедре (с помощью сфигмоманометра) или на лодыжке (с помощью осцилометрическогоо устройства). В норме систолическое АД на ноге по меньшей мере такое же, как и на руке. Шум при коарктации аорты обычно легче выслушивается на спине, слева позвоночного столба. У грудных детей с сердечной недостаточностью и низким сердечным выбросом выслушивание любого шума сердца может быть затруднено.

Шумы, слышимые и в систолу, и в диастолу:

- Жужжащий венозный шум ("шум волчка") — доброкачественный диастолический шум. Этот мягкий шум можно выслушать и в систолу, и в диастолу на ключицах, обычно лучше справа. Шум исчезает при пережатии яремных вен, повороте головы или в положении лежа.

- Открытый артериальный проток характеризуется шумом, выслушиваемым во время систолы, а иногда и после 2 тона сердца. Область максимального выслушивания - высоко слева. Шум часто можно выслушать со стороны спины.

Врачебная тактика при выявлении шума:

- О всех выслушиваемых шумах сердца, за исключением очень мягких, необходимо сообщить родителям. Шум, выслушиваемый во время лихорадки, отсутствует при других обстоятельствах.

- При подозрении на органическое заболевание сердца ребенка необходимо направить к специалисту для дальнейшего обследования. При этом:

*нельзя высказывать суждения о возможности хирургического лечения;

*не следует ограничивать физическую нагрузку, если нет совершенно очевидных причин для ее ограничения.

- Если у ребенка (в том числе грудного возраста) состояние удовлетворительное и органическое заболевание маловероятно, нет необходимости направлять его на дальнейшее обследование. У этих детей (у большинства -- с шумами в сердце) контрольное обследование необходимо провести в том же лечебном учреждении немного позднее, например при следующем плановом осмотре через несколько месяцев или год. При невозможности повторного осмотра желательно направить ребенка к специалисту для дальнейшего обследования.

Приложение 4: АЛГОРИТМ Д-КИ СОСТОЯНИЙ, сопровождающихся нарушением (затруднением) дыхания

Следует выявить состояния, требующие оказания неотложной терапии:

*Инородное тело в дыхательных путях: (у здорового ребенка внезапно развивается приступ кашля с затруднением дыхания различной степени выраженности - показана экстренная бронхоскопия)

*Эпиглотит (типичный случай: у ребенка дошкольного возраста появляется фебрильная лихорадка (в течение нескольких часов), охриплость голоса, затруднение дыхания и слюнотечение (именно слюнотечение, беспокойство и отсутствие кашля помогают отличить данное состояние от ларингита) – госпитализация, кислород, при угрозе обструкции дыхательных путей ИВЛ с помощью маски или интубационной трубки.

При респираторной инфекции выделяют 2 типа диспноз:

1. с затруднением вдоха:

*эпиглотит (см. выше)

*ларингит- воспаление гортани и верхних отделов трахеи, протекающее с триадой – осиплость голоса, грубый,«лающий» кашель и инспираторная одышка – может протекать в виде ларинготрахеита (обычно начинается незаметно и сочетается с ринитом, кашлем и лихорадкой, возникающими за 1-3 дня до появления одышки) и простого ларингита (спастического крупа -характеpизуетcя внезапным появлением симптоматики, часто к середине ночи на фоне полного здоровья, 80% больных – мальчики. Заболвание имеет тенденцию к рецидивированию. Паровые ингаляции, предназол, адреналин.

*бактериальный трахеит.